7.4. Fisioterapia en el tratamiento de las fracturas - Universitat ...

Rehabilitación y Fisioterapia
Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo
7.4. Fisioterapia en el tratamiento de las fracturas y las
luxaciones
Pautas básicas en el tratamiento de las fracturas
Se define fractura como la pérdida de continuidad del hueso por la acción de
un traumatismo mecánico y el foco de fractura como el conjunto de lesión
ósea y las partes blanda próximas lesionadas en el traumatismo, que
también incluye la lesión del periostio, vasos sanguíneos, nervios, músculos,
piel, etc.
En fisioterapia, el concepto de foco de fractura parece más adecuado, ya
que el fisioterapeuta no trata la lesión ósea en sí, sino que deberá tratar
todas las consecuencias de las lesiones que le rodean para hacer que la
recuperación de la fractura propiamente dicha sea la óptima en el menor
tiempo posible. Así pues, el fisioterapeuta, por ejemplo, será el encargado
de la afectación muscular y ligamentosas, de la rigidez articular secundaria
a la inmovilización, de recuperar la estabilidad articular, etc.
Cabe destacar dos tipos de fracturas con características especiales:
Tratamiento fisioterapéutico de las fracturas
El tratamiento local de las fracturas se basa en la reducción, la
inmovilización y posteriormente la recuperación. La reducción e
inmovilización, realizada por el especialista, puede hacerse mediante
tratamiento quirúrgico (material de osteosíntesis) o conservador
(inmovilización con yeso, por ejemplo).
En fisioterapia se debe tener muy claro que no es la fractura lo que se ha
de tratar (la lesión ósea ya estará tratada por el traumatólogo) sino todo lo
que está relacionado, lesión de partes blandas y sobre las posibles
complicaciones. También habrá que prever las derivadas de la misma
inmovilización (rigidez articular, atrofia muscular, consideración, dolor,
edema).
Podemos hablar de unas pautas generales de tratamiento de las fracturas,
pero cada una presenta unas características propias debido a la localización
y la anatomía local. Se tratarán exclusivamente las pautas generales del
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tratamiento de las fracturas sin entrar en las particularidades de cada zona
anatómica y fractura en particular.
Durante el tratamiento, hay que recordar que el fisioterapeuta también
puede provocar fracturas. Así pues, se deberá tener mucha precaución en
los casos de osteoporosis, por lo tanto, habrá que conocer el estado del
paciente, realizar siempre tomas cortas, presiones manuales y rehuir de
resistencias externas y distales que supongan brazos de palanca excesivos.
El grupo de riesgo está formado por personas mayores, pacientes
encamados de larga evolución, Paralíticos Cerebrales y heroinómanos, entre
otros. Otra precaución es en los casos de fracturas abiertas: mientras la
cicatriz cutánea no esté cerrada, habrá que realizar todas las maniobras con
guantes para que no se contamine.
La fisioterapia actuará sobre la lesión de partes blandas (como el edema, la
pérdida de movilidad, la impotencia funcional y los efectos de la
inmovilización) y en la prevención y / o resolución de las posibles
complicaciones.
Objetivos básicos del tratamiento de fisioterapia
1. Favorecer la consolidación
2. Tratar la afectación de las partes blandas
3. Disminuir los efectos de la inmovilización
4. Evitar y prevenir las complicaciones
1. Favorecer la consolidación.
Los medios físicos que pueden favorecer la consolidación de las fracturas
son:
- Irrigación
- Compresión
- Inmovilización
- Magnetoterapia
2. Tratamiento de la afectación de las partes blandas
Después de una fractura encontraremos hemorragia y edema. La
hemorragia surgirá en el mismo momento de la fractura por rotura de los
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vasos sanguíneos. El edema es una reacción inflamatoria que implica un
aumento de la filtración de exudado inflamatorio rico en fibrina que, junto
con la sangre extravasada, contribuyen a formar adherencias (si el líquido
no se absorbe normalmente, se organiza la fibrina formando un callo fibroso
entre las diferentes estructuras que limita el movimiento). Para evitarlo es
preciso favorecer que el riego sanguíneo recoja estas sustancias. Por tanto,
el fisioterapeuta deberá estimular al paciente a mover la extremidad
afectada, pero únicamente las articulaciones adyacentes al foco de fractura
(durante el período de inmovilización), con elevación de la extremidad y
drenaje circulatorio.
El profesional también se encontrará afectación muscular, ya que la
impotencia funcional propia de la fractura, junto con la inmovilización,
darán atrofia muscular de mayor o menor grado. Así pues, en el período de
inmovilización, hay que potenciar de forma isométricos la musculatura
afectada y hacer ejercicios activos del resto de la extremidad y de las otras
partes del cuerpo.
