ZFA/ZAH - FAZH
ZFA/ZAH - FAZH
ZFA/ZAH - FAZH
Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.
YUMPU macht aus Druck-PDFs automatisch weboptimierte ePaper, die Google liebt.
24.11.2011<br />
F<br />
Anmeldung<br />
Bitte in Druckbuchstaben ausgefüllt<br />
für Kurse in Frankfurt per Fax an 069 427275-194<br />
Anmeldung Anmeldung<br />
zur<br />
Aktualisierung A<br />
ktualisierung<br />
der d der<br />
Kenntnisse<br />
Kenntniss<br />
e<br />
im<br />
SStrahlenschutz<br />
trahlenschutz<br />
( (<strong>ZFA</strong>/<strong>ZAH</strong>) <strong>ZFA</strong>A/<br />
A/<br />
<strong>ZAH</strong>)<br />
Kurs-Nr. Kurs- Nr.<br />
am<br />
Alternativtermin<br />
Alternativtermi<br />
n<br />
Kurs-Nr.<br />
am<br />
Wichtiger<br />
HHinweis<br />
inweis<br />
(Sonst ( Sonst<br />
keine keinne<br />
Teilnahme Te eil<br />
lnahme<br />
möglich!) mögliich!)<br />
)<br />
Voraussetzung<br />
zur<br />
T TTeilnahme<br />
eilnahme<br />
ist<br />
der<br />
Nachweis<br />
der<br />
r Kenntnisse<br />
im<br />
Strahlenschutz<br />
(„Röntgenschein“)!<br />
( „ Röntgenschein“<br />
) !<br />
Es<br />
ge gelten lten<br />
die<br />
Allgemeinen Allg<br />
em emeinen<br />
Geschäftsbedingungen Geschäftsbedingunge<br />
n der <strong>FAZH</strong><br />
GmbH<br />
(siehe ( siehe<br />
hierzu<br />
Fortbildungsprogramme)<br />
KKursteilnehmer/-in<br />
ursteilnehmer/<br />
/ -in<br />
in<br />
NName,<br />
ame,<br />
Vorname<br />
_____________________________________________________________________________<br />
____<br />
__ ___ __ __ _____<br />
__ _____<br />
_____<br />
__ _____<br />
__ _____<br />
___ __ __ _____<br />
__ _____<br />
___ __ __ _____<br />
__ ____<br />
__ ___ __ __ _____<br />
__ ___ __ ___ __ __ _____<br />
__ ___<br />
__ __ __ __ __ __ ____<br />
Geburtsname_____________________________________<br />
Geburtsname____<br />
__ ____<br />
__ ___ __ __ _____<br />
__ _____<br />
_____<br />
__ _____<br />
__ ______<br />
_____<br />
__ _____<br />
Straße,<br />
Haus-Nr.___________________________________ Haus-Nr.<br />
__ _<br />
___ __ ___ __ __ ____<br />
__ __ ______<br />
_____<br />
__ _______<br />
_____<br />
_____<br />
__ ________<br />
PPLZ,<br />
LZ,<br />
Ort<br />
_________________________________<br />
___<br />
____<br />
__ ___ __ __ _____<br />
__ __ ______<br />
__ ___ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _____<br />
__<br />
Geburtsort<br />
____________________________________ __ ____<br />
__ __ __ __ ___ __ ___ __ ____ __ ___ __ _____<br />
__ _______<br />
______<br />
_____<br />
__<br />
GGeburtsdatum<br />
eburtsdat<br />
dat um ______ ____________________________<br />
__ _____<br />
__ _____<br />
__ _____<br />
____<br />
__ __ _______<br />
___<br />
TTelefon<br />
elefon<br />
___ _______________________________________ __ ___ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ___<br />
_____<br />
__ _____<br />
_____<br />
__ _____<br />
__ ______<br />
_____<br />
__ ___<br />
HHandy<br />
andy<br />
__ ___________________________________<br />
__ __ __ __ _____<br />
__ ___ __ _____<br />
__ _____<br />
__ ___ __ __ __ __ __ _______<br />
___<br />
E-Mail<br />
_______________________________________ ________<br />
___ ____________________<br />
_ ___ _____<br />
FFax<br />
ax ____________________________________<br />
__ _____<br />
___ ___ ___ _______________<br />
___ ________<br />
Bitte<br />
unbedingt unbe unbedingt<br />
ankreuzen!<br />
( (Sonst Sonst<br />
keine<br />
