ORTODONCIA ESPAÑOLA - Leaders Comunicación

ISSN: 0210-1637
ORTODONCIA
ESPAÑOLA
REVISTA OFICIAL
DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA
DE ORTODONCIA
Julio-Septiembre 2010
Volumen 50 • Número 3

OrtOdOncia ESPaÑOLa
Revista Clínica y de Investigación en Ortodoncia
Publicación Oficial de la Sociedad Española de Ortodoncia
Fundada en 1955
SOciEdad ESPaÑOLa dE OrtOdOncia
JUnta dirEctiVa:
Presidenta: ...............................................................Dra. María Cruz Andrés Corada
Vicepresidente: .......................................................Dr. José María Llamas Carreras
Secretario: ............................................................................ Dr. Ángel Alonso Tosso
Tesorera: ......................................................... Dra. María Jesús Hernández Aguado
Vocal de la Comisión de Miembros: ..................Dr. Jesús María Carrascal del Solar
Vocal de la Comisión de Ética: ........................................Dr. Mario Menéndez Núñez
Vocal de la Comisión Científica: ................................... Dr. Juan Carlos Pérez Varela
Oficina de la SEDO: C/ Colombia,31 Bajo. 28016 - Madrid. Tel.91 344 00 66 Correo: sedo@sedo.es
COnSEjO EDiTOriAl:
José Enrique Bejarano Conejo
Elena Benito Alcalde
Rosario Berraquero Delgado
Luis Alberto Bravo González
Alberto Cacho Casado
Jesús María Carrascal del Soler
Luis Carriére Lluch
Jesús Castaños Madariaga
José Federico Ceballos Guerrero
Alberto Cervera Sabater
José Chaqués Asensi
José Durán von Arx
Antonio Facal García
Ignacio García Espona
Ruperto González Giralda
José María Llamas Carreras
Pedro Lorente Achutegui
Mario Menéndez Núñez
José María Marín Ferrer
Martín J. Navarro García
Francisco Padrón Padrón
Juan Carlos Palma Fernández
Juan Carlos Pérez Varela
Marina Población Subiza
María Isabel Ramos Barbosa
María Fe Serrano Madrigal
Inmaculada Soler Segarra
David Suárez Quintanilla
Joaquín Travesí Gómez
Margarita Varela Morales
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Leaders Comunicación: Fray Ceferino, 4 - 1º 33001 - Oviedo. Teléfono: 985 22 00 19

OrtOdOncia ESPaÑOLa
Revista Clínica y de Investigación en Ortodoncia
SUmariO: Volumen 50 • Número 3 • Julio-Septiembre 2010
EDITORIAL
Ángel Alonso Tosso ............................................................................................................... 438
OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIóN DEL CASO /
TREATMENT OPTION. CASE PRESENTATION
Expansión rápida del maxilar superior en el adulto y enmascaramiento alveolodentario de
una clase III esquelética
Alberto Albadalejo. ................................................................................................................ 439
OPCIONES DE TRATAMIENTO. ASí fuE TRATADO /
TREATMENT OPTION. HOw wAS TREATED
Expansión rápida del maxilar superior en el adulto y enmascaramiento alveolodentario de
una clase III esquelética
Alberto Albadalejo ................................................................................................................. 450
ARTíCuLO ORIgINAL / ORIgINAL ARTICLE
Extracciones en ortodoncia y su influencia en la estética de la sonrisa y el perfil. Concordancia
inter e intra observador.
Inmaculada Guardia López ................................................................................................... 460
OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIóN DEL CASO /
TREATMENT OPTION. CASE PRESENTATION
Hipoplasia maxilar con mordida cruzada posterior en paciente adulto.
Juan C. Pérez Varela ............................................................................................................. 469
OPCIONES DE TRATAMIENTO. ASí fuE TRATADO /
TREATMENT OPTION. HOw wAS TREATED
Hipoplasia maxilar con mordida cruzada posterior en paciente adulto.
Juan C. Pérez Varela ............................................................................................................. 475

Normas de Publicación (Resumen)
RTODONCIA ESPAÑOLA edita cuatro números anuales, además de suple-
Omentos especiales, sobre ortodoncia y especialidades directamente relacionadas
con la misma, escritos en español.
ORTODONCIA ESPAÑOLA, no se responsabiliza de las opiniones y criterios
de los autores, ni aceptará trabajos que hayan sido publicados previamente o
que estén bajo la consideración del Consejo Editorial de otra revista. Las normas
de publicación en su completa descripción pueden ser consultadas en el primer
número de cada volumen o en la Web www.departamentodecomunicacion.com/
normas-sedo.pdf
Estructura de la revista
1. Artículos especiales
2. Artículos originales
3. Artículos de revisión
4. Casos clínicos
5. Sección clínica
6. Traducciones de artículos clásicos
7. Cartas al editor
Presentación y estructura de los trabajos
Los autores pueden escoger el medio de remisión de los manuscritos entre
e! correo postal (Dr. Juan Antonio Rubio, c/ Instituto, 19, 4°. 33201 Gijón, Asturias y
el envío electrónico al e-mail: juanantoniorubio@gmail.com Los trabajos deberán
remitirse bajo el siguiente protocolo:
• Se presentarán mecanografiados a doble espacio, incluyendo leyendas de
figuras, bibliografías y tablas, en papel DIN A4, en una sola cara. Se dejará
un margen superior, inferior, derecho e izquierdo de 3 cm.
• Se acompañará de un disco magnético de 3”, CD o DVD con el texto procesado
en Microsoft® Word, etiquetado con el título del artículo y los
nombres de los autores. En el archivo deberá constar, de forma clara, las
indicaciones de posición de cada imagen con su nombre correspondiente.
• Las ilustraciones, en formato JPG ó GIF, con una resolución mínima de 300
ppp (píxeles por pulgada), irán en el mismo soporte informático, nombradas
de igual forma que dentro del texto.
• El trabajo irá acompañado de una carta manifestando que no ha sido enumerado
ó publicado en otra revista.
• Se incluirá, en soporte informático, foto reciente en color del primer autor,
en formato JPG ó GIF, con una resolución mínima de 300 ppp (píxeles por
pulgada).
El autor debe conservar una copia del original para evitar pérdidas irreparables.
Los artículos originales deberán seguir la siguiente estructura (otros tipos
de artículos, tales como editoriales, revisiones e informes de casos pueden seguir
formatos diferentes):
1. Página del título: debe contener; a) El título del artículo, que debe ser breve,
e informativo, tanto en castellano como en inglés; b). Las iniciales del
nombre y los apellidos de cada autor, con el título o títulos académicos
más altos que ha obtenido y su afiliación institucional; c) El nombre de
codos los departamentos o instituciones a los cuales debe ser atribuido
el trabajo; d) El nombre y dirección del autor responsable de llevar la correspondencia
sobre el manuscrito, junto con su teléfono, fax y dirección
de correo electrónico; e) Todas las fuentes de financiación en forma de
subvenciones; f) Un título corto para la cabecera o pie de página, con un
máximo de 40 caracteres (contando letras y espacios) en el pie de la página
del título.
2. Resumen de no más de 250 palabras para los artículos originales, estructurado
con los siguientes apartados: Introducción, Material y método,
Resultados y Discusión. La traducción correcta al inglés del resumen
(abstract) y de 3 a 10 palabras clave (keywords) que deberán obtenerse de
acuerdo con las del Medical Subject Headings (MeSH) del índex Medicus/
Medline, disponibles en: http://www.ncbi-nlm.nih.gov/entrez/meshbrowser.cgi.
Para los artículos especiales, de revisión y casos clínicos debe adjuntarse
un resumen de, aproximadamente, 150 palabras sin estructurar.
3. Introducción.
4. Material y Método.
5. Resultados: se deben presentar guardando una secuencia lógica en el texto,
tablas y figuras. No se deben repetir en el texto todos los datos de las
tablas o figuras.
6. Discusión.
7. Agradecimientos.
8. Bibliografía: las citas bibliográficas, las mínimas necesarias, deben ser
numeradas correlativamente en el orden con que aparecen en el texto,
con numeración correlativa, en superíndice. Los nombres de las revistas
deben abreviarse de acuerdo con la List of JournalsIndexed de Indez Medi-
cus (publicada en cada número de enero). Disponible en: http://www.ncbi.
nlm.nih.gov/encrez/jrbrowser.cgi. No se emplearan fases imprecisas como
“observaciones no publicadas”, “comunicación personal” o similares. Los
originales aceptados y no publicados en el momento de ser citados pueden
incluirse como citas con la expresión [en prensa]. Las citas deberán comprobarse
sobre los artículos originales y se elaborarán según las normas
deVancouver (1997, edición revisada de Octubre de 2001), disponible en:
http://www.icmje.org/. En la bibliografía se mencionarán los seis primeros
autores seguido por et al.
9. Tablas: Se debe mecanografiar o imprimir cada tabla a doble espacio en
una hoja de papel individual. Se numeraran correlativamente en el orden
de su primera citación en el texto, proporcionando un título breve para cada
una. Se pone una cabecera corta o abreviada de cada columna. El material
explicativo se pone en los pies de la tabla, debiendo ser explicadas todas
las abreviaturas no convencionales que se utilicen en cada tabla.
10. Material gráfico (figuras): todo el material gráfico se presentará en formato
JPG o GIF, con una resolución mínima de 300 ppp (píxeles por pulgada).
Cumplir estas normas permitirá obtener una alta calidad de impresión en
el material gráfico. Las letras, números y símbolos que se acompañen en
los mismos deben ser claros y uniformes y de tamaño proporcionado con
el dibujo, el gráfico o la fotografía, de forma que cuando se reduzcan para
la publicación sean perfectamente legibles. El material que se desee reproducir
en color, esquemas, dibujos, radiografías, fotografías, es decir, lo
que podríamos llamar figuras, está limitado a un máximo de 10 por artículo.
Sin embargo, cada uno de los mismos podrá estar compuesto a su
vez por diferentes figuras que el autor deberá enviar ya compuestas según
desee. Así, por ejemplo, las fotos extraorales y las intraorales iniciales de
un paciente pueden constituir una única figura, la figura I, por ejemplo, llevando
cada una de las figuras componentes las letras A, B. C, D, E, F, etc.,
según el número de las mismas. Si se sobrepasara dicho número máximo,
los costes de impresión serán por cuenta del autor y se le informará de los
mismos previamente a la publicación.
Los archivos de las figuras deben ser numeradas correlativamente de
acuerdo con el orden en que han sido citadas por primera vez en el texto. Si
se utilizan fotografías de personas, los sujetos no deben ser identificables o las
imágenes deben acompañarse de la autorización por escrito para la utilización de
las fotografías. En codas las ilustraciones en las que figure el perfil facial (fotos,
telerradiografías, trazados cefalometritos) éste deberá estar orientado hacia la
derecha y la cabeza situada en la horizontal de Frankfurt; este plano deberá figurar
en los esquemas cefalométricos. Los trazados de diagnóstico ó de inicio de
tratamiento irán en linea continua, los de final de tratamiento en línea discontinua
y ios de final de retención en linea de puntos.
Los pies de figuras se incluyen en archivo Microsoft® Word, utilizando números
arábigos que corresponden a la numeración de las figuras. Cuando se
utilicen símbolos, flechas, números o letras para identificar distintas partes de
las figuras se debe explicar claramente cada uno en el pie de la figura. En las
microfotografias se explicará la escala interna y se identificará el método de coloración
utilizado. Los dientes se numerarán de acuerdo con el sistema de la FDI:
Two digit system. Int DentJ 1971;21:104-6
Autoría
Con el trabajo se adjuntará una carta firmada por todos los autores en la que
se identificará a la persona responsable de llevar a cabo la correspondencia y se
expresará que el manuscrito final ha sido aprobado por todos los autores, que se
han asegurado de que se envía el trabajo completo. Además debe contener el siguiente
párrafo: “El/los abajo firmantes transfiere/n todos los derechos de autor
del manuscrito (título del artículo) a la Sociedad Española de Ortodoncia, en caso
de que dicho material sea publicado en la revista ORTODONCIA ESPAÑOLA. El/
los autor/es garantiza/n que el artículo es original, no está bajo consideración en
otra revista ni ha sido previamente publicado”.
Proceso editorial
Los artículos serán examinados por el director y por revisores externos de
forma anónima. Los autores deberían tener en cuenta de forma fiel toda la información
anterior para que el proceso de edición sea rápido. En el caso de que
el trabajo necesitara correcciones, éstas deberían ser remitidas a ORTODONCIA
ESPAÑOLA en el plazo de 1 mes. No se aceptará de forma definitiva ningún trabajo
hasta que haya sido satisfecha la totalidad de las correcciones. ORTODONCIA
ESPAÑOLA se reserva el derecho de realizar cambios o introducir modificaciones
en el estudio en ara de una mejor comprensión del mismo, sin que de ello se
derive un cambio en su contenido.
El autor responsable de llevar la correspondencia recibirá las pruebas de
imprenta para su corrección, la cual debe hacerse en un plazo no superior a 48
horas. En este momento únicamente se podrán realizar correcciones mínimas
sobre el contenido del manuscrito original. ■

EditOriaL
La SEdE dE HOY
desde su creación hace ya 56 años , la
Sociedad Española de Ortodoncia ha
ido cambiando y evolucionando a lo largo
del tiempo, siendo estos cambios especialmente
significativos en los años más
recientes. La incorporación de nuevos
miembros ha ido en aumento , de forma
que hemos pasado de los 200 afiliados
iniciales , a los 1.803 que integran actualmente
la SEDO.
La proporción de jóvenes miembros
es hoy día muy alta en nuestra Sociedad
lo que motivó en su momento la creación
de un Representante de Jóvenes Ortodoncistas
, que asiste regularmente a las
reuniones de Junta de Gobierno y expone
y transmite las ideas e inquietudes profesionales
de este colectivo.
Nuestros congresos anuales han llegado
a ser eventos científicos y sociales
que, por su gran afluencia, requieren una
larga fase de preparación y un exhaustivo
trabajo organizativo por parte de los Presidentes
de reunión y de los Comités locales,
con el fin de obtener los excelentes
resultados que venimos observando.
Este gran número de socios es de esperar
que siga aumentando en los próximos
años, dado el creciente interés de
las nuevas generaciones de Odontólogos
por la Ortodoncia. La oferta formativa de
post-grado es hoy día, como sabemos,
muy amplia y diversa, ofreciendo distintos
niveles de enseñanza y cualificación , para
profesionales que desean dedicar su ejercicio
en exclusiva o de forma parcial a esta
disciplina.
Todos somos parte de la SEDO, y nuestra
aportación es siempre valiosa, hacien-
438 Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 438-438
ÁNgel AloNSo ToSSo
do posible un intercambio científico, clínico y humano.
Hoy día, a pesar de ser muchos, estamos
mejor comunicados que nunca, gracias, entre
otras cosas al correo electrónico, y a nuestra nueva
página web.
Los que tenemos el honor de trabajar activamente
para la SEDO, desde su Junta de Gobierno,
procuramos mantener informados a los socios
de todos los temas de interés , nos ocupamos de
publicar nuestra revista , organizar actividades
científicas, estrechar lazos con otras Sociedades
Científicas y hacer que estemos presentes en los
foros nacionales e internacionales de Odontología
y de Ortodoncia, así como velar por los intereses
profesionales de los socios.
Es deseable que la nuevas generaciones , participen
más en nuestras actividades, presentando
y publicando sus experiencias clínicas y científicas
, y accediendo en mayor proporción a las categorías
de Miembro Activo y Diplomado.
La SEDO somos todos los que la integramos
y necesita de nuestra cooperación personal para
su funcionamiento, desarrollo, y progreso, y para
que siga evolucionando ,como hasta hoy, viva y dinámica.
■

