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newsletter Dental PVS MEFA Reiss GmbH Ausgabe 04 2011

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Abweichende Vereinbarung nach § 2 Abs. 1 und 2 GOZ<br />

zwischen<br />

(Patient/Zahlungspflichtiger)<br />

(Anschrift)<br />

Der o.g. Patient/Zahlungspflichtige und der o.g. Zahnarzt vereinbaren nach § 2 Abs. 1 und 2 GOZ die Höhe der<br />

Vergütung für die nachfolgend aufgeführten Leistungen aus dem Leistungsverzeichnis der Gebührenordnung<br />

für Zahnärzte (GOZ) und der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) wie folgt:<br />

Geb.-Nr. Leistungsbeschreibung (Kurztext) Anzahl Faktor Euro<br />

Gesamtbetrag<br />

Es ist mir als Zahlungspflichtigem bekannt, dass für die oben genannten zahnärztlichen Leistungen eine<br />

Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht gewährleistet ist.<br />

Herausgeber: <strong>PVS</strong>-<strong>MEFA</strong> <strong>Reiss</strong> <strong>GmbH</strong>, Erzbergerstr. 25, D-78224 Singen, Tel: 07731-99 01 - 0, Fax: 07731-99 01 - 99, www.pvs-mefa.de; kontakt@pvs-mefa.de<br />

und<br />

(Zahnarzt):<br />

(Ort, Datum) (Ort, Datum)<br />

(Unterschrift des Zahlungspflichtigen) (Unterschrift Zahnarzt)<br />

<strong>04</strong>/<strong>2011</strong><br />

pvs-mefa <strong>Reiss</strong> Newsletter-Kopiervorlage §2 Abs. 1 + 2 GOZ Nov <strong>2011</strong>

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