Behandlungsstandards für Pilonidalsinus und ... - Notes Chirurgie

Abb. 5 7 Magnetresonanztomographieeiner suprasphinktärenFistel bei 5 Uhr(a) mit Restabszesskranial (b)stehen Luftbläschen, die als Kontrastmediumfür den Ultraschall dienen können,womit sich die Detektionsrate auf 85% erhöht[31]. Der häufigste Grund für ein Fistelrezidivist ein bei der primären Chirurgieverpasster primärer oder sekundärerFistelgang. Dies gilt insbesondere fürkomplexe verzweigte Fisteln.Magnetresonanztomographie. DieMag netresonanztomographie hat diehöchste Genauigkeit in der Detektionprimärer und sekundärer Fistelgänge sowieder inneren Fistelöffnung. Insbesonderekann im MRT am besten zwischenpostoperativen Veränderungen undFistelantei len unterschieden werden. MitHilfe des MRT zur Operationsplanungkonnte die Rate für ein weiteres Fistelrezidivvon 57% auf 16% gesenkt werden [6].Aus diesem Grund empfehlen wir zur Abklärungvon Rezidivfisteln die Durchführungeiner Magnetresonanztomographie(. Abb. 5).Abb. 6 8 FistulotomieUntersuchung in Narkose. In derUntersuchung in Narkose besteht beider Suche nach der inneren Fistelöffnungüber Sondierung der äußeren Fistelöffnungimmer die Gefahr der iatrogenenAusbildung einer Fistel (Via falsa).Aus diesem Grund empfiehlt es sich,die Fis teln immer nur über die innereFistelöffnung mit einer weichen Sondeohne Druck zu sondieren. Durch Injektionvon Methylenblau oder Milch überdie äußere Fistelöffnung kann das Auffindender inneren Fistelöffnung erleichtertwerden. Die Untersuchung in Narkoseist insbesondere bei Patienten mitMorbus Crohn sehr hilfreich.Prinzipien der chirurgischenBehandlungDie Ziele der Fistelbehandlung sind indieser Reihenfolge:1. Erhaltung der Kontinenz,2. Heilung der Fistel.Ein Fistelrezidiv ist immer besser als eininkontinenter Patient. In den letzten Jahrenkonnten dank sorgfältiger präoperativerDiagnostik und schrittweiser Therapieder Analfistel die Inkontinenzraten deutlichvermindert und die Heilungsraten erhöhtwerden.Bei einem akuten Analabszess empfehlenwir aus zwei Gründen, nicht aktivnach einem Fistelgang zu suchen. Erstenskann es durch Sondierungsversucheleicht zur iatrogenen Verletzung einesmöglichen Ganges oder zu einer Via falsakommen. Zweitens entwickeln nur 26–37% der Patienten mit einem Perianalabszessim Verlauf eine Analfistel [17]. Wirdtrotzdem eine innere Fistelöffnung identifiziert,so hat dies keine klinische Konsequenz.Es konnte prospektiv gezeigtwerden, dass es hinsichtlich des Auftretenseines Rezidivabszesses keinen Unterschiedzwischen alleiniger Abszessdrainageund primärer Fistulotomie gibt [30].Beim Morbus Crohn sollte jedoch inder Regel ein Seton eingelegt werden,falls sich eine Fistel darstellen und leichtsondieren lässt. Dadurch lässt sich in 79–100% der Fälle ein Abszessrezidiv verhindern[32]. Eine definitive Fistelsanierungsollte erst nach Konditionierung der Fistelmit antibiotischer sowie medikamentöserCrohn-Therapie in Angriff genommenwerden. Im Weiteren wird hier nurauf die Behandlung der kryptoglandulärenFisteln eingegangen.coloproctology 3 · 2011 |165