Enterale Ernährung auf der Intensivstation

Enterale Ernährung bei 

kreislaufgestützter Sepsis: Pro

Interessenskonflikte 

Zuwendungen von folgenden Unternehmen: 

-Abbott GmbH 

-Baxter Deutschland 

-B.Braun Melsungen AG 

-Danone 

-Fresenius Kabi Deutschland GmbH 

-MSD Sharp & Dohme GmbH 

-Nestlé Health Care Nutrition GmbH

Ernährung auf der Intensivstation

Ernährung auf der Intensivstation 

Moore et al, Nutr Clin Pract 2009; 24: 297 - 304


Pichard et al, Clin Nutr 2009; 4 (Suppl. 1): 3 - 7


Alberda et al, Intensive Care Med 2009; 35: 1728 - 1737

ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: 

Intensive Care 

Patients should be fed because starvation or underfeeding 

in ICU patients is associated with increased morbidity and 

mortality. Grade C 

Singer et al, Clin Nutr 2009; 28: 387-400


� Warum enteral ?






Johnson et al, Ann Surg 2003; 237: 565 - 573

Perioperative 

Ernährung 

Lewis et al, 

J Gastrointest Surg 2009; 

13: 569 - 575

Perioperative Ernährung 

Osland et al, JPEN 2011; 15: 473-487

If the gut works, use it !

Enterale Ernährung 

Metaanalysis of 48 PRCT (12 critically ill) 

� EN: more diarrhea 

� PN: more often hyperglycemia in the ICU 

� EN: less infectious complications 

� no difference in mortality 

Koretz et al, Am J Gastroenterol 2007; 102: 412-429

Enterale und parenterale Ernährung 

beim kritisch Kranken 

Pichard et al, Clin Nutr 2009; 4 (Suppl. 1): 3 - 7

Enterale und parenterale Ernährung 


Elke, G et al, Crit Care Med 2008; 36: 1762 - 1767

Liver dysfunction associated with artificial nutrition in 

critically ill patients 

Multivariate analysis of 725 patients : 

Liver dysfunction was associated with 

� TPN (p

Enterale and parenterale Ernährung 


Death by TPN... The final chapter? 

Crit Care Med 2008; 36: 1964-1965

ESPEN Guidelines Enteral Nutrition - Intensive Care 

...The expert committee however favours the 

view that critically ill patients who are 

haemodynamically stable and have a 

functioning gastrointestinal tract should be 

fed early (

SCCM / A.S.P.E.N. – Guidelines 

Nutrition support therapy in the adult 

critically ill patient 

EN is the preferred route of feeding over parenteral nutrition 

(PN) for the critically ill patient who requires nutrition 

support therapy. (Grade: B) 

McClave et al, JPEN 2009; 33: 277 - 316

S2k-Leitlinie der Deutschen Sepsis Gesellschaft 

Enteral vs. parenteral 

� Grundsätzlich gilt, dass die enterale Ernährung die 

bevorzugte Form der Ernährung bei kritisch Kranken 

darstellt. 

� Empfehlung Grad E (V: Expertenmeinung) 

Reinhart K et al Intensivmed 2010; 47: 185-207


Barr et al, Chest 2004; 125: 1446 - 1457


Drover et al, JPEN 2010; 34: 644 - 652

Ernährung auf 

der 

Intensivstation 

Barrett et al; 

JPEN 2009; 

33: 21 - 26

Canadian Clinical Practice Guidelines 

- Intensive Care - 

Small bowel feeding improves calorie and 

protein intake and is associated with less time 

taken to reach target of enteral nutrition when 

compared to gastric feeding. 

Heyland et al, www.criticalcarenutrition.com, Update, January 31, 2009

Sondenzugang beim kritisch Kranken 

NG - Sonde 

Magen-Residualvolumen > 500ml 

Jejunalsonde 

orale Ernährung nicht 

innerhalb von 3 Tagen möglich 

� dringlich endoskopisch 

falls Laparotomie falls EN > 4 Wochen 

FKJ intraop. Sondenplatzierung 

Jejunum 

PEG 

PEJ

Sondenzugang beim kritisch Kranken 

Montejo et al, Intens Care Med 2010;36: 1386-1393


� Enterale Ernährung bei 

hämodynamischer Instabilität




In the setting of hemodynamic compromise ( patients 

requiring significant hemodynamic support including 

high dose catecholamine agents, alone or in combination 

with large volume fluid or blood product resuscitation 

to maintain cellular perfusion), EN should be withheld 

until the patient is fully resuscitated and/or stable. (Grade: E) 


Tabelle: Fälle ischämischer Darmnekrose bei enteraler Ernährung 

Autor Jahr 

Patienten mit 

enteraler 

Ernährung 

Fälle mit 

ischämischer 

Darmnekrose 

Thompson 1983 k.A. 1 (k.A.) k.A. 

