INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES II.pdf

Dra Laura Herrera García
Dra Gregoria Manso Fernández

HISTORIA GASTROENTEROLOGIA
Cultura egipcia, Papiro de Ebers
Cultura Maya y Azteca describieron la acidez gástrica y el uso de
arcillas andinas (chacco)
Medicinas griega, romana, árabe y cristiana conocen la acidez
gástrica y utilizan sustancias con alto contenido en calcio
(cuerno de ciervo, polvo de coral…)
Antigüedad se utilizaba el extracto de atropo belladona,
precedente de los fármacos anticolinérgicos
En la Edad Media se reconocieron ulceras en cadáveres

HISTORIA GASTROENTEROLOGIA
Dr. James Black Premio Nobel de Fisiología por el
descubrimiento de los receptores H2 gástricos en 1988
Sintetizó la cimetidina en 1976, como parte de este proyecto, con
el que cambió drásticamente la terapéutica de la úlcera péptica
Dres. Barry J Marshall y J. Robin Warren Premio Nobel de
Medicina descubrimiento del Helicobacter pylori
Descripción experimental Bomba de protones o H+K+trifosfatasa
de adenosina (ATP asa), realizada por Gansejl y Forte. Desarrollo
IBP ( timoprazol 1975 y omeprazol 1989)
Inhibidores de la bomba de protones, 25 años después
Gastroenterol Hepatol. 2010;33(Supl 1):1‐4

SECRECION ACIDA GASTRICA
El estomago tiene 3 partes anatómicas (fondo, cuerpo y antro)
Dos áreas funcionales (glándulas oxínticas y pilóricas)
Glándulas oxínticas : 80% células parietales, células principales o
zimógenas (secretan pepsinógeno I y II), células mucosas del cuello
(mucosa alcalina), células G (gastrina), células D (somatostatina y
amilina), Células enterocromafines o EC (serotonina, adrenomedullina,
péptido natriurético atrial), células enterocromafi n‐like o ECL
(histamina) y las células GR o A‐like (ghrelin y obestatin) y Células
madre
Glándulas pilóricas secretan moco y también contienen células G, D y
EC (péptido natriurético atrial)

SECRECION ACIDA GASTRICA
FASE CEFALICA: se activa con el pensamiento, gusto,
olfato, presencia de comida e ingesta de la misma. Mediada
por mecanismos vagales
FASE GASTRICA: se activa por efecto químico de la comida
y distensión estomacal, efecto mecánico. Mediada por
gastrina principalmente y mecanismo vagal
FASE INTESTINAL: constituye una pequeña proporción de
la secreción acida, en respuesta al estímulo hormonal al
llegar los alimentos al duodeno
Physiology of gastric acid secretion. Uptodate 2012

SECRECION ACIDA GASTRICA
Células parietales tienen receptores tipo H2, colecistoquina 2 (CCK2) y
muscarínicos (M3); por consiguiente, los estimulantes principales de la
secreción acida gástrica son la histamina (control paracrino), gastrina
(control hormonal) y acetilcolina(control neurocrino)
Histamina se une a receptores H2 que activan la adenilato ciclasa y
genera AMPc
Gastrina se une al receptor de CCK2 que activa la fosfolipasa C e induce
la liberación de calcio citosólico (Ca++) e indirectamente por estímulo
de células del ECL libera acido clorhídrico
Acetilcolina es liberada por neuronas intramurales, se une a receptores
M3 que incrementan el calcio intracelular
El AMPc intracelular y sistemas dependientes de calcio activan las
proteinas kinasas y el resultado final es la activación de la bomba de
protones

SECRECION ACIDA GASTRICA
En los últimos años han surgido dos nuevos aspectos en relación con la
terapia antisecretora: la tolerancia en administración de H2 y la
secreción acida de rebote
Alrededor de los siete días de tratamiento con Anti‐H2 disminuye su
efectividad
Los IBP no presentan tolerancia porque actuan en la fase final de la
secreción ácida
Secreción acida de rebote ocurre entre uno y nueve meses después del
cese de tratamiento con Anti –H2. Sobre todo se incrementa la
secreción ácida nocturna y en respuesta a la comida. Se relaciona con el
grado y duración de la inhibición de la secreción

