Hormonfreie und hormon reduzierte IVFTechniken - IVF-Naturelle

zur Reduzierung dieser Risiken werden
zum einen inzwischen weniger
embryonen transferiert. dennoch beträgt
die zwillingsrate in deutschland
pro iVF­schwangerschaft immer noch
etwa 20 % und die drillingsrate etwa
1 % (diR).
zum anderen wird die stimulationsdosis
zunehmend reduziert, sodass die
klassische iVF meist nur noch als „milde
iVF“ durchgeführt wird. Hier waren
insbesondere neue erkenntnisse über
die negativen effekte hoher Gonadotropindosen
auf die endometriale Funktion
und auf die embryonale Aneuploidierate
(2) die treibende kraft.
somit ist die klassische iVF inzwischen
zwar risikoärmer geworden; das
mehrlingsrisiko, das Überstimulationsrisiko
und die hohen kosten
durch teure Gonadotropine bestehen
jedoch noch immer.
Minimal­Stimulation­IVF
Bei der minimal­stimulation­iVF werden
nur sehr geringe dosen von Gonadotropinen
(z. B. 75 ie/tag) für
eine mono­ oder oligofollikuläre stimulation
verabreicht und diese ab
einer bestimmten Follikelgröße mit
GnRH­Antagonisten kombiniert, um
einen vorzeitigen LH­Anstieg zu verhindern.
Aufgrund des hohen preises
der Gonadotropine wird von einzelnen
Arbeitsgruppen Clomifencitrat, beginnend
kurz nach der menstruation bis
zur ovulationsinduktion, gegeben, um
zum einen eine oligofollikuläre Follikulogenese
zu induzieren und zum
anderen die Hemmung des Clomifens
auf die LH­Freisetzung zu nutzen und
somit einen vorzeitigen LH­Anstieg zu
verhindern. Allerdings kann Clomifen
negative effekte auf das endometrium
haben und zu nebenwirkungen führen.
Gonadotropin­freie IVF
(„IVF­Naturelle“)
Bei reiner natural­Cycle­iVF (nCiVF),
als einer Variante der gonadotropinfreien
iVFs, wird engmaschig
die LH­konzentration gemessen
und etwa 36 stunden nach dem
LH­Anstieg eine Follikelpunktion
durchgeführt. eine frühere Follikelpunktion
ist nicht sinnvoll, da die
oozyte dann durch die oft unzureichende
Ablösung von der Follikelwand
nicht aspiriert werden kann
oder noch unreif ist. die reine nCiVF
wird nur noch in einzelfällen
angewendet, da die LH­konzentration
engmaschig kontrolliert werden
muss, um den richtigen punktionszeitpunkt
zu bestimmen. die
Autoren verwenden diese technik
nur dann, wenn bei einer kontrolluntersuchung
bereits der LH­Anstieg
gemessen wird und somit der
ovulationszeitpunkt berechnet werden
kann.
Bei der kontrollierten natural­CycleiVF
(kontrollierte nC­iVF) werden im
zyklusverlauf Follikulometrien durchgeführt,
um bei einem Follikel von
etwa ≥ 18 mm bei einer ausreichenden
Östrogenkonzentration und einem
noch niedrigen LH­Wert die ovulation
mit HCG oder einem GnRH­
Analogon zu induzieren. in der Literatur
werden die Begriffe nC­iVF und
kontrollierte nC­iVF meist synonym
verwendet.
um die effektivität dieser techniken
zu erhöhen, können individualisiert
u. a. nichtsteroidale Antiphlogistika
(8, 13), einmalige dosen von GnRH­
Antagonisten und minimale dosen
von Clomifencitrat präovulatorisch
angewendet werden. da in diesen
Fällen nicht mehr von einer „natural­
Cycle­iVF“ gesprochen werden sollte,
die Behandlung einer natural­CycleiVF
aber sehr ähnlich ist, sprechen
die Autoren zusammenfassend von
gonadotropinfreien iVF­therapien
und nennen diese „iVF­naturelle“.
Die Punktion
die Follikelpunktion erfolgt bei der
klassischen iVF meistens unter Verwendung
von narkotika. Auch die
punktion bei der gonadotropinfreien
iVF (iVF­naturelle) und der minimalstimulation­iVF
wird in vielen zentren
noch unter der Gabe von Analgetika
und/oder sedativa durchgeführt. eine
optimierung der punktionstechnik ermöglicht
es aber, diese so schonend
durchzuführen, dass gemäß einer umfrage
in Bern 85 % der Frauen die
punktion auch ohne Analgetika als
gleich oder sogar weniger schmerzhaft
empfinden als eine Blutabnahme (14)
(s. Abb. 1 auf s. 1200). durch die Vermeidung
jeglicher medikation bei der
Follikelpunktion und durch die zügige
durchführung wird des Weiteren gemäß
dieser umfrage eine solche punktion
von 90 % der Frauen als insgesamt
weniger belastend empfunden
als die punktion im Rahmen einer
klassischen iVF­therapie (s. Abb. 2
auf s. 1200).
Die Lutealphase
in der Lutealphase muss bei allen
iVF­therapien nach der Follikelpunktion
eine supplementation mit Gestagenen
und gegebenenfalls auch
Östrogenen erfolgen – bei der klassischen
und minimal­stimulation­iVF
wegen des Risikos eines kurzen progesteronabfalls
durch die nachwirkungen
der GnRH­Analoga und bei
der gonadotropinfreien iVF (iVF­
naturelle) aufgrund des Verlustes von
Granulosazellen, falls eine Follikelspülung
durchgeführt wurde.
Indikationen
Grundsätzlich kann bei jeder patientin
eine minimal­stimulation­iVF
oder eine gonadotropinfreie iVF (iVFnaturelle)
durchgeführt werden. Besonders
geeignet sind diese Verfahren
jedoch
bei Frauen mit einem regelmäßigen
zyklus,
bei Low Respondern, bei denen
selbst eine hoch dosierte Gonadotropin­stimulation
zur Bildung
von nur sehr wenigen Follikeln
führt,
bei High Respondern mit einem
hohen Risiko für ein Überstimulationssyndrom
bei der durchführung
einer klassischen iVF,
bei prämenopausalen patientinnen
< 40 Jahre,
FRAUENARZT 52 (2011) nr. 12
DIAGNOSTIK + THERAPIE
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