To eat or not to eat or eat a bit - geskes
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GESKES-ZertifikationskursPerioperative Ernährung
Plamen StaikovChirurg/ ViszeralchirurgHirslanden Zürich, Baermed.Schwerpunkt komplexe laparoskopische Chirurgie,OnkochirurgieChairman «Metabolic Surgery Hirslanden»Mitglied der Ernährungskommission an der HirslandenZürichP. Staikov Hirslanden Zürich- Baermed.Zentrum für Bauchchirurgie
«<strong>To</strong> <strong>eat</strong> <strong>or</strong> <strong>not</strong> <strong>to</strong> <strong>eat</strong> (<strong>or</strong> <strong>eat</strong> a <strong>bit</strong>)»Mechanismus, Risiken und Nutzen des <strong>or</strong>alen Kostaufbaus nachbauchchirurgischen OperationenP. Staikov Hirslanden Zürich- Baermed.Zentrum für Bauchchirurgie
«<strong>To</strong> <strong>eat</strong> <strong>or</strong> <strong>not</strong> <strong>to</strong> <strong>eat</strong> (<strong>or</strong> <strong>eat</strong> a <strong>bit</strong>)»«..die Darmtätigkeit nach der Operation wird umso rascher in Gangkommen, je weniger Medikamente der Patient zu sich nimmt und v<strong>or</strong>allem wenn er während der ersten drei Tage nichts trinkt.»Max Saegesser, 1987«..die Patienten haben einen messbaren Benefit von einer frühen enteralenErnährung nach der Operation.»Wolfgang Schwenk, 1997«..in 20 von 30 Studien wurden signifikante V<strong>or</strong>teile einer enteralenErnährung im Vergleich zur parenteralen Ernährung nachgewiesen.»DEGM Leitlinien, 2003P. Staikov Hirslanden Zürich- Baermed.Zentrum für Bauchchirurgie
MechanismenMagenDünndarmDickdarmP. Staikov Hirslanden Zürich- Baermed.Zentrum für Bauchchirurgie
MagenFassungsvermögen: 1300 ml(bei Dehnung >4000 ml)Muskulatur: glattePyl<strong>or</strong>us: Muskulatur 5-8mmDurchmesser 10-15mm (ø 13mm)P. Staikov Hirslanden Zürich- Baermed.Zentrum für Bauchchirurgie
MagenN<strong>or</strong>male MagentätigkeitNüchtern: 1 Phase geringer Motilität1 Phase mit propulsiven BewegungenKostzufuhr: Relaxation des FundusVerschluss des MagenausgangFunduskontraktion (<strong>to</strong>nisch)Antrumaktivität (phasisch)prop<strong>or</strong>tionierte Abgabe der Speise an DuodenumP. Staikov Hirslanden Zürich- Baermed.Zentrum für Bauchchirurgie
MagenGestörte MagentätigkeitVerlangsamte Magenentleerung1.Ulzera (pyl<strong>or</strong>usnah)2.Malignome3.Metabolische Ursachen (DM)4.M<strong>or</strong>bus Parkinson5.Medikamente (Opiate, Sympathikomimetika/Peristaltik , Sphinkter<strong>to</strong>nus;Parasympathikolytika)6.nach OperationenP. Staikov Hirslanden Zürich- Baermed.Zentrum für Bauchchirurgie
DünndarmLänge: 3-6m (ø5,5m)Muskulatur: glattPeristaltikrhythmische SegmentaktionenPendelbewegungJejunum: Durchmesser 2,5cmIleum: Durchmesser 1,8cmP. Staikov Hirslanden Zürich- Baermed.Zentrum für Bauchchirurgie
DünndarmN<strong>or</strong>male Dünndarmtätigkeit3 Phasen des «migration myoelectric complex»1. slow-waves Duodenum 11-13 minJejunum 6-8 min2. slow-waves von spikes überlagert3. slow-waves mit «spikeburst» überlagertP. Staikov Hirslanden Zürich- Baermed.Zentrum für Bauchchirurgie
DünndarmGestörte DünndarmtätigkeitVerlangsamter Transp<strong>or</strong>t1.Passagehindernis2.Metabolische Ursachen3.Medikamente (Opiate, Sympathikomimetika/Peristaltik, Sphinkter<strong>to</strong>nus;Parasympathikolytika)4.nach OperationenP. Staikov Hirslanden Zürich- Baermed.Zentrum für Bauchchirurgie