OPciOnES dE
tratamiEntO
PRESENTACIóN DEL CASO
ExPanSión ráPida dEL
maxiLar SUPEriOr En EL
adULtO Y EnmaScaramiEntO
aLVEOLOdEntariO dE Una
cLaSE iii ESqUELética.
Alberto Albadalejo
Alberto Albaladejo 1
javier Montero 2
Antonio lópez-Valverde 3
j. F. lópez 4
rafael Gómez de Diego 5
1 Doctor Europeo en Estomatología por las Universidades
de Granada y Siena. Profesor Contratado Doctor
de la Universidad de Salamanca, Unidad Docente
de Ortodoncia (coordinador).
2 Doctor en Estomatología por la Universidad de
Granada. Profesor Contratado Doctor de la Universidad
de Salamanca, Unidad Docente de Prótesis
(coordinador).
3 Doctor en Estomatología por la Universidad de
Salamanca. Profesor asociado de la Universidad de
Salamanca, Unidad Docente de Periodoncia (coordinador).
4 Doctor en Estomatología por la Universidad de
Salamanca. Profesor asociado de la Universidad de
Salamanca, Unidad Docente de PTD (coordinador).
5 Profesor asociado de la Universidad de Salamanca,
Unidad Docente de Prótesis.
Correspondencia:
Clínica Odontológica. Prolongación paseo de la
Universidad de Coimbra S/n.
C.P. 37007. Salamanca.
Email: albertoalbaladejo@usal.es
Teléfono de contacto: 923 294400 (extensión 1998).
rESUmEn
Se presenta un caso clínico de una adulta de
21 años de edad con deglución atípica y posición
de reposo de la lengua alterada. Tiene clase III
esquelética por prognatismo del maxilar inferior
y compresión maxilar. La línea media superior
está desviada a la izquierda, tiene mordida
abierta alveolodentaria, mordida cruzada posterior
bilateral, resalte aumentado y discrepancia
oseodentaria grave superior y moderada inferior.
La pieza número 2.3 está incluida y presenta ausencia
del 3.4 y 4.4.
Palabras claves: clase III, mordida abierta,
compresión maxilar, mordida cruzada.
SUmmarY
Report a case of patient with 21 years old, deglutition
atipical, esqueletal class III, maxillary
constriction, superior midline deviated to left,
open bite, increased overjet, posterior cross bite,
absence of 3.4 and 4.4 and 2.3 is retained
Keywords: class III, open bite, maxillary
constriction, posterior cross bite.
Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 439-449 439

Expansión rápida del maxilar superior… OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIÓN DEL CASO
1. rESUmEn dEL diaGnóSticO.
1.1. ESTéTICA DE LA SONRISA.
Exposición dentaria de los incisivos superiores
en posición de reposo y sonrisa social disminuida.
Exposición de los incisivos inferiores en posición
de resposo inadecuada para una paciente joven.
Arco de la sonrisa invertido.
Bordes incisales sin una relación adecuada en
las piezas anterosuperiores.
Presencia de corredores bucales acentuados
en el lado derecho y leve en el izquierdo.
1.2. TEJIDOS BLANDOS.
Labio superior e inferior retraído en sentido
antero-posterior.
1.3. ESquELéTICO.
Biotipo facial: mesofacial.
Maloclusión de clase III esquelética con prognatismo
del maxilar inferior.
Compresión del maxilar superior.
1.4. ALVEOLODENTARIO.
Ausencia de los dos primeros premolares inferiores.
Pieza número 23 incluida.
Clase III molar y Clase II canina derecha. Clase
III molar izquierda y clase canina izquierda no
valorable.
Mordida abierta anterior alveolodentaria.
Desviación de la línea media superior hacia la
izquierda.
Mordida cruzada posterior bilateral de origen
esquelético.
Discrepancia oseodentaria grave superior y
moderada inferior.
Resalte aumentado.
1.5. fuNCIONAL.
Deglución atípica.
Posición de la lengua baja en posición de reposo.
2. mOtiVO dE La cOnSULta.
La paciente acudió a la consulta para mejorar
la estética de su sonrisa.
3. anamnESiS E HiStOria médica.
Mujer de 21 años de edad que no presenta enfermedades
de interés.
440 Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 439-449
4. diaGnóSticO.
4.1. ANÁLISIS DE LA SONRISA (fIg. 1A-B).
4.1.1. Dimensión frontal.
4.1.1.1. Posición de reposo (fig. 1A).
4.1.1.1.1. Aspecto y morfología de los labios:
Labios normales.
4.1.1.1.2. Posición de la línea media interincisiva
superior:
Desviada hacia la izquierda.
4.1.1.1.3. Espacio interlabial (1-5 mm según
Arnet):
Normal.
4.1.1.1.4. Características verticales de la visión
frontal:
- Exposición dentaria de los incisivos superiores
:
Disminuida (la media es entre 2-4 mm de
exposición).
- Exposición dentaria de los incisivos inferiores:
Se observan, típico de la clase III esquelética,
lo cual provoca un envejecimiento de la
sonrisa, ya que la exposición de éstos es típica
de personas de elevada edad donde se ha
producido una caída de los tejidos blandos.
4.1.1.2. Sonrisa social (fig. 1B).
4.1.1.2.1. Tipo de sonrisa:
Compleja (contracción del músculo elevador
del labio superior y depresor del inferior).
4.1.1.2.2. Tipo de arco de la sonrisa:
No consonante (Relación incorrecta entre
la curvatura del labio inferior con los bordes
incisales de los incisivos, caninos y premolares
del maxilar superior). Se encuentra
invertida, que es un signo típico de las mordidas
abiertas.
4.1.1.2.3. Exposición dentaria:
Disminuida (al trazar una línea intercomisural
se muestra menos del 75% de los Incisivos
Centrales).
4.1.1.2.4. Existencia del dominio del incisivo
central superior:
Si.
4.1.1.2.5. Forma y contorno de la encía:
No se observa al tener una exposición de
encía insuficiente
4.1.1.2.6. Exposición de encía:
Disminuida (se debe mostrar entre 2-4 mm,
aceptándose incluso que el margen gingival
del incisivo central y el canino coincida con
el borde externo del bermellón del labio superior).

OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIÓN DEL CASO Expansión rápida del maxilar superior…
Figura 1. Fotografías iniciales: A) visión frontal del primer plano de la boca con labios en posición de
reposo; B) primer plano de la sonrisa social en la visión frontal; C) oblicua; y D) sagital.
4.1.1.2.7. Posición de los bordes incisales
de las piezas anteriores superiores:
Alterada (deben coincidir los bordes incisales
del incisivo central superior con los de
los caninos y los bordes incisales del incisivo
lateral superior estarán 0.5 mm más
gigivales con respecto a estos dos) .
4.1.1.2.8. Posición de los márgenes gingivales
de las piezas anteriores superiores:
No se observa al tener una exposición de
encía insuficiente (deben coincidir los márgenes
gingivales del incisivo central superior
con los de los caninos. Los márgenes
gingivales del incisivo lateral superior estarán
a 0.5 mm más incisal) .
4.1.1.2.9. Presencia de troneras incisales:
Se aprecian en todos las piezas antero-superiores.
4.1.1.2.10. Características transversales de
la visión frontal:Se observa un acentuado
corredor bucal en el lado derecho y leveen
el izquierdo.
4.1.2. Dimensión oblicua con sonrisa social (fig.
1C).
4.1.2.1. Arco de la sonrisa:
No consonante. Se encuentra invertido.
4.1.2.2. Orientación del plano palatino:
No se aprecia, habría que poner un depresor
lingual.
4.1.3. Dimensión sagital con sonrisa social (fig.
1D):
4.1.3.1. Longitud del incisivo superior que enseña
en reposo.
Normal (norma: 2-3mm).
4.1.3.2. Torque del incisivo superior en reposo.
Aumentado, con una gran vestíbuloversión coronal.
Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 439-449 441

Expansión rápida del maxilar superior… OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIÓN DEL CASO
Figura 2. Fotografías iniciales extraorales en sonrisa social: A) sagital; B) frontal y; C) oblicua.
4.2. EXAMEN DE CRÁNEO Y CARA (fIg. 2A-C, 3A-C).
4.2.1. Examen facial frontal estático y dinámico
(fig. 2B, 3B).
4.2.1.1. Examen facial frontal estático (reposo)
(fig. 3B).
4.2.1.1.1. Patrón facial:
Apariencia dolicofacial.
4.2.1.1.2. Cara:
Asimétrica, desviación del mentón a la derecha.
4.2.1.1.3. Nariz:
Normal.
4.2.1.1.4. Narinas:
Adecuadas.
4.2.1.1.5. Labios:
Normales.
4.2.1.1.6. Mentón:
Prominente.
4.2.1.1.7. Desviación de la línea media interincisiva
superior respecto al eje facial.
Desviada a la izquierda.
4.2.1.1.8. Implantación de las orejas:
Simétrica.
4.2.1.1.9. Plano bipupilar con plano sagital
medio:
442 Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 439-449
Simétrico.
4.2.1.1.10. Plano biglenoideo con plano bipupilar:
Paralelo.
4.2.2. Examen facial lateral estático y dinámico
(fig. 2A, 3A).
4.2.2.1. Examen facial lateral estático (fig. 3A).
4.2.2.1.1. Patrón facial:
Apariencia dolicofacial.
4.2.2.1.2. Perfil:
Recto.
4.2.2.1.3.
1/3 faciales:
1/3 inferior: normal.
1/3 superior: normal.
1/3 medio normal.
4.2.2.1.4. Nariz:
Grande.
4.2.2.1.5. Ángulo nasolabial:
Agudo (media: 85-115º).
4.2.2.1.6. Labios:
Normales.
4.2.2.1.7. Ángulo labiomentón:

OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIÓN DEL CASO Expansión rápida del maxilar superior…
Figura 3. Fotografías iniciales extraorales en posición de reposo: A) sagital; B) frontal y; C) oblicua.
Normal (norma: 120-140º).
4.2.2.1.8. Mentón:
Prominente.
4.2.2.1.9. Ángulo mentón garganta:
Normal.
4.2.2.1.10. Implantación de las orejas:
Normal en sentido vertical.
4.2.2.2. Examen facial lateral dinámico(fig. 2A).
4.2.2.2.1. Aumento visual de la maloclusión
sagital esquelética de clase II o III.
Si, aumenta la clase III.
4.2.3. Examen facial oblicuo (1/3 cuartos) (fig.
2C, 3C).
4.2.3.1. Examen facial oblicuo estático (reposo)
(fig. 3C).
4.2.3.1.1. Ángulo mentó-garganta:
Normal.
4.2.3.1.2. Ángulo goniaco:
Prominente.
4.2.3.1.3. Borde inferior mandibular:
Bastante marcado.
Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 439-449 443

Expansión rápida del maxilar superior… OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIÓN DEL CASO
Figura 4. Fotografías intraorales iniciales en máxima intercuspidación: A) frontal; B) lateral derecha; y
C) lateral izquierda.
4.3. EXAMEN INTRAORAL (fIg. 4A-C, 5A-B)
4.3.1. Plano sagital (fig. 4A-C).
4.3.1.1. Examen intraoral lateral derecha:
Clase III molar, Clase II canina.
4.3.1.2. Examen intraoral lateral izquierda:
Clase III molar y clase canina no valorable o
tomando el 24 como canino sería Clase III.
4.3.1.3. Existencia de resalte:
Resalte aumentado.
4.3.2. Plano vertical (fig. 4A).
4.3.2.1. Sobreoclusión:
Mordida abierta alveolodentaria.
4.3.3. Plano transversal (fig. 4A-C; 5A).
4.3.3.1. Presencia de compresión maxilar superior
y/o inferior:
Compresión del maxilar superior.
4.3.3.2. Mordida cruzada posterior:
Bilateral.
4.3.4. Análisis individual de las arcadas (fig.
5A,B).
4.3.4.1. Arcada superior (fig. 5A).
444 Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 439-449
4.3.4.1.1. Forma de la arcada:
Triangular.
4.3.4.1.2. Presencia de discrepancia oseodentaria:
Discrepancia grave pues hay que tener en
cuenta el espacio que debe ocupar el 23
que ha quedado incluído por la falta de espacio
severa que presenta.
4.3.4.1.3. Existencia de discrepancia de Bolton:
No.
4.3.4.1.4. Curva de spee:
Invertida.
4.3.4.1.5. Curva de Wilson:
Levemente acentuda.
4.3.4.1.6. Dentición:
Permanente.
4.3.4.2. Arcada inferior (fig. 5B).
4.3.4.2.1. Forma de la arcada:
Ovoidea.

OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIÓN DEL CASO Expansión rápida del maxilar superior…
4.3.4.2.2. Presencia de discrepancia
oseodentaria:Discrepancia oseodentaria
moderada.
4.3.4.2.3. Existencia de discrepancia de Bolton:
No.
4.3.4.2.4. Curva de spee:
Aumentada.
4.3.4.2.6. Dentición:
Permanente.
Figura 5.
Fotografías
intraorales iniciales
oclusales: A) del
maxilar superior;
y B) del maxilar
inferior.
4.3.5. Análisis de las malposiciones dentarias
individuales (fig 5A,B).
4.3.5.1. Arcada superior (fig. 5A).
Linguoversión del 1.2 y del 2.4.
Distolinguoratación marginal mesial del 1.4.
Linguogresión del 2.4.
4.3.5.2. Arcada inferior (fig. 5B).
Mesiovestíbulorotación del 4.2 y 4.1.
Distolinguorotación marginal mesial del 3.2.
Mesioversión del 3.6 y 4.6.
Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 439-449 445

Expansión rápida del maxilar superior… OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIÓN DEL CASO
Figura 6. Telerradiografía y trazado cefalométrico pretratamiento.
4.5. INTERPRETACIóN DEL ANÁLISIS
CEfALOMéTRICO (fIg. 6) (TABLA 1).
4.5.1. Relación esquelética sagital.
Relación anteroposterior de clase III esquelética
(ANB disminuido).
Posición normal del maxilar superior con respecto
al cráneo (SNA dentro de la norma).
Posición del maxilar inferior en relación con al
cráneo protruida (SNB aumentado).
4.5.2. Relación esquelética vertical.
Posee un plano mandibular dentro de la norma.
El biotipo facial es mesofacial (Plano mandibular
normal).
4.5.3. Relaciones dento-basales.
Posición sagital del incisivo superior en relación
al maxilar superior normal y con una vestíbulo-versión
coronal muy grande.
Posición sagital del incisivo inferior retruída y
linguoversión.
Ángulo interincisivo disminuido, por lo tanto
tiene una relación dentaria protrusiva.
4.5.4. Superposición de los ángulos goniacos.
No existe una superposición por lo que podría
corroborar la asimetría observada pero hay que
descartar que haya habido una técnica inadecuada
en la realización de la fotografía ya que se ha
descartado a lo largo del diagnóstico la asimetría.
4.5.5. Resumen de la evaluación cefalométrica.
Paciente mesofacial con protrusión del maxilar
inferior y relación anteroposterior del maxilar superior
e inferior de clase III. Posición normal del
incisivo superior con una vestíbulo-versión muy
acentuada. Posición retruida del incisivo inferior
446 Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 439-449
con una linguoversión. Tiene una relación dentaria
de los incisivos anteriores protrusiva.
4.6. INTERPRETACIóN DE LA ORTOPANTOMOgRAfíA
TENIENDO EN CuENTA LOS fACTORES quE PuEDEN
AfECTAR AL TRATAMIENTO ORTODóNCICO (fIg. 7).
4.6.1. Presencia de terceros molares:
Presenta las piezas 18, 28, 38 y 48.
4.6.2. Nivel del hueso alveolar:
Normal.
4.6.3. Erupciones ectópicas y dientes incluídos:
La pieza número 23 está incluida.
4.6.4. Presencia de dientes supernumerarios,
agenesias y ausencias:
Ausencia de 34 y 44.
4.6.5. Reabsorciones radiculares y patología
periapical:
No se observan.
4.6.6. Presencia de quistes, granulomas o cualquier
otra patología médica a resaltar:
No se observan.
4.6.7. Simetría de los cóndilos.
Existe una simetría.
4.7. EXAMEN fuNCIONAL.
4.7.1. Presencia de chasquidos.
No.
4.7.2. Dolor facial.
No.
4.7.3. Limitación en la apertura.
No.
4.7.4. Luxación.
No.

OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIÓN DEL CASO Expansión rápida del maxilar superior…
Tabla 1. Valores cefalométricos del Steiner antes de comenzar el tratamiento.
Figura 7. Ortopantomografía pretratamiento.
4.7.5. Rangos de movimientos.
Dentro de la norma.
4.7.6. guías caninas e incisivas.
No presenta.
5. OBJEtiVOS dEL tratamiEntO.
5.1. ESTéTICA fACIAL Y DE LA SONRISA.
Mejorar la estética de la sonrisa con el alinea-
miento ortodóncico siguiendo la curvatura del labio
inferior en aquellos dientes que presenten una
corona clínica completa, ya que en caso de tener
un desgaste del borde incisal se alinearán las bordes
gingivales según la posición correcta y después
se realizará un tratamiento de odontología
restauradora para darle a los bordes incisales la
relación adecuada.
Centrar la línea media dentaria superior y des-
Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 439-449 447

Expansión rápida del maxilar superior… OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIÓN DEL CASO
comprimir el maxilar superior para solucionar la
presencia de corredores bucales.
5.2. ESquELéTICA.
Realizar una descompresión del maxilar superior
mediante expansión maxilar rápida.
Solucionar el prognatismo del maxilar inferior
que presenta la paciente, aunque ante la negativa
de ésta de realizarse un tratamiento de cirugía
ortognática, se llevará a cabo una compensación
alveolodentaria en la arcada inferior.
5.3. OCLuSIóN.
Conseguir una relación sagital de clase I molar
y canina bilateral. Solucionar la mordida abierta
alveolodentaria, la mordida cruzada bilateral y
lograr un resalte adecuado para obtener una correcta
intercuspidación, guía incisiva y canina.
6. OPciOnES dE tratamiEntO.
Al tener una maloclusión en el plano vertical,
sagital y transversal, las opciones de tratamiento
se deben plantear independientemente en los tres
planos y después combinarlas.
6.1. PLANO VERTICAL.
6.1.1.Corrección desde la aparatología multibrackets
+ reeducación miofuncional.
Al ser una mordida abierta alveolodentaria se
solucionará mediante algunas de las alternativas
que nos ofrece la aparatología multibrackets
descartando el tratamiento con cirugía ortognática
que sería el tratamiento de elección para una
paciente adulta con mordida abierta esquelética:
6.1.1.1.Para extruir piezas anteriores:
Tracción con elásticos intraorales desde las
piezas anteriores.
Técnica de doble arco para extruir incisivos.
Arcos de extrusión.
6.1.1.2.Para intruir piezas posteriores:
Colocación de una barra transpalatina con un
botón de resina para producir la intrusión de los
molares superiores.
Tracción extraoral de tiro alto para intruir los
molares superiores.
Colocación de microimplantes para intruir los
molares superiores con o sin la utilización de una
barra transpalatina para controlar el torque durante
la intrusión.
Colocación de microimplantes para intruir los
molares inferiores con o sin la utilización de un
arco lingual para controlar el torque durante la
intrusión.
Tallado selectivo.
448 Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 439-449
6.1.1.3. Lingualización de las piezas anteriores:
Producirá un cierre de la mordida a nivel anterior.
Se puede obtener por medio de una linguogresión
o una linguoversión de los dientes anteriores
superiores e inferiores mediante la extracción
de piezas dentales o realización de stripping en
las piezas anteriores.
6.1.1.3. Mesialización de las piezas posteriores:
Se puede obtener al extraer premolares o molares,
consiguiendo una disminución de la altura
vertical posterior que provocará un aumento de la
sobreoclusión anterior.
6.1.1.5. Reeducación miofuncional:
El éxito a largo plazo del tratamiento de la mordida
abierta alveolodentaria dependerá en gran
medida de la restitución de las funciones alteradas
de la lengua y que han sido su principal factor
causante. Por lo tanto el tratamiento simultáneo
miofuncional resulta imprescindible.
6.2. PLANO TRANSVERSAL.
6.2.1. Expansión rápida maxilar.
Al ser una paciente adulta con 21 años, hay
posibilidad de que la sutura palatina media presente
un gran número de puentes óseos depositados
sobre las fibras de colágeno transversales
que pueden ser que no se rompan al traccionar
con el disyuntor.
6.2.2. Cirugía Ortognática:
6.2.2.1. SARPE.
Las ventajas que ofrece con respecto a la Cirugía
de Le Fort son: 1) más estable; 2) tratamiento
más cortos; 3) menos costes y 4) soluciona discrepancias
mayores a 5-7mm.
6.2.2.2. Cirugía de Le Fort I.
Está indicada cuando se quiere tratar además
del problema transversal uno sagital o vertical,
por lo que puede mejorar los tres planos del espacio.
Suele estar limitada a problemas transversales
con una discrepancia menor a 5-7mm debido a
que tiene una mayor recidiva que el SARPE y a ser
una cirugía más agresiva.
6.2.3. Empleo de brackets de baja fricción.
En los últimos años algunos autores han señalado
los brackets de baja fricción para realizar una
expansión del maxilar superior en adultos.
6.3. PLANO SAgITAL.
Para solucionar la maloclusión en el plano sagital
encontramos varias opciones de tratamiento:
6.3.1. Compensación Alveolodentaria.

OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIÓN DEL CASO Expansión rápida del maxilar superior…
Extracción del 1.4 y 2.4: terminando el caso en
Clase I canina y molar bilateral. Tiene como inconveniente
el riesgo de la tracción ortodóntica de
la pieza 2.3.
Extracción del 1.4 y 2.3: terminando el caso en
Clase I canina y molar bilateral. Tiene como inconveniente
que hay que realizar un ajuste bioestético
y oclusal al 2.4 para que funcional y estéticamente
actúe como un 2.3 realizando una correcta guía
canina.
Extracción del 1.4: terminando el caso en Clase
I canina y Clase III molar izquierda y Clase I canina
y molar derecha. Tiene como inconveniente el
riesgo que conlleva la tracción del 2.3, así como la
necesidad de dejar una clase III molar izquierda y
el incremento de la dificultad para controlar de la
sobremordida anterior.
6.3.2. Cirugía Ortognática.
Terminando el caso en clase I canina y molar.
Se podría realizar una ciurgía bimaxilar.
6.4. OTROS PROBLEMAS PRESENTES.
6.4.1. Desviación de la línea media interincisiva
superior.
Para centrar la línea media superior se debe
realizar la extracción de una pieza dental en la hemiarcada
contralateral a la desviación. Entre las
diferentes posibilidades se podría llevar a cabo la
extracción de las piezas 1.4 (con la ventaja de obtener
más espacio para solucionar la discrepancia
oseodentaria y poder solventar más fácilmente la
desviación de la línea media interincisiva superior),
1.5 (se obtiene menos espacio que con la extracción
del primer premolar y ofrece una mayor
complejidad desde el punto de vista biomecánico)
o 1.6 (sobraría espacio y presenta una gran dificultad
a nivel biomecánica la mesialización del 1.7).
6.4.2. Canino superior izquierdo incluido.
Se puede extraer (y sustituirlo por el 2.4 estética
y funcionalmente) o traccionar ortodónticamente.
Se debe valorar que es un paciente adulto,
la inclinación que presenta, así como el riesgo que
puede suponer en la reabsorción de las raices de
las piezas 2.1 y 2.2. Si se decide traccionar del canino
habría que realizar previamente un TAC.
6.4.3. Discrepancia oseodentaria superior e
inferior.
Arcada superior. Se obtendrá espacio mediante:
1) expansión maxilar que se debe realizar para
solventar el problema transversal; y 2) extracciones
que se realizarán como mínimo una en el
primer cuadrante para centrar la línea media, independientemente
de que se extraiga o no el 2.3.
Si el espacio conseguido no fuese suficiente se
deben barajar otras métodos como striping, distalización
de molares, etc.
Arcada inferior. La paciente ya acude a la consulta
con la extracción de las piezas dentarias 3.4
y 4.4 que se le realizaron según recuerda cuando
era una niña. Por lo tanto se descarta la extracción
de nuevas piezas posteriores. Por lo que el
espacio se puede obtener: 1) extrayendo un incisivo
inferior; 2) realizando stripping en las piezas
anteriores; y 3) protruyendo los incisivos inferiores
pero hay que tener en cuenta que entraría en una
mordida borde a borde o bien en un resalte horizontal
invertido.
6.4.4. Asimetría facial.
La única manera de solucionarla en el paciente
adulto es mediante cirugía ortognática. ■
Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 439-449 449

OPciOnES dE
tratamiEntO
ASí fuE TRATADO
ExPanSión ráPida dEL
maxiLar SUPEriOr En EL
adULtO Y EnmaScaramiEntO
aLVEOLOdEntariO dE Una
cLaSE iii ESqUELética.
Alberto Albadalejo
Alberto Albaladejo 1
javier Montero 2
Antonio lópez-Valverde 3
j. F. lópez 4
rafael Gómez de Diego 5
1 Doctor Europeo en Estomatología por las Universidades
de Granada y Siena. Profesor Contratado Doctor
de la Universidad de Salamanca, Unidad Docente
de Ortodoncia (coordinador).
2 Doctor en Estomatología por la Universidad de
Granada. Profesor Contratado Doctor de la Universidad
de Salamanca, Unidad Docente de Prótesis
(coordinador).
3 Doctor en Estomatología por la Universidad de
Salamanca. Profesor asociado de la Universidad de
Salamanca, Unidad Docente de Periodoncia (coordinador).
4 Doctor en Estomatología por la Universidad de
Salamanca. Profesor asociado de la Universidad de
Salamanca, Unidad Docente de PTD (coordinador).
5 Profesor asociado de la Universidad de Salamanca,
Unidad Docente de Prótesis.
Correspondencia:
Clínica Odontológica. Prolongación paseo de la
Universidad de Coimbra S/n.
C.P. 37007. Salamanca.
Email: albertoalbaladejo@usal.es
Teléfono de contacto: 923 294400 (extensión 1998).
7. rESUmEn dEL tratamiEntO.
7.1. EXTRACCIóN DE LAS PIEzAS DENTARIAS NúMERO 1.4 Y
2.3.
7.2. EXPANSIóN RÁPIDA DEL MAXILAR SuPERIOR.
7.3. APARATOLOgíA MuLTIBRACkETS.
7.5. TERAPIA MIOfuNCIONAL.
7.6. TRATAMIENTO RESTAuRADOR Y BIESTéTICO.
8. PaUtaS dE tratamiEntO.
Aunque la mejor opción de tratamiento era la ciurgía
ortognática para solucionar el problema sagital, transversal,
así como la asimetría facial, ante la negativa de la paciente
de someterse a un tratamiento de cirugía, se optó
por realizar una compensación alveolodentaria e intentar,
advirtiendo a la paciente del posible fracaso del tratamiento,
una disyunción del maxilar superior. Mientras la
paciente llevaba la aparatología multibracket se le realizó
una terapia miofuncional para restablecer una deglución y
posición de reposo adecuadas:
8.1. EXTRACCIóN DE LAS PIEzAS 1.4 Y 2.3.
Entre las diferentes opciones de tratamiento para solucionar
la maloclusión en el plano sagital presentadas en el
punto 6.3.2 , se optó por la extracción de 1.4 y 2.3, realizando
una vez terminado el tratamiento un ajuste bioestético
para dar al 2.4 una apariencia de canino y un ajuste oclusal
para que tuviese una adecuada función y realizase una correcta
guía canina.
Tres semanas antes de la colocación de la aparatología
fija se le extrajo mediante cirugía la pieza incluida 2.3 y una
semana antes el 1.4.
8.2. APARATO DE EXPANSIóN RÁPIDA MAXILAR PARA
DESCOMPRIMIR EL MAXILAR SuPERIOR.
Entre las opciones de tratamiento expuestas en el punto
6.2, se decidió intentar una expansión rápida del maxilar
superior, principalmente por la negativa de la paciente a
someterse a un SARPE.
Se colocó un disyuntor hyrax durante 6 meses. La colocación
tuvo lugar el mismo día que se cementó el aparato
multibrackets.
8.2.1. fase activa: 20 días.
Se activó dos cuartos de vuelta antes de colocarlo y
otras dos más una vez que estuvo cementado. Los 19 días
siguientes se le aplicó una activación de un cuarto de vuelta
cada una.
8.2.2. fase de mantenimiento:
Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 450-459 450

