Lieber Patient, Recherchepauschale € 14,75 Kopierpauschale (inkl ...
Lieber Patient, Recherchepauschale € 14,75 Kopierpauschale (inkl ...
Lieber Patient, Recherchepauschale € 14,75 Kopierpauschale (inkl ...
Erfolgreiche ePaper selbst erstellen
Machen Sie aus Ihren PDF Publikationen ein blätterbares Flipbook mit unserer einzigartigen Google optimierten e-Paper Software.
dokuhaus Archivcenter GmbH<br />
Retrieval – Service<br />
Dornierstraße 4<br />
04509 Wiedemar<br />
Anforderung von <strong>Patient</strong>enunterlagen<br />
Hiermit bitte ich um Übersendung:<br />
Name:<br />
o meiner <strong>Patient</strong>enunterlagen<br />
o <strong>Patient</strong>enunterlagen meines Kindes<br />
Geburtsdatum:<br />
Arztpraxis:<br />
Die Unterlagen schicken Sie bitte an:<br />
o meine o. g. Anschrift<br />
o an folgenden Empfänger<br />
Absender:<br />
Name: -----------------------------------------------<br />
Straße: -----------------------------------------------<br />
PLZ/Ort: ----------- ----------------------------------<br />
Zu meiner Legitimation füge ich die Kopie meines Personalausweises bei.<br />
Ich verpflichte mich zur Zahlung der Kosten für die Übersendung der angeforderten<br />
<strong>Patient</strong>enunterlagen.<br />
Ort: Datum:<br />
-------------------------------------------------<br />
Unterschrift
Change language