Klienten-Formulare - Chisana

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Klientenblatt 2 Name des Klienten: D) Angaben zur Gesundheit Herzleiden Gelenkschmerzen Schilddrüsenüberfunktion Asthma Schwindel Hautkrankheiten Schilddrüsenunterfunktion Pilze Diabetes Hoher Blutdruck Sonstige z. B. Schlafstörungen, Depressionen, Verdauung: Schwanger Ja Nein Allergien Nein Ja, welche Medikamente Nein Ja, gegen Blutfett Harnsäure Zucker Blutentnahme am: Blutzuckerwert: E) Angaben zur Ernährung, auch Nahrungsmittelallergien berücksichtigen (max. 4 Kreuze) Ich esse alles: Davon esse ich nur selten: Fleisch Geflügel Fisch Käse Davon esse ich gar nichts: Fleisch Geflügel Fisch Käse F) Ich erwarte von metabolic balance ® … Meeresfrüchte Sonstiges: Gewichtsabnahme Stoffwechselregulierung Datum/unterschrift: Stand: 31.07.2012 Schilddrüse Sonstige z. B. Pille/Hormone: Vor Blutentnahme bitte 12 Stunden nichts essen und trinken (außer reinem Wasser)! www.metabolic-balance.com
Klientenblatt 3 Name des Klienten: G) Blutwerte (Bitte Blutwerteinheit markieren bzw. ergänzen) Blutwerte: Ergebnis: Einheit: Blutwerte: Ergebnis: Einheit: Erythrozyten Mio/µl Cholesterin Hämoglobin Hämatokrit g/dl g/l mmol/l % L/L HDL Cholesterin LDL Cholesterin Leukozyten Tsd/μl CK gesamt Monozyten % Eisen Lymphozyten % gamma-GT Neutrophile % GOT Eosinophile % GPT MCH (HBE) pg mmol/l amol ymol/l Gesamt Eiweiß MCV fl Harnstoff Thrombozyten Tsd/μl Harnsäure Amylase Alk. Phosphatase CRP Bilirubin Glucose Calcium Stand: 31.07.2012 U/l 37 °C μmol/si U/l 37 °C μmol/si U/l 25 °C positiv mg/l negativ mg/dl μmol/l ymol/l mg/dl mmol/l mmol/l mg/dl kA mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l U/l 37 °C μmol/si U/l 25 °C ykat/l μg/dl μmol/l U/l 37 °C μmol/si U/l 25 °C ykat/l U/l 37 °C % ykat/l U/l 37 °C % ykat/l g/dl g/l mg/dl mmol/l mg/dl μmol/l Kalium mmol/l Kreatinin LDH Lipase Natrium Triglyceride TSH mg/dl μmol/l U/l 37 °C μmol/si U/l 37 °C μmol/si U/l 25 °C mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l μlU/ml mg/dl Vor Blutentnahme bitte 12 Stunden nichts essen und trinken (außer reinem Wasser)! www.metabolic-balance.com
Seite 1: Klientenblatt 1 Betreuernummer: Per

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