OPCIONES DE TRATAMIENTO. ASÍ FUE TRATADO Expansión rápida del maxilar superior…
Se mantuvo colocado durante 5 meses y diez
días como retención con la intención de dejar el
tiempo suficiente para que se reorganizasen las
fibras de colágeno colocadas paralela y transversalmente
a la sutura palatina media, así como
para dar tiempo a que se formasen nuevos puentes
óseos sobre las fibras transversales. Starnbach
y cols.1 demostraron radiográficamente
que la aparición de nuevo hueso en la sutura palatina
media es evidente tres meses después de
la expansión, y hacen falta otros tres meses adicionales
para restablecer la apariencia histológica
normal de la sutura.
8.2.3. Revisiones:
Durante la fase activa se fue revisando a la
paciente cada tres días ante la posibilidad de un
fracaso del tratamiento y con la intención de poder
ir siguiendo los posibles signos clínicos que lo
desenmascararían como isquemia en el maxilar
superior o dolor excesivo y continuado en el entrecejo
y/o pómulo (al realizar una disyunción también
se actúa sobre las suturas circunmaxilares),
etc, así como radiográficamente mediante radiografías
oclusales para comprobar la apertura de
la sutura. Una vez terminada las activaciones las
revisiones se realizaron una vez al mes conjuntamente
con las de la aparatología fija multibracket.
8.3. APARATOLOgíA MuLTIBRACkETS.
Para alinear y dotar de un torque adecuado a
las piezas dentarias así como para ajustar la oclusión
(30 meses).
• Se realizó un cementado directo 7+7, 7-7
de brackets metálicos Victroy (3M, Unitek,
Monrovia, Calif) con prescripción de la técnia
MBT y slot de 0.022 que se cementaron
con el sistema adhesivo Transbond XT primer
(3M) y el cemento de composite Transbond
XT (3M) con excepción de las piezas
1.6 y 2.6 donde se cementó el disyuntor
hyrax con Cemento Ionómero de Vidrio
fotopoliperizable Transbond Plus Light
Cure Band Adhesive (3M). Para la pieza 1.3
y 2.4 se colocó un bracket de canino superior
con torque -7º y para 3.3 y 4.3 uno
de canino inferior con torque +6º. En las
fases iniciales se utilizaron para el alineamiento
dentario arcos de 0.016” Nitinol. Se
empleó una retroligadura al 1.3 desde la
pieza 1.6 que se mantuvo durante toda la
alineación y una vez que se finalizaron las
activaciones con el disyuntor, se realizó un
doblez distal en 1.7 y 2.7. Durante los pri-
meros 6 se tuvo máximo anclaje al portar
el paciente un disyuntor hyrax embandado
en las piezas 1.6 y 2.6, sin embargo hay
que mesializar ambas piezas, que se realizará
con los arcos de acero al quitar el
disyuntor como se explicará más adelante.
• Después se colocaron en ambas arcadas
arcos de 0.016’’x0.022’’ Nitinol para finalizar
la alineación e iniciar la nivelación
acompañado de la misma retroligadura
colocada con el arco anterior.
• Transcurridos 6 meses se removió el
disyuntor hyrax y se sustituyó por un
tubo en 1.6 y 2.6. Se continuó con el arco
0.016’’x0.022’’ Nitinol para alinear de nuevo
estos nuevos tubos por si existía alguna
diferencia en la colocación con respecto a
las bandas del disyuntor.
• Para nivelar se usaron arcos de 0.019” x
0.025” Nitinol en las arcadas superiores e
inferiores.
• Después se realizó un stripping de las piezas
anteroinferiores, se colocó un arco de
0.016” x 0.022” acero inoxidable en la arcada
superior e inferior. Además se colocó
una cadeneta elástica polimérica desde
3.7 a 4.7 para retroinclinar las piezas anteriores
y cerrar los espacios obtenidos en
el stripping. En la arcada superior se fue
traccionando desde la pieza 1.6 uno a uno
hacia el primer cuadrante con una cadena
elástomérica perdiendo anclaje intencionadamente.
• Una vez que se cerraron todos los espacios
se colocó un arco de 0.019” x 0.025” acero
inoxidable en ambas arcadas y se mandaron
el uso de gomas intermaxilares (3/16
in. de 6 oz) de Clase III bilateral con componente
vertical primero y una vez corregido
el componente sagital se mandaron
los mismos elásticos intermaxilares en la
zona anterior para terminar de cerrar la
mordida e intentar aumentar la exposición
de los incisivos superiores en la posición
de reposo. Por último se mandaron elástico
intermaxilares para terminar de centrar
las líneas medias interincisiva.
• Para terminar el caso mejorando el engranaje
de ambas arcadas dentarias se
utilizó un arco de acero de 0.018 y gomas
intermaxilares para mejorar la intercuspidación
de las piezas posteriores.
• Previo a la retirada de la aparatología ortodóntica
se realizó un chequeo oclusal con
Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 450-459 451

Expansión rápida del maxilar superior… OPCIONES DE TRATAMIENTO. ASÍ FUE TRATADO
papel de articular y un leve tallado selectivo
con el objetivo de obtener un correcto
contacto dentario con un reparto de fuerzas
equilibrado.
Tiempo total de tratamiento activo: 30 meses.
9. rEtEnción.
Finalizado el caso se retiró la aparatología fija
superior e inferior y se colocaron las diferentes retenciones
fijas y removibles.
9.1. ARCADA SuPERIOR.
Retenedor lingual superior 1.2-2.2 y placa
Hawley con ganchos en “C” en los segundos molares
superiores de uso nocturno continuado para
evitar la recidiva de la expansión realizara en el
maxilar superior.
9.2. ARCADA INfERIOR.
Retenedor lingual inferior 3.3-4.3.
La retención fija se colocó en ambas arcadas
para evitar la recidiva de los dientes anteriores por
una causa periodontal, ya que en las dos se realizaron
movimientos de dientes uniradiculares que
tardarán muchos años en reorganizar las fibras
supracrestales a la nueva posición.
10. tratamiEntO EStéticO
rEStaUradOr Y BiOEStéticO.
Tras la remoción de la aparatología fija y colocación
de los retenedores liguales se realizó: 1) un
ajuste bioestético para dar al 2.4 una apariencia
de canino y un ajuste oclusal para que tuviese una
adecuada función y realizase una correcta guía
canina; y 2) unas carillas de composite para los
cuatro incisivos anterosuperiores, con la intención
de dar a los bordes incisales una relación adecuada
donde los incisivos superiores deben coincidir
entre ellos y estar a la misma altura que el
borde incisal de los caninos, y los de los incisivos
laterales queden medio milímetro o un milímetro
(dependiendo de las características de las piezas
dentales del paciente) más gingival que el del central.
11. rESULtadOS (FIG. 8A,B; 9A,B; 10A-D;
11A,B; 12A-D; 13A-D; 14A-D; 15A-F; 16A,B;
17A,B; 18A,B; 19A,B).
11.1. ESTéTICA DE LA SONRISA (fIg. 12C,D; 13C,D;
14C,D).
Se ha conseguido una suficiente exposición
dental de los incisivos superiores en posición de
452 Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 450-459
Figura 8. Fotografías intraorales en máxima
intercuspidación frontales pretratamiento (A) y
postratamiento (B).
reposo así como un arco de la sonrisa consonante.
Los bordes gingivales e incisales presentan una
relación adecuada en las piezas anterosuperiores
y se ha eliminado la existencia de corredores bucales.
11.2. ESquELéTICOS (10A,B; 17A,B).
Se ha logrado una expansión maxilar. Al haberse
rechazado por parte de la paciente la opción de
llevar a cabo un tratamiento de cirugía ortognática,
se ha realizado un enmascaramiento alveolodentario
del problema en el plano sagital, por lo
que se mantiene el prognatismo del maxilar inferior
y la asimetría facial.
11.3. ALVEOLODENTARIOS (8A,B; 9A-D; 10A,B; 11A,B).
La paciente presenta una clase I canina y molar
bilateral. La línea media superior se encuentra
centrada y presenta una correcta sobreoclusión
donde los incisivos anteriores superiores recubren
1/3 de los inferiores. Ha quedado solventado
el apiñamiento superior e inferior que tenía así

OPCIONES DE TRATAMIENTO. ASÍ FUE TRATADO Expansión rápida del maxilar superior…
Figura 9. Fotografías intraorales en máxima intercuspidación laterales derecha e izquierda
pretratamiento (A, B) postratamiento (C, D).
Figura 10. Fotografías intraorales oclusales del maxilar superior pretratamiento (A) y postratamiento
(B).
como la mordida cruzada posterior bilateral y el
aumento de resalte que presentaba.
11.4. Análisis radiográfico tras el finalizado del
caso (tabla 2) (fig 17a,b; 18a,b; 19a,b).
Patrón facial mesocefálico (plano mandibular:
33.3º) con una relación esquelética de clase
III (ANB: -0.6º), una correcta posición del maxilar
superior (SNA: 81.7º). y una protrusión del inferior
(SNB: 82.3º).
La posición del incisivo superior es correcta
(3.1mm), sin embargo muestra una vestibuloversión
muy pronunciada (35.5º) y tiene una posición
retruida del incisivo inferior con una linguoversión
coronal (0.9 mm/22.4º). El ángulo interincisivo se
encuentra protruido (122.7º).
Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 450-459 453

Expansión rápida del maxilar superior… OPCIONES DE TRATAMIENTO. ASÍ FUE TRATADO
Figura 11. Fotografías intraorales oclusales
del maxilar inferior pretratamiento (A) y
postratamiento (B).
Figura 13. Fotografías extraorales oblicuas en
sonrisa social pretratamiento (A) y postratamiento
(B). Las mismas fotografías en primer plano de la
sonrisa pretratamiento (C) y postratamiento (D).
454 Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 450-459
Figura 12. Fotografías extraorales frontales en
sonrisa social pretratamiento (A) y postratamiento
(B). Las mismas fotografías en primer plano de la
sonrisa en el orden citado (C y D).
Figura 14. Fotografías extraorales sagitales en
sonrisa social pretratamiento (A) y postratamiento
(B). Las mismas fotografías en primer plano de la
sonrisa en el orden citado (C y D).

OPCIONES DE TRATAMIENTO. ASÍ FUE TRATADO Expansión rápida del maxilar superior…
Figura 15. Fotografías pretratamiento de primer plano en posición de reposo frontales (A), sagitales (B)
y oblicuas (C). Las mismas fotografías una vez terminado el tratamiento (D, E, F) en el mismo orden
citado.
Figura 16. Ortopantomografía antes
de iniciar el tratamiento ortodóntico
(A) y una vez finalizado (B).
Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 450-459 455

Expansión rápida del maxilar superior… OPCIONES DE TRATAMIENTO. ASÍ FUE TRATADO
Figura 17. Cefalometría lateral de cráneo con trazado cefalométrico de Steiner pretratamiento (A) y
postratamiento (B).
456 Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 450-459

OPCIONES DE TRATAMIENTO. ASÍ FUE TRATADO Expansión rápida del maxilar superior…
Figura 18. Superposición del trazado cefalométrico sobre la fotografía de perfil de la paciente antes (A)
y después de terminar el tratamiento ortodóntico(B).
Figura 19.
Superposiciones
de los trazados
cefalométricos de
la telerradiografía
lateral de cráneo
pre (A) y posttratamiento
(B).
Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 450-459 457

Expansión rápida del maxilar superior… OPCIONES DE TRATAMIENTO. ASÍ FUE TRATADO
Tabla 2. Valores cefalométricos de Steiner después de finalizar el tratamiento.
12. diScUSión.
Entre las diferentes opciones de tratamiento
que se planteaban en el punto 6.2 para solucionar
la maloclusión transversal del paciente presentado
en este caso clínico, se tomó la opción de realizar
una expansión rápida del maxilar superior,
teniendo en cuenta la dificultad para alcanzar el
éxito del tratamiento, al realizarlo en una paciente
con 21 años. Atendiendo a diferentes autores,2-5
el uso de disyuntores para ensanchar el maxilar
superior en pacientes adultos ha sido referido
como una opción no válida para el tratamiento de
la compresión maxilar. Esto es debido en parte a
estudios anatómicos de la maduración facial que
muestran la sutura media palatina y estructuras
adyacentes a ella más rígidas pasada la pubertad.6
En el caso clínico expuesto, se consiguió una
expansión maxilar, lo cual coincide con el estudio
de Handelman y cols.7 donde la disyunción en el
paciente adulto mostraba entre 4.6 y 5.5 mm de
expansión para los premolares y molares maxilares,
lo que fue suficiente para corregir las mordidas
cruzadas posteriores y se mostró similar a la
del grupo de niños en dentición mixta.
Uno de los mayores riesgo que conlleva la
apertura rápida del maxilar superior en el adulto
es la aparición de recesiones. En nuestro caso clí-
458 Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 450-459
nico, no se ha detectado ninguna, de acuerdo con
Handelman y cols.7 que realizó un estudio comparativo
de la disyunción convecional en el paciente
adulto donde al igual que en nuestro caso clínico
los molares fueron inicialmente sobreexpandidos.
En el caso clínico que nos compete, los márgenes
gingivales y los bordes incisales de los cuatro
incisivos centrales, laterales y caninos superiores
se encuentran en una relación entre ellos
alterada. Además, varias de las piezas dentarias
comentadas presentan un desgaste de los bordes
incisales. Por ello, en este tipo de casos, en la
arcada superior los brackets se deben cementar
tomando como referencia los márgenes gingivales8
y no los bordes incisales como se ha realizado
tradicionalmente. Se deben cementar teniendo
en cuenta que los márgenes del incisivo central
deben quedar a la misma altura que el canino y
el del incisivo lateral medio milímetro más incisal
que éstos. Una vez terminado el tratamiento se
tiene que realizar un tratamiento de odontología
restauradora para dar una relación adecuada a los
bordes incisales.
Para solucionar el problema esquelético sagital,
aunque sin duda alguna el tratamiento ideal
era la cirugía ortognática, se ha optado por un
enmascaramiento mediante compensaciones alveolodentarias
ante la negativa de la paciente de
someterse a una cirugía, por lo que se mantienen

