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Der Bezirksverband - Zahnärztlicher Bezirksverband Oberbayern

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Bonitätsabfrage<br />

Ich bitte um eine Standardauskunft der<br />

© CEG Creditreform Consumer GmbH zu folgender Person<br />

Name:<br />

Vorname:<br />

Geburtsdatum:<br />

Straße:<br />

PLZ/Ort:<br />

<strong>Zahnärztlicher</strong><br />

<strong>Bezirksverband</strong><br />

OBERBAYERN<br />

Körperschaft<br />

des öffentlichen Rechts<br />

Mit meiner Unterschrift versichere ich, dass ich ausschließlich Daten für den beruflichen Bereich erfrage.<br />

Die Kosten der Abfrage in Höhe von 7,50 € können vom ZBV <strong>Oberbayern</strong> unter dem Stichwort Bonitätsabfrage von meinem<br />

Konto Nr. BLZ<br />

bei der<br />

per Lastschrift eingezogen werden.<br />

Ort, Datum<br />

Unterschrift für Abfrage<br />

und Einzugsermächtigung<br />

Praxisstempel (gut lesbar)<br />

Anfragen, bei denen die Unterschrift der Zahnärztin/des Zahnarztes und/oder Praxisstempel oder Bankverbindung fehlen,<br />

können leider nicht bearbeitet werden.<br />

© ZBV <strong>Oberbayern</strong>, QM-Referat, 2008<br />

10-2009 <strong>Der</strong> <strong>Bezirksverband</strong><br />

AMTLICHE MITTEILUNGEN<br />

19

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