Pflege Dekubitus

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124 Einleitung Ein Dekubitus (Druckgeschwür durch Wundliegen) ist eine schwerwiegende Komplikation, die für den betroffenen Patienten mit einem hohen persönlichen Leidensdruck, Schmerzen und möglicherweise chronischen Verlaufsformen verbunden ist. Durch seinen hohen Betreuungsaufwand und hohe Folgekosten erhält der Dekubitus zusätzliche gesundheitspolitische Relevanz. Betroffen sind zu jeder Zeit des Jahres etwa 20.000 - 40.000 Patienten, die in einem Krankenhaus in Deutschland mit Haupt- oder Nebendiagnose „Dekubitus“ behandelt werden. Die jährlichen Kosten werden auf 0,8 - 2,0 Milliarden € geschätzt. In der medizinischen und pflegerischen Versorgung wird die Häufigkeit des Auftretens eines Dekubitus als ein zentraler Indikator für die Qualität der Pflege bewertet (Bienstein 1997). Dekubitus in der Bundesauswertung 2001 Für 18.834 Patienten aus 785 Krankenhäusern mit einer Schenkelhalsfraktur erfolgte auf der Basis des Auswertungskonzepts der Fachgruppe Chirurgie die Auswertung des Qualitätsmerkmals „Dekubitus“. Der Auffälligkeitsbereich wurde für Raten von 10 % und mehr definiert. In die Auswertung wurden nur Krankenhäuser aufgenommen, die im Jahr 2001 mehr als 20 Behandlungsfälle aufwiesen. 190 Krankenhäuser (52,9 %) haben keine Dekubitusfälle gemeldet. In 433 Fällen wurde ein Dekubitus dokumentiert. Dies entspricht einer Rate von 2,3 % mit einem 95%-Vertrauensbereich von 2,1 - 2,5 %. Die Spannweite der Krankenhausergebnisse reicht von 0 - 26,1 % (Tabelle 15.1). Den Auffälligkeitsbereich einer Dekubitusrate von mehr als 10 % überschritten 15 Krankenhäuser (Abbildung 15.1). Tabelle 15.1: Dekubitusrate der Krankenhäuser bei allen Fällen mit Schenkelhalsfraktur Dekubitusrate (Gesamtrate) Vertrauensbereich Median der Krankenhauswerte Spannweite der Krankenhauswerte 2,3 % 2,1 - 2,5 % 0,0 % 0-26,1% Gesamtzahl bezogen auf 18.834 Fälle Weiterentwicklung der Meßinstrumente in der Pflege Im Jahr 2000 hat das Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege auf einer Konsensuskonferenz den Expertenstandard zur Dekubitusprophylaxe verabschiedet. Dieser Standard, der in der Praxis erprobt wurde (DNQP 2002), bildete die Grundlage zur Überarbeitung des pflegerischen Qualitätsmeßverfahrens für das Jahr 2003. Wichtige Qualitätsindikatoren wie zum Beispiel die Häufigkeit der Durchführung einer Risikoeinschätzung zur Dekubitusgefährdung konnten ergänzt werden. Auch im Jahr 2003 wird die Datenerhebung zur Dekubitusprophylaxe weiterhin diagnoseund prozedurbezogen durchgeführt. Sie wird nur bei Patienten mit einer hüftgelenknahen Femurfraktur und mit einer Totalendoprothese bei Coxarthrose zum Einsatz kommen (BQS 2002). Für das Verfahrensjahr 2004 wird ein diagnoseund prozedurenunabhängiger Generalindikator zur Dekubitusprophylaxe vorbereitet. Der neue Generalindikator kann in Zukunft bei allen erwachsenen Krankenhauspatienten eingesetzt werden, eine Erweiterung der Bezugsgruppe, beispielsweise auf gefährdete Kinder oder Frühgeborene, wäre möglich. Ziel ist die abteilungsübergreifende Darstellung der Versorgungsqualität in Krankenhäusern für einen medizinischen und pflegerischen Querschnittprozeß. Für die Darstellung des Generalindikators zur Dekubitusprophylaxe werden Dekubitalgeschwüre bei der Aufnahme und bei der Entlassung eines Patienten erfaßt. Der Schweregrad des Dekubitus wird mit Hilfe einer international gebräuchlichen, vierstufigen Klassifikation beschrieben. In einem nächsten Schritt wird ein Modell zur Risikoadjustierung des