DickdarmLänge: 1-1,6mMuskulatur: glattPeristaltikrhythmische SegmentaktionenPendelbewegungCoecum: Durchmesser 6cmAscendens: Durchmesser 5-6cmTransversum: Durchmesser 4-5cmDeszendens: Durchmesser 2,5-3,5cmSigma: Durchmesser 3-4cmP. Staikov Hirslanden Zürich- Baermed.Zentrum für Bauchchirurgie
DickdarmN<strong>or</strong>male Dickdarmtätigkeit«migration myoelectric complex»slow-waves Kolon 4-4 minDuodenum 11-13 minJejunum 6-8 minwenig Daten über «n<strong>or</strong>male» Motilität undDickdarmtätigkeit pos<strong>to</strong>perativP. Staikov Hirslanden Zürich- Baermed.Zentrum für Bauchchirurgie
Dickdarmgestörte Dickdarmtätigkeit1. Passagehindernissen2. Obstipation3. gutartigen Darmerkrankungen4. Chronische entzündlichenDarmerkrankungen5. Metabolische Ursachen (DM,Hypothyreose..)6. Opiate7. Medikamente (Antidepressiva, Diuretika,Eisen)8. Nach OperationenP. Staikov Hirslanden Zürich- Baermed.Zentrum für Bauchchirurgie
Darm-ReflexeGastro-ilealer Reflex: Dehnung imMagenantrum erhöht Peristaltik im IleumJejuno-gastrischer Hemmreflex: Dehnung desJejunums bedingt verzögerte MagenentleerungIntestino-intestinaler Reflex: übermässigeDehnung eines Darmsegmentes senkt dieMotilität benachbarter Abschnitte (vomRückenmark gesteuert, durch Spinalanaesthesieunterbrochen)An<strong>or</strong>ektaler Hemmreflex: Dehnung desRektums führt zur Hemmung der Magen -DarmtätigkeitP. Staikov Hirslanden Zürich- Baermed.Zentrum für Bauchchirurgie
Folgen der Operationpos<strong>to</strong>perative Darma<strong>to</strong>nie (paralytischer Ileus) als Reaktion auf die Operation(Trauma) und die Medikamenteabdominelle SchmerzenÜbelkeit/ ErbrechenKostaufbau verlängertInfektionsrisiko erhöhtHospitalisation verlängertP. Staikov Hirslanden Zürich- Baermed.Zentrum für Bauchchirurgie
Folgen der Operationpos<strong>to</strong>perative Darma<strong>to</strong>nie (paralytischer Ileus) als Reaktion auf die Operation(Trauma) und die MedikamenteMagena<strong>to</strong>nie 24-48h Dünndarma<strong>to</strong>nie 24h Kolon 1-5 TageP. Staikov Hirslanden Zürich- Baermed.Zentrum für Bauchchirurgie
Folgen der OperationWas passiert?Hyperaktivität des sympathischen Nervensystems hemmt die Motilitätdurch die mechanische Krafteinwirkung werden entzündungsassoziierte Zellen(Leukozyten, Makrophagen) in die Darmwand transp<strong>or</strong>tiert, die Muskulatur wirdbeeinträchtigtzahlreiche Narkosemedikamente beeinflussen die Muskulatur der DarmwandP. Staikov Hirslanden Zürich- Baermed.Zentrum für Bauchchirurgie
Risiken (chirurgisch)DurchblutungSpannungbakterielle Fl<strong>or</strong>aDekompressionDurchblutungSpannungbakterielle Fl<strong>or</strong>aDekompressionDurchblutungSpannungbakterielle Fl<strong>or</strong>aDekompressionMagena<strong>to</strong>nie (Whipple) Darma<strong>to</strong>nie (Reflex) Darma<strong>to</strong>nieP. Staikov Hirslanden Zürich- Baermed.Zentrum für Bauchchirurgie
Therapie der Darma<strong>to</strong>niepos<strong>to</strong>perative Darma<strong>to</strong>nie (paralytischer Ileus) als Reaktion auf die Operation(Trauma) und die Medikamenteepidurale Anästhesieenterale Ernährung (früh)restriktive i.v. FlüssigkeitssubstitutionProkinetikakeine Magensonde!MobilisationP. Staikov Hirslanden Zürich- Baermed.Zentrum für Bauchchirurgie