SECRECION ACIDA GASTRICA
Los IBP también presentan fenómeno de rebote, que
suele aparecer más frecuentemente en pacientes no
infectados por H pylori
Tanto la tolerancia como el rebote presenta una gran
variabilidad individual, lo que sugiere la afectación de
los mecanismos reguladores de manera diferente por
la terapia crónica según los sujetos.
Physiology of gastric acid secretion. Uptodate 2012

FARMACOLOGIA IBP
Bomba de protones o H+K+trifosfatasa de adenosina (ATP
asa) es una enzima que cataliza el intercambio entre iones
potasio intraluminales e hidrogeniones citoplásmicos y hace
que tenga lugar la secreción acida
IBP inhiben irreversiblemente la bomba de protones
Durante su vida media, relativamente corta pueden inhibir
el 70% de la bomba
Se tarda 2‐3 días en llegar a un estado estable, es decir, la
inhibición de la secreción acida
Overview and comparison of PPI for the treatment
of acid‐related desorders. Uptodate 2012

FARMACOLOGIA IBP
Acción más efectiva si se administran cuando mayor sea el
número de bombas de protones integradas en el canalículo
de la célula parietal, a primera hora de la mañana
En unas 24 horas se sintetiza el 20% de nuevas bombas
Administrando el IBP cada 24 horas, se inhibe el 66% de la
secreción acida máxima
Existen dos estrategias para mejorar esta inhibición, bien
aumentar la frecuencia( supone aumento inhibición hasta
80%) o bien aumentar la dosis única diaria, que tiene poco
efecto por encima de la dosis óptima

IBP
Los IBP tienen una estructura y un mecanismo de
acción similar, aunque presentan diferentes dosis
recomendables para que sean farmacológicamente
equivalentes
Existen numerosos estudios que comparan IBP entre
sí. Las diferencias son tan pequeñas que no justifican
la elección de uno con respecto a otro
La elección debe hacerse coste‐efectividad

IBP

IBP

IBP
Se absorben bien por via oral pero requieren recubrimiento
entérico porque a pH ácido se degradan
No precisan ajuste de dosis en ancianos, insuficiencia renal
y hepática leves, si en hepática grave
No se recomienda su uso en embarazo y lactancia, salvo
que su uso sea indispensable. En estudios en animales no
se ha demostrado toxidad fetal.
En la UE el único que tiene autorizado su uso en pediatria
es el omeprazol

IBP

IBP CONCLUSIONES
Todos los IBP son igual de eficaces en las indicaciones
autorizadas, siempre que se utilicen a dosis equipotentes,
por tanto, se consideran equivalentes terapéuticos
Considerando criterios de efectividad, seguridad y coste, el
omeprazol es el fármaco de elección dentro del grupo, para
el tratamiento de patologías digestivas relacionadas con el
aumento de la secreción ácida
Recomendación de utilizar los IBP a las mínimas dosis
eficaces, durante el tiempo estrictamente necesario

IBP INTERACCIONES
El incremento del pH gástrico producido por los todos los IBP
puede reducir la absorción de determinados fármacos que
requieren medio ácido para absorberse: Ketoconazol, itraconazol
hierro, calcio y vitamina B12
Este mismo mecanismo, puede favorecer la absorción de otros
fármacos como digoxina, furosemida, AAS y nifedipino
Los IBP se metabolizan principalmente por el citocromo P450,
concretamente por las isoenzimas CYP2C19 y CYP3A, en mayor o
menor medida, siendo a este nivel donde se producen las
interacciones más significativas

IBP INTERACCIONES
Omeprazol es el fármaco del grupo que más interacciones tiene
descritas, pero también, el que cuenta con mayor número de
estudios y el más utilizado
A dosis de 40 mg prolonga la eliminación de fenitoína y
warfarina
No se recomienda sustituir por otro IBP en pacientes con
tratamiento con anticoagulantes orales
Reduce el metabolismo hepático de diazepam y otras
benzodiazepinas (flurazepam, triazolam, midazolam,
alprazolam, clonazepam)

IBP INTERACCIONES
En el caso de tratamiento crónico con alguna de estas BZP se
recomienda la sustitución por otra que no se elimine por citocromo
P450 sino por glucuronización, como lorazepam o oxacepam
No se han descrito interacciones con amoxicilina ni con metronidazol,
pero sí se ha visto que la administración con claritromicina aumenta los
niveles plasmáticos de ambos lo que contribuiría a aumentar la tasa de
erradicación de H pylori
El omeprazol disminuye al concentración en sangre de tacrolimus y
atazanavir
Con pantoprazol y rabeprazol son con los que menos interacciones se
han descrito