Teilnahme<br />
möglich!) möglich!<br />
)<br />
Mi Mit t mmeiner<br />
einer<br />
ner UUnterschrift<br />
nterschrift<br />
versichere<br />
iich,<br />
ch,<br />
ddass<br />
ass<br />
der<br />
EErwerb<br />
rwerb<br />
der Kenntnisse Kennt<br />
ni nisse<br />
im<br />
SStrahlenschutz<br />
trahlenschutz<br />
( („Röntgenschein“) „ Röntgens<br />
ns chein“<br />
) bzw.<br />
die<br />
letzte<br />
Aktualisierung Akt<br />
ual ualisierung<br />
ddieser<br />
ieser<br />
Kenntnisse Kenntniss<br />
e ni nicht cht<br />
llänger<br />
änger<br />
al als s 5 JJahre<br />
ahre<br />
vvor<br />
or ddem<br />
em vvon<br />
on m<br />
mir ir<br />
gew gewähltem ähltem<br />
VVeranstaltungsdatum<br />
eranstaltungsdatum<br />
er erfolgt folgt<br />
iist.<br />
st.<br />
____________________________ ____ __ ___ __ __ __ __ __ _____<br />
__ _____<br />
_____<br />
__ _____<br />
__ __<br />
___ _____________________________<br />
__ __ ____<br />
__ _____<br />
__ _____<br />
__ ____<br />
__ ___ __ __ _____<br />
__ ___<br />
Ort, Ort<br />
t, DDatum<br />
atum<br />
UUnterschrift<br />
nterschrift<br />
t Ku Kursteilnehmerin<br />
rsteil<br />
llnnehmeriin<br />
ÜÜber<br />
ber<br />
die<br />
Teilnahmegebühr/en Teilnahm<br />
m egebühr/<br />
/ en<br />
erteile<br />
ich<br />
Ihnen Ihn<br />
n en<br />
die<br />
einmalige<br />
AAbbuchungserlaubnis<br />
bbuchungserlaubnis<br />
NName<br />
ame<br />
des Kontoinhabers Kontoi<br />
nha nhabers<br />
__ ______________________________________________________________________<br />
_____<br />
__ ___ __ ___ __ __ _____<br />
__ ____<br />
__ _____<br />
__ _______<br />
_____<br />
___ __ __ _______<br />
____<br />
__ ___ __ __ _____<br />
__ ________<br />
__ __ _____<br />
__ __ __ __ __ __ __ __ ____<br />
NName<br />
ame<br />
des<br />
Kreditinstituts Krediti<br />
ns nstituts<br />
__ _______________________________________________________________________<br />
__ ____ __ ___ __ _____<br />
__ _______<br />
______<br />
_____<br />
__ _____<br />
__ ___ __ _____<br />
__ _____<br />
__ ______<br />
_____<br />
__ _____<br />
__ ___ __ ___ __ __ _____<br />
__ ___<br />
__ __ __ __ __ __ ____<br />
KKonto<br />
onto<br />
__ ____________________________________________<br />
___ __ ___ __ ___ __ ____<br />
__ __ __ __ _____<br />
__ ___ __ ___ __ __ _______<br />
____<br />
__ _____<br />
__ ___<br />
___<br />
___<br />
___<br />
BBLZ<br />
LZ __ _______________________________________<br />
_____<br />
___ __ ______<br />
__ ______<br />
__ _____<br />
___ __ __ _____<br />
__ __ __ __ ___ __ __ ___<br />
____<br />
Datum<br />
_____________________________ _____ __ __ ___<br />
___<br />
___ __ __ _____<br />
__ ____ __ _____<br />
_______<br />
___<br />
Unterschrift<br />
des Kontoinhabers Kontoinhaber<br />
ber s __ ______________________________<br />
__ __ __ __ _____<br />
__ ___ __ __ ___<br />
__ __ ___<br />
____<br />
__ ____<br />
__ _____<br />
__ ____<br />
EEs<br />
s er erfolgt rff<br />
olgt<br />
eeine<br />
ine<br />
EEingangsbestätigung<br />
inga<br />
nga ngsbestätigung<br />
di dieser eser<br />
A<br />
Anmeldung nmeldung<br />
pe per r EE-Mail<br />
-Mail<br />
ooder<br />
der<br />
F FFax.<br />
ax.<br />
DDie<br />
ie<br />
Kursbestätigung<br />
gung /<br />
RRechnung<br />
echnung<br />
eerhalten<br />
rhalten<br />
SSie<br />
ie<br />
ca.<br />
2 Wochen<br />
vor<br />
Kursbeginn.<br />
Kursbeginn<br />
nn .<br />
PPraxisstempel<br />
raxiss<br />
t tempel