OPCIONES DE TRATAMIENTO. ASÍ FUE TRATADO Expansión rápida del maxilar superior…
los valores cefalométricos de la relación esquelética
sagital entre el maxilar superior e inferior de
clase III (ANB: -0.6º) y la protrusión de la mandíbula
(SNB: 82.3º) que presentaban la paciente al
inicio del tratamiento. Por la misma razón, para
llevar a cabo el enmascaramiento alveolodentario
de la relación sagital de clase III se ha dado: 1) a
los incisivos superiores una vestibuloversión coronal
(35.5º) y; 2) los inferiores se han dejado con
una linguoversión coronal (22.4º) y en una posición
retruida (0.9mm) para compensar el prognatismo
mandibular.
En el caso clínico presentado, la paciente tiene
una mordida abierta alveolodentaria que estaba
provocada por una función anómala de la lengua
tanto en posición de reposo, como en la deglución
y en la fonación. Por ello, independientemente
de la técnica biomecánica que se haya empleado
para solucionarla, el éxito a largo plazo de la
implantación de la sobreoclusión normal obtenida,
dependerá de la restitución de las funciones
anómalas de la legua, por lo que se llevó a cabo
un tratamiento miofuncional que al mismo tiempo
solucionó la deglución atípica presente, posición
anómala de reposo y fonación. De esta manera,
además de disminuir considerablemente la probabilidad
de recidiva de la mordida abierta que
presentaba, se cuenta con una retención natural,
su musculatura, que prevendrá la recidiva de la
compresión maxilar, ya que la posición de reposo,
así como la deglución se realizará apoyando
la punta de la lengua sobre las arrugas palatinas,
y en el caso de la deglución el cuerpo posterior
de la lengua se apoyará sobre las piezas dentarias
posteriores. Siempre se tiene que tener en cuenta
que si solucionamos los casos de Ortodoncia sin
tratar los problemas etiológicos que han desarrollado
la maloclusión la probabilidad de recidiva es
muy elevada.
BiBLiOGraFÍa.
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Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 450-459 459

artÍcULO OriGinaL
ExtracciOnES En
OrtOdOncia Y SU
inFLUEncia En La
EStética dE La
SOnriSa Y EL PErFiL.
cOncOrdancia intEr E
intra OBSErVadOr.
Inmaculada Guardia López
inmaculada Guardia lópez 1
Mª Belén ruiz navarro 2
josé Mª llamas Carreras 3
Enrique Solano reina 4
1 Estudiante de Máster de Ortodoncia.
Universidad de Sevilla.
2 Estudiante de Máster de Ortodoncia.
Universidad de Sevilla.
3 Profesor asociado de Ortodoncia.
Universidad de Sevilla.
4 Catedrático de Ortodoncia. Universidad
de Sevilla.
inmaculada Guardia lópez
inmaguardia81@hotmail.com
Avda. de jaén, 46 3º
23650 Torredonjimeno
jaén
rESUmEn
introducción: ¿Puede reconocer un ortodoncista a simple vista si
un caso fue tratado con o sin extracciones de primeros premolares?
Muchos autores han sugerido que las extracciones de primeros
premolares afectan a la estética de la sonrisa y el perfil.
Objetivo: Determinar la concordancia inter-intraobservador para
indentificar la realización o no de extracciones, evaluar el incremento
o decremento estético del caso y si existe, la relación con las extracciones.
Material y métodos: Se mostraron fotografías faciales (iniciales y
finales) de sonrisa y perfil de 40 casos: 20 tratados con extracciones
de primeros premolares y 20, sin extracciones. Participaron 4 ortodoncistas
y 6 estudiantes de la especialidad los cuales debían determinar
si el caso había sido tratado con o sin extracciones y determinar su
valoración estética personal a través de una escala analógica visual.
Conclusiones: Se confirma la idea de que no existe en ortodoncia
un criterio unificado basado en la evidencia que determine las pautas
para tomar la decisión de extraer o no extraer. Este artículo invita a
la reflexión sobre la necesidad de unificar criterios sobre los cuales
basar nuestras decisiones de realizar extracciones. Sería necesario
determinar parámetros basados en la evidencia científica o elaborar
guías de práctica clínica, aún sabiendo las limitaciones en este campo
pues somos conscientes de que para la ortodoncia jamás habrá una
receta, y que hay tantas maloclusiones como sujetos maloclusivos hay.
Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 460-468 460

ARTÍCULO ORIGINAL Extracciones en ortodoncia y su influencia en la estética de la sonrisa y el perfil.
intrOdUcción
Para una misma maloclusión pueden existir
distintas opciones de tratamiento igualmente válidas
y en ocasiones el éxito no depende tanto de la
opción escogida sino también de la experiencia y
pericia del profesional que lo trata. 1,2
Para los casos de maloclusiones severas, pacientes
quirúrgicos, etc. las opciones de tratamiento
suelen estar bastante claras y bien delimitadas
para todos los profesionales. El problema
surge en los casos “border line” donde se plantea
el dilema de extraer o no extraer piezas dentarias
y es aquí donde los ortodoncistas muestran sus
discrepancias. ¿Se basan los ortodoncistas en la
evidencia científica para tomar la decisión de realizar
o no extracciones o más bien esta decisión
depende de la opinión subjetiva de cada profesional?
El dato inquietante en la literatura es que el
grado de consenso entre ortodoncistas es muy
bajo con respecto al criterio de extracción.
Independientemente de que el hecho de extraer
o no a menudo tiene repercusiones en el éxito y la
estabilidad del caso a largo plazo, otra de las consecuencias
derivadas de esta falta de consenso
entre los propios ortodoncistas es que se genera
cierta desconfianza en el paciente, sobre todo en
aquel que viene buscando una segunda opinión y
que, tras consultar a varios profesionales, puede
sentirse confuso. Además del descrédito que podemos
crear a la profesión en sí, es indiscutible
que la extracción es un acto mutilante que crea
desagrado a los pacientes y que puede alargar el
tratamiento y el coste del mismo.
También se ha extendido la creencia de que
las extracciones de primeros premolares producen
un aplanamiento del perfil y éste a su vez se
ha relacionado con un decremento estético. Esto
sería más notable cuando se parte de ángulos nasolabiales
abiertos en los que se hacen importantes
retrusiones incisivas. 3 Objetivamente se sabe
que por norma general un tratamiento ortodóncico
con extracciones de primeros bicúspides y
retrusión incisiva disminuye la protrusión de los
tejidos blandos y que un ángulo nasolabial entre
90 y 120º se vuelve más obtuso una vez finalizado
el tratamiento ortodóncico (sujeto en cada caso a
la variabilidad de respuesta individual). Este hecho
se ha medido de forma cuantitativa en diversos
estudios y de nuevo la controversia está servida.
Existen estudios que plantean que estos cambios
objetivos, aunque medibles, no son estadísticamente
significativos 4 .
En este estudio nos preguntamos si estos cambios
en el perfil podían ser percibidos a simple vis-
ta por observadores especializados en este campo
como son los ortodoncistas y estudiantes de la
especialidad. Por tanto no nos hemos centrado
en ningún análisis de mediciones cuantitativas. Se
trata de un estudio de percepción cualitativa de los
cambios faciales. Para ello se establecieron dos
objetivos claros: primero analizar el nivel de concordancia
inter e intra observador para determinar
si un caso se ha realizado con o sin extracciones
y segundo averiguar si existe asociación entre
el incremento o decremento estético de los casos
y las extracciones.
En definitiva: ¿puede reconocer un especialista
o estudiante de esta especialidad a simple vista
si un caso fue tratado con o sin extracciones de
primeros premolares? ¿Está relacionado el incremento
o decremento estético del caso con la extracción
de premolares? ¿Es necesario establecer
un criterio unánime basado en la evidencia científica
acerca de la necesidad o no de extracción?
matEriaL Y métOdOS
Participaron un total de 10 observadores (4 de
ellos ortodoncistas con más de 4 años de ejercicio
y 6 alumnos del máster de Ortodoncia de la Universidad
de Sevilla de los cursos de 2º y 3º). Participaron
2 investigadores para procesar los datos y
elaborar el análisis estadístico.
Se trata de un estudio a ciego simple, donde los
observadores participantes desconocían el tipo de
tratamiento (con o sin extracciones) de cada uno
de los casos mostrados.
Se seleccionaron 40 casos de pacientes tratados
de ortodoncia de una clínica privada: 20 de
clase I tratados sin extracciones y 20 de clase II
tratados con extracciones (10 con patrón 4+4 y 10
con patrón 4±4).
Se elaboró una base de datos en Excel con todos
los pacientes (etiquetados con un número desde
el 1 al 40), se incluyó también si el tratamiento
fue o no realizado con extracciones y si hubo extracciones,
qué patrón fue utilizado. Después se
procedió a la aleatorización de los datos para elaborar
la presentación de diapositivas con todos los
casos con y sin extracciones. Se elaboró así una
presentación en el programa Power Point. Cada
diapositiva contenía 4 fotografías de cada caso
(Figura 1). La presentación estaba temporalizada
de tal forma que cada diapositiva se mostraba durante
un total de 30” divididos en dos tiempos de
15”. Los primeros 15” se mostraban las dos fotos
finales del caso en la parte superior de la pantalla:
una de la cara en sonrisa y otra del perfil en reposo.
Durante estos primeros 15” los observadores
Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 460-468 461

Extracciones en ortodoncia y su influencia en la estética de la sonrisa y el perfil. ARTÍCULO ORIGINAL
Figura 1. Ejemplo de uno de los casos mostrados y de la plantilla que los observadores completaban.
debían marcar en una plantilla de respuestas una
de las 3 opciones de la primera fila de casillas:
“sin extracciones”, “con extracciones” o “no sabe
no contesta”. Los 15” restantes se añadían las fotografías
iniciales (de frente en sonrisa y de perfil
en reposo) a las fotografías finales ya mostradas
en la diapositiva. Los observadores volvían a marcar
las casillas de sí/no extracciones o no sabe no
contesta y en este momento valoraban también el
resultado estético del caso con una escala analógica
visual numerada de 0 a 4. Se determinó que
si no existían cambios faciales en el paciente, se
marcaría el valor 2 como punto neutro de la escala.
Los valores inferiores a 2 se correspondían con
un decremento estético donde el 1 era malo, y el 0
muy malo. Los valores superiores a 2 se interpretarían
como incremento estético donde el 3 sería
bueno y el 4 muy bueno.
El test se repitió una semana después a 3 observadores
de los 10 participantes escogidos al
azar para comprobar la concordancia intra-observador.
Fig. 2 Comparativa del aumento de aciertos al mostrar las 4 fotografías.
462 Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 460-468
Se analizaron tablas de contingencia con el
programa SPSS para la evaluación del índice kappa
inter e intra-observador y tablas para calcular
el número de aciertos, el incremento de aciertos
(según el número de registros mostrados), así
como las medias de aciertos por caso, la valoración
estética de los mismos y su relación con eltratamiento
realizado (con/sin extracciones).
rESULtadOS
El número medio de aciertos observando sólo
las fotos finales del caso (los primeros 15”) era
de22.2±2.4. El número medio de aciertos cuando
se añadían las dos fotos iniciales aumentaba a
24.1±3.1. En las tablas 1 y 2 se observan los aciertos
por observador para los casos con y sin extracciones.
En los siguientes gráficos (Figura 2) se muestra
una comparativa del incremento generalizado
de aciertos de los observadores cuando observaban
los registros fotográficos iniciales.

ARTÍCULO ORIGINAL Extracciones en ortodoncia y su influencia en la estética de la sonrisa y el perfil.
Tabla 1. nº de aciertos por observador para los casos con y sin extracciones viendo sólo las fotos
finales del caso.
Primeros 15” (fotos finales)
Sin
extracciones
TrATAMiEnTO
Con
extracciones
Total aciertos
por observador
OBS Nº1 Recuento 11 12 23
OBS Nº2 Recuento 13 9 22
OBS Nº3 Recuento 14 7 21
OBS Nº4 Recuento 18 6 24
OBS Nº5 Recuento 17 8 25
OBS Nº6 Recuento 10 8 18
OBS Nº7 Recuento 13 12 25
OBS Nº8 Recuento 13 11 24
OBS Nº9 Recuento 7 12 19
OBS Nº10 Recuento 13 8 21
Tabla 2. nº de aciertos por observador para los casos con y sin extracciones viendo fotos finales e
iniciales.
Primeros 15” (fotos finales)
Sin
extracciones
TrATAMiEnTO
Con
extracciones
Total aciertos
por observador
OBS Nº1 Recuento 8 17 25
OBS Nº2 Recuento 15 10 25
OBS Nº3 Recuento 13 11 24
OBS Nº4 Recuento 18 12 30
OBS Nº5 Recuento 17 7 24
OBS Nº6 Recuento 14 11 25
OBS Nº7 Recuento 12 10 22
OBS Nº8 Recuento 16 12 18
OBS Nº9 Recuento 13 13 26
OBS Nº10 Recuento 13 8 22
Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 460-468 463

