Mars-Avril

Bon de soutien immédiat
❑ oui, je souhaite faire un don immédiat à l’association.
✂
Je fais un don d’un montant de : ❑ 30€ ❑ 50€ ❑ 75€
❑ 100€ ❑ 150€ ❑ autre :
NOM / PRÉNOM :
PROFESSION OU RAISON SOCIALE :
ADRESSE :
CODE POSTAL :
TÉLÉPHONE / FAX :
EMAIL :
❑ Je fais un don mais ne souhaite pas adhérer à l’OSE
Bon de soutien régulier
❑ Je choisis d’apporter un soutien régulier à l’ose
par le prélèvement automatique.
Je choisis le soutien régulier à l’OSE - je complète et renvoie l’autorisation de prélèvement automatique
ci-dessous accompagnée de mon RIB, l’OSE s’occupera de toutes les formalités avec ma banque :
autorisation de prélèvement
Je soussigné : ❑ Monsieur ❑ Madame ❑ Mademoiselle
NOM / PRÉNOM :
ADRESSE :
CODE POSTAL :
EMAIL :
Autorise l’établissement teneur de mon compte N°
à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements correspondant à mon «don régulier» à l’OSE. Je pourrai suspendre l’exécution
de ce prélèvement par simple demande à l’OSE. Je vous prie de bien vouloir prélever en faveur de l’OSE sur le compte référencé ci-dessous les sommes
correspondant à mon soutien régulier.
Prélèvement : ❑ Mensuel ❑ Trimestriel ❑ Semestriel
D’un montant de : ❑ 15€ ❑ 30€ ❑ 60€ ❑ 100€ ❑ autre :
Compte à débiter n° :
De l’établissement : Agence :
Adresse :
Ces instructions sont valables jusqu’à contre ordre de ma part.
Le 1 er prélèvement aura lieu les 5 du mois suivant la réception de ce formulaire.
Fait à : Le : Signature :
❑ Je souhaite recevoir une documentation concernant les legs
et donations. Contact : « Service Dons et Legs », Aurélie Jorgowski, 01 53 38 20 03
ou a.jorgowski@ose-france.org
❑ Je souhaite devenir bénévole et prendre part à la mission sociale de l’OSE.
Contact : Alain Violet, a.violet@ose-france.org
Conformément à la loi informatique et liberté n° 78-17 du 6 janvier 1978 relatives aux fichiers, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des informations
vous concernant dont nous sommes seuls destinataires. * Selon les dispositions fiscales en vigueur à ce jour Articles 200, 238bis et 885-0 V bis A du CGI.
IV Osmose n°26 Mars-Avril 2011