OBA Reisekatalog 2020
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Anmeldung<br />
Name:<br />
Straße:<br />
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PLZ: ___________ Ort: _____________________<br />
Geburtsdatum:<br />
Telefon:<br />
Email:<br />
_______________________________________<br />
_________________________ _____________<br />
_______________________________________<br />
Pflegegrad: _________________ O keiner<br />
Pflegekasse:<br />
_______________________________________<br />
Gesetzliche Betreuung: O JA O NEIN<br />
Name d. gesetzl. Betreuer: ______________________________<br />
Mit der Unterschrift buche ich die angekreuzte Reise<br />
verbindlich und bestätige dass ich die AGB Reisen<br />
gelesen habe und anerkenne.<br />
............................................................................................<br />
Ort, Datum<br />
rechtsgültige Unterschrift<br />
(gegebenenfalls gesetzl. Betreuer)<br />
Seite 39