cba_EM%20Alterados(red)x
cba_EM%20Alterados(red)x
cba_EM%20Alterados(red)x
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Estado mental<br />
alterado
Fisiopatología<br />
La conciencia, ó la capacidad de<br />
percibirnos a nosotros mismos y al medio<br />
en que existimos, es una función directa<br />
del cerebro y del sistema reticular<br />
activante (SRA).<br />
7-9
Anatomía Craneana<br />
El cerebro y sus membranas<br />
Duramadre<br />
Piamadre<br />
Aracnoides<br />
Cráneo<br />
Dura mater<br />
Aracnoides<br />
Piamadre<br />
Cráneo<br />
Cerebro<br />
Foramen<br />
magnum<br />
Médula espinal<br />
10-8
Area sensorial<br />
general<br />
Area Premotora<br />
Area Motora<br />
Lóbulo frontal<br />
Area motora del<br />
habla<br />
El Cerebro<br />
(Hemisferio Izquierdo)<br />
Lóbulo temporal<br />
Area auditiva asoc.<br />
Area sensorial asoc.<br />
Lóbulo parietal<br />
Lóbulo occipital<br />
Area visual asoc.<br />
Area visual<br />
Area auditiva<br />
7-10
Alteraciones Estructurales y<br />
Metabólicas<br />
Estructural (áreas de daño físico)<br />
• Tumor cerebral<br />
• Stroke<br />
• Encefalitis<br />
Metabólica (originado fuera del SNC)<br />
• Hipoxia<br />
• Hipoglucemia<br />
• Disbalance Electrolítico<br />
7-11
Tálamo<br />
Hipotálamo<br />
DIENCÉFALO<br />
Mesencéfalo<br />
Puente<br />
TRONCO CEREBRAL<br />
Médula<br />
espinal<br />
Regiones del Cerebro 2 hemisferios<br />
Cerebro<br />
cerebrales<br />
Cerebelo<br />
7-12
Historia Focalizada y Ex.Físico<br />
Apertura<br />
Ocular<br />
Respuesta<br />
Verbal<br />
Respuesta<br />
Motora<br />
Evaluación del Estado Mental<br />
Escala de Coma de Glasgow<br />
Espontánea<br />
A la voz<br />
Al dolor<br />
Ninguna<br />
Orientado<br />
Confuso<br />
Palabras Inapropiadas<br />
Palabras Incomprensibles<br />
Ninguna<br />
Obedece órdenes<br />
Localiza dolor<br />
Retira (dolor)<br />
Flexiona (dolor)<br />
Extiende (dolor)<br />
Ninguna<br />
Score Total de Coma de Glasgow<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
Inconciente<br />
Conciente<br />
7-24
Historia Focalizada y Ex.Físico<br />
SAMPLE Historia<br />
S ignos y Síntomas<br />
Alergias<br />
M edicaciones<br />
P ast (H.Clínica)<br />
L ast (ingesta oral)<br />
E ventos previos a la<br />
enfermedad<br />
Historia<br />
La S al<strong>red</strong>edor de la<br />
alteración del estado mental<br />
puede ayudar a aislar la<br />
causa, por ej:<br />
• Patrón Respiratorio Patológico<br />
• Postura de decorticación/descerebración<br />
• Desviación facial<br />
• Ataxia<br />
• Hiperactividad<br />
• Dolor/rigidez de cuello<br />
• Otros...<br />
7-25
En casos de<br />
Importante...<br />
hipoventilación ó hipoxia,<br />
la utilización del oxímetro<br />
de pulso no debe demorar<br />
la aplicación y suministro<br />
del oxígeno necesario.<br />
7-32
Equipos e Intervenciones<br />
Equipo Complementario<br />
Monitor Cardíaco<br />
Oxímetro de Pulso<br />
Glucómetro (ó reactivo)<br />
• Evaluar nivel de glucosa en sangre en todos<br />
aquellos que exhiban un cambio en el estado mental.<br />
• < 40 mg/dl puede indicar hipoglucemia.<br />
• Más de 300 mg/dl puede indicar hiperglucemia.<br />
7-31
Equipos e Intervenciones<br />
Intervenciones a ser Consideradas<br />
Acceso intravenoso<br />
Tomar muestras de sangre<br />
Tratamiento hídrico<br />