Extracciones en ortodoncia y su influencia en la estética de la sonrisa y el perfil. ARTÍCULO ORIGINAL
Fig. 3 Coeficiente kappa entre ortodoncistas y valoración tomada de referencia 5.
Fig. 4 Coeficiente kappa entre alumnos del
Máster de Ortodoncia.
En primer lugar se analizó el coeficiente kappa
entre los 4 ortodoncistas de más de 4 años de
ejercicio y se realizaron todas las permutaciones
posibles entre ellos. Entre todos tuvieron una concordancia
entre leve y aceptable según la escala
de Landis y Koch. 5 (Figura 3)
En segundo lugar se comparó la muestra de
alumnos del Máster de Ortodoncia. También se
encontró una concordancia inter-observador entre
leve y aceptable (figura 4) según la escala de
Landis y Koch. 5
Una semana después se repitió el test a 3 observadores
escogidos al azar. Se analizó la concordancia
diagnóstica intra-observador. La concordancia
intra-observador ascendía a moderada.
Excepto el observador 5 que quedaba en aceptable.
En la tabla 3 se muestra el valor Kappa para
los observadores que repitieron el test.
Tabla 3: Valor kappa, concordancia intra
observador.
Nº
observado
fotos finales
464 Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 460-468
fotos finales +
iniciales
5 0.51 moderada 0.30 aceptable
7 0.44 moderada 0.55 moderada
8 0.49 moderada 0.43 moderada
Hubo una media de 6.95±2.54 aciertos en los
casos sin extraccionesy una media de 5.55± 2.70
en los casos con extracciones. (Fig. 5)
Fig. 5. Número medio de aciertos por caso dentro
del grupo sin extracciones y con extracciones.
Con respecto a la percepción del incremento o
decremento estético, se halló para cada caso un
valor medio entre las 10 respuestas dadas por los
observadores. Recordemos que este valor se encontraba
entre 0 y 4 de la escala. Se escogieron
los 4 casos de mayor decremento estético y los 4
casos de mayor incremento estético considerado
por los observadores.
De todos los caso mostrados, 23 quedaron
prácticamente igual en lo que se refiere a estética
facial. El número de casos con incremento estético
era mayor (12) al número de casos clasificados
con decremento estético (sólo 5). De los 20 casos
con extracciones 14 no modificaron la cara del
paciente, 4 la mejoraron y sólo 2 la empeoraron.
(Tabla 4)
Los 4 casos considerados de mayor decremento
estético fueron aquellos cuya media era menor
o igual a 1.7. Los 4 casos considerados de mayor
incremento estético obtuvieron una media mayor
o igual a 2.8. De los 4 casos de mayor incremento
estético, dos eran con extracciones y dos sin ex-

ARTÍCULO ORIGINAL Extracciones en ortodoncia y su influencia en la estética de la sonrisa y el perfil.
Tabla 4. Clasificación de los casos según su valoración estética.
Menor a 1.7
1.8 a 2.5
(incluidos
Mayor a 2.5
Sin extracciones® 5, 16, 40
Con extracciones ® 6, 11
Nº del caso de la base de datos
Sin extracciones ® 2,3,7, 17, 19, 20, 21, 25, 31
Con extracciones ® 1,9,12,14,15,18,23, 24, 26,28,29,32,33,38
Sin extracciones ® 4, 8, 10, 13, 30, 34, 35, 39
Con extracciones ® 22, 27, 36, 37
tracciones. De los 4 casos de mayor decremento
estético también dos eran con extracciones y dos
sin extracciones.
diScUSión
Cuando se mostraban las fotos iniciales y finales
de cada caso, los niveles de acuerdo entre
los observadores para determinar si se habían
realizado extracciones fueron entre leves y aceptables
según la escala de Landis y Koch6, lo que
se traduce en un resultado pobre de concordancia.
Si esto es así, se confirma la idea de que no existe
en ortodoncia un criterio unificado basado en la
evidencia que determine las pautas para tomar la
decisión de extraer o no extraer.
No obstante existe un matiz esperanzador que
se desprende de los resultados, y es el hecho de
que los observadores incrementaban su número
de aciertos cuando se mostraban las fotografías
iniciales del caso. Esto indica que, en la conciencia
colectiva de los ortodoncistas, sí parece existir
la premisa común de que si el perfil de inicio no
es favorable, la opción unánime es la de no extraer.
De hecho, una cuantificación objetiva de estas
medidas fue realizada por Luis Alberto Bravo 3
quien concluyó que las extracciones debían evitarse
siempre que nos encontrásemos ante un ángulo
nasolabial mayor a 110° y la distancia del labio
superior y el labio inferior a Sn-Pg fuese mayor de
3 y 2 mm respectivamente. Es por esto, que cuando
los observadores de nuestro estudio percibían
perfiles de inicio con estas características, se decantaban
por la opción “sin extracciones” para
salvaguardar la estética del perfil y acertaban más
el tratamiento que había sido realizado.
Cuando el test se repetía diferido en el tiempo
la concordancia de cada observador consigo mismo
era moderada, lo que se considera un buen
nivel de concordancia según la escala de Landis y
Koch, es decir, cada observador se reafirmaba en
su propia opinión subjetiva acerca de los cambios
faciales derivados de un tratamiento con o sin extracciones.
(Figura 6).
5 disminuyeron su
estética
23 quedaron igual
12 Incremento estético
Figura 6. Resumen gráfico de nuestros
resultados.
Los resultados de concordancia medidos a través
del índice Kappa tanto a nivel de inter e intra
observador son muy similares a los encontrados
en otros artículos. Uno de los más significativos
es el de Ribarevski 2 donde también participaron
10 ortodoncistas que evaluaron el tratamiento a
realizar en 60 casos de clase II división 1ª (desde
las más leves a las más graves). En este estudio
la concordancia inter-observador fue pobre,
lo cual corrobora nuestra hipótesis de que cada
ortodoncista tiene criterios diferentes a la hora
de tomar la decisión de extraer, mientras que el
índice intraobservador elevado indica que cada ortodoncista
se reafirma en su propio criterio más o
menos subjetivo.
Otro artículo con similares resultados de concordancia
para 60 casos mostrados a 10 ortodoncistas,
es el de Lee y McFarlane 1999 6 , donde
también coincide en el bajo índice kappa inter-observador
a la hora de la decisión de tratamiento.
En el análisis de datos este artículo contemplaba
la variable “severidad de la maloclusión” para
cada caso, con la cual concluye un dato interesante:
cuanto menos severa es la maloclusión, menor
acuerdo hay sobre el tratamiento a realizar y por
el contrario, cuanto más grave es, mayor acuer-
Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 460-468 465

Extracciones en ortodoncia y su influencia en la estética de la sonrisa y el perfil. ARTÍCULO ORIGINAL
do. Así, los casos quirúrgicos eran los más claros
y más concordantes entre sí en lo que se refiere
a elección de tratamiento. Vincent Kokich realizó
una reflexión a colación de este artículo:. Vig
7,17 también considera que no se debe banalizar
la decisión de extracción ya que la realización de
extracciones es una intervención poco agradable
para el paciente e incrementa el tiempo y coste
del tratamiento.
Sorprendentemente diferentes fueron los resultados
de Baumrind 8 donde se analizó la concordancia
entre 5 observadores para la decisión
de extracciones en 148 casos de pacientes
en dentición permanente adulta y adolescente.
Baumrind 16 encontró una alta concordancia en
la decisión de extracciones entre los 5 observadores,
incluso encontró alta concordancia en el
patrón de extracciones. No obstante este artículo
no es totalmente comparable con nuestro estudio
ni con los anteriores, pues el diseño metodológico
y el análisis estadístico difiere en gran parte.
Para empezar, la concordancia inter-observardor
fue medida en porcentajes (del 66%) los cuales
son difícilmente comparables con el índice kappa
utilizado en el resto de los estudios. Además,
cuando analizó la concordancia entre una serie
de casos tipificados como “border line” para las
extracciones, el acuerdo entre observadores oscilaba
desde el 78% entre unos, al 42% entre otros,
con lo cual corrobora en parte el artículo de Lee
y McFarlane en el que el grado de acuerdo entre
observador era directamente proporcional a la severidad
de la maloclusión. Por otro lado el número
de observadores era menor (sólo 5) cuando en el
resto de los estudios el número de observadores
participantes eran el doble. Además, este artículo
hace referencia a la alta coincidencia a la hora de
la elección del patrón de extracciones, pero esto
es lógico si consideramos que entre las opciones
de dientes a extraer que se presentaban, todas
las combinaciones de extracciones de primeros
y segundos premolares se incluían dentro de una
única opción, mientras que las otras opciones
contemplaban extracciones de 3 premolares y o
de un incisivo. Con lo cual, entre opciones simétricas
(4 premolares), asimétricas (3 premolares)
y de un incisivo inferior es relativamente fácil obtener
consenso pues tienen indicaciones muy es-
466 Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 460-468
pecíficas.
Por otro lado la literatura ortodóncica ha estudiado
los cambios de las posiciones dentarias
en los casos realizados con extracciones. Como
es de esperar los resultados confirman que en los
casos de extracciones los movimientos dentarios
son significativamente diferentes a los casos sin
extracciones .4 Estos resultados se obtienen a través
de mediciones objetivas y reproducibles siempre
que se hagan sobre tejidos duros, como es el
hueso o el diente. En cambio, cuando se habla de
las modificaciones perfilométricas, o de las variaciones
estéticas de la sonrisa tras las extracciones,
la controversia de nuevo está servida y es en
este punto cuando nos sumergimos en un bucle
de resultados sorprendentemente dispares entre
sí. Las características inherentes al perfil blando
hacen que las leyes del movimiento de estos tejidos
no sean tan claras como las del movimiento
dentario. Existen un mayor número de variables
a tener en cuenta que hacen que exista una gran
variabilidad individual como respuesta al tratamiento.
Esto dificulta enormemente el poder generalizar
la repercusión estética de la realización
de extracciones.
Además de que existe una gran individualidad
como respuesta al tratamiento, parece ser que
la proyección del labio también se ve influenciada
por el espesor labial.18 La correlación entre la
retracción del labio superior o inferior y el movimiento
de sus respectivos incisivos no está clara
en la literatura. 9,10,11,12,13 Incluso en el año 2007
Ozaki 14 constata que la retracción del labio inferior
se ve más influenciada por el movimiento de los
incisivos superiores que por el de los inferiores.
Entre los casos presentados en este estudio se
mostraban casos con y sin extracciones que habían
terminado con un aplanamiento del perfil, y
eran éstos los que producían mayor confusión a
los observadores que tendían a clasificarlos siempre
como un tratamiento “con extracciones”. Esta
creencia de la retrusión del perfil como causa directa
de las extracciones fue desmantelada por
Sthephens 15 en su estudio de 2005, donde demostró
que tanto en los casos de extracciones como
en los de no extracciones, si los pacientes son tratados
dejando el incisivo y la línea del labio en la
misma posición, no se producen cambios a largo
plazo en los tejidos blandos del perfil. Además, la
magnitud del cambio percibida por los ortodoncistas
o por observadores ajenos a la profesión
no estuvo relacionada con los cambios medidos
cefalométricamente. 19 De igual manera en el estudio
de Del Castillo se midieron de forma cuan-

ARTÍCULO ORIGINAL Extracciones en ortodoncia y su influencia en la estética de la sonrisa y el perfil.
titativa los cambios perfilométricos y dentarios
de una muestra de 43 casos clase II de los cuales
aproximadamente la mitad fueron tratados con
extracciones de primeros premolares superiores
y el resto, sin extracciones con mesialización de
la arcada inferior. En este estudio variaba de forma
significativa la posición del incisivo superior,
el resalte y la angulación interincisiva, no obstante,
aunque se produjeron cambios perfilométricos
medibles como la retrusión del labio superior o
el aumento del ángulo nasolabial en los casos de
extracciones, estos cambios no fueron estadísticamente
significativos.
Así que, si el cambio es objetivamente medible
pero no es estadísticamente significativo, ¿es cualitativamente
detectable por los ortodoncistas? A
la vista de nuestros resultados la respuesta es que
no. Los observadores no eran capaces de detectar
los casos con extracciones y tendían a clasificarlos
como sin extracciones pues la sutileza de los
cambios no es perceptible. Este resultado coincide
con los de otros autores como Sthephens que
concluye que la cantidad de cambio percibida por
los ortodoncistas o por el público en general no
está relacionado con la cantidad de cambio medida
cefalométricamente. 15
Lo que sí detectamos es que los observadores
de nuestro estudio siguen teniendo la creencia de
que el aplanamiento del perfil se debe a las extracciones.
Cada vez que se mostraba un perfil
que se había retruído al final del tratamiento, éste
era clasificado como “con extracciones” cuando
en realidad en muchos de ellos no se habían realizado.
Los observadores no tuvieron en cuenta el
crecimiento de la nariz y el mentón, así como tampoco
contemplaron que el cambio de los incisivos
también puede aplanar el perfil en los casos sin
extracciones.
Como ya se ha comentado, para la valoración
del cambio estético de un caso tras el tratamiento
de ortodoncia las medidas cuantitativas,-tanto cefalométricas
como perfilométricas,-demuestran
cambios aunque no siempre significativos. En
este estudio se realizaron mediciones cualitativas
atendiendo a la percepción de “incremento o
decremento estético” de casos tratados con y sin
extracciones.
El número de casos clasificados como con
incremento estético superaban en número a los
casos que habían empeorado. Es decir, el tratamiento
de ortodoncia tiende a mejorar la estética
en la mayoría de los tratamientos de ortodoncia
(tabla 5). La mayoría de los casos con extracciones
fueron percibidos por los observadores como sin
cambio facial evidente (14 casos), 4 mejoraron su
estética y sólo 2 la empeoraron. Los 2 que empeoraron
su estética facial fueron casos tratados con
patrón 4+4. Justamente los dos casos que empeoraron
partían de perfiles desfavorables corroborando
las conclusiones que obtuvo Bravo 3 en sus
mediciones en las que advertía que la extracción
a partir de un ángulo nasolabial superior a 110º y
posiciones labiales determinadas, perjudicaban la
estética del perfil.
El dato más significativo de nuestro estudio
fue que de los 4 casos escogidos con mayor incremento
estético 2 de ellos habían sido tratados con
extracciones (uno con 4+4 y otro con 4±4) y 2 sin
extracciones. Por lo que la variable “incremento
estético” no se asociaba al hecho de extraer o no.
Igual ocurrió con los 4 casos de más empeoraron
su estética, de ellos 2 habían sido tratados con extracciones
y 2 sin extracciones, lo que corrobora
nuestra hipótesis de que las extracciones no tienen
por qué perjudicar siempre la estética ni los
casos sin extracciones tienen por qué preservarla.
cOncLUSiOnES
1.-La concordancia inter-observador de leve a
moderada apunta a que los ortodoncistas no tienen
los mismos criterios para identificar los casos
con y sin extracciones. La concordancia intra-observador
moderada indica que cada ortodoncista
tiene su propio criterio personal y subjetivo acerca
de los cambios que puede sufrir una cara tras un
tratamiento con o sin extracciones.
2.-No es fácil identificar si un paciente ha tenido
o no extracciones sólo viendo el caso terminado.
Hubo más aciertos al ver las fotos iniciales
del caso.
3.-Los casos con extracciones no fueron fácilmente
identificables y los observadores tendían a
calificarlos como sin extracciones incluso viendo
las fotos iniciales.
4.-Los observadores asociaban el aplanamiento
del perfil al final del caso como un signo de tratamiento
“con extracciones” independientemente
de que en la realidad se hubiesen realizado y solo
expresaran un crecimiento tardío.
5.-La variable “incremento-decremento estético”
no se vio influenciada por las extracciones ni
estaba relacionada con el número de aciertos. Los
casos sin extracciones no presentaban una mejor
valoración estética.
6.-El tratamiento de ortodoncia aumentó la
percepción estética en la mayoría de los casos
evaluados.
Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 460-468 467

