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OBA Reisekatalog 2020

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Anmeldung<br />

Name:<br />

Straße:<br />

_______________________________________<br />

_______________________________________<br />

PLZ: ___________ Ort: _____________________<br />

Geburtsdatum:<br />

Telefon:<br />

Email:<br />

_______________________________________<br />

_________________________ _____________<br />

_______________________________________<br />

Pflegegrad: _________________ O keiner<br />

Pflegekasse:<br />

_______________________________________<br />

Gesetzliche Betreuung: O JA O NEIN<br />

Name d. gesetzl. Betreuer: ______________________________<br />

Mit der Unterschrift buche ich die angekreuzte Reise<br />

verbindlich und bestätige dass ich die AGB Reisen<br />

gelesen habe und anerkenne.<br />

............................................................................................<br />

Ort, Datum<br />

rechtsgültige Unterschrift<br />

(gegebenenfalls gesetzl. Betreuer)<br />

Seite 39

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