den Fragebogen - Bestandsaufnahme ausdrucken - sencare24
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<strong>Bestandsaufnahme</strong> <strong>Fragebogen</strong> Sencare24 – Ekert Betreuungsvermittlung1. AuftraggeberNameStraßeWohnort, PLZTelefonFaxE-Mail______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2. Angaben zum/r Leistungsempfänger/inNameVornameStraßeWohnort, PLZTelefonHandyAlterGewichtRaucher / in______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Pflegestufe 1 2 3 HärtefallE-Mail_____________________________________3. Gesundheitszustand Alzheimer Tumor Demenz Herz-Kreislauferkrankung MS-Patient/in Schwerhörigkeit Parkinson Bluthochdruck Diabetes Schlaganfall-Patient4. EinschränkungenToilette: alleine mit Hilfe Rollstuhl UrininkontinenzHeinrich Ekert Betreuungsvermittlung * Konto-Nr. 20 60 30 587 * BLZ 375 514 40 *Steuer-Nr. 230-5074-1771
<strong>Bestandsaufnahme</strong> <strong>Fragebogen</strong> Sencare24 – Ekert Betreuungsvermittlung bettlägerig KatheterKörperpflege: alleine mit HilfeAn- und Ausklei<strong>den</strong> alleine mit HilfeNahrungsaufnahme alleine mit Hilfe5. Orientierungsfähigkeit der zu betreuen<strong>den</strong> Person zeitlich ungestört eingeschränkt desorientiert zur Person ungestört eingeschränkt desorientiert Sprachvermögen ungestört eingeschränkt desorientiert situativ ungestört eingeschränkt desorientiert6. Vorlieben der zu betreuen<strong>den</strong> Person spazieren gehen Literatur Spiele KochenWeitere Interessen________________________________________________________________________________________________7. Gewünschte Leistung_________________________________________hauswirtschaftliche Versorgung Kochen Saubermachen Einkaufen Waschen Bügelnsonstige Arbeiten:________________________________________________________________________________________________gewünschte Sprachkenntnisse der deutschen Sprache ohne Deutsch Verstehen einfacher Anweisungen Grundkenntnisse sehr gute Deutschkenntisse9. Weitere Anforderungen an die BetreuungskraftGeschlecht weiblich männlich ohne VorliebenFührerschein ja neinRaucher ja neinIn welchem Zeitraum benötigen Sie eine Betreuerin 1 Monat 2 Monate 3 Monate DauerhaftWann soll die Pflege beginnen ?____________________________________Freizeitausgleich des/r Betreuer /in stun<strong>den</strong>weise (2-3 Std. täglich) ein freier Tag pro Woche ein freies Wochenende pro MonatHeinrich Ekert Betreuungsvermittlung * Konto-Nr. 20 60 30 587 * BLZ 375 514 40 *Steuer-Nr. 230-5074-1771
<strong>Bestandsaufnahme</strong> <strong>Fragebogen</strong> Sencare24 – Ekert BetreuungsvermittlungVerpflegung mit der Familie separate VerpflegungDer nächste Bahnhof ist __________ Kilometer von Ihrem Wohnort entfernt.Anschrift Wohnort:____________________________________________________________________________________________________________Wer holt die Betreuungskraft vom Bahnhof ab?______________________________10. ReisekostenDie Reisekosten für die Hin- und Rückfahrt pro Wechsel betragen ca. 130,– EuroIch trage die Reisekosten pro Wechsel. ja neinHier können Sie weitere Angaben machen:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Heinrich Ekert Betreuungsvermittlung * Konto-Nr. 20 60 30 587 * BLZ 375 514 40 *Steuer-Nr. 230-5074-1771
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