Extracciones en ortodoncia y su influencia en la estética de la sonrisa y el perfil. ARTÍCULO ORIGINAL
BiBLiOGraFÍa
1.-Johnston LE, Paquette DE, Beattie JR, Cassidy DW,
McCRay J, Killiany DM.The reduction of susceptibility bias
in retrospective comparisons of alternative treatment strategies.
En: Vig KD, Big PS (eds). Clinical research as the
basis of clinical practice. Monograph Nº 25, Craniofacial
growth Series, Center for Human Growth and Development,
Universiti of Michigan, Ann Arbor; 1991. pp.155-177.
2.-Ribarevski R, Vig P, Vig KD, Weyant R, O’Brien K.
Consistency of orthodontic extraction decisions. Eur J Orthod
1996;18 (1):77-80.
3.-Bravo LA. Extraer o no extraer dientes en los tratamientos
ortodóncicos. Influencia de las extracciones dentarias
sobre el perfil facial. OE 1998;38(2):89-104.
4 Del Castillo B, Llamas JM, Solano JE. Estética y extracciones
dentarias. Consideraciones clínicas. Ortodoncia
Española 2009;214-225.
5 Landis JR, Koch GG. The measurement of observer
agreement for categorical data. Biometrics 1977;33:159-
174.
6 Lee R, McFarlane T, et al. Consistency of orthodontic
treatment planning decisions. Clin Orth Res 1992;2:79-84.
7 Vig PS, Weintraub JA, Brown C, Kowalski C. The duration
of orthodontic treatment with an without extractions: a
pilot study of five selected practices. Am J Orthod and Dentofacial
1990;97:45-51.
8 Baumrind S, Korn EL, et al. The decision to extract:
part 1. Interclinician agreement. Am J Orthod Dentofacial
Orthop 1996;109:297-309.
9 Conley RS, Jernigan C. Soft tisue changes after upper
premolar extraction in Class II camouflage therapy. Angle
Orthod 2006;76:59-65.
10 Bloom LA. Perioral profile changes in orthodontic
treatment. Am J Orthod 1961;47(5):371-9.
11 Rudee DA. Proporcional profile changes concurretn
with orthodontic therapy. Am J Orthod;50(6):421-34.
12 Roos N. Soft tissue changes in Clas II treatment. Am
J Orthod 1977;72:165-175.
13 Waldman BH. Change in lip contour with maxilary
incisor retraction. Angle Orthod 1982;52(2):129-34.
14 Ozaki T y cols.Premolar and additional first molar
extraction effects on soft tissue. Angle Orthod;77(2):244-53.
15 Stephens CK, Boley JC, Behrents RG, Alexander RG,
Buschang PH. Long-term profile changes in extraction and
nonextraction patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop
2005;128:450-7.
16 Baumrind S, Korn EL, et al. The decision to extract:
part 2. Analysis of clinicians’ stated reasons for extraction.
Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996;109:393-402.
17 Han U, Vig K, Wintraub J, Vig P, Kowalski C. Consistency
of orthodontic treatment decisions relative to diagnostic
records. Am J Orthod Dentofac Orthop 1991;100(3):297-
309.
18 Jacobs JD. Vertical lip changes from maxilary incisor
retraction. Am J Orthod 1978;74(4):396-404.
19 Stephens CD, Drage KJ, Richmond S, Shaw WC,
Roberts CT, Andrews M. Consultant opinion on orthodontic
treatment plans used by dental practitioners: a pilot study.
J Dent 1993;21(6):355-359.
468 Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 460-468
aGradEcimiEntOS:
Me gustaría por último agradecer a la SEDO
la oportunidad que me ha brindado de presentar
este trabajo que con tanta ilusión realizamos el
equipo del Máster de Ortodoncia de la Universidad
de Sevilla. Agradecer el habernos concedido el
premio “Juan Pedro Moreno”, que con tanto entusiasmo
disfruté en el pasado congreso de Murciay
la cálida acogida que recibí en la cena de clausura.
También quiero agradecer a la dirección de la
revista el animarme a escribir mi primer artículo
de ortodoncia y a mi tutor Jose María Llamas su
sí incondicional cuando le pido uno de los bienes
más preciados que se le puede pedir a un profesional
como él: su tiempo. ■

OPciOnES dE
tratamiEntO
PRESENTACIóN DEL CASO
Juan C. Pérez Varela
juan C. Pérez Varela 1
Marcos Velo noya 2
irene Méndez Manjón 3
1Doctor en Medicina. Profesor de Ortodoncia
de la Facultad de Medicina y
Odontología Universidad de Santiago
de Compostela. Miembro Diplomado
de la Sociedad Española De Ortodoncia.
Miembro Activo de la Sociedad
Angle Europea. Presidente de la
Asociación Española de Especialistas
en Ortodoncia. European Board Orthodontics.
2Licenciado en Odontología. Miembro
Afiliado de la Sociedad Española De
Ortodoncia.
3.Estudiante 5º Odontología de la Universidad
de Santiago de Compostela.
rESUmEn
Se presenta un caso clínico de un paciente
adulto de 24 años con clase III esquelética
y dentaria, mordida cruzada posterior
izquierda, resalte invertido, gran apiñamiento
superior e inferior y línea media superior
desviada hacia la derecha.
Palabras clave: Clase III. Adulto. Mordida
cruzada posterior.
aBStract
Report a case of adult patient with 24
years old with esqueletal and dental class
III, left posterior crossbite, inverted overjet,
inferior and upper great crowding and upper
midline desviated to right.
Keywords: skeletal Class III. Adult. Posterior
crossbite.
Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 469-474 469

Mordida cruzada posterior OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIÓN DEL CASO
rESUmEn dEL caSO:
nombre: J. D.D. Edad: 24 años.
Clasificación: Clase III esquelética, hipoplasia
maxilar con mordida cruzada posterior en paciente
adulto.
Dientes ausentes antes del tratamiento: ninguno.
Plan de tratamiento: Corregir el problema transversal
del maxilar, la clase III esquelética, corregir el
resalte invertido, mejorar la oclusión y favorecer la
estética facial.
Aparatología: Aparatología fija arco de canto (.022
x .028), disyuntor superior tipo Hyrax y máscara facial.
retenedores: a) Superior: Hawley y retención
metálica de 3+ a +3; b) Inferior: retención metálica
de 3-3.
Tratamiento de bioestética dental: gingivoplastia
y reconstrucción con composites.
Motivo de la consulta: “Quiere mejorar su boca y
morder mejor”. Viene referido por su dentista.
Historia Médica: El paciente no refiere ningún
tipo de patología previa, no es alérgico a ningún elemento,
no ha sido intervenido quirúrgicamente, no
toma ningún fármaco y no ha llevado aparatología
ortodóntica previa.
diaGnóSticO:
• Análisis extraoral:
• Perfil recto.
• Cara larga, tendencia
a dólicofacial.
• Falta soporte malar.
• Análisis intraoral:
• Clase III molar y canina.
• Apiñamiento inferior.
• Línea media superior
desviada hacia la derecha
e inferior hacia
la izquierda
• Resalte negativo.
• Mordida cruzada
posterior izquierda.
• Falta de espacio para
2+2.
• +3 mesializado
• Análisis Ortopantomográfico:
• Obturaciones en 4+,
5+, +6, 7-, 6-, -5, -6
y -7.
• No presenta ningún
tratamiento de conductos.
• 8+8 presentes en
boca.
• 8- impactado.
• Análisis Cefalométrico:
• Clase III esquelética,
retrusión maxilar.
(SNA: 73º)
• Ángulo A-N-B negativo
(-3º)
• A-N-Pg de -4,5º.
• Mesofacial con tendencia
a dólicofacial.
• Incisivos inferiores
retroinclinados.
• Overjet -2.
• Witts Appraisal -7,5.
OPciOnES dE tratamiEntO:
Ante cualquier maloclusión esquelética en pacientes
adultos, tenemos dos opciones de tratamiento.
Como opción ideal se presenta el tratamiento
470 Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 469-474
quirúrgico-ortodóncico que ofrece solución al problema
esquelético, estético y funcional y , como segunda
opción, el camuflaje ortodóncico con el que no es
posible dar solución al problema esquelético de base
y que, por tanto, el resultado a nivel de estética facial
y estabilidad de tratamiento no son tan buenos como
en la opción quirúrgico-ortodóncica.
Ortodoncia y cirugía ortognática: En primer lugar,
es necesario alinear, nivelar y mantener arcos
rectangulares de acero previa a la cirugía. Tras la cirugía,
se realiza la fase de encaje, terminación y detallado.
Como opción quirúrgica para este caso con
hipoplasia transversal y sagital de la maxila existe la
posibilidad de SARPE en un primer acto quirúrgico y
después un Le-fort de avance para corregir la posición
retruida del maxilar o realizar los dos movimientos
en un mismo acto quirúrgico a través de un Lefort
segmentado.
Camuflaje ortodóntico: Existen varias opciones
que fueron planteadas: extracciones de de 4-4, u
otras patrones de extracción. Con el objetivo de conseguir
un buen alineamiento y mejorar la oclusión,
sin esperar ninguna mejoría a nivel de la estética facial
ya que no actuaremos a nivel esquelético.
Consideramos muy importante valorar la expectativas
iniciales que el paciente muestra en la primera
visita así como, los objetivos a nivel de función,
estética y estabilidad de tratamiento que nosotros,
como ortodoncistas, debemos ofrecer a nuestros pacientes.
Objetivos:
• Alineamiento.
• Oclusión.
• Función-ATM.
• Estética de la
sonrisa.
• Estabilidad.
• Satisfacción del
paciente.
• Estética facial.
Si consideramos que estos son los objetivos que
debemos alcanzar en nuestras terapias ortodóncicas,
es necesario explicar al paciente que el tratamiento
quirúrgico ortodóncico supone el tratamiento ideal
con el que será posible conseguir nuestros objetivos
especialmente en el plano de estética facial, mejora
de la oclusión y estabilidad a largo plazo.
El paciente debe saber que si optamos por la
opción del camuflaje ortodóncico, no será posible alcanzar
la mejoría deseada en la estética facial, siendo
incierta la obtención de una oclusión adecuada y
estabilidad de tratamiento ya que, en esta opción no
actuaremos sobre el problema principal de la maloclusión
que es, la displasia esquelética.
Teniendo todo esto en cuenta y, para conseguir un
resultado óptimo de tratamiento, le ofrecimos al paciente
como tratamiento ideal , el tratamiento combinado
quirúrgico-ortodóncico.

OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIÓN DEL CASO Mordida cruzada posterior
Fotos iniciales extraorales.
Fotos
iniciales
intraorales.
Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 469-474 471

Mordida cruzada posterior OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIÓN DEL CASO
Modelos iniciales.
Radiografías iniciales.
472 Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 469-474

OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIÓN DEL CASO Mordida cruzada posterior
Cefalometría inicial.
Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 469-474 473

Mordida cruzada posterior OPCIONES DE TRATAMIENTO. PRESENTACIÓN DEL CASO
anáLiSiS cEFaLOmétricO iniciaL:
474 Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 469-474
Pretreatment Mean SD
Sagittal Skeletal relations
Maxillary Position S-N-A 73 82º ± 3.5º
Mandibular Position S-N-B 76 80º ± 3.5º
Sagittal Jaw Relation A-N-B
Vertical Skeletal relations
-3 2º ± 2.5º
Maxillary Inclination S-N / ANS-PNS 11 8º ± 3.0º
Mandibular Inclination S-N / Go-Gn 36.5 33º ± 2.5º
Vertical Jaw Relation ANS-PNS / Go-Gn
Dento-Basal relations
25.5 25º ± 6.0º
Maxillary Incisor Inclination 1 - ANS-PNS 111 110º ± 6.0º
Mandibular Incisor Inclination 1 - Go-Gn 86.5 94º ± 7.0º
Mandibular Incisor Compensation 1 - A-Pg (mm)
Dental relations
-4.5 2 ± 2.0
Overjet (mm) -2 3.5 ± 2.5
Overbite (mm) 1 2 ± 2.5
Interincisal Angle 1 / 1 138 132º ± 6.0º
Witts -7.5 0 ± 1.0
Pretreatment Mean SD
Plano Estético de rickets
Labio sup/Plano estético de Ricketts -6
Labio inf/Plano estético de Ricketts -1.5 -2 ± 2.0
Angulo Naso-Labial
Vertical Verdadera sobre Na blando
113.5º
Vertical verdadera-punta nariz 22.5
Vertical verdadera-labio superior 5
Vertical verdadera-labio inferior 5
Vertical verdadera-mentón blando
Vertical Verdadera sobre Na blando
- 2
Vertical verdadera-incisivo sup. - 9.5
Vertical verdadera-inciviso inf. - 8.5