Therapie der Darma<strong>to</strong>niepos<strong>to</strong>perative Darma<strong>to</strong>nie (paralytischer Ileus) als Reaktion auf die Operation(Trauma) und die Medikamenteepidurale Anästhesieeffektivster Fakt<strong>or</strong> zur Behandlung der Darma<strong>to</strong>niewenn mind. 48h pos<strong>to</strong>perativwenn nicht tiefer Th9P. Staikov Hirslanden Zürich- Baermed.Zentrum für Bauchchirurgie
Therapie der Darma<strong>to</strong>niepos<strong>to</strong>perative Darma<strong>to</strong>nie (paralytischer Ileus) als Reaktion auf die Operation(Trauma) und die Medikamenteenterale Ernährung (früh)sollte 8-24 h nach der Operation begonnen werdenverkürzt die Dauer der A<strong>to</strong>nie um 7-10 hab 8 h nach Op <strong>to</strong>lerieren 70-90% SondennahrungP. Staikov Hirslanden Zürich- Baermed.Zentrum für Bauchchirurgie
Therapie der Darma<strong>to</strong>niepos<strong>to</strong>perative Darma<strong>to</strong>nie (paralytischer Ileus) als Reaktion auf die Operation(Trauma) und die Medikamenterestriktive i.v. FlüssigkeitssubstitutionVerkürzung der A<strong>to</strong>niezeit nach Kolonoperationen (max. 2 l/24h)(Darmwandödem?)P. Staikov Hirslanden Zürich- Baermed.Zentrum für Bauchchirurgie
Therapie der Darma<strong>to</strong>niepos<strong>to</strong>perative Darma<strong>to</strong>nie (paralytischer Ileus) als Reaktion auf die Operation(Trauma) und die MedikamenteProkinetikaPaspertin (motilitätsförderndes Antiemetikum):erhöht den Magen<strong>to</strong>nusRelaxierung des Pyl<strong>or</strong>usduodenale und jejunale Peristaltik gesteigertaber: keine Verkürzung der Darma<strong>to</strong>nieP. Staikov Hirslanden Zürich- Baermed.Zentrum für Bauchchirurgie
Therapie der Darma<strong>to</strong>niepos<strong>to</strong>perative Darma<strong>to</strong>nie (paralytischer Ileus) als Reaktion auf die Operation(Trauma) und die MedikamenteProkinetikaNeostigmin:bei akuter Kolonpseudoobstruktion wirksamaber: keine Verkürzung der Darma<strong>to</strong>nieP. Staikov Hirslanden Zürich- Baermed.Zentrum für Bauchchirurgie
Therapie der Darma<strong>to</strong>niepos<strong>to</strong>perative Darma<strong>to</strong>nie (paralytischer Ileus) als Reaktion auf die Operation(Trauma) und die MedikamenteProkinetikaErythromycin:stimuliert die Magenentleerungaber: keine Verkürzung der Darma<strong>to</strong>nieP. Staikov Hirslanden Zürich- Baermed.Zentrum für Bauchchirurgie
Therapie der Darma<strong>to</strong>niepos<strong>to</strong>perative Darma<strong>to</strong>nie (paralytischer Ileus) als Reaktion auf die Operation(Trauma) und die MedikamenteProkinetikaBepanthen®:seit Jahrzehnten eingesetztaber: keine Verkürzung der Darma<strong>to</strong>nieP. Staikov Hirslanden Zürich- Baermed.Zentrum für Bauchchirurgie
Therapie der Darma<strong>to</strong>niepos<strong>to</strong>perative Darma<strong>to</strong>nie (paralytischer Ileus) als Reaktion auf die Operation(Trauma) und die Medikamentekeine MagensondeRisiko für Atelektasen, Fieber, Pneumonien und Darma<strong>to</strong>nie steigtaber: ohne MS mehr Übelkeit, Distension des Abdomen, ErbrechenP. Staikov Hirslanden Zürich- Baermed.Zentrum für Bauchchirurgie
Therapie der Darma<strong>to</strong>niepos<strong>to</strong>perative Darma<strong>to</strong>nie (paralytischer Ileus) als Reaktion auf die Operation(Trauma) und die MedikamenteMobilisationMobilisation in den ersten 8 h p.o.P. Staikov Hirslanden Zürich- Baermed.Zentrum für Bauchchirurgie