Intubación endotraqueal<br />
7-33
Diagnóstico Diferencial: Qué Dice la Historia<br />
Calor/frío<br />
Estado Mental Alterado<br />
Factores Ambientales<br />
Hallazgos Posible Etiología<br />
Insalubridad/desnutrición<br />
alcoholismo<br />
Emergencias por frío/calor<br />
(golpe de calor/stroke/hipotermia)<br />
Disbalance electrolítico, sindrome de<br />
Wernicke, psicosis de Korsakoff<br />
7-135
Diagnóstico Diferencial: Qué Dice la Historia<br />
Estado Mental Alterado<br />
Hallazgos Anormales Mensurables<br />
Hallazgos Posible Etiología<br />
Glucemia 300 mg/dl Diabetes/hiperglucemia<br />
Arritmia Cardíaca Enf.cardíaca, stroke, tumor intracraneal,<br />
disbalance electrolítico<br />
7-136
Diagnóstico Diferencial: Qué Dice la Historia<br />
Bcomportamiento Bizarro<br />
Estado Mental Alterado<br />
Anormalidades del Afecto/Comportamiento/Estado Mental<br />
Hallazgos Posible Etiología<br />
Letargo, malestar, confusión,<br />
deterioro del estado de<br />
conciencia<br />
Seizure, stroke, cranial infection, intracranial<br />
tumor, diabetes/hypoglycemia, alkalosis,<br />
Wernicke’s syndrome, Korsakoff’s psychosis<br />
Emergencia DBT, encefalopatía hepática/urémica,<br />
acidosis, hipertiroidismo<br />
Hiperexcitabilidad/hiperactividad Alcalosis, hipertiroidismo<br />
7-137
Diagnóstico Diferencial: Qué Dice la Historia<br />
Estado Mental Alterado<br />
Hallazgos Generales Remarcables<br />
Hallazgos Posible Etiología<br />
Shunt de Diálisis Ins. Renal/ Encefalopatía urémica<br />
Dedos marcados, cicatrización Diabetes<br />
lenta, prótesis<br />
Edema Periférico Encefalopatía Hepática/urémica, disbalance<br />
electrolítico, hipotiroidismo<br />
Poliuria, polidipsia, polifagia DBT no diagnosticada<br />
Alteraciones Visuales Stroke, infección craneal, tumor intracraneal,<br />
disbalance electrolítico<br />
7-138
Diagnóstico Diferencial: Qué Dice la Historia<br />
Ataxia, Disfunción motora distal<br />
Estado Mental Alterado<br />
Anormalidades de la Función Motora<br />
Hallazgos Posible Etiología<br />
Postura de descerebración /<br />
decorticación<br />
Stroke, infección craneal, acidosis/alcalosis,<br />
disbalance electrolítico, hipotiroidismo, sindrome<br />
de Wernicke / psicosis de Korsakoff, encefalopatía<br />
tóxica, hipotermia<br />
Stroke, tumor intracraneal<br />
7-139
Diagnóstico Diferencial: Qué Dice la Historia<br />
Dolor de Pecho<br />
Estado Mental Alterado<br />
Dolor<br />
Hallazgos Posible Etiología<br />
Enfermedad Cardíaca, DBT, hipo-/hiperglucemia,<br />
acidosis/alcalosis, disbalance electrolítico, hipo-<br />
/hipertiroidismo, encefalopatía toxicológica,<br />
hipo-/hipertermia<br />
Dolor de Nuca ó Rigidez Infección Craneal (meningitis, encefalitis)<br />
7-140
Diagnóstico Diferencial: Qué Dice la Historia<br />
Estado Mental Alterado<br />
Hallazgos Remarcables en Piel y Membranas<br />
Hallazgos Posible Etiología<br />
Diaforesis Diabetes/hipoglucemia, emergencia por calor<br />
Fiebre Infección Craneal (meningitis, encefalitis),<br />
hipertiroidismo<br />
Ictericia Enfermedad hepática, encefalopatía hepática<br />
Poca turgencia, DHT Diabetes/hiperglucemia<br />
7-141
Diagnóstico Diferencial: Qué Dice la Historia<br />
Desviación facial, disfagia,<br />
desviación de la lengua,<br />
parálisis unilateral ó debilidad<br />