Mortalität 

Gaddy et al 1986 143 5 (3,5%) 5 (100%) 

Brenner and 

Schellhammer 

1987 33 1 (3%) 1 (100%) 

Smith-Choban et al 1988 143 5 (3,5%) 5 (100%) 

Schunn and Daly 1995 1359 4 (0,3%) 2 (50%) 

Myers et al 1995 2022 3 (0,14%) 2 (67%) 

Rai 1996 k.A. 2 (k.A.) 1 (50%) 

Kowal-Vern et al 1997 2114 10 (0,47) k.A. 

Lawlor et al 1998 386 3 (0,7%) 0 (0%) 

Scaife et al 1999 k.A. 4 (k.A.) 0 (0%) 

Holmes et al 1999 222 3 (1,4%) k.A. 

Munshi et al 2000 k.A. 1 (k.A). 1 (100%) 

Jorba et al 2000 k.A. 1 (k.A.) 1 (100%) 

Marvin et al 2000 4311 13 (0,3%) 6 (46%) 

Hirota et al 2003 120 5 (4,1%) 5 (100%) 

Melis et al 2006 k.A. 1 (k.A.) 1 (100%) 

Nesseler et al 2006 k.A. 2 (k.A.) 2 (100%) 

Besselink et al 2008 298 9 (3,02%) 8 (89%) 

Total 73 40 (68%) 

k.A. - keine Angaben im Artikel 

Ischämische 

Darmnekrose 

Nolopp et al, 2011

Enterale Ernährung beim Intensivpatienten 

Nutr Clin Pract 2003; 18: 279 - 284

Enterale Ernährung beim kritisch Kranken 

Zaloga et al, Nutr Clin Pract 2003; 285 - 293

Ischämische Darmnekrose 

Vollmar et al, Langenbecks Arch Surg 2011; 396: 13 - 29

Enterale Ernährung beim kritisch Kranken 

Krejci et al, Crit Care Med 2006; 34: 2406 - 2424


hämodynamischer 

Instabilität 

Thibault et al, 

Intensive Care Med 2011; 

37: 35 - 45


hämodynamischer 

Instabilität 

Khalid et al, 

Am J Crit Care 2010; 

19: 261 - 268

Enterale Ernährung bei hämodynamischer Instabilität 

n=467 

n=707 

Khalid et al, Am J Crit Care 2010; 19: 261 - 268






hämodynamischer Instabilität 

Khalid et al, 

Am J Crit Care 2010; 

19: 261 - 268


n=357 

n=357 




Kombinierte „balancierte“ enterale / parenterale Ernährung 

Chirurgie: Ösophagusresektion 

EN + PN 

Lidder et al, Br J Nutr 2010; 103: 1635-1641


� Enterale Substratzufuhr anstatt 

kalorienbedarfsdeckender Ernährung ?


� Andere Sondennahrung ? 

Schwerpunkt: Spezielle Substrate


� Glutamin 

� Antioxidanzien 

� Butyrat

Ernährung beim 

Intensivpatienten 

Beale et al, 

Crit Care Med 2008; 

36: 131-144


� Neue Sondensysteme?

Enteraler Ernährungsmonitor/-manager Y2K2 ® 

nach G. Moss

Enterale Ernährung auf der 

Intensivstation 

Sondenvorschlag Anforderungen: 

Nolopp et al, 2011 

2- / 3-lumig 

• beide Lumina 

jejunal platzierbar 

(mind. 150 cm) 

• 16-18 CH, 

CAVE: Gesetz von 

Hagen-Poiseuille! 

• dünner Mantel 

(ggf. mit Stahlfeder) 

• Cardiaballon


� Besseres Monitoring ?