La afectación muscular puede comportar también una cicatriz fibrosa que
hará disminuir la capacidad contráctil del músculo y, por tanto, favorecerá
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la rigidez y la restricción del movimiento. Pero la pérdida de la capacidad
contráctil del músculo no sólo vendrá dada por la afectación de las fibras
musculares, sino que con menor acción muscular las fascias tienden a crear
enlaces entre las fibras de colágeno y provocar así un recorte estructural del
músculo (limitando el recorrido total del movimiento). Además, los
tendones también tendrán inclinación a acortarse e hincharse (por el pH
ácido del edema), y mermará la acción muscular. Si, además, en casos
más graves, quedan incluidos dentro del foco de fractura (por ejemplo, en
los tendones flexores de la mano), la recuperación del estado normal se
puede ver gravemente afectada.
Todas las estructuras, como veis, están interrelacionadas y la afectación de
una provocará directa o indirectamente la afectación del buen
funcionamiento de las otras.
Para contrarrestar todos estos efectos negativos, será necesario no sólo la
movilización pasiva de la musculatura afectada y activa cuando sea posible,
sino también la elongación controlada de esta musculatura. Cualquiera de
las tres acciones provoca el deslizamiento de los diferentes planes
musculares entre sí, evita la formación de adherencias y conlleva el
estiramiento de las fibras de colágeno, de modo que favorece la
organización según las líneas de fuerza a las que están sometidas el
músculo y el tendón (si no se produce movimiento, las nuevas fibras de
colágeno se forman de manera desestructurada, y pierden su distribución
paralela y helicoide típica de los tendones que les confiere la capacidad de
resistir y generar fuerza). Será necesario que el estiramiento sea activo y
mantenido para favorecer la perpetuidad de lo que hemos ganado
(deformación elástica y plástica).
En el caso de la extremidad superior, también se incluirán ejercicios
respiratorios globales, especialmente en personas mayores encamadas. En
el caso de fracturas de la extremidad inferior, además habrá que enseñar al
paciente a caminar con las muletas, si es que necesita.
3. Disminución de los efectos de la inmovilización
La inmovilización es necesaria para la curación ósea, pero a la vez provoca
efectos negativos sobre las partes blandas, a las que el fisioterapeuta
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deberá aplicar el tratamiento. Mientras la inmovilización esté presente, se
deberá disminuir el impacto movilizando las articulaciones adyacentes, con
la aplicación de electroestimulación, ejercicios isométricos de la musculatura
afectada, irradiados y facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP).
La inmovilización en sí no sólo nos produce atrofia muscular sino que nos
dará rigidez articular. Si la fractura se ha producido cerca de la articulación,
pueden ver-se afectados los ligamentos (quedan adheridos al foco de
fractura) y la cápsula, en la que, especialmente si ha habido hemartrosi, su
membrana sinovial sufre un proceso reactivo que produce una retracción
capsular por cambios en la histología de la membrana. La inmovilización
también favorece las adherencias en el fondo de saco sinovial.
Con la inmovilización se resiente la nutrición del cartílago articular, que se
basa en el efecto mecánico de "esponja" que tiene durante los movimientos
cotidianos, junto con la compresión. A menor movimiento, menor nutrición,
lo que favorece la acumulación de fibrina, que, a su vez, dificulta el
movimiento, perpetúa el edema y el dolor.
A causa también de la inmovilización, los receptores articulares, cutáneos y
musculotendinosos envían menor cantidad de información a los centros de
regulación del movimiento, y hacen que "se atrofien" las vías de
comunicación, por lo que queda muy afectada la propioceptivitat articular.
La recuperación de estas vías de información y de la facilidad para regular
el movimiento a partir de éste, es únicamente trabajo del fisioterapeuta y
no se basa sólo en el movimiento articular sino en el uso de técnicas
propioceptivas.
Así pues, después del período de inmovilización nos encontraremos: atrofia
muscular, rigidez articular, pérdida de propioceptividad (consideración),
edema y dolor en mayor o menor grado.
Atrofia muscular Potenciación muscular progresiva: empezando por los
isométricos y progresivamente incrementando la colaboración del paciente.
Al principio puede ser útil combinar la electroestimulación con los
isométricos o bien estimular la contracción muscular con irradiaciones.
Progresivamente se incluirán los ejercicios contraresistència, que al principio
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tendrán que ser con palancas cortas y cerca del foco de fractura para evitar
en él tensiones excesivas.
