Soziale Ungleichheit und gesundheitliche Versorgung

Soziale Ungleichheit und gesundheitliche
Versorgung
Olaf v.d. Knesebeck, Hamburg

Einleitung
• Nach einer längeren Phase, in der offenbar davon
ausgegangen worden ist, dass Ungleichheiten in der
gesundheitlichen Versorgung in Deutschland kein
vordringliches Problem darstellen, erfährt das Thema
in der Diskussion gesundheitlicher Ungleichheiten
in den letzten Jahren verstärkte Aufmerksamkeit.
• Die Diskussion wird dabei zum Teil medienwirksam
und auch kontrovers geführt („Zwei-Klassen-Medizin“).
Darüber hinaus werden Ungleichheiten in der
Versorgung in Deutschland häufig undifferenziert betrachtet.

Ziel des Vortrags
• Es soll ein Analyseschema vorgeschlagen werden, das
eine differenzierte Einordnung der einschlägigen Studien
und des Forschungsbedarfs ermöglicht.
• Dabei wird zwischen verschiedenen Versorgungsbereichen
und zwischen Aspekten der Zugänglichkeit, der Inanspruchnahme
und der Qualität der Versorgung unterschieden.
• Zur Veranschaulichung werden ausgewählte Studienergebnisse
aus Deutschland vorgestellt.

Ambulante Versorgung
- (zahn)ärztliche Leistungen
- Arzneimittel
- Heil- und Hilfsmittel
-Pflege
Stationäre Versorgung
- (Akut-) Krankenhaus
- Rehabilitation
-Pflege
Prävention und Gesundheitsförderung
- primäre Prävention
- sekundäre Prävention
- Gesundheitsförderung
Ungleichheit in
- Zugang
- Inanspruchnahme
- Qualität
Knesebeck et al. 2008

Zugang
• Horizontale vs. vertikale Gerechtigkeit im Zugang
• Horizontale Gerechtigkeit liegt vor, wenn Personen mit
gleichem Bedarf die gleichen Möglichkeiten des Zugang
zu gesundheitlicher Versorgung haben.
• Von vertikaler Gerechtigkeit wird dann gesprochen, wenn
ein ungleicher Bedarf ungleiche Zugangsmöglichkeiten
impliziert, also z.B. sozial Benachteiligte erweiterte Zugangsmöglichkeiten
aufgrund ihrer höheren Gesundheitsrisiken
und ihrer stärkeren Betroffenheit von Komorbidität haben.

Inanspruchnahme
• Zugänglichkeit ist eher ein Merkmal der Anbieterseite
(Versorgungseinrichtungen), Inanspruchnahme eher ein
Merkmal der Nachfragerseite (Patienten).
• Bei der Inanspruchnahme gilt es zu unterscheiden zwischen
einer Ungleichheit als Ausdruck unterschiedlicher Präferenzen
und einer Ungleichheit als Ausdruck unterschiedlicher
Möglichkeiten z.B. in Folge unterschiedlich ausgeprägter
Informiertheit über Versorgungsangebote.
• Eine angemessene Interpretation von Inanspruchnahmeunterschieden
erfordert eine Kontrolle von Indikatoren des
Bedarfs (z.B. Morbidität vor der Behandlung).

Qualität
• Ungleichheit in der Qualität der gesundheitlichen
Versorgung wird häufig durch Ergebnisindikatoren
(outcomes), vor allem Morbiditäts- oder Mortalitätsmaße
erfasst.
• Morbidität und Mortalität ist aber von einer Vielzahl
anderer Faktoren abhängig, eine Interpretation identifizierter
Ungleichheiten ist deshalb häufig schwierig.
• Andere Qualitätsdimensionen, die beispielsweise eher
den Versorgungsprozess (z.B. die Arzt-Patienten Interaktion)
betreffen, sollten ebenfalls berücksichtigt werden.

Ambulante
Versorgung
Stationäre
Versorgung
Prävention/
Gesundheitsförderung
Ungleichheit im Zugang
Studie zu Unterschieden in den
Wartezeiten nach Versichertenstatus
(Lüngen et al. 2008)
Studie zu Unterschieden in der
Häufigkeit von Transplantationen
nach Versichertenstatus (Lüngen
et al. 2007)
medizinische Präventionsleistungen
auf privat-ärztlicher
Basis (www.mpch.de)
Knesebeck et al. 2008

Wartezeit für Facharztbehandlung in
Abhängigkeit von der Krankenversicherung
Ratio GKV/PKV Werktage
Allergietest 1,4 17,6
Augenuntersuchung 2,9 17,0
MRT des Knies 16,8 9,5
Gastroskopie 4,9 24,8
Hörtest 2,1 4,6
Lüngen et al. 2008

Anteil (%) der privat Versicherten (PKV) in der
Bevölkerung und bei Transplantationen
PKV
Anteil an der Bevölkerung 10,25
Postmortale Spende 14,13
Lebendspende 20,71
Transplantationen gesamt 14,96
Lüngen et al. 2007

