Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE) - Übersicht zur - RKI

Enterokokkeninfektionen:
klinische Krankheitsbilder
Enterokokken sind anteilsmäßig bedeutende
Erreger vorwiegend nosokomial erworbener,
nicht selten polymikrobieller
Infektionen (26, 33, 51, 107, 110, 111).
Die klinische Manifestation und der
Schweregrad der Infektionen sind unabhängig
vom Resistenzprofil der Erreger
(33, 87, 105). Enterokokken verursachen
vor allem Harnwegsinfektionen (meist onkologische
Patienten, Kinder mit angeborenen
Fehlbildungen des Harntraktes oder
mit Harnwegskatheter), seltener Bakteriämien
(27) oder Sepsisepisoden bei Patienten
mit zentralem Venenkatheter (6,
22, 94), Endokarditiden mit oder ohne
Assoziation zu Implantaten (81), postoperative
Wundinfektionen nach intraabdominellen
Einriffen (11, 38), Wundinfektionen
bei Verbrennungspatienten
(37), Peritonitis bei Peritonealdialyse (36)
und Infektion eines VP-Shunts (93, 112).
Bei einem onkologischen Patienten unserer
Abteilung (12 Jahre, ALL-Rezidiv)
kam es (1998) zu einer hämorrhagischen
Enterokolitis mit Darmperforation. Im
Aszites und im durchwanderten Darmresektat
wurden Vancomycin-resistente E.
faecium (Van A) nachgewiesen. Nach den
oben erwähnten NNIS Daten wurden im
Erfassungszeitraum von 1992–1999 Enterokokken
bei 10,7 % von 2.293 erfassten
Infektionen mit positiver Blutkultur,
bei 9,6 % aller 1.331 erfassten Harnwegsinfektionen
und 0,9 % aller 1.848 erfassten
Pneumonien nachgewiesen (1, 113).
Als Pneumonieerreger ist VRE nicht von
Bedeutung; eine Ausnahme sind neonatologische
Intensivpatienten, wenn sich
bei schwerstkranken Frühgeborenen die
(Beatmungs-)Pneumonie in das klinische
Gesamtbild einer late onset Sepsis einfügt.
Die Letalität der durch Enterokokken
(mit)verursachten Sepsis bei der in 40–
60 % weitere Erreger in der Blutkultur
nachgewiesen werden wird mit 25–55 %
angegeben (27, 48, 49, 105, 137). Möglicherweise
ist die VRE Infektion eher ein
Indikator für den schlechten Allgemeinzustand,
die Abwehrschwäche und die
Multimorbidität der betroffenen Patienten,
als ein unabhängiger Letalitätsfaktor
(87). Anderseits zeigen gerade multimorbide
Intensivpatienten eine signifikant erhöhte
Letalität bei nosokomialen Infektionen,
wenn die initiale empirische
Therapie gegen resistente Erreger unwirksam
ist (33, 75, 99).
Prävention und Kontrolle
von VRE in der Pädiatrie
Die Kontrolle der nosokomialen Ausbreitung
von VRE kann vorbehaltlich der
speziellen biologischen Eigenschaften
und Übertragungswege anderer Erreger
als Modell für die Eindämmung multiresistenter
Bakterien im Krankenhaus verstanden
werden (11, 33, 60, 109, 111).
Die trotz der CDC-Empfehlungen von
1995 (60) kontinuierlich ansteigende Prävalenz
von VRE in US-amerikanischen
Krankenhäusern wird der fehlenden
praktischen Umsetzung eines interdisziplinären
Eindämmungskonzeptes angelastet
(98, 110, 125, 151). In Tabelle 2
sind die wichtigsten Informationen zu
den bislang verfügbaren Studien aufge-
Surveillance (Analabstrich) zum Ausschluss einer Besiedlung mit VRE:
265 Hyg Med 29. Jahrgang 2004 – Heft 7/8
führt, die sich mit VRE-Ausbrüchen in
pädiatrischen Patientenkollektiven beschäftigen.
Die Kontrolle (Eindämmung)
wurde immer durch eine Kombination
verschiedener Barrieremaßnahmen erreicht,
so dass der spezielle Nutzen einzelner
Komponenten nicht isoliert beurteilt
werden kann. Exemplarisch ist in
Abbildung 3 der Hygienestandard am
Zentrum für Kinderheilkunde des Universitätsklinikums
Bonn aufgeführt
(siehe auch 26, 33, 111, 121).
Prävention durch den
restriktiven Gebrauch
von Glycopeptiden
Übersicht
Das Hospital Infection Control Practices
Advisory Committee [HICPAC] der CDC
hat 1995 Empfehlungen zur Vermeidung
der weiteren Ausbreitung der Vanco-Resistenz
gegeben, die auch Hinweise zur
• bei allen Neuaufnahmen und Übernahmen aus anderen Krankenhäusern
• bei Patienten mit chronischen Wunden unter der intensiven Chemotherapie
Kontaktisolierung der besiedelten Patienten für die gesamte Dauer der intensiven Chemotherapie
• Einzelzimmer 1 , patientenbezogene Kittel, Handschuhe, hygienische Händedesinfektion
• Patientenbezogene Pflegehilfsmittel, Stethoskop im Zimmer
• Umgebungsdesinfektion der Handkontaktflächen mit DGHM-gelistetem Desinfektionsmittel (Dosierautomat)
einmal pro Schicht, Fußboden arbeitstäglich (78)
• Isolierungshinweis an der Zimmertür, Markierung der Patientenakte (VRE-Alert)
• Pflege ausschließlich durch examiniertes, erfahrenes Personal
• Supervision und Unterstützung durch Hygienefachpersonal
• Diagnostische ‚Ausflüge’ außerhalb des Zimmers minimieren, diagnostische
• Kooperationspartner (z. B. Radiologie) vorab informieren und instruieren
Information und Weiterbildung (Gespräche, Handouts)
• Ärztinnen und Ärzte, Schwestern und Pfleger, Physiotherapeuten, psychosoziales Personal
• Patienten und Eltern (auch die nicht betroffenen!)
• Reinigungsteam
Abteilungsinterne Antibiotika-Leitlinie
• Restriktiver Einsatz von Glycopeptiden (hier: Teicoplanin, Vancomycin nicht in Gebrauch)
• Primärtherapie der febrilen Neutropenie mit Piperacillin-Tazobactam
• Clostridium difficile-assoziierte Erkrankungen werden primär mit Metronidazol (po. oder iv.) therapiert
(nur symptomatische Patienten)
1 Die Patienten und ihre Angehörigen dürfen z. B. für Spaziergänge im Klinikgarten die Station verlassen, sollen jedoch direkte und indirekte
Kontakte (über Gegenstände) zu anderen Patienten vermeiden.
Abbildung 3: Hygienestandard „Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE)“
Pädiatrische Hämatologie und Onkologie, Zentrum für Kinderheilkunde, Universitätsklinikum Bonn