Gastrointestinal Failure Score 

Points Clinical symptomatology 

0 Normal gastrointestinal function 

1 Enteral feeding

Gastrointestinal Failure and ICU Mortality 

Reintam et al, Crit Care 2008; 12: R90


Markogiannakis et al, Surgery 2011; 149: 394-403

Allgemeinchirurgische Ernährung auf der Intensivstation 

Notfälle 

Markogiannakis et al, Surgery 2011; 149: 394-403


Howell et al, Crit Care Med 2011; 39: 322 - 327

Enteral nutrition in case of hemodynamic compromise 

1. EN is possible … in patients with acute severe 

circulatory failure (provided that careful abdominal 

monitoring is maintained and the delivery of EN 

is progressive) 

2. EN generally results in insufficient energy delivery 

3. Combination of EN with PN should be considered 

4. EN should be avoided in patients with documented 

bowel ischemia 

Berger and Chiolero, JPEN 2009; 33: 702-709

Enterale Ernährung bei Intensivpatienten 

Praktisches Vorgehen und Monitoring 

� langsame Steigerung: auf max. 50 ml/h innerhalb der 

ersten vier Tage in 10 - 20 ml-Schritten/Tag unter 

Beobachtung der Toleranz durch Sondenrückfluß und 

Distension 

� bei hämodynamischer Instabilität sofortige Reduktion 

der Zufuhrraten (auf 5 - 20ml/h – “minimal enteral 

feeding“) 

– ggf. vorübergehender Stopp 

� strenge Beobachtung der Peristaltik 

vor allem bei Zufuhrraten > 40 ml/h 

DGEM-Arbeitsgruppe Chirurgie und Transplantation, 2003


Early trickle feeding (trophic feeding) is 

probably the strategy that maximizes the 

benefits and minimizes the risks associated 

with early EN. Starting with a rate of 20ml/hour 

is reasonable with stepwise 

M. Berger, Intensivmed 2011; 28: 117-118

Mnemonic: 

CAN WE FEED 

� Critical illness severity 

� Age 

� Nutritional Risk Screening 

� Wait for resuscitation 

� Energy requirements 

� Formula selection 

� Enteral access 

� Efficacy 

� Determine tolerance 

Miller et al, JPEN 2011; 35: 643-659


� Ja - mit minimaler Zufuhrrate 

� Strenge Beobachtung und Monitoring 

� Innovative Sondensysteme und - 

nahrung

Leipzig 

31.08.-03.09.2013


� Früh vs. spät



All patients who are not expected to be on normal nutrition 

within 3 days should receive PN within 24-48h if EN is 

contraindicated or if they cannot tolerate EN (Grade C) 

Singer et al, Clin Nutr 2009; 28: 387- 400




If early EN is not feasible or available the first 7 days 

following admission to the ICU, no nutrition support 

therapy (ie, STD therapy) should be provided. (Grade: C) 


Enterale Ernährung 

Cahill et al, JPEN 2011; 35: 160 - 168

Early vs. late feeding 

Kutsogiannis et al, Crit Care Med 2011; 39: Epub ahead of print


Kutsogiannis et al, Crit Care Med 2011; 39: Epub ahead of print

Conclusion: 


� The supplemental use of parenteral nutrition may 

improve provision of calories and protein but is not 

associated with any clinical benefit. 

Kutsogiannis et al, Crit Care Med 2011; 39 Epub ahead of print

Early vs. late 

feeding 

Casaer et al, 

N Engl J Med 2011; 365: 

506-517

Early vs. 

late feeding 

Casaer et al, 

N Engl J Med 2011; 

365: 506-517


� Inflammation is lower in the early initiation group ! 

Median peak C-reactive protein level during ICU stay (interquartile 

range) — mg/liter 

Late initiation group (N=2328): 190.6 (100.8–263.2) 

Early initiation group (N=2312): 159.7 (84.3–243.5) 

p

Kritikpunkte: 


Casaer et al, N Engl J Med 2011 

� NRS wurde bei 45% durch die Intensivpflichtigkeit 

definiert – Schwäche des NRS ? 

� 44% hatten einen BMI geringer als 25kg/m2 

� Hyperkalorische Ernährung mit Glukose – 2880 kcal 

� Intensivliegedauer sehr kurz: 3 (2-7) vs. 4 (2-9) Tage

Hyperglycemia 

Insulin 

- + 

Mitochondria 


Injury, 

Inflammation 

+ 

- - Autophagia - - 

Repair 

Fasting 

Hypothesis: 

G..d. Berghe, ESPEN Congress, Gothenburg, 06-09-11 

Insufficient activation of autophagy allows cellular 

damage to accumulate in critically ill patients 

J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: E633-45 

Nutrients

Künstliche Ernährung 

Krishnan et al, Chest 2003; 124: 297 - 305


Ernährung und metabolische Kontrolle 

� Für alle Patienten, die voraussichtlich nicht innerhalb 

von 3 Tagen vollständig mit normaler Kost ernährt werden 

können, wird eine künstliche Ernährung empfohlen. Dies gilt 

besonders bei Vorliegen eines reduzierten 

Ernährungsstatus. 





