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Der 7. VIP-ZM-Kongress 2021 "BIOLOGISCHE IMPLANTOLOGIE – AUF DEN ZAHN GEFÜHLT"

7. VIP-ZM-KONGRESS "Biologische Implantologie" in Flonheim/Rheinhessen 17. bis 19. September 2021

7. VIP-ZM-KONGRESS "Biologische Implantologie"
in Flonheim/Rheinhessen
17. bis 19. September 2021

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Verbindliche Anmeldung<br />

zum <strong>7.</strong> <strong>VIP</strong>-<strong>ZM</strong>-<strong>Kongress</strong><br />

am 1<strong>7.</strong> bis 19. September <strong>2021</strong><br />

info@vip-zm.de<br />

fax +49 (0)6734 10 53<br />

<strong>VIP</strong>-<strong>ZM</strong> e. V.<br />

Silvaner Straße 13 a | D-55129 Mainz<br />

fon +49 (0)6131 492 41 39 | fax +49 (0)6131 492 41 37<br />

info@vip-zm.de | www.vip-zm.de<br />

KOSTEN: Mitglieder des <strong>VIP</strong>-<strong>ZM</strong> e. V.: kostenfrei Nicht-Mitglieder: 495,<strong>–</strong> € Begleitpersonen: 90,<strong>–</strong> €<br />

Titel<br />

Vorname/Nachname<br />

<strong>VIP</strong>-<strong>ZM</strong> e. V. Mitgliedsnummer (falls vorhanden)*<br />

Titel<br />

Vorname/Nachname<br />

<strong>VIP</strong>-<strong>ZM</strong> e. V. Mitgliedsnummer (falls vorhanden)*<br />

Ich komme/wir kommen mit<br />

Begleitperson/en (beinhaltet den Streetfood-Markt ohne <strong>Kongress</strong>teilnahme)<br />

Rechnungsadresse<br />

Straße/Hausnummer<br />

Telefon<br />

Praxis/Labor<br />

PLZ/Ort<br />

Fax<br />

E-Mail*<br />

Mit Ihrer Abgabe des Formulars stimmen Sie zu, dass der <strong>VIP</strong>-<strong>ZM</strong> e. V. Ihre Daten zum Zwecke Ihrer Benachrichtigung und Abwicklung bezügl. einer <strong>Kongress</strong>anmeldung<br />

speichern und verwenden darf. Löschung Ihrer Daten jederzeit möglich über: datenschutz@vip-zm.de<br />

Datum<br />

* Bitte geben Sie uns unbedingt Ihre E-Mail Adresse und Ihre<br />

<strong>VIP</strong>-<strong>ZM</strong> e. V. Mitgliedsnummer (falls vorhanden) an! Vielen Dank.<br />

Unterschrift / Praxisstempel<br />

Die Stornierung ist bis 14 Tage vor <strong>Kongress</strong>beginn kostenfrei möglich.<br />

Bei einer späteren Stornierung sind 50 % der Teilnahmegebühr zu entrichten.<br />

Die Absage muss schriftlich per Fax, E-Mail oder Post erfolgen.<br />

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