IBP INTERACCIONES
En cuanto a la interacción con CLOPIDOGREL en
junio de 2009 la AEMPS informaba de una reducción
de la efectividad del mismo al administrase
conjuntamente con IBP
Existen resultados discrepantes en estudios que
sugieren un aumento del riesgo cardiovascular por el
uso de IBP y clopidogrel

IBP INTERACCIONES

IBP INTERACCIONES

IBP CONCLUSIONES INTERACCIONES
La recopilación de interacciones farmacológicas
mediante programas de comunicación de la FDA
concluyen que las interacciones son escasas, con poca
relevancia clínica y similares para omeprazol,
esomeprazol, pantoprazol y lansoprazol
FDA alerta que no debe utilizarse omeprazol/
esomeprazol con clopidogrel

GASTROPROTECCION
Los AINE son un grupo farmacológico de uso frecuente.
Mecanismo clave de acción es la inhibición de la síntesis de PGs
Existen al menos dos isoenzimas de ciclooxigenasa
COX1 responsable de la síntesis de PGs y TXs. Su función en el
tubo digestivo es mantener la homeostasis de la mucosa
gastrointestinal
COX2 controla la síntesis de PGs en situaciones de inflamación
Los AINE no selectivos inhiben ambas
Consenso de la AGA Gastopatía por AINE
Gastroenterology, edición España 2009

GASTROPROTECCION
Las lesiones más frecuentes originadas por AINE aparecen
en mucosa gastroduodenal
Petequias, equímosis, erosiones, úlceras. Aparecen en la
mayoria de las personas en las primeras horas tras la
ingesta, pero pasan desapercibidas porque son
asintomáticas
Eventualmente pueden aparecer complicaciones como
hemorragia digestiva (HD), perforación o estenosis
Pueden aparecer lesiones en todo el tubo digestivo

GASTROPROTECCION
TDI al margen de complicaciones como HD o perforación,
se han descrito otras complicaciones asociadas como son el
desarrollo de estenosis anulares múltiples, enteropatía con
perdida de proteínas, inflamación difusa, ulceración
múltiple y diverticulitis que se manifiestan en forma de
anemia con/sin diarrea
El 1.5% de los pacientes que toman AINE desarrollan una
complicación en 6‐12 meses. El 15‐30% UGD y al menos un
25% dispepsia o síntomas abdominales persistentes
Existe una mala correlación entre síntomas y lesiones
endoscópicas

GASTROPROTECCION

GASTROPROTECCION

GASTROPROTECCION

GASTROPROTECCION
Existen estudios diseñados para evaluar la eficacia de diferentes
agentes antiulcerosos en la prevención de úlceras
gastroduodenales
El misoprostol y los IBP han demostrado ser eficaces en
prevención de complicaciones de TDS en estudios de hasta seis
meses de duración. La aproximación ha sido diferente, el
misoprostol para prevención primaria y omeprazol en secundaria
Ambos fármacos han sido igualmente efectivos en la prevención
de UGD
Las dosis eficaces son de 200 μg/6 u 8 h para misoprostol y de 20
mg/día, en una sola toma, para omeprazol

GASTROPROTECCION
La diferencia está en la tolerancia porque el misoprostol se asocia
a diarrea en el 20% de los casos
Además de omeprazol el resto de IBP son efectivos en la
prevención de UGD por AINE y en la prevención de
complicaciones por AAS a dosis bajas o con AINE en pacientes de
riesgo (lansoprazol, pantoprazol y esomeprazol)
Los estudios señalan que administrar un coxib aislado o la
combinación de un AINE y un IBP son igual de efectivas
Sólo en situaciones de máximo riesgo ( p. ej., pacientes con
historia de HDA por úlcera) es necesario añadir a la prescripción
del coxib un IBP, con el objetivo de reducir el riesgo.

