Kunst des Bucheinbandes - GAAB
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eitrittserklärung<br />
Gesellschaft Anna Amalia Bibliothek e.V.<br />
Postfach 2012<br />
99401 Weimar<br />
Ich möchte die Ziele der Gesellschaft Anna Amalia Bibliothek e�V� unterstützen�<br />
Ich beantrage die Mitgliedschaft als<br />
Einzelmitglied<br />
Vollmitglied zu 40,— € p�a� ermäßigt (Studenten, Rentner, etc�) zu 20,— € p�a�<br />
Ehepaar / Lebenspartner<br />
Vollmitglied zu 60,— € p�a� ermäßigtes Mitglied zu 30,— € p�a�<br />
Korporatives Mitglied (Beitrag nach Absprache)<br />
Firma, Verband, sonstige Institution<br />
Ich spende einen einmaligen Betrag in Höhe von ______________________ €�<br />
Name / Vorname ___________________________________________________________________________________________________<br />
Titel ______________ Beruf ____________________________________________________________ geb� _______________<br />
Ehe- / Lebenspartner _______________________________________________________________________________________________<br />
nur wenn Mitgliedschaft als Ehepaar oder mit Lebenspartner gewünscht<br />
Anschrift _________________________________________________________________________________________________________<br />
tel __________________________________________________ fax __________________________________________________<br />
e-mail __________________________________________________________________________________________________________<br />
____________________________________________________________________________________________________________________<br />
Ich ermächtige die Gesellschaft Anna Amalia Bibliothek e�V�, die von mir zu entrichtenden Jahresbeiträge<br />
ab dem Jahr ____________ bis auf Widerruf zu Lasten meines Kontos einzuziehen�<br />
kto _________________________________________________ blz __________________________________________________<br />
Kreditinstitut _____________________________________________________________________________________________________<br />
____________________________________________________<br />
Datum, Unterschrift<br />
Spenden bitte an: Sparkasse Mittelthüringen | blz 820 510 00 | kto 301 040 400<br />
Bitte per Post senden oder faxen an:<br />
03643 · 77 73 64
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