Therapie der Darma<strong>to</strong>niepos<strong>to</strong>perative Darma<strong>to</strong>nie (paralytischer Ileus) als Reaktion auf die Operation(Trauma) und die MedikamenteLaparoskopie vs. offene Chirurgiefrüheres Einsetzen der myoelektrischen TätigkeitGewebetrauma verringertKörpertemperaturMilieuP. Staikov Hirslanden Zürich- Baermed.Zentrum für Bauchchirurgie
«<strong>To</strong> <strong>eat</strong> <strong>or</strong> <strong>not</strong> <strong>to</strong> <strong>eat</strong> (<strong>or</strong> <strong>eat</strong> a <strong>bit</strong>)»Mechanismus, Risiken und Nutzen des <strong>or</strong>alen Kostaufbaus nachbauchchirurgischen OperationenP. Staikov Hirslanden Zürich- Baermed.Zentrum für Bauchchirurgie
NutzenBeginn des Kostaufbaus 24H nach der InterventionInfektionen (allgemein):Wundinfektionen:Pneumonie:Intraabdominale Abszesse:Anas<strong>to</strong>moseninsuffizienz:Übelkeit:P. Staikov Hirslanden Zürich- Baermed.Zentrum für Bauchchirurgie
Mechanismen RisikenNutzenP. Staikov Hirslanden Zürich- Baermed.Zentrum für Bauchchirurgie
KonzepteChirurgieAnaesthesieIntensivmedizinErnährungsberatungP. Staikov Hirslanden Zürich- Baermed.Zentrum für Bauchchirurgie
«<strong>To</strong> <strong>eat</strong> <strong>or</strong> <strong>not</strong> <strong>to</strong> <strong>eat</strong> (<strong>or</strong> <strong>eat</strong> a <strong>bit</strong>)»MagenresektionenGastrek<strong>to</strong>mieMagenbypassDünndarmresektionHernienGallenblaseP. Staikov Hirslanden Zürich- Baermed.Zentrum für Bauchchirurgie
«<strong>To</strong> <strong>eat</strong> <strong>or</strong> <strong>not</strong> <strong>to</strong> <strong>eat</strong> (<strong>or</strong> <strong>eat</strong> a <strong>bit</strong>)»Magenresektion (laparoskopisch)OP-Tag: Nüchtern1.p.o.Tag: 300-500ml klare Flüssigkeit(nach Rö-Kontrolle)2. p.o.Tag: 800ml + Bouillon3.p.o.Tag: Suppe4.p.o.Tag: püriert5.p.o.Tag: leichte VollkostP. Staikov Hirslanden Zürich- Baermed.Zentrum für Bauchchirurgie
«<strong>To</strong> <strong>eat</strong> <strong>or</strong> <strong>not</strong> <strong>to</strong> <strong>eat</strong> (<strong>or</strong> <strong>eat</strong> a <strong>bit</strong>)»Gastrek<strong>to</strong>mieOP-Tag: Nüchtern1.p.o.Tag: 300-500ml klare Flüssigkeit(über Magensonde)2. p.o.Tag: Bouillon (über Magensonde)3.p.o.Tag: Sondennahrung4.p.o.Tag: Sondennahrung5.p.o.Tag: klare Flüssigkeit/ Bouillon(nach Rö-Kontrolle)6. p.o.Tag: Suppe7. p.o.Tag: püriert6. p.o.Tag: leichte VollkostP. Staikov Hirslanden Zürich- Baermed.Zentrum für Bauchchirurgie
«<strong>To</strong> <strong>eat</strong> <strong>or</strong> <strong>not</strong> <strong>to</strong> <strong>eat</strong> (<strong>or</strong> <strong>eat</strong> a <strong>bit</strong>)»Magenbypass (laparoskopisch)OP-Tag: Nüchtern1.p.o.Tag: 500ml klare Flüssigkeit(nach Rö-Kontrolle)2.p.o.Tag: Bouillon/ Suppe3.p.o.Tag: püriert4.p.o.Tag: feingeschnitten5.p.o.Tag: leichte Vollkost2012: 97 Patienten, 1Anas<strong>to</strong>moseninsuffizienzP. Staikov Hirslanden Zürich- Baermed.Zentrum für Bauchchirurgie
«<strong>To</strong> <strong>eat</strong> <strong>or</strong> <strong>not</strong> <strong>to</strong> <strong>eat</strong> (<strong>or</strong> <strong>eat</strong> a <strong>bit</strong>)»DünndarmresektionOP-Tag: Nüchtern1.p.o.Tag: 300-500ml klare Flüssigkeit2.p.o.Tag: Bouillon/3.p.o.Tag: Suppe4.p.o.Tag: püriert5.p.o.Tag: leichte VollkostP. Staikov Hirslanden Zürich- Baermed.Zentrum für Bauchchirurgie