GASTROPROTECCION
Estudios epidemiológicos, los datos señalan que AINE y H.
pylori funcionan como factores independientes para el
riesgo de HD
Tras la cicatrización, la erradicación no disminuye el riesgo
de recurrencia de úlcera péptica o dispepsia si se sigue
utilizando AINE, por lo que el uso concomitante de IBP o
misoprostol es necesario si existen factores de riesgo
La erradicación de la infección por H. pylori no está
indicada en el momento actual en el paciente que va a
tomar AINE

GASTROPROTECCION

GASTROPROTECCION
AAS a dosis bajas aumenta el riesgo de desarrollar
complicaciones hemorrágicas, sobre todo a nivel
gastrointestinales
Es el agente más frecuentemente involucrado en los ingresos
hospitalarios por HDA
Los beneficios del tratamiento con AAS exceden los riesgos
Incluso en situaciones de HD aguda se recomienda la
reintroducción de AAS tan pronto como pase el evento agudo, en
general antes del alta y, de manera más concreta, entre los 3‐7
días tras la endoscopia terapéutica en pacientes con estigmas
endoscópicos de alto riesgo

GASTROPROTECCION

GASTROPROTECCION
Presencia de úlcera gástrica o duodenal activa no existe
contraindicación absoluta para el tratamiento con AINE o
AAS si realmente se precisan. Mejor terapia es IBP a dosis
estándar
Ulcera refractaria la mejor terapia es la eliminación del
AINE, aunque se pueden intentar dosis más altas de
omeprazol o la combinación de omeprazol con misoprostol
sin garantía de éxito
Evidencias sobre el riesgo de lesiones en el TDI son más
escasas. Las estrategias de prevención no están bien
definidas, la de elección parece ser el uso de coxib

GASTROPROTECCION
Estudios preclínicos y con cápsula endoscópica han
señalado que celecoxib se asocia a un daño menor que
la combinación de AINE tradicional más IBP
Estudio CONDOR ha demostrado menos efectos
adversos incluidos el descenso de Hb > 2 g/dl de
probable origen intestinal en pacientes tratados con
celecoxib frente a diclofenaco más IBP

GASTROPROTECCION

SITUACION EN CYL
IBPs constituyen uno de los subgrupos terapéuticos más
prescritos tanto en atención primaria como en
especializada
Según un informe de la Agencia Española de Medicamentos y
Productos Sanitarios (AEMPS) la prescripción de antiulcerosos
se multiplicó por 8 entre 1992 y 2006, a expensas
fundamentalmente del crecimiento de los IBPs
Fármacos seguros, ampliamente promocionados
La publicación de estudios observacionales que asocian el uso
crónico de IBPs con problemas de salud han puesto en duda su
seguridad
Sacylite. Boletín de información terapéutica Nº 2 2010

SITUACION EN CYL

SITUACION EN CYL

SITUACION EN CYL

SITUACION EN CYL

SITUACION EN CYL

SITUACION EN CYL
CyL el consumo de IBP es ligeramente superior al
consumo global de España
En comparación con otros países europeos,
España presenta un consumo de IBPs exagerado

SITUACION EN CYL

SITUACION EN CYL
La situación actual podría ser atribuida:
‐ Empleo excesivo de IBP como gastroprotectores en
pacientes tratados con AINE
‐ Polimedicados sin factores de riesgo
‐ Sobreutilización en trastornos gástricos menores
‐ Automedicación
‐ Prescripción inducida

Bibliografia
J. Ponce. Inhibidores de la bomba de protones, 25 años después. Gastroenterol Hepatol.
2010;33(Supl 1):1‐4
Andrew H Soll. Physiology of gastric acid secretion. Uptodate 2012
M. Michael Wolfe. Overview and comparison of PPI for de treatmente of acid‐ralted
desorders. Uptodate 2012
Fichas Ténicas IBP. AEMPS
Lugar en Terapéutica de IBP. SACYL 2012
M. Feldman. NSAIDs: Pathogenesis of gastroduodenal toxicity. Uptodate 2012
MT Arroyo Villarino. Consenso de la AGA en gastropatía por AINE. Gastroenterology
edición España 2009
M. Feldman.NSAIDs : Treatmen of gastroduodenal toxicity.Uptodate2012
M. Feldman.NSAIDs: Secondary prevention of gastroduodenal toxicity. Uptodate 2012
MT Arroyo Villarino. Protocolo de prevención de complicaciones en el paciente que
precisa tratamiento con AINE o antiagregantes plaquetarios. Medicine 2012;11(2):127‐30
PJ Lorente García. Alerta sobre interacción omeprazol y clopidogrel. AEMPS. Enero 2011
RD Madanick. PPI side effects and drug interactions: Much ado about nothing? Review.
Cleveland Clinic Journal of Medicine. Vol 78 Nº1 January 2011