Fire on Board the Liberian Passenger Ship Ecstasy, Miami, Florida ...

More documents

Recommendations

Info

Contents iv Marine Accident ReportSurvival Factors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38Regulatory Requirements: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38Emergency Procedures and Drills . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39Trapped Crewmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42Emergency Response . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43Emergency Preparedness Drills and Exercises . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45Tests and Research . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46Metallurgical Testing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46Debris Testing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46Mooring Line Testing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46Lint Testing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46Other Information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47Examination of the Imagination and the Fantasy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47Carnival Cruise Lines’ Postaccident Actions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48Related Safety Board Actions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49Related Coast Guard Actions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53Qualitative Failure Analysis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54Analysis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55General . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55Exclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55Accident Analysis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55<strong>Fire</strong> Ignition and Propagation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56Adequacy Of Management Safety Oversight . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60Adequacy Of <strong>Fire</strong> Protection Systems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61Sprinkler System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61Ventilation System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63<strong>Fire</strong> Detection System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64Adequacy of Passenger and Crew Safety . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65Passenger Drill . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65Accountability Procedures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66Lifejacket Distribution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68Locally Sounding Smoke Alarms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69Means of Communication in Cabins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71Emergency Response . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72Adequacy Of Engineering Systems Design . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73Conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76Findings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76Probable Cause . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77Recommendations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78New Recommendations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78Previously Issued Recommendations Resulting from this Accident Investigation . . . . . . 80Previously Issued Recommendations Classified in this Report . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80Appendixes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83A: Investigation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83B: STCW Code . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84C: Ecstasy Emergency Procedures Placard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Contents v Marine Accident ReportD: Number And Arrangement Of Lifejackets On the Ecstasy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89E: Metallurgical Tests - Heat Release Table . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91F: Safety Recommendations on Call Systems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Page 1: PB2001-916401NTSB/MAR-01/01NATIONAL
Page 4 and 5: National Transportation Safety Boar
Page 8 and 9: viMarine Accident ReportAcronyms an
Page 10 and 11: viiiMarine Accident ReportExecutive
Page 12 and 13: Factual Information 2 Marine Accide
Page 20 and 21: Factual Information 10 Marine Accid
Page 57 and 58:
Factual Information 47 Marine Accid
Page 59 and 60:
Page 61 and 62:
Page 63 and 64:
Page 65 and 66:
55 Marine Accident ReportAnalysisGe
Page 67 and 68:
Analysis 57 Marine Accident ReportT
Page 69 and 70:
Analysis 59 Marine Accident Reportf
Page 71 and 72:
Analysis 61 Marine Accident Reports
Page 73 and 74:
Analysis 63 Marine Accident Reporti
Page 75 and 76:
Analysis 65 Marine Accident ReportA
Page 77 and 78:
Analysis 67 Marine Accident ReportF
Page 79 and 80:
Page 81 and 82:
Analysis 71 Marine Accident ReportM
Page 83 and 84:
Page 85 and 86:
Analysis 75 Marine Accident ReportI
Page 87 and 88:
Conclusions 77 Marine Accident Repo
Page 89 and 90:
Recommendations 79 Marine Accident
Page 91:
Recommendations 81 Marine Accident
Page 94 and 95:
84 Marine Accident ReportAppendix B
Page 96 and 97:
Appendix B 86 Marine Accident Repor
Page 98 and 99:
Appendix C 88 Marine Accident Repor
Page 100 and 101:
Appendix D 90 Marine Accident Repor
Page 102 and 103:
92 Marine Accident ReportAppendix F
show all

Fire on Board the Liberian Passenger Ship Ecstasy, Miami, Florida ...

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?