Schmerztagebuch neu 23.10 zAusdr.indd - Mundipharma

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BEISPIEL Präparat: Bitte eintragen, welche Medikamente Sie derzeit einnehmen. Geben Sie bitte den/die Namen des/der Medikaments/Medikamente an. Datum Uhrzeit Medikamenteneinnahme Präparat Dosierung Schmerzmittel 2x1 Tablette Medikament gegen Übelkeit 20 Tropfen Herzmittel 3x20 Tropfen 5-6 IBZ (Schmerzstärke) Sonstiges Befinden an diesem Tag Beeinträchtigung der Tages aktivität durch Schmerzen Bemerkungen kein Schmerz IBZ: Bitte hier Ihr individuelles Behandlungsziel (IBZ) eintragen, das Sie gemeinsam mit Ihrem Arzt bestimmt haben. Mit Hilfe der Schmerzskala können Sie angeben, ab welchem Wert der Schmerz für Sie erträglich ist. Dosierung: Bitte eintragen, wie oft und in welcher Menge Sie die jeweiligen Medikamente einnehmen. Bitte auch die entsprechende Form angeben: z. B. 1 Tablette, 2 Esslöffel, 20 Tropfen, 1 Beutel usw. Schmerzstärke stärkster Schmerz 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1. Woche Anz. Anz. Anz. 1. Tag morgens mittags abends nachts 800 1 10 28. 8.06 12 30 2000 20 1 2 20 2 20 2 10 1 10 10 9 9 9 9 8 8 8 8 7 7 7 7 6 6 6 6 5 5 5 5 4 4 4 4 3 3 3 3 2 2 2 2 1 1 1 1 Stuhlgang Schlaf Wohlbefinden X X X X X keine mäßig stark X X X Kann wieder schlafen Anzahl: Bitte die Menge ein tragen, die Sie von den Medikamenten zum jeweiligen Zeitpunkt eingenommen haben. Bemerkungen: Bitte eintragen, was Ihnen im Zusam men hang mit Ihren Schmerzen sonst noch wichtig erscheint. Schmerzstärke: Bitte hier Ihren aktuellen Schmerzwert von der Schmerzskala übernehmen und ankreuzen.
Datum Uhrzeit Medikamenteneinnahme Präparat Dosierung IBZ (Schmerzstärke) Sonstiges Befinden an diesem Tag Beeinträchtigung der Tages aktivität durch Schmerzen Bemerkungen kein Schmerz Schmerzstärke stärkster Schmerz 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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