request for a sublet or lodger form - Riverside
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Request <strong>f<strong>or</strong></strong> a<br />
sub-let <strong>or</strong> <strong>lodger</strong><br />
Please note: Lodgers and sub-tenants are not<br />
permitted during the starter period of a<br />
Starter Tenancy Agreement, n<strong>or</strong> at any time<br />
under an Assured Sh<strong>or</strong>thold Tenancy Agreement.<br />
Please answer all questions fully and accurately so we can provide the best service to<br />
you. If we later find untrue <strong>or</strong> misleading responses, we will take back any permissions<br />
given.<br />
If you need m<strong>or</strong>e space, write your name and the question on a separate sheet of paper.<br />
F<strong>or</strong> help completing the <strong>f<strong>or</strong></strong>m, please call 0845 111 7788.<br />
Please fill in this <strong>f<strong>or</strong></strong>m using black ink.<br />
1 Details of your <strong>request</strong><br />
Please print in BLOCK CAPITALS<br />
Please tick below to show whether you are <strong>request</strong>ing a <strong>lodger</strong> <strong>or</strong> sub-tenant.<br />
A <strong>lodger</strong> will:<br />
usually be charged rent and other<br />
charges that may reflect the furnishings<br />
and amenities available<br />
not have exclusive rights to part of the<br />
property. In other w<strong>or</strong>ds, the tenant has<br />
access to the <strong>lodger</strong>’s room<br />
not have a room key.<br />
A sub-tenant will:<br />
usually be charged rent and other<br />
charges that may reflect the furnishings<br />
and amenities available<br />
have exclusive rights to part <strong>or</strong> all of the<br />
property. In other w<strong>or</strong>ds, the tenant has<br />
no right to enter the sub-tenant’s room<br />
without consent<br />
n<strong>or</strong>mally have a room key.<br />
Lodger Sub-tenant<br />
Please note: You can ask our permission to sub-let part of your home, but must also<br />
continue to live there yourself.
How long will the proposed sub-tenant <strong>or</strong> <strong>lodger</strong> live at your address? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Which room(s) will they use? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
How much rent will you charge them per week? £ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Are you leaving your home <strong>f<strong>or</strong></strong> a period of time? Yes No<br />
If Yes, how long will you be away? ......................<br />
days<br />
Please give details of the reason you are away . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
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F<strong>or</strong>warding address<br />
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2 About you<br />
Mr Miss Mrs Ms Other, please state . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Your surname . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
F<strong>or</strong>enames . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Have you ever been known by another name? Yes No<br />
If Yes, please state the other name . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Are you Male Female<br />
Date of birth .............................................................<br />
Age . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Present address . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Postcode ..................................................................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Telephone (Day) .......................................................<br />
(Evening) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Email . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
3 Your household<br />
Please make sure that you provide the details of all people currently sharing your home.<br />
Full name Male/Female Date of birth Relationship to you<br />
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
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Are you, <strong>or</strong> the proposed <strong>lodger</strong> <strong>or</strong> sub-tenant, expecting a baby? Yes No<br />
If Yes, please tell us who is pregnant and when the baby is due . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
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Declaration<br />
Please sign the following declaration be<strong>f<strong>or</strong></strong>e asking the <strong>lodger</strong> / sub-tenant to complete the rest of the <strong>f<strong>or</strong></strong>m.<br />
— I confirm that the in<strong>f<strong>or</strong></strong>mation provided is c<strong>or</strong>rect to the best of my knowledge.<br />
— I agree to in<strong>f<strong>or</strong></strong>m <strong>Riverside</strong> of any changes to the details provided here.<br />
Tenant’s signature . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Print name . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Date . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
1 About the proposed <strong>lodger</strong> <strong>or</strong> sub-tenant<br />
To be completed by the proposed <strong>lodger</strong> <strong>or</strong> sub-tenant.<br />
Mr Miss Mrs Ms Other, please state . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Your surname . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
F<strong>or</strong>enames . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Have you ever been known by another name? Yes No<br />
If Yes, please state the other name . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Are you Male Female<br />
Date of birth .............................................................<br />
Age . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Present address . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
<br />
..................................................................................... Postcode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Telephone (Day) .......................................................<br />
(Evening) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Email . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Do you have a pet? Yes No<br />
If yes, what type of pet? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……………………………..<br />
2 Disability<br />
