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Formular SGD-So/E-5: Sozialhilfe - Hilfe zum ... - Pierbach

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<strong>So</strong>nstiges<br />

Früherer <strong>So</strong>zialhilfebezug Wurde bereits <strong>So</strong>zialhilfe bezogen ja nein<br />

Wenn ja, zuletzt von ___________________________ bis _____________________________<br />

Bezeichnung der Behörde _______________________________________________________<br />

Aufenthalte im letzten Jahr<br />

PLZ ____________ Ort _________________________________________________________<br />

Straße ______________________________________________________ Nr. _____________<br />

von __________________________________ bis ____________________________________<br />

PLZ ____________ Ort _________________________________________________________<br />

Straße ______________________________________________________ Nr. _____________<br />

von __________________________________ bis ____________________________________<br />

Die Angaben in diesem <strong>So</strong>zialhilfeantrag sind nach Möglichkeit anhand geeigneter Unterlagen (insbesondere<br />

Einkommens- und Vermögensnachweise, wie z.B. Monats-Lohnzettel, AMS-Bestätigung, Kinderbetreuungsgeld-<br />

bzw. Krankengeldbestätigung, Kontoauszüge, etc.) zu belegen.<br />

_________________________________________<br />

Ort, Datum<br />

_____________________________________________________<br />

Unterschrift Antragsteller/in

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