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Anmeldung Einzelstarter<br />
Bitte in Druckschrift ausfüllen<br />
männlich weiblich Geburtsdatum<br />
Name<br />
Vorname<br />
Straße<br />
PLZ<br />
Wohnort<br />
Verein<br />
Paß-Nr. Tageslizenz Telefon<br />
Einmalige Einzugsermächtigung<br />
Hiermit ermächtige(n) ich/wir Sie wiederruflich, die von mir zu<br />
entrichtenden Zahlungen zur Startgebühr „Triathlon Schömberg“ zu<br />
Lasten des folgenden Kontos durch Lastschrift einzuziehen.<br />
Konto-Inhaber:<br />
Name der Bank:<br />
Konto-Nr.:<br />
BLZ:<br />
Der Teilnehmer/die Teilnehmerin stellt den Veranstalter und seine<br />
Organe/Helfer von Ansprüchen wegen Unfällen und sonstigen Schadensfällen<br />
frei.<br />
Einverständniserklärung der Teilnehmer:<br />
„Mit der Anmeldung erklärt der Teilnehmer/die Teilnehmerin sein/ihr<br />
Einverständnis mit den Wettkampf- und Organisations- und<br />
umseitigen Haftungsbestimmungen.“<br />
Ort/Datum:<br />
Unterschrift:
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