� Es wird nicht empfohlen, Patienten ohne Zeichen der 

Mangelernährung, die voraussichtlich weniger als 5 Tage 

nicht ausreichend enteral ernährt werden können, 

vollständig parenteral zu ernähren. 





� Es wird empfohlen, die Patienten von Anbeginn der 

Intensivtherapie parenteral zu ernähren, die voraussichtlich 

auch nach einem Zeitraum von 5-7 Tagen nicht ausreichend 

oral oder enteral ernährt werden können. 

� Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ic) 




During acute illness the aim should be to provide energy 

as close as possible to the measured energy expenditure 

in order to decrease negative energy balance (Grade B). 

In the absence of indirect calorimetry ICU patients should 

receive 25 kcal/kg/day increasing to target over the 

next 2-3 days (Grade C). 



� Lücke zwischen endogener Glukoseproduktion und exogener Kalorienzufuhr? 

100% 

80% 

60% 

40% 

20% 

0% 

endogene 

Glukoseproduktion 

0% 

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 

Tage 

exogene 

Exogene 

Zufuhr 

Zufuhr 

zusätzliche Katabolie 

100% 

80% 

60% 

40% 

20%

Kombiniert enterale / parenterale Ernährung 

parenteral KH : Fette = 70 : 30 (50 : 50) 

Kohlenhydrate max. 3-4 g/kg KG/d Glukose 

Fette max. 0.7-1.5 g/kg KG/d 

Aminosäuren max. 1.3-1.5 g/kg KG/d 

enteral 10 - 25 ml/h - nur sehr vorsichtig steigern ! 

Monitoring Serum-Glukose (4.5-6.1 mmol/l, < 150 

mg/dl) 

(täglich) Triglyzeride (< 3.5 mmol/l) 

Laktat 

PCT 

fakultativ: Indirekte Kalorimetrie



Are micronutrients required? 

All PN prescriptions should include a daily dose of 

multivitamins and of trace elements. Grade C 

Singer et al, Clin Nutr 2009; 28: 387-400



PN admixtures should be administered as a complete 

all-in-one bag (Grade B). 



Nutrition support therapy in the 

adult critically ill patient 

Immune-modulating enteral formulations (supplemented with agents 

such as arginine, glutamine, nucleic acid, �-3 fatty acids, and antioxidants) 

should be used for the appropriate patient population (major elective 

surgery, trauma, burns, head and neck cancer, and critically ill patients 

on mechanical ventilation), with caution in patients with severe sepsis. 

(for surgical ICU patients, Grade: A) 

(For medical ICU patients, Grade: B) 

ICU patients not meeting criteria for immune-modulating formulations 

should receive standard enteral formulations. (Grade: B) 



Immunonutrition 

� Für Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem 

Schock ist der Einsatz von immunnutritiven Formeln 

mit einem erhöhten Letalitätsrisiko assoziiert und kann 

daher nicht empfohlen werden. 

� Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ib) 



Omega-3 Fettsäuren 

� Eine kontinuierliche enterale Ernährung mit Omega-3- 

Fettsäuren in Kombination mit Antioxidanzien kann 

erwogen werden. 

� Empfehlung Grad C (Evidenzgrad Ib) 



Glutamin 

� Es wird empfohlen, kritisch Kranken, die ausschließlich 

parenteral ernährt werden, zusätzlich zur parenteralen 

Aminosäurenzufuhr parenteral Glutamindipeptid 

zuzuführen. 

� Empfehlung Grad (Evidenzgrad V: Expertenmeinung) 


DGEM-Leitlinie 2007 

Parenterale Ernährung 

� Bei kritisch Kranken sollte im Akutstadium die zugeführte 

Energie im Bereich des aktuellen Gesamtenergieumsatzes 

oder leicht darunter liegen (B). 

� Bei kritisch Kranken, die das Akutstadium überwunden 

haben, sollte die Energiezufuhr schrittweise auf das 

1,2 fache (bei gleichzeitiger Mangelernährung bis 1,5 fach) 

des aktuellen Energieumsatzes gesteigert werden (C). 

Energieumsatz und -zufuhr 

Kreymann et al, Aktuel Ernaehr Med 2007; 32: S8-S12

Clinical nutrition in the critically ill 

Peterson et al, J Am Diet Assoc 2010; 110: 427 - 433


� Enteral oder parenteral ? 

Das ist nicht mehr die Frage – 

sondern 

� Ab wann wird enteral und parenteral 

„dual“ ernährt?

Band 48; Heft 2, 

März 2011

Enterale Ernährung auf der Intensivstation

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