Mitteilungen
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Beitrittserklärung<br />
Beitrittserklärung / Aktualisierung der Adresse<br />
❑ Ich erkläre ab 2009 meinen Beitritt zur Norddeutschen Gesellschaft für Otorhinolaryngologie<br />
und zervikofaziale Chirurgie.<br />
❑ Adressänderung: Ich bin bereits Mitglied der Norddeutschen Gesellschaft für Otorhinolaryn -<br />
gologie und zervikofaziale Chirurgie.<br />
Adresse: Straße ________________________________________________________________<br />
PLZ, Ort ______________________________________________________________<br />
Tel. dienstlich __________________________________________________________<br />
Tel. privat _____________________________________________________________<br />
Fax ___________________________________________________________________<br />
eMail _________________________________________________________________<br />
Name: _______________________________________________________________________<br />
Titel: _______________________________________________________________________<br />
Kontonummer: _______________________________________________________________________<br />
Bankleitzahl: _______________________________________________________________________<br />
Geldinstitut: _______________________________________________________________________<br />
❑ Ich bin mit der Abbuchung des Jahresbeitrages von 20,00 € bis auf Widerruf einverstanden.<br />
❑ Ich möchte den Jahresbeitrag von 20,00 € selbst überweisen (Brandenburger Bank,<br />
Konto-Nr. 6 077 501, BLZ 160 620 73).<br />
❑ Ab dem _________________ bin ich im Ruhestand.<br />
❑ Ich möchte aus der Gesellschaft austreten.<br />
__________________________________<br />
Unterschrift, Stempel<br />
Bitte senden an:<br />
PD Dr. med. M. Jungehülsing<br />
Chefarzt der Klinik für HNO-Heilkunde am Klinikum Ernst von Bergmann<br />
Charlottenstraße 72, D-14467 Potsdam<br />
eMail: mjungehuelsing@klinikumevb.de<br />
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