Dekubitus entwickelt, mit dem die Patientenkollektive der verschiedenen Abteilungen und Krankenhäuser miteinander vergleichbar ausgewertet werden sollen. Nur eine angemessene Berücksichtigung verschiedener Case-Mixes ermöglicht einen fairen Vergleich. Zur Adjustierung werden die wichtigsten Risikofaktoren des Dekubitus wie Alter, Inkontinenz, Beweglichkeitsstatus, Dauer des Krankenhausaufenthaltes und chronische Erkrankungen identifiziert. Vor der Aufnahme in einen neuen Datensatz wird die Meßbarkeit dieser Faktoren geprüft. Diskussion In der Literatur werden keine Angaben über eine „gute“ oder eine „schlechte“ Dekubitusrate gemacht. So werden in der Literatur zum Dekubitus bei Patienten mit Schenkelhalsfrakturen sehr unterschiedliche Angaben publiziert. International werden Dekubitusraten für den Dekubitusgrad 1-4 von 4,2-20 % bei Aufnahme und von 19,1-58 % bei Entlassung berichtet (Gunningberg 1999, Stotts 1998, Versluysen 1985). Eingang hat die Dekubitusprophylaxe in die Leitlinie „Pertrochantäre Fraktur“ der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie gefunden. Dort wird auf die Notwendigkeit von Lagerungsmaßnahmen bei Extensionsversorgung – der mechanischen Streckung des Knochenbruchs – hingewiesen. In der öffentlichen Diskussion herrscht die Annahme vor, daß ein Dekubitus grundsätzlich vermeidbar sei. Damit wird allgemein eine Dekubitusrate nahe Null als gute Qualität erwartet. Die Erkrankungsschweregrade der betroffenen Patienten und die Zusammensetzung von Patientengruppen werden in diesen Annahmen und Bewertungen bislang nur am Rande berücksichtigt. Dieser undifferenzierte Umgang mit den Qualitätsanforderungen ist ein Beleg für die Notwendigkeit eines risikoadjustierten Generalindikators für die Dekubitusprophylaxe. Selbst bei der besten Versorgung können Ärzte und Pflegende nicht immer einen Dekubitus vermeiden. Während die bisherige Qualitätsdarstellung für den Dekubitus diagnoseund prozedurbezogen war, soll dieses Krankheitsbild künftig ohne diese Bezüge als Generalindikator erhoben werden. Die Darstellung der Versorgungsqualität für ein wichtiges Querschnittproblem in der medizinischen und pflegerischen Versorgung wird damit möglich. Dadurch wird auch ein Blick in die Versorgungsqualität von nicht operativ tätigen Fachgebieten oder von Intensivstationen eröffnet. Generalindikatoren eignen sich besonders, um das Qualitätsniveau auch für weitere Querschnittprobleme der Versorgung darzustellen, zum Beispiel bei im Krankenhaus erworbenen Infektionen, bei der Entlassungsplanung für den nachstationären Bereich, der Schmerztherapie, bei der Dekubitus- oder bei der Sturzprophylaxe. Die BQS entwickelt zur Zeit mit der Fachgruppe Pflege beim Bundeskuratorium Qualitätssicherung einen Generalindikator zur Dekubitusprophylaxe, der diese neuen Anforderungen an die Qualitätsdarstellung erfüllen soll. Abbildung 15.1: Anteil von Fällen mit Dekubitus bei Schenkelhalsfrakturen im Jahr 2001 Dekubitusrate 30 % 25% 20 % 15 % 10 % 5% 0% Krankenhäuser 359 Krankenhäuser mit Fallzahlen von mindestens 20 Fällen 125
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