OPciOnES dE
tratamiEntO
ASí fuE TRATADO
Juan C. Pérez Varela
juan C. Pérez Varela 1
Marcos Velo noya 2
irene Méndez Manjón 3
1Doctor en Medicina. Profesor de Ortodoncia
de la Facultad de Medicina y
Odontología Universidad de Santiago
de Compostela. Miembro Diplomado
de la Sociedad Española De Ortodoncia.
Miembro Activo de la Sociedad
Angle Europea. Presidente de la
Asociación Española de Especialistas
en Ortodoncia. European Board Orthodontics.
2Licenciado en Odontología. Miembro
Afiliado de la Sociedad Española De
Ortodoncia.
3.Estudiante 5º Odontología de la Universidad
de Santiago de Compostela.
caSO:
Paciente adulto de 24 años con clase III esquelética y
dentaria, mordida cruzada posterior izquierda, gran apiñamiento
superior e inferior, resalte invertido y línea media
superior desviada hacia la derecha.
tOma dE dEciSiOnES:
A la hora de decidir el plan de tratamiento para éste
caso hemos tomado en cuenta las siguientes premisas:
• Cuando el resalte invertido es mayor de 3 mm o la
distancia entre el punto A y el B es superior a -2 mm
la compensación ortodontica no es posible por lo
que se recomienda cirugía (Proffit W.R. Int. J. Adult
Orthogn. Surg.1990; Proffit. W.R.Contemporary Orthodontics.
Mosby. 2000)
• El parámetro más determinante a la hora de decidir
el tratamiento es el Witts Appraisal, en pacientes
con un Witts superior a -7 la recomendación
en la cirugía. (“Treatment decision in adult patients
with Class III malocclusion : Orthodontic therapy or
orthognatic surgery?” Stellzig-Eisenhauer A. Am.
J. Orthod. 2002)
• “En términos numéricos, establecemos como límites
para la compensación un valor absoluto de
ANPg mayor de – 5 y un valor absoluto de Witts
mayor de –7. Mas allá de estos valores, las posibilidades
de compensación son extraordinariamente
difíciles e inciertas” (“Asimetrías , tipos , planificación
del tratamiento y manejo clínico”. Chaqués
Asensi , J. Rev. Esp.Ortod. 2009)
• “Si en cualquiera de los dos lados la Clase III alcanza
los 7 mm de discrepancia oclusal, las posibilidades
de compensación son nulas” (“Asimetrías ,
tipos , planificación del tratamiento y manejo clínico”.
Chaqués Asensi , J. Rev. Esp.Ortod. 2009)
Teniendo en cuenta la importancia del Witts Appraisal
en la toma de decisión del plan de tratamiento, este paciente
es subsidiario de la realización de un tratamiento
combinado quirúrgico ortodóncico para así poder corregir
el problema esquelético, pues presenta un Witts de -7,5
que , según el trabajo de Stellzig-Eisenhauer Am. J. Orthod.
2002, debe corregirse mediante tratamiento quirúrgico.
Es de destacar, además, que presenta un resalte invertido
de -2 pero con retroinclinación de incisivos inferiores,
lo que nos orienta a una compensación dentaria de la clase
III, por lo que al corregir esta retroinclinación , el valor
del resalte invertido será todavía mayor.
Por todo ello, le planteamos al paciente como mejor
opción el tratamiento quirúrgico- ortodóncico que nos
permitiría obtener todos los objetivos anteriormente descritos.
Las opciones en este campo serían en primer lugar,
la realización de un SARPE para corregir el problema
transversal , seguido de un Lefort de avance que nos permitiría
corregir la clase III. La otra opción , sería la realización
de un Lefort Segmentado que permitiría, en un sólo
Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 475-490 475

Mordida cruzada posterior OPCIONES DE TRATAMIENTO. ASÍ FUE TRATADO
acto quirúrgico, la corrección de la maloclusión
en el plano sagital y transversal pero como mayor
morbilidad y peores resultados en términos de
estabilidad.
Llegado el momento , el paciente rechazó el
tratamiento quirúrgico y tampoco aceptó la opción
de realizar extracciones.
Frente a esta situación , le presentamos al paciente
la opción de intentar realizar una disyunción
convencional sin cirugía explicándole además, los
posibles efectos indeseados que podría ocasionar
a nivel periodontal. A pesar de ello, el paciente
aceptó esta opción, con lo que llevamos a cabo la
disyunción con un control periodontal exhaustivo
y con resultados, mucho más satisfactorios de lo
que se pensó a priori. Se optó además en este paciente
por la utilización de una máscara facial que
traccionase del maxilar con la que se obtuvo un
avance del punto A aceptable.
SEcUEncia dEL tratamiEntO:
Para el tratamiento de este paciente se decidió
utilizar brackets metálicos con prescripción de
técnica de Roth y slot de 0.022 y colocar bandas
superiores e inferiores en 6+6 y 6-6. En los segundos
molares, tanto superiores como inferiores, se
utilizaron tubos.
Inicialmente se colocó un disyuntor tipo Hyrax
con ganchos para tracción anterior con máscara
facial.
Posteriormente se fueron colocando las bandas
en 6-6 y los brackets inferiores, así como los
primeros brackets superiores (1+1) a los que se
acopló un arco utility de acero 0.016.
En las fases iniciales se utilizaron para el alineamiento
dentario arcos niti de 0.012, 0.014 y
0.016 así como coill abierto para contribuir a la
generación de espacio para los laterales superiores.
Y para la nivelación arcos niti de 0.016 x 0.022
y 0.017 x 0.025 niti. A la hora de corregir el resalte
invertido fue necesario la creación de topes en
sectores posteriores para anular el bloqueo a nivel
incisal.
Para la terminación del caso , para mejorar el
encaje y la estética se utilizaron arcos de acero de
0.018 con dobleces y gomas de encaje intermaxilar
de clase III.
Previo a la retirada de la aparatología ortodóntica,
se realizó un chequeo oclusal con papel de
articular y un leve tallado selectivo con el objetivo
de obtener un correcto contacto dentario con un
reparto de fuerzas equilibrado.
Finalmente se le retiraron bandas y brackets,
colocando como retención superior: Hawley y re-
476 Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 475-490
tención metálica de 3+ a +3; e inferior: barra lingual
de 3- a -3.
Por último, se le realizó un ajuste biostético
por el que se contorneó los bordes incisales superiores
con composite y gingivoplastia.
rESULtadOS:
• Análisis intraoral:
• No presenta nuevas caries..
• No se aprecian reabsorciones radiculares.
• Se ve una correcta angulación radicular.
• Análisis cefalométrico:
Dentro de los resultados obtenidos cabe destacar
el éxito en la compensación de la discrepancia
oclusal, la normalización del resalte y la corrección
de líneas medias.
En cuanto a los cambios cefalométricos notamos
los siguientes:
SNA: 73 74,5
SNPg: 77 75
SNB: 76 74
ANPg: -4 -0,5
ANB: -3 0,5
Inclinación Mandibular: 36,5 38
Witts Appraisal: -7,5 -4
Overjet: -2 2
Posición -1-APg: -4,5 -1,5
Al analizar los cambios del perfil blando hemos
notado las siguientes modificaciones:
Vertical verdadera labio
superior:
5 6
Vertical verdadera labio inferior: 5 4
Vertical verdadera mentón
blando:
-2 -4,5
Ángulo naso- labial: 113,5º 110º
Los cambios esqueléticos, aunque sutiles han
sido llamativos si tenemos en cuenta que no hemos
realizado ninguna cirugía complementaria.
Es destacable el cambio de 1,5º del SNA y de 2º
del SNB. Así mismo, la reducción del Witts sin haber
realizado extracciones ha sido de 3,5.
Estéticamente, hemos mejorado considerablemente
el aspecto dentario consiguiendo una clase
I molar y canina, centrado de líneas medias y la
corrección del resalte invertido. Además, a nivel
facial también se han producidos cambios a destacar:
la retrusión del labio inferior y protrusión

OPCIONES DE TRATAMIENTO. ASÍ FUE TRATADO Mordida cruzada posterior
del superior de 1 mm, así como el cambio de la
posición del mentón 2,5 mm más posterior que
inicialmente y la reducción del ángulo naso-labial.
• Objetivos generales:
8. Alineamiento.
9. Oclusión.
10. Función-ATM.
11. Estética de la sonrisa.
12. Estabilidad.
13. Satisfacción del paciente.
14. Estética facial.
Tras la valoración final del tratamiento, podemos
decir que la mayoría de los objetivos han sido
cumplidos. La mejora de la estética facial, aunque
leve, es un factor a destacar en este caso ya que,
el paciente no ha sido sometido a tratamiento quirúrgico
que , sería el ideal para obtener los resultados
deseados y se ha conseguido alcanzar una
mejoría estética utilizando únicamente tratamiento
ortodóncico.
Los aspectos más destacables son, sin lugar a
dudas, el grado de satisfacción final del paciente y
por supuesto, la evolución y estabilidad del caso,
especialmente satisfactoria por haber sido tratado
sin ningún tipo de tratamiento quirúrgico que a
priori, hubiera sido la opción ideal.
Retención:
El objetivo de la fase de retención es facilitar
la estabilización de la oclusión y prevenir el apiñamiento
tardío. Para ello se le ha colocado una
retención metálica superior de 3+ a +3, retención
metálica inferior de 3- a -3 y un hawley superior
que habrá de usar solo por las noches.
diScUSión:
Como indicamos a la hora de la toma de decisión,
existen múltiples artículos publicados en
la literatura internacional que muestran medidas
cefalométricas, parámetros estéticos cuantitativos,
que indican los límites que determinan el tratamiento
a elegir, sólo ortodóntico o combinado
con cirugía. Ante el afán de estandarizar el tratamiento
para nuestros pacientes estos valores son
utilizados para determinar la mejor guía a seguir.
Sin embargo, en ocasiones nuestras expectativas
tanto funcionales como estéticas difieren de las de
nuestros pacientes y , algunos tratamientos, ideales
para la mayoría de los casos, no lo son tanto
para otros pacientes.
En este caso hemos presentado un tratamiento
no quirúrgico en un paciente con un Witts Appraisal
superior de -7,5 no tratable de esta forma
según la literatura, hemos compensado un resalte
invertido (-2 mm) con incisivos inferiores retroinclinados
y corregido una mordida cruzada posterior.
Todo esto, ha sido realizado con disyunción
convencional y máscara de tracción anterior. Esto
nos hace replantearnos la necesidad de reevaluar
la posibilidad de adaptar ciertos tratamientos a
los clásicos estándares ortodóncicos y valorar la
posibilidad de la máscara de tracción anterior en
su uso en pacientes adultos que no desean un tratamiento
quirúrgico.
cOncLUSión:
Tras nuestros resultados en la aplicación de
la tracción anterior con máscara facial en un paciente
adulto hemos llegado a la conclusión de
que existen posibilidades de tratamiento que hay
que examinar para poder adaptarnos a las necesidades
actuales de nuestros pacientes. Es posible
que estemos ante una gran herramienta para
solucionar problemas complejos en pacientes
adultos. Todavía no conocemos los límites reales
del “arte de la ortodoncia” y es necesario estudios
más profundos al respecto, pero es la obligación
del los profesionales el seguir abriendo nuevos
horizontes.
rEtEnción:
Tras un año de retención no se ven modificaciones
significativas en la oclusión y estabilidad
del caso. Presenta una buena salud dental y gingival,
no han aparecido nuevas caries ni tratamiento
de conductos. El paciente se muestra contento y
satisfecho con el tratamiento realizado.
BiBLiOGraFÍa:
1- Proffit W.R. Int. J. Adult Orthogn. Surg.1990;
Proffit. W.R.Contemporary Orthodontics. Mosby.
2000.
2-“Treatment decision in adult patients with
Class III malocclusion : Orthodontic therapy or orthognatic
surgery?” Stellzig-Eisenhauer A. Am. J.
Orthod. 2002.
3- “Asimetrías , tipos , planificación del tratamiento
y manejo clínico”. Chaqués Asensi , J. Rev.
Esp.Ortod. 2009. ■
Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 475-490 477

Mordida cruzada posterior OPCIONES DE TRATAMIENTO. ASÍ FUE TRATADO
EVOLUción dEL caSO:
Uso de máscara facial (16-18 horas/día).
478 Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 475-490

OPCIONES DE TRATAMIENTO. ASÍ FUE TRATADO Mordida cruzada posterior
Evolución
intraoral.
Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 475-490 479

Mordida cruzada posterior OPCIONES DE TRATAMIENTO. ASÍ FUE TRATADO
Fotos extraorales finales.
480 Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 475-490
Etapas finales.

OPCIONES DE TRATAMIENTO. ASÍ FUE TRATADO Mordida cruzada posterior
Fotos intraorales finales.
Fotos extraorales finales.
Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 475-490 481

Mordida cruzada posterior OPCIONES DE TRATAMIENTO. ASÍ FUE TRATADO
482 Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 475-490
Radiografías finales.

OPCIONES DE TRATAMIENTO. ASÍ FUE TRATADO Mordida cruzada posterior
cEFaLOmEtrÍa
Pretreatment Posttreatment Mean SD
Sagittal Skeletal relations
Maxillary Position S-N-A 73 74,5 82º ± 3.5º
Mandibular Position S-N-B 76 74 80º ± 3.5º
Sagittal Jaw Relation A-N-B
Vertical Skeletal relations
-3 0,5 2º ± 2.5º
Maxillary Inclination S-N / ANS-PNS 11 11 8º ± 3.0º
Mandibular Inclination S-N / Go-Gn 36.5 38 33º ± 2.5º
Vertical Jaw Relation ANS-PNS / Go-Gn
Dento-Basal relations
25.5 27 25º ± 6.0º
Maxillary Incisor Inclination 1 - ANS-PNS 111 113,5 110º ± 6.0º
Mandibular Incisor Inclination 1 - Go-Gn 86.5 86 94º ± 7.0º
Mandibular Incisor Compensation 1 - A-Pg (mm)
Dental relations
-4.5 -1,5 2 ± 2.0
Overjet (mm) -2 2 3.5 ± 2.5
Overbite (mm) 1 1 2 ± 2.5
Interincisal Angle 1 / 1 138 134,5 132º ± 6.0º
Labio sup/Plano estético de Ricketts -6 -5
Labio inf/Plano estético de Ricketts -1,5 -0,5 -2 ±2.0
Witts -7.5 -4 0 ± 1.0
Angulo Naso-Labial
Vertical Verdadera sobre na blando
113.5º 110º
Vertical verdadera-punta nariz 22.5 22.5
Vertical verdadera-labio superior 5 6
Vertical verdadera-labio inferior 5 4
Vertical verdadera-mentón blando
Vertical Verdadera sobre na blando
- 2 - 4.5
Vertical verdadera-incisivo sup. - 9.5 - 8.5
Vertical verdadera-inciviso inf. 8.5 - 12
Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 475-490 483

Mordida cruzada posterior OPCIONES DE TRATAMIENTO. ASÍ FUE TRATADO
484 Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 475-490
Comparación
teleradiografías
inicial-final.

OPCIONES DE TRATAMIENTO. ASÍ FUE TRATADO Mordida cruzada posterior
Comparación cambios en perfiles inicial-final.
Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 475-490 485

Mordida cruzada posterior OPCIONES DE TRATAMIENTO. ASÍ FUE TRATADO
Comparación intraorales inicial-final.
486 Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 475-490

OPCIONES DE TRATAMIENTO. ASÍ FUE TRATADO Mordida cruzada posterior
Fotos retención de 1 año.
Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 475-490 487

Mordida cruzada posterior OPCIONES DE TRATAMIENTO. ASÍ FUE TRATADO
Fotos retención de 1 año.
488 Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 475-490

OPCIONES DE TRATAMIENTO. ASÍ FUE TRATADO Mordida cruzada posterior
Fotos retención de 20 meses.
Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 475-490 489

Mordida cruzada posterior OPCIONES DE TRATAMIENTO. ASÍ FUE TRATADO
Fotos retención de 20 meses.
490 Ortod. Esp. 2010; 50 (3); 475-490