Do you have a disability that<br />
may affect the way we provide our services to you? Yes No Prefer not to say<br />
If yes, please tick all those that apply:<br />
Visually impaired<br />
Hearing impaired<br />
Mobility problems<br />
Mental health problems<br />
Other (please state) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Do you use a wheelchair? Yes No
3 About your current home<br />
When did you move to your current address? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Please tick which best describes your situation<br />
<strong>Riverside</strong> tenant Living in staff/tied accommodation<br />
Other housing association tenant Private landl<strong>or</strong>d tenant<br />
Council tenant <strong>Riverside</strong> ECHG hostel resident<br />
Sharing with friends <strong>or</strong> relatives Living in homeless hostel <strong>or</strong> B&B<br />
Home owner Homeless<br />
If you are renting your current home, please give the landl<strong>or</strong>d’s details.<br />
Name . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Address . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Telephone<br />
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4 Hist<strong>or</strong>y<br />
Please provide in<strong>f<strong>or</strong></strong>mation about all addresses you have lived at in the last ten years.<br />
Name of<br />
tenant<br />
Dates<br />
from/to<br />
Address<br />
Tenure<br />
Landl<strong>or</strong>d’s<br />
name<br />
Reason <strong>f<strong>or</strong></strong><br />
leaving<br />
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Have you ever been a tenant with <strong>Riverside</strong>?<br />
This includes companies previously known as Berrybridge Housing, Bowlee Park Housing, Carlisle Housing Association,<br />
Community Seven, ECHG, Lee Valley Housing and <strong>Riverside</strong> Housing? Yes No
If you’ve not already mentioned this above, please give details.<br />
Date from ...........................................................<br />
/ to .........................................................................<br />
Address . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Have you ever been evicted? Yes No<br />
If Yes, please tick the reason <strong>f<strong>or</strong></strong> your eviction<br />
Rent arrears<br />
Anti-social behaviour – this applies to anyone who will be rehoused with you who has been responsible <strong>f<strong>or</strong></strong> acts of<br />
anti-social behaviour in the last 2 years pri<strong>or</strong> to application<br />
Other reason, please give details . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Give the address and date of eviction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Have you ever been the subject of the following:<br />
Acceptable Behaviour Order<br />
Anti-social Behaviour Order<br />
Anti-social Behaviour Injunction<br />
Anti-social Behaviour Closure Order<br />
Demotion Order<br />
Parenting Order<br />
5 Reason <strong>f<strong>or</strong></strong> moving<br />
Move nearer to family/friends/school Eviction <strong>or</strong> repossession<br />
To secure employment Asked to leave<br />
Rent <strong>or</strong> m<strong>or</strong>tgage too high End of (Assured Sh<strong>or</strong>thold) tenancy<br />
Lost tied accommodation<br />
Need supp<strong>or</strong>t Refugee<br />
Need independent accommodation Released from prison<br />
Ill health <strong>or</strong> disability Released from long stay hospital <strong>or</strong> institution<br />
Overcrowding (Non-violent) Relationship breakdown<br />
Under-occupation (home too big) Domestic violence<br />
Po<strong>or</strong> property condition Racial harassment<br />
Home in a demolition area (Other) problems with neighbours<br />
Other. Please state . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6 Rehabilitation of Offenders Act 1974<br />
Please give details if you have any criminal convictions. They will not necessarily prevent permission being given, but if<br />
we later find in<strong>f<strong>or</strong></strong>mation you provide is untrue <strong>or</strong> misleading, we could overturn our previous decision . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
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7 Identification<br />
We have a legal obligation to ensure that all people entering this country and <strong>request</strong>ing accommodation have a legal<br />
right to remain in the country.<br />
Are you a British <strong>or</strong> EU Citizen with a right to live in the UK? Yes No<br />
Is your right to live in the UK restricted by immigration rules? Yes No<br />
If Yes, please provide details . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
If you are subject to immigration restrictions,<br />
have you attached copies of any relevant documentation with your application? Yes No<br />
Declaration<br />
— I auth<strong>or</strong>ise <strong>Riverside</strong> to carry out checks with any reference agencies.<br />
— I confirm that the in<strong>f<strong>or</strong></strong>mation provided is c<strong>or</strong>rect to the best of my knowledge.<br />
— I agree to in<strong>f<strong>or</strong></strong>m <strong>Riverside</strong> of any changes to the details provided here.<br />
— I understand that if I knowingly <strong>or</strong> recklessly give false in<strong>f<strong>or</strong></strong>mation that <strong>Riverside</strong> will be entitled, by law, to take<br />
steps to end my residency.<br />
— I understand that by signing this declaration, I am giving permission <strong>f<strong>or</strong></strong> <strong>Riverside</strong> to contact any previous<br />
landl<strong>or</strong>ds and relevant agencies, including local auth<strong>or</strong>ities, DWP, employers, police and probation service to<br />
check the in<strong>f<strong>or</strong></strong>mation I have given.<br />
Proposed <strong>lodger</strong> <strong>or</strong> sub-tenant’s signature . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Print name . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …………………………………………………………….<br />
Date . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .……………………………………………………………………<br />
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A charitable Industrial and Provident Society<br />
R4/023-0211V1.0E