Rigidez articular. Habrá que identificar las causas de la rigidez para poder
determinar el tratamiento. Puede deberse a elementos óseos, como
osificaciones periarticulares, alteraciones anatómicas, etc. que el
tratamiento fisioterapéutico no puede hacer gran cosa, ya que el
tratamiento es médico. O bien puede ser debido a la afectación de partes
blandas. En este caso, el origen de la rigidez puede ser por elementos
activos (músculos y tendones) o bien elementos pasivos (ligamentos y
cápsula articular). Para saber cuál de los dos es el origen de la limitación
articular, habrá que hacer un balance articular (BA) pasivo y activo, si el BA
pasivo es más alto que el BA activo, la causa será mayoritariamente activa
y, por tanto, habrá que aplicar -medidas sobre los elementos activos:
estiramiento muscular, potenciación muscular, electroestimulación,
elongación tendinosa, etc.
Si el BA pasivo y el activo son iguales, habrá que pensar que la limitación
será básicamente debida a elementos pasivos. Además, los elementos
pasivos siempre nos darán los mismos grados de limitación sea cual sea la
colocación de las otras articulaciones; en cambio, los músculos biarticulares
pueden ser más restrictivos o menos según la colocación articular. Si la
causa es básicamente pasiva, las medidas que se deberán aplicar serán
también sobre pasivas: movilizaciones pasivas translativas (fibrosis
capsular), masaje transverso profundo (ligamentos), tracciones
mantenidas, etc. El objetivo es elongar estas estructuras y mantener la
nueva longitud para permitir la reorganización del colágeno. En ningún
caso serán adecuadas las movilizaciones forzadas, ya que sólo provocarían
un aumento del derrame, microlesiones de todas las estructuras y un
aumento de la rigidez.
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Ejemplo de ejercicios activos-asistidos para mejorar la movilidad
gleno-humeral
Sin embargo, cabe destacar que nunca hay una única causa de la restricción
de movimiento y siempre serán necesarios tanto elementos pasivos como
activos, pero en todo momento sabiendo por qué se aplica y sobre qué
estructura.
a) Rotación interna b) Extensión c) Elevación
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Consideración. En el mismo momento en que el fisioterapeuta comienza a
solicitar un movimiento ya sea de forma pasiva o irradiada o con la
potenciación muscular, ya activa los circuitos de información, porque está
enviando estímulos informativos al cerebro. Además, hay ciertos ejercicios
más específicos para trabajar la propiocepción, que ya se estudiarán en el
bloque correspondiente. La propiocepción es la que posteriormente dará la
estabilidad de la articulación y la seguridad del movimiento. Así pues, pese
a haber recuperado perfectamente los elementos musculares y articular,
podemos tener un déficit debido a la alteración de los circuitos de
integración y respuesta de los estímulos externos.
Dolor. Aplicar medidas antiàlgiques teniendo en cuenta indicaciones y
contraindicaciones de cada caso.
Edema. Aplicar medidas antiedema teniendo en cuenta indicaciones y
contraindicaciones de cada caso.
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4. Evitar y prevenir las complicaciones
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Hay que conocer en cada caso las complicaciones más frecuentes y saber
qué hacer en estos casos. A veces el tratamiento de la complicación será
fisioterapéutico y otros habrá que derivar el paciente al médico, ya que no
hay medidas físicas aplicables.
Como resumen, el tratamiento de fisioterapia lo podríamos dividir en cuatro
fases (no contabilizados en días y superpuestas entre sí, ya que el proceso
de recuperación es dinámico):
Fase de inmovilización absoluta: el tratamiento va encaminado a disminuir
el dolor, el edema y prevenir los efectos de la inmovilización mientras esta
está presente.
Fase de inmovilización relativa: se inician los ejercicios activos y pasivos,
dentro de las posibilidades propias de cada caso.
Fase postinmovilitzación: el objetivo es recuperar la amplitud articular con
medidas pasivas e iniciar los ejercicios activos libres.
Fase de recuperación funcional: el objetivo es la recuperación total de la
zona afecta en términos de balance articular, muscular y recuperación
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propioceptiva para volver al individuo en el mismo estado (o más próximo
posible) que tenía antes de la lesión.
Estas fases son orientativas, ya que cada paciente exigirá el propio proceso
de recuperación con fases más largas y otras más cortas, y en cada una el
tratamiento fisioterapéutico se deberá adaptar al tipo de lesión y el estado
del paciente.
También es importante destacar que aunque la fractura se localice en un
punto, la exploración completa del paciente nos proporcionará el estado real
de todas las estructuras. Por ejemplo, un paciente puede venir
diagnosticado de fractura del tercio distal del radio, pero con la exploración
completa del individuo observamos que no sólo presenta afectación de
muñeca y la mano sino que, además, debido a la inmovilización, también
tiene una limitación al codo que habrá que tratar y dolor en la zona cervical,
por postura antiálgica, que también trataremos.
