Behandlungsplan PCA
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FO_02_12_A_001.doc <strong>Behandlungsplan</strong> Prostatakarzinom<br />
Patientendaten<br />
Name: ________________________<br />
Vorname: ________________________<br />
Geb.-Datum: ________________________<br />
Fallnummer: ________________________<br />
Befunde<br />
PSA Datum: ___________ Wert:________________ng/ml<br />
Seite 1 von 7<br />
Datum Name<br />
Erstausgabe am: 18.11.2009 Gültig bis: 28.03.2013 Erstellt: 13.01.2009 F.Radefeld<br />
Revision: 02 Revision vom:28.03.2011 Geprüft: 13.01.2009 Dr. F. Kaiser<br />
Datei: FO_02_12_A_001.doc Freigegeben: 13.01.2009 Prof. Dr. J. Fichtner<br />
Prostatakarzinom-<br />
Zentrum<br />
Oberhausen Niederrhein<br />
1. Vorstellung in der prätherapeutischen<br />
Konferenz am:<br />
______________________<br />
Histologie Datum: ___________ Pathologe:________________________ � nicht vorliegend<br />
IEEF-Score ___________ ICS-Score_________________________<br />
� Zustand nach Stanzbiopsie � Zustand nach TRUP<br />
� nicht spezifiziert � nur nach Seiten eingeteilt<br />
� Anzahl Lokalisationen ________ � Anzahl pos. Biopsien ______<br />
� Gleason-Grading ________ � Tumornachweis � li � re � bds.<br />
� max. Tu-Vol. ________ � Prostatavolumen ________ml<br />
� extraprostat. Tumornachweis: � nein � ja, wo ____________________<br />
DRE: � o. B � T2a � T2b � T2c � T3a/b<br />
Szinti: � nicht erforderlich � nicht vorliegend vorliegend: � negativ � positiv<br />
CT/MRT-Becken: � nicht erforderlich � nicht vorliegend vorliegend: � negativ � positiv<br />
TRUS: � nicht gemacht � o.B. � Besonderes:____________________________<br />
TNM nach Vorbefunden:________________________________<br />
Therapieempfehlung: � kurativ � active surveillance<br />
� RPP -> � LPLA -> nervschonend � re. � li. � bds.<br />
� Perkutane Strahlentherapie -> � LPLA<br />
� Brachytherapie<br />
� palliativ � watchfull waiting<br />
� Hormonablation<br />
� TUR-P<br />
Kenntnissnahme der Konferenzteilnehmer:<br />
___________________________________ ___________________________________<br />
Klinik für Urologie Praxis für Strahlentherapie
FO_02_12_A_001.doc <strong>Behandlungsplan</strong> Prostatakarzinom<br />
2. Patientenaufklärung in der Praxis am: _____________________<br />
angesprochen: � kurativ � active surveillance<br />
� RPP -> � LPLA -> nervschonend � re. � li. � bds.<br />
� Perkutane Strahlentherapie -> � LPLA<br />
� Brachytherapie<br />
� palliativ � watchfull waiting<br />
� Hormonablation<br />
� TUR-P<br />
� (In-)Kontinenz � (Im-)Potenz<br />
Interdisz. Gespräch in der Klinik gewünscht: � nein<br />
Anzuwendende Therapie gem. Patientenwunsch:<br />
Termin in der Klinik<br />
� ja, am __________<br />
________________________________� Operateur<br />
________________________________� Strahlenther.<br />
________________________________� Psychologe<br />
________________________________� Onkologe<br />
________________________________� Seelsorge<br />
� kurativ � active surveillance<br />
� RPP -> � LPLA -> nervschonend � re. � li. � bds.<br />
� Perkutane Strahlentherapie -> � LPLA<br />
� Brachytherapie<br />
� palliativ � watchfull waiting<br />
� Hormonablation<br />
� TUR-P<br />
� noch nicht geplant<br />
oder in der � spricht der Patient mit der Klinik direkt ab<br />
Strahlentherapie � geplant am:________________________<br />
� nicht notwendig da ambulante Versorgung<br />
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Prostatakarzinom-<br />
Zentrum<br />
Oberhausen Niederrhein
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3. Aufnahme in der Klinik am________________________<br />
� Ambulant � Notfall � Prästationär � Stationär � Poststationär<br />
Einweisung durch: ___________________________________<br />
Niedergelassener Urologe: ___________________________________<br />
Hausarzt: ___________________________________<br />
Patientenfragebögen � IIEF-5-Bogen Score________<br />
� ICS-Bogen Score________<br />
Anamnesebogen Urologie ist vollständig zu bearbeiten !<br />
festgelegte Therapie � kurativ � RPP -> � LPLA -> nervschonend � re. � li. � bds.<br />
� LPLA<br />
� Brachytherapie<br />
� palliativ � TUR-P<br />
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Prostatakarzinom-<br />
Zentrum<br />
Oberhausen Niederrhein
FO_02_12_A_001.doc <strong>Behandlungsplan</strong> Prostatakarzinom<br />
4. Stationärer Verlauf<br />
4.1 Primäre LPLA<br />
Op-Datum: _______________ Operateur: ______________________________<br />
Histologie: pN _____ (___/___)<br />