Estado Mental Alterado<br />
Hallazgos remarcables en Cara<br />
Hallazgos Posible Etiología<br />
Stroke, infección craneal, tumor intracraneal,<br />
encefalopatía hepática / urémica, disbalance<br />
electrolítico<br />
7-142
Diagnóstico Diferencial: Qué Dice la Historia<br />
Estado Mental Alterado<br />
Observaciones Farmacológicas en la Escena<br />
Hallazgos Posible Etiología<br />
Parafernalia de drogas,<br />
Ingestión de tóxicos/OD, acidosis metabólica ó<br />
envases abiertos alcalosis<br />
Jeringas (observar el tipo) Emergencia DBT, sob<strong>red</strong>osis de tóxicos<br />
Sitios de Inyección Diabetes, reacción tóxica/OD<br />
7-143
Diagnóstico Diferencial: Qué Dice la Historia<br />
Estado Mental Alterado<br />
Anormalidades en la Respiración<br />
Hallazgos Posible Etiología<br />
Patrones Respiratorios Anormales<br />
Stroke, infección craneal, tumor intracraneal, encefalopatía hepática/urémica,<br />
disbalance electrolítico, encefalopatía toxicológica<br />
Respiración de Kussmaul Acidosis Metabólica, cetoacidosis diabética<br />
Hipoventilación Acidosis Respiratoria, alcalosis metabólica<br />
Hiperventilación Alcalosis Respiratoria, acidosis metabólica<br />
Aliento Anormal<br />
Frutal /Cetónico Diabetes/cetoacidosis diabética<br />
Rancio Fallo hepático / encefalopatía hepática<br />
7-144
EMA EMA- Vía de Tratamiento<br />
Obs. de la Escena<br />
Observe presentación del pte. Y claves como medicamentos, glucómetro,oxígeno domiciliario<br />
Evaluación Inicial<br />
Evaluar síntoma principal, nivel de conciencia AVPU, ABCs. Note patrones resp. anormales.<br />
Asegure vía aérea permeable, respiraciones de soporte, oxigenación, y circulación s/necesidad<br />
Historia Focalizada y Examen Físico<br />
Medidas de soporte general; O 2, vía IV con cristaloides isotónicos, sacar sangre y analizar glucemia, ECG y<br />
tratamiento de arritmias s/AHA, oximetría de pulso, intubación s/necesidad. Administrar glucosa si hay<br />
hipoglucemia. Tratamiento juicioso con líquidos según estado hemodinámico; evitar sobrecarga.<br />
Consultar órdenes con respecto a drogas específicas y tratamientos. Transporte.<br />
Evaluar por Etilogías Específicas<br />
Tratar etiologías específicas<br />
7-145
Situación<br />
Seguimiento de un Caso<br />
Θ Temprano en su guardia, responde a una llamada por<br />
un paciente hombre con estado mental alterado.<br />
Θ Cuando llega, es recibido por una familia ansiosa que<br />
le informa que el paciente está en el piso superior<br />
7-146
Situación<br />
Seguimiento de un Caso<br />
Historia y Hallazgos<br />
Θ Mientras evalúa la seguridad de la escena, va<br />
hacia la habitación y encuentra al paciente supino<br />
en la cama, con fuerte sonido gorgoteante<br />
ΘCuando Cuando pasa al lado de la mesa de luz, observa<br />
ceniceros llenos de ceniza y envases de Lovastatin<br />
y Vasotec<br />
7-147
Hallazgos<br />
Seguimiento de un Caso<br />
Θ Respiración de Cheyne-Stokes (ox.pulso 78%).<br />
Θ Aspira vómitos de la hipofaringe.<br />
Θ Postura de decorticación en respuesta a estímulos dolorosos.<br />
Θ Pupila derecha fija y dilatada; incontinencia de orina.<br />
Θ Desviación facial derecha; lengua desviada a la derecha.<br />
Θ Roncus pulmonares secundarios a aspiración de vómitos.<br />
Θ Brazo y pierna izquierda fláccidos; sin función motora.<br />