«<strong>To</strong> <strong>eat</strong> <strong>or</strong> <strong>not</strong> <strong>to</strong> <strong>eat</strong> (<strong>or</strong> <strong>eat</strong> a <strong>bit</strong>)»Hernie/ Gallenblasekeine Einschränkung der Kostlimitierend! ÜbelkeitP. Staikov Hirslanden Zürich- Baermed.Zentrum für Bauchchirurgie
«<strong>To</strong> <strong>eat</strong> <strong>or</strong> <strong>not</strong> <strong>to</strong> <strong>eat</strong> (<strong>or</strong> <strong>eat</strong> a <strong>bit</strong>)»Rektumresektion (LAR bei Endometriose)OP-Tag: 500ml klare Flüssigkeit1.p.o.Tag: Bouillon/Suppe2.p.o.Tag: püriert3.p.o.Tag: leichte Vollkost(42 Patientinnen/ 3 Jahren, ø Insuffizienz,2 protektive Ileos<strong>to</strong>ma)P. Staikov Hirslanden Zürich- Baermed.Zentrum für Bauchchirurgie
«<strong>To</strong> <strong>eat</strong> <strong>or</strong> <strong>not</strong> <strong>to</strong> <strong>eat</strong> (<strong>or</strong> <strong>eat</strong> a <strong>bit</strong>)»Was bleibt?- enterale Ernährung erhöht die Risiken nach abdominalchirurgischen Eingriffen nicht- sie bewirkt ein geringeres Infektionsrisiko, ein schnelleren Beginn der Darmtätigkeit,senkt das Risiko einer Anas<strong>to</strong>moseninsuffizienz und macht eine parenteraleErnährung unnötig- Ausnahmen bleiben <strong>not</strong>fallchirurgische Eingriffe und deren FolgenP. Staikov Hirslanden Zürich- Baermed.Zentrum für Bauchchirurgie
«<strong>To</strong> <strong>eat</strong> <strong>or</strong> <strong>not</strong> <strong>to</strong> <strong>eat</strong> (<strong>or</strong> <strong>eat</strong> a <strong>bit</strong>)»Was bleibt?- Die «n<strong>or</strong>male» Darma<strong>to</strong>nie stellt den eigentlichen Gegenspieler der enteralenErnährung dar, sie führt nicht nur zu einer Herabsetzung der Motilität, sondern auchzu Übelkeit- Dem wird auch heute noch zu wenig Aufmerksamkeit geschenkt!P. Staikov Hirslanden Zürich- Baermed.Zentrum für Bauchchirurgie
«<strong>To</strong> <strong>eat</strong> <strong>or</strong> <strong>not</strong> <strong>to</strong> <strong>eat</strong> (<strong>or</strong> <strong>eat</strong> a <strong>bit</strong>)»Was bleibt?- Eine peridurale Anästhesie bleibt das wirksamste Mittel gegen die Darma<strong>to</strong>nie, siewirkt direkt (Blockade vegetativer Reflexe) und indirekt (Einsparung von Opiaten)- Die Darma<strong>to</strong>nie wird durch einen frühen Kostaufbau verkürzt- Eine restriktive intravenöse Flüssigkeitszufuhr wirkt positiv auf die Darmmotilität- Minimal-invasive Operationen verkürzen die A<strong>to</strong>niezeit des Intestinums- Prokinetika beeinflussen die Darma<strong>to</strong>nie nichtP. Staikov Hirslanden Zürich- Baermed.Zentrum für Bauchchirurgie
«<strong>To</strong> <strong>eat</strong> <strong>or</strong> <strong>not</strong> <strong>to</strong> <strong>eat</strong> (<strong>or</strong> <strong>eat</strong> a <strong>bit</strong>)»Was bleibt?«<strong>to</strong> <strong>eat</strong>…»P. Staikov Hirslanden Zürich- Baermed.Zentrum für Bauchchirurgie
«<strong>To</strong> <strong>eat</strong> <strong>or</strong> <strong>not</strong> <strong>to</strong> <strong>eat</strong> (<strong>or</strong> <strong>eat</strong> a <strong>bit</strong>)»danke!P. Staikov Hirslanden Zürich- Baermed.Zentrum für Bauchchirurgie
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