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ANHANGALLGEMEINE STANDARDS UND VERFAHRENKURSTEILNEHMER/INBitte in DRUCKSCHRIFT ausfüllen.Vorname/NameStrasseStadtLandGeburtsdatum(Tag/Monat/Jahr)PLZTel. Privat ( ) Tel. Geschäft ( )E-mailFAXName und Adresse Ihres HausarztesNameKrankenhausAdresseDatum Ihrer letzten UntersuchungName des untersuchenden ArztesKrankenhausAdresseTelefon ( ) E-mailWurden Sie schon einmal tauchsportärztlich untersucht? q JA q NEIN Wenn ja, wann?ARZT / ÄRZTINDiese Person ist Kandidat/in für eine Ausbildung im Sporttauchen mit Presslufttauchgerät bzw. ist bereits brevetierte/r Taucher/in. Wiebeurteilen Sie aus medizinischer Sicht die Tauchtauglichkeit?Beurteilungq Aus medizinischer Sicht kann ich nichts feststellen, was ich mit dem Tauchen als unvereinbar erachte.q Aus medizinischer Sicht kann ich diese Person nicht für den Tauchsport empfehlen.BemerkungenUnterschrift des ArztesDatum(Tag/Monat/Jahr)NameKrankenhausAdresseTelefon ( ) E-mail© International PADI, Inc. 2001 / Translation by PADI Europe, 2002Product No. 10063G (09/01) Version 2.0 2/2 © Recreational Scuba Training CounciI, Inc. 2001