5. Kölner Repetitorium Gynäkologie und Geburtshilfe - DGGG
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Fax-Anmeldung<br />
<strong>5.</strong> KÖLNER REPETITORIUM<br />
Freitag 12. März 2011 10.00 – 18.30 Uhr<br />
Samstag 13. März 2011 09.00 – 18.00 Uhr<br />
Großer Hörsaal Zentrum Anatomie<br />
Uniklinik Köln<br />
Bitte bis 8.3.2011 zurücksenden oder –faxen.<br />
Vielen Dank!<br />
An<br />
Prof. Dr. med. P. Mallmann<br />
Klinik <strong>und</strong> Poliklinik für Frauenheilk<strong>und</strong>e <strong>und</strong> <strong>Geburtshilfe</strong><br />
Uniklinik Köln<br />
Kerpener Straße 34<br />
50931 Köln<br />
FAX: 0221 478-4929<br />
Absender:<br />
Name<br />
Klinik/Praxis (Stempel):<br />
Telefon: E-Mail:<br />
Ich wünsche die Kinderbetreuung: Ja O Nein O<br />
Name <strong>und</strong> Alter des Kindes:<br />
Teilnahme am Workshop: Ja O Nein O<br />
Den Betrag in Höhe von €<br />
habe ich überwiesen auf das Konto:<br />
Prof. Dr. med. P. Mallmann<br />
Deutsche Bank 24<br />
Konto 014039202 BLZ 65370024<br />
Stichwort: <strong>5.</strong> <strong>Kölner</strong> <strong>Repetitorium</strong><br />
Ort / Datum:<br />
Unterschrift:
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