Atemnot - palliativ-medizin.at

AtemnotClaudia BauseweinInterdisziplinäres Zentrum für PalliativmedizinKlinikum der Universität München - Großhadern

Definition von Atemnot„Schwierige, angestrengte, unangenehme Atmung...”Comroe“Das unangenehme Gefühl atmen zu müssen”Cockroftand Guz„Schwierigkeiten beim Atmen und die physische undemotionale Reaktion bzw. das Verhalten darauf.“Wilcock„Atemnot ist was der Patient sagt, das es ist”Davis

Atemnot ist…

Epidemiologie• 29 - 74% aller Tumorpatienten– 70% in den letzten 6 Wochen des Lebens (Reuben 1988)– 90% aller Patienten mit Bronchial-Ca• Häufiges Symptom bei Nicht-Tumorpatienten im letztenLebensjahr (Booth 2004)– Nahezu alle Patienten mit ALS– 94% der COPD-Patienten– 50% bei „terminaler“ Herzinsuffizienz• signifikant kürzere Überlebenszeit (Reuben 1988)• verbunden mit geringem Lebenswillen (Tataryn 2002)

COPD - Symptome• Körperliche Symptome– Atemnot 95%– Fatigue 68%– Schmerzen 68%– Schlafstörungen 55%• ADL– Unfähig Haus zu verlassen 87%– Hilfe beim Waschen, Anziehen, Toilettenbenutzung57%• Depression 37%Skilbeck et al Pall Med 1998

Fortgeschrittene COPD• Soziale Isolation, niedrige körperliche Funktion,multiple Symptome• Medizinische Angebote bes. zur Behandlung akuterExazerbationen• Fehlender ganzheitlicher Ansatz• Letztes Lebensjahr (Edmonds et al, Pall Med 2001)– Sterbeort: COPD > Krankenhaus, Bronchial-Ca >Zuhause oder Hospiz– Physische und psychische Symptome gleich ausgeprägt

Messung von Atemnot• Subjektives Symptom• Multidimensional• Interferenz mit anderen Symptomen und umgekehrt• Systematische Übersicht– 33 Atemnotskalen (4 undimensional, 18krankheitsspezifisch, 11 Atemnotspezifisch)– Keine deckt alle Dimensionen ab– Validierung existierender Skalen bei Palliativpatienten– Kombination verschiedener Skalen notwendigBausewein Resp Med 2006

Physiologische Parameter• Atemnotskalenkorrelierenhöchstens inmoderatem Maß mitder pulmonalenFunktionEakin 1993• Ermüdend fürPalliativpatienten mitbegrenztem NutzenAhmedzai 1993

BehandlungsmöglichkeitenNPNPNPNP =nichtpharmakol.PPP =pharmakol.PAtemnotbei BelastungAtemnotin RuheTerminaleAtemnotWilcock 1998

Therapie bei refraktärer Atemnot• Opioide– Weiterhin Bedenken gegen Einsatz• GOLD Empfehlungen COPD „Opioide sindkontraindiziert“ (2001)• Benzodiazepine• SauerstoffPrimäres Ziel ist Symptomkontrolle, nichtVerbesserung von Funktionstests

Nicht-Opioide• Inhaliertes Lidocain: Einzeldosis, keineBesserung der Atemnot, underpowered (Stark1985)• Buspiron: Verbesserung der Atemnot(Argyropoulou 1993)• Indomethacin: keine Verbesseurng derAtemnot oder Funktion (Schiffman 1988)• SSRI: Fallberichte, guter Effekt auf Atemnot(Smoller 1998)

Benzodiazepine• RCT bei opioid-naiven Pat. (n=101)– Lebenserwartung < 1 Wo, ECOG 4, opioid-naiv < 45 mgMorphinäquivalent– 3 Gruppen• Morphin 2,5 mg 4 stdl., Midazolam 5 mg bei Bed. (n=35)• Midazolam 5 mg 4 stdl., Morphin 2,5 mg bei Bed. (n=33)• Morphin 2,5 mg und Midazolam 5 mg 4 stdl., Mo 2,5 mg beiBed. (n=33)– Linderung Dyspnoe• Morphin/Midazolam > Morphin > Midazolam– 30% starben innerhalb von 48 h• Abstract viel versprechend, Artikel wirft aber vieleFragen aufNavigante 2006

Furosemid - Inhalation• Bronchodilatation• Hemmung von „Irritant-Rezeptoren“ der Lunge• Hemmung der pulmonalen Dehnungsrezeptoren (N.Vagus) (Shimoyama, JPSM 2002)• Anti-Inflammatorischer Effekt (Prandota, Am J Ther 2002)• 2 RCT– Inhalation von 4 ml Furosemid signifikante Verbesserungder Atemnot (Ong 2004)– Inhalation 20 mg Furosemid, Abbruch nach 7 Patienten(Stone 2002)

O 2 –Therapie• COPD– Sauerstoff in Ruhe: widersprüchliche Ergebnisse– Sauerstoff bei Belastung: Reduktion der Atemnotund/oder bessere Belastbarkeit• Fortgeschrittene Tumorerkrankungen– N=1 (Bruera 1992)– 2 RCT mit 14 (weniger Atemnot unter O2) und 38 Pat.(kein Unterschied zwischen O2 und Normalluft)• Chron. Herzinsuffizienz– 3 RCT (max. 16 Pat.): widersprüchliche ErgebnisseBooth, APM working group Resp Med 2004

O 2 –Therapie• COPD– Evidenz für und gegen Sauerstoff in Ruhe– Sauerstoff bei Belastung zeigt eine Reduktion von Atemnot beiBelastung oder eine bessere Belastbarkeit– keine Evidenz für Prä-Oxygenierung zur Reduktion derAtemnot während Belastung– Evidenz, dass Sauerstoff vor oder nach Belastung schnellereErholung von Atemnot• Tumorerkrankungen– Sauerstoff hilfreich bei einigen Patienten (wer?)• Herzinsuffizienz– Keine ausreichende Evidenz für NYHA IV

Nicht-pharmakologische Interventionen• 24 Studien• widersprüchliche Ergebnisse– Musik (n=6), Akupunktur (n=5), Entspannung (n=3),Psychotherapie (n=2), Andere (n=2; Ventilator,pharmazeutische Beratung)• Positiver Effekt– „Nursing intervention“ (n=4), Rollator (n=2)• 18/24 Interventionen bei COPD Patienten, nur “nursinginterventions” überwiegend bei TumorpatientenBausewein, unveröffentlicht

Nursing intervention• Atemtherapie• Beratung (Patient & Angehörige)• Entspannungsübungen• Training von Anpassungsstrategien und Coping• Therapie begleitender Symptome(Mundtrockenheit, Schmerzen, Obstipation)Corner Pall Med 1996)/ Bredin BMJ 1999

Zusammenfassung• Atemnot sehr belastend für Patienten undBetreuer• Interaktion von Angst und Atemnot• Nicht-pharmakologische Maßnahmen spieleneine große Rolle• Opioide unverzichtbar• Einsatz von Sauerstoff mit Maßen