Θ Bradicardia Sinusal sin extrasístoles.<br />
Θ SV: FC=56, TA=240/158, Resp. a 18x’<br />
7-148
Tratamiento<br />
Seguimiento de un Caso<br />
Θ Inmediata y agresiva aspiración de la hipofaringe<br />
Θ Tratamiento con alto flujo de O2 seguido de IET.<br />
Θ Hiperventilar a 24 x’.<br />
Θ Establecer vía IV con sol. Salina normal 0.9%.<br />
Θ Tomar muestras de sangre, medir glucemia.<br />
Θ Colocar en posición semi-Fowler para transporte rápido.<br />
7-149
Seguimiento de un Caso<br />
Historia Adicional<br />
Θ La familia dice que el paciente estaba barriendo hojas cuando<br />
se quejó de una severa cefalea.<br />
Θ Cuando entró a la casa, empezó a vomitar, a “actuar raro” y su<br />
conversación se hizo confusa.<br />
Θ Luego de llamar al 911, el paciente se tornó inconciente.<br />
Θ Tiene atc. de HTA, hipercolesterolemia y tabaquismo.<br />
Θ Toma dos medicamentos (Lovastatin y Vasotec)<br />
Θ Su última ingesta oral fue en el desayuno, 2 horas atrás.<br />
7-150
Seguimiento de un Caso<br />
Hallazgos y Tratamiento<br />
Respuesta al Tratamiento<br />
Θ A pesar de la hipertensión, el tratamiento con beta<br />
bloqueantes no es una alternativa por la bradicardia.<br />
Θ Se continúa monitoreando y manejando al paciente hasta<br />
que es transferido al médico del hospital.<br />
Θ El diagnóstico fue una hemorragia masiva intracerebral.<br />
Θ En el htal se <strong>red</strong>uce la TA; el paciente es llevado para<br />
evaluación quirúrgica. El pronóstico es malo.<br />
7-151
Situación<br />
Seguimiento de un Caso<br />
Θ Ud. está cubriendo un partido de football nocturno<br />
en una escuela local cuando es llamado por un policía<br />
por un espectador con convulsiones.<br />
Θ Mientras se dirige a través de la gente, encuentra a un<br />
hombre de 35 años que aparentemente tiene una<br />
convulsión tónico-clónica en el suelo<br />
10-33
Situación<br />
Seguimiento de un Caso<br />
History<br />
Θ El paciente ha estad convulsivando por 10’.<br />
Θ Según Según su esposa, recientemente recientemente se le ha suspendido el<br />
Dilantin y no ha tenido convulsiones x 2 meses.<br />
Θ Se sentía bien cuando llegó al juego; fue por un efresco y<br />
comenzó a sentirse raro, se sentó y empezo a convulsivar.<br />
Las convulsiones persistieron hasta su llegada.<br />
10-34
Seguimiento de un Caso<br />
Evaluación y Tratamiento<br />
Θ Impresión: convulsiones tónico tónico-clónicas clónicas generalizadas<br />
prolongadas.<br />
Θ Corre Corre a a la la gente, gente, protege protege la la cabeza cabeza del del paciente, paciente, inserta<br />
inserta<br />
cánula nasal y administra O O2 100% vía MNR. Inserta vía IV en el<br />
antebrazo, administra 5 mg lentos de diazepam y la convulsión<br />
va cediendo. Succiona brevemente la orofaringe.<br />
Θ SV: FC=96, saltón; FR=14, superficial; TA=132/60. ECG:RS<br />
Glucemia=142 mg/dl.<br />
Θ El paciente responde a la voz, pero desorientado. No<br />
evidencia de trauma.<br />
10-35
Seguimiento de un Caso<br />
Evaluación y Tratamiento<br />
Resultado<br />
Θ El paciente acepta el traslado, sin novedades.<br />
Θ Va recuperando el estado mental. Dice que se le ha<br />
suspendido el Dilantin, se sentía bien esta noche,<br />
noregistra el evento.<br />
Θ El médico reajusta la medicación y evoluciona bien.<br />
10-36
Change language