4.2 RPP (retropubisch / perineal)<br />
Op-Assistenz:______________________________<br />
Op-Datum: _______________ Operateur: ______________________________<br />
Op-Assistenz:______________________________<br />
Histologie: pT _____ pN _____ Gl _____ R _____ � BH � HR �sonst.<br />
M _____<br />
Besonderheiten Histologie:<br />
Besonderheiten Verlauf:<br />
� Rektumläsion _______Schweregrad n. CTCAE � AP-Anlage<br />
� WHS _______Schweregrad n. CTCAE<br />
� DJ-Einlage _______Schweregrad n. CTCAE<br />
� DK > 4 Wochen _______Schweregrad n. CTCAE<br />
� intra. oper. Blutung _______Schweregrad n. CTCAE<br />
� post. oper. Blutung _______Schweregrad n. CTCAE<br />
� sonstiges:<br />
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Prostatakarzinom-<br />
Zentrum<br />
Oberhausen Niederrhein
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4.3 Sekundäre LPLA<br />
Op-Datum: _______________ Operateur: ______________________________<br />
Histologie: pN _____ (___/___)<br />
4.4 TUR-P<br />
Op-Assistenz:______________________________<br />
Op-Datum: _______________ Operateur: ______________________________<br />
Histologie: GL _____<br />
4.5 Postoperativer Verlauf<br />
Revision: 02 Seite 5 von 7 FO_02_12_A_001.doc<br />
Prostatakarzinom-<br />
Zentrum<br />
Oberhausen Niederrhein<br />
Tag der DK-Entfernung ____________ Datum Uricult vor Entlassung � positiv � negativ<br />
Histologie: pT _____ pN _____ Gl _____ R _____ � BH � HR<br />
�sonst. M _____<br />
EK periop. __________________ ____ Stück EK postop. __________________ ____ Stück<br />
Proc. Postop. __________________________________________________________________________<br />
Revis. / relev. Kompl. __________________________________________________________________________<br />
potenzprotektive OP � nein Nervsparing � bilateral � unilateral/re.<br />
durchgeführt � unilateral/li.<br />
Vorstellung in der posttherapeutischen Konferenz � nein � ja<br />
Vorstellung in der Morbiditätskonferenz � nein � ja
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5. posttherapeutische Konferenz am _____________________<br />
Teilnehmer:<br />
Revision: 02 Seite 6 von 7 FO_02_12_A_001.doc<br />
Prostatakarzinom-<br />
Zentrum<br />
Oberhausen Niederrhein<br />
_________________________________________________________________________� Urologe Operateur*<br />
_________________________________________________________________________� Urologe Niedergel.*<br />
_________________________________________________________________________� Strahlentherapeut*<br />
_________________________________________________________________________� Pathologe*<br />
_________________________________________________________________________� Onkologe*<br />
_________________________________________________________________________� Psychologe<br />
_________________________________________________________________________� Radiologie<br />
_________________________________________________________________________� Nuklearmedizin<br />
_________________________________________________________________________� Seelsorge<br />
* Diese Teilnehmer sind immer erforderlch !<br />
festgelegtes Procedere:<br />
� Tu-Nachsorge Routine � adj. Radiatio ab __________<br />
� Hormonablation � GnRH-Analoga � Casodex _____mg tgl. � komplett
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6. Morbiditätskonferenz am _____________________<br />
Teilnehmer:<br />
Revision: 02 Seite 7 von 7 FO_02_12_A_001.doc<br />
Prostatakarzinom-<br />
Zentrum<br />
Oberhausen Niederrhein<br />
_________________________________________________________________________� Urologe Operateur*<br />
_________________________________________________________________________� Urologe Niedergel.*<br />
_________________________________________________________________________� Strahlentherapeut*<br />
_________________________________________________________________________� Pathologe*<br />
_________________________________________________________________________� Onkologe*<br />
_________________________________________________________________________� Psychologe<br />
_________________________________________________________________________� Radiologie<br />
_________________________________________________________________________� Nuklearmedizin<br />
_________________________________________________________________________� Seelsorge<br />
* Diese Teilnehmer sind immer erforderlch !<br />
besprochene Sachverhalte:<br />
abgeleitete Maßnahmen:
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