Ambulante
Versorgung
Stationäre
Versorgung
Prävention/
Gesundheitsförderung
Ungleichheit Inanspruchnahme
Unterschiede in der Inanspruchnahme
niedergelassener Ärzte
von Kindern nach soz. Schicht
(Kamtsiuris et al. 2007)
Unterschiede in der Inanspruchnahme
von stationärer kardiologischer
Rehabilitation nach soz.
Schicht (Altenhoener et al. 2005)
Unterschiede in der Inanspruchnahme
von Krebsfrüherkennungsuntersuchungen
nach Bildung
(Knesebeck und Mielck 2008)
Knesebeck et al. 2008

Inanspruchnahme niedergelassener Internisten in den letzten
12 Monaten nach Sozialstatus und Gesundheitszustand (KiGGS ( KiGGS)
Kamtsiuris et al. 2007

Ungleichheit in der Inanspruchnahme
stationärer Leistungen
Angehörige unterer und mittlerer sozialer Schichten
nehmen häufiger an stationärer kardiologischer
Rehabilitation teil als Angehörige oberer sozialer
Schichten (Altenhöner et al. 2005).

2,5
2
1,5
1
0,5
0
Bildung und Teilnahme an Vorsorge- Vorsorge
Untersuchungen bei Älteren
(SHARE): Odds Ratios (1=niedrige Bildung)
* *
Mammografie in den
letzten 2 Jahren (Frauen)
mittlere Bildung hohe Bildung
Darmspiegelung zur
Früherkennung (jemals)
* *
*
Augenuntersuchung in
den letzten 2 Jahren
Knesebeck und Mielck 2008

Ambulante
Versorgung
Stationäre
Versorgung
Prävention/
Gesundheitsförderung
Ungleichheit in der Qualität
Unterschiede in den Ergebnissen
der Diabetesversorgung nach
sozialer Schicht (Reisig et al. 2007)
Unterschiede in der Anwendung
der Peridualanästhesie subpartal
nach Versichertenstatus (Morr et
al. 2007)
Unterschiede im geriatrischen
Assessment (Knesebeck und
Mielck 2008)
Knesebeck et al. 2008

Nicht erreichte empfohlene HbA1c Werte
bei Diabetes Typ 2 Patienten
Odds Ratio Prävalenz
Hoher Sozialstatus 1,0 40,2
Mittl. Sozialstatus 1,4 48,2
Niedr. Sozialstatus 2,5 62,6
Reisig et al. 2007

Vergleich der Geburten mit und ohne Peridualanästhesie
bei Privat- Privat und Gesetzlichversicherten (%)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
mit PDA ohne PDA
privat
gesetzlich
Morr et al. 2007

Vermögen und geriatrisches Assessment durch den
Hausarzt (SHARE): Odds Ratios (1=niedriges Vermögen)
2,5
2
1,5
1
0,5
0
*
Kontrolle des
Gleichgewichts (nie)
mittleres Vermögen hohes Vermögen
*
Frage nach körperl.
Betätigung (nie)
*
Gewichtskontrolle
(nie)
Knesebeck und Mielck 2008

Zusammenfassung
• Es lassen sich Versorgungsungleichheiten im Zugang, in der
Inanspruchnahme und in der Qualität in unterschiedlichen
Versorgungsbereichen beobachten.
• Personen mit niedrigem sozialen Status sind häufig (aber nicht
immer) benachteiligt.
• Es ergibt sich ein differenziertes Bild in Abhängigkeit von
Versorgungsbereich und Versorgungsaspekt.

Schlussfolgerungen I
• In Deutschland gibt es nur sehr wenige Studien zu den Themen
Ungleichheiten im Zugang und Ungleichheiten in der
Qualität der gesundheitlichen Versorgung.
• Es gibt einige Studien zu Ungleichheiten in der Inanspruchnahme.
Diese sind aber häufig schwer zu interpretieren, da nicht
immer für den Bedarf adjustiert wird und somit unklar bleibt,
inwieweit Unterschiede in der Inanspruchnahme auf
Unterschiede im Bedarf zurück zu führen sind.

Schlussfolgerungen II
• Sind alle Versorgungsungleichheiten ungerecht oder betrifft
dies nur sog. „medizinisch notwendige“ Leistungen?
• Die Forschung sollte dazu beitragen, die Leistungen zu
spezifizieren, zu denen ein gleicher Zugang sichergestellt
sein muss. Dies kann z.B. dadurch erfolgen, dass Erkenntnisse
darüber gesammelt werden, mit welchen gesundheitlichen
Konsequenzen ein ungleicher Zugang zu bestimmten Leistungen
verbunden ist.

Schlussfolgerungen III
• Im Hinblick auf Ungleichheiten in der Qualität der
gesundheitlichen Versorgung wird über die unterschiedliche
Relevanz von Ungleichheiten in der Servicequalität und
der Qualität der medizinischen Versorgung diskutiert.
• Weder die gesundheitlichen Konsequenzen von Serviceunterschieden
(auf Erkrankungsverlauf, Genesungserfolg usw.)
noch die Ungleichheiten in der Qualität der medizinischen
Behandlung sind hinreichend untersucht!

Auch wenn die letzte Schlussfolgerung für einen
Wissenschaftler etwas eigennützig und bequem
erscheint, so ist sie doch zwingend:

Auch wenn die letzte Schlussfolgerung für einen
Wissenschaftler etwas eigennützig und bequem
erscheint, so ist sie doch zwingend:
„Further Further research is needed!“ needed!“