Diespecker Ferienprogramm 2012 A 4 - Gemeinde Diespeck
Diespecker Ferienprogramm 2012 A 4 - Gemeinde Diespeck
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Angaben des Kindes:<br />
Anmeldeformular <strong>Ferienprogramm</strong><br />
<strong>Gemeinde</strong> <strong>Diespeck</strong> <strong>2012</strong><br />
__________________________________________________________________________<br />
Name, Vorname Geburtsdatum, Alter<br />
__________________________________________________________________________<br />
Straße, Hausnummer PLZ, Ort<br />
Angaben des Erziehungsberechtigten:<br />
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Name, Vorname<br />
__________________________________________________________________________<br />
Straße, Hausnummer PLZ, Ort<br />
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Telefonnummer Handynummer<br />
Für die Zeit während der <strong>Ferienprogramm</strong>veranstaltung sind wir oder eine andere Vertrauensperson<br />
unter folgender Telefonnummer erreichbar:<br />
Name,Vorname:______________________________________________________________<br />
Telefon-Nr.:______________________ E-Mail:___________________________<br />
Auf folgende Beschwerden wird hingewiesen (z. B. Allergien, Ernährung, Behinderung usw.)<br />
Folgende Medikamente muss mein Sohn/Tochter während der Veranstaltung einnehmen:<br />
Ja Mit der Veröffentlichung von Fotos und Bilder im Rahmen des <strong>Ferienprogramm</strong>s z. B.<br />
Pressebericht über die <strong>Ferienprogramm</strong>e u. ä. bin ich einverstanden.<br />
Unterschrift des Erziehungsberechtigten<br />
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