parenteral Rehospitalisation Blutzuckeranstieg

Kommentar
In der Tabelle sind die 10-fachen Dosierungs- Fehler der Jahre 1998 bis 2008 zusammengestellt. Sie
stellen Spezialfälle der Fehldosierungen dar und betreffen gesamthaft rund 4% der Fehler in der
Pharmakotherapie, aber wegen der massiven Über- oder Unterschreitung der richtigen Dosierung ist
diese Kategorie besonders wichtig. Es ist deshalb auch wichtig, den Gründen für das Zustandekommen
solcher Dosierungsfehler nachzugehen. Die Angaben stammen wie immer von den Komplikationen-Erfassungsblättern;
in einzelnen Fällen wurden zusätzliche Informationen durch Rückfrage in der
Klinik erhalten. Die Tabelle zeigt die 21 Patienten.
Bei 7 Personen war ein Opioid involviert, 6 x handelte es sich um Überdosierung und 1 x um Unterdosierung.
In den Fällen 3 bis 5 konnte die Pflegeperson die Verordnung nicht richtig umsetzen. Dies
wegen auf unter-schiedliche Art irreführender Verordnungen und Bezeichnungen im Klinikinformationssystem
oder auf den Medikamentenbehältern. Die Umrechnung von mg in ml machte Schwierigkeiten,
die komplizierte Verordnung im Fall 4 führte vermutlich gerade deshalb zu einem Fehler, weil
man mit der Angabe im KIS eigentlich jede Unklarheit beseitigen wollte; das Gegenteil aber wurde
erreicht. Im Fall 5 bestand ein anders gelagertes Problem, aber auch hier war es nicht möglich, von
der mg-Menge zum richtigen Volumen der Trinklösung zu gelangen.
Eine Methadonbereitstellung auf der Bettenstation erfordert obligatorisch eine Zweitkontrolle, die auch
visiert werden muss.
Methadon ist nicht als Fertigarzneimittel in Form einer Trinklösung verfügbar. Deshalb existiert dazu
kein offizieller Kompendiumstext.
Der zuständige Apotheker sollte im Sinne der Sicherheit deshalb für eine interne Produkteinformation
mit Applikationsempfehlungen sorgen. Bei der Beschriftung der Methadonlösung sollte auf %-Angaben
verzichtet werden. Die Angabe Menge/Volumen, also mg/ml genügt.
Eine Umrechnungsproblematik ergab sich auch im Fall 13, in welchem wegen der Angabe der %-
Stärke der Seropram-Lösung die Umrechnung in die mg-Menge misslang.
Der Fall 7 demonstriert auf eindrückliche Art, was passieren kann, wenn man in der elektronischen
Verordnungsliste um eine Zeile verrutscht. Solche Listen sind offenbar noch nicht intelligent genug
gestaltet, dass sie in jeder Beziehung als Fehler-verhindernd betrachtet werden könnten. Hier wurde
dadurch ein Fehler begünstigt.
Als Folgerung ergibt sich aus den Problemen mit der Umrechnung zwischen mg und ml oder %:
• Die Pflegepersonen haben Probleme, eine mg-Menge in ein Lösungsvolumen umzurechnen.
• Die Ärzte müssen neben der Menge (g, mg) immer auch das Volumen der Lösung angeben,
v.a. bei Methadon.
• Widersprüchliches wird damit eher entdeckt, als wenn man der Pflege allein die Umrechnungen
zwischen mg, ml und % zumutet.
• Leider funktioniert in unseren Spitälern das 4-Augen-Prinzip oft nicht richtig oder gar nicht, gerade
in dringenden Situationen oder bei der Applikation von Schmerzreserven zu Randzeiten.
• Die Pflege muss informiert werden, welches Präparat zu verwenden ist: d.h. genau die Marke,
die im Hause vorhanden ist, auch wenn es sich um eine hausinterne Zubereitung handelt, wie
das beim Methadon immer der Fall ist.
• Computer-Medikamentenlisten können Fehler nicht nur verhindern, sondern auch provozieren,
weil manche Listen unintelligent angelegt sind.
Bei den Fällen 6, 7, 14, 16, 18, 19, 20 fällt auf, dass bei den Tabletten jeweils auch die 10-fache Dosierung
als Einzeldosierung existiert. Allerdings lautet der Markenname der höheren Dosierung beim
Torasemid z.B. Torem 200® oder Torasemid Sandoz® eco 200, ist also verschieden vom Markennamen
Torem® oder Torasemid Sandoz®, unter welchen Bezeichnungen es Tabletten à 2,5, 5 bzw. 10
oder 20 mg gibt. Bei Haldol® hingegen figurieren Tabletten zu 1 und 10 mg unter dem gleichen Markennamen.
Die Medikamentenschachteln für Haldol 1mg und Haldol 10 mg weisen dazu noch eine
verblüffende Ähnlichkeit auf (look alikes).
Auch unter dem gleichen Markennamen gibt es bei bei Arava® die Tabletten zu 10 und 100 mg, beim
Spiricort® 5 und 50 mg, sowie bei MST®Continus® Tabletten zu 10, 30, 60, 100 und 200 mg.
Folgerungen:
• Die präzise Markenbezeichnung ist auch hier wichtig.
• Besondere Aufmerksamkeit erfordert es, wenn auch die 10-fache Tablettendosierung der zu
verordnenden Dosis existiert, und dies sogar unter dem gleichen Markennamen. Denn hier
können einfache Übertragungsfehler oder unklare Handschriften oder das Anklicken der falschen
Zeile die 10-fache Über- oder Unterdosierung begünstigen.
• Von 10-facher Fehldosierung weniger betroffen sind vermutlich Medikamente, die in 10-facher
Dosierungsstärke nicht existieren, sondern z.B. in nur 8-facher oder 5-facher. Aufgrund eines