Complicaciones de las fracturas: planteamientos de
fisioterapia
Nos limitaremos a destacar las complicaciones que de una manera u otra
tienen relación con la fisioterapia, aunque en cada apartado se pueden
encontrar más que llamaremos. Se clasifican en complicaciones locales,
regionales y generales.
Complicaciones locales: son las propias de la fractura y las
derivadas del fracaso de la osteosíntesis.
Infección. Tanto se puede producir en una fractura abierta como cerrada.
Retrasa y / o altera el proceso de consolidación de la fractura. En cuanto a
la fisioterapia, hay que tener cuidado con el tratamiento, ya que se
retrasará, y hay que recordar que el paciente está en tratamiento con
antibióticos y puede presentar debilidad física. Localmente deberán
consultar con el traumatólogo, porque se podrá seguir con el tratamiento
habitual o no en función de la gravedad de la infección, el tipo de fractura y
tipo de tratamiento quirúrgico. En general, el fisioterapeuta mantendrá la
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movilidad de las articulaciones adyacentes, el balance muscular global con
ejercicios globales de las extremidades, hará ejercicios respiratorios en
aquellos pacientes que tengan que estar en reposo absoluto o encamados y
vigilará la reagudización del dolor durante el tratamiento. Si la fractura es
abierta o porta fijaciones externas, habrá que realizar la movilización con
guantes, manteniendo en todo momento la asepsia general.
Refractura. A veces se dan sin que nosotros lo podamos evitar, por
problemas de estrés local de la osteosíntesis, pero hay que tener claro que
el profesional también puede contribuir con un uso inadecuado de los brazos
de palanca. Para ello será necesario:
- Colocar pesos proximales y, si puede ser, por encima del
foco de fractura.
- Hacer resistencias manuales por parte del fisioterapeuta
para controlar mejor la acción.
- Evitar movilizaciones bruscas y muy forzadas.
Retraso de la consolidación. Es un incidente evolutivo del foco de fractura
en que el callo óseo no aparece en los plazos previstos pero al final se
consolida sin variación del tratamiento. Por tanto, se consolidará pero lo
hará más tarde. En cuanto a la fisioterapia, hay que tenerlo en cuenta
porque si no está consolidado, no se deberán realizar ejercicios que lo
retrasen más, es decir:
- No mover el foco de fractura: brazos de palanca cortos
tanto en las tomas de las movilizaciones como en la
resistencia hora de la potenciación.
- Favorecer la consolidación con medios físicos (ya
comentado anteriormente).
Pseudoartrosis. Es la presencia de movilidad patológica del foco de fractura,
similar a la que hay en una articulación. Es un fracaso del proceso de
consolidación y ya no existe posibilidad de consolidación. Llegado este
caso, el tratamiento es médico: se refractura del hueso y se vuelve a tratar
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mediante osteosíntesis. En fisioterapia, mientras existe no se puede hacer
nada. Después del tratamiento médico, debe tratarse como una nueva
fractura pero se pudo hacer un tratamiento previo para mantener el
trofismo (intervención quirúrgica programada). En algunos casos, se optará
por no hacer ningún tratamiento médico (no reintervención), por ello podría
ser interesante hacer un trabajo analítico para estabilizar la movilidad
anómala y hacer funcional la extremidad.
Rigidez. Se diferencian tres fases:
o Reducible: limitación por causa sobre todo activa. Se
solucionará de manera fácil con el tratamiento de fisioterapia.
o Irreductibilidad relativa: debido retracción fibrosa, adherencias
de partes blandas, etc. Es posible reducir por medios físicos,
aunque a veces quedan ciertas secuelas.
o Irreductibilidad: puede llegar al punto en que una articulación
no se pueda mover en todo su recorrido. En estos casos se
habla de Anquilosis y se puede optar por medidas terapéuticas
como la movilización bajo anestesia il'artròlisi.
Movilización bajo anestesia: movilización pasiva y
forzada de una articulación bajo anestesia en todo el
arco articular.
Artròlisi: actuación dentro de la articulación para liberar
adherencias y limpiarla.
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Cualquiera de estas dos opciones debe ser el último recurso porque puede
conllevar una discapacidad mayor, si el tratamiento posterior no es el
adecuado. Después de una movilización bajo anestesia o post artrolisis la
recuperación debe ser precoz, ya que se produce un edema reactivo a la
agresión y, si damos suficiente tiempo al edema para que se organice,
aparecerán nuevas adherencias. Como que será una intervención
programada, será necesario que se realice tratamiento previo a la
intervención para mejorar el trofismo muscular y de los otros tejidos.
Posteriormente se harán a diario (dos o tres veces al día) movilizaciones
pasivas con catéter anestésico (para controlar el dolor) y el fisioterapeuta
se ayudará con férulas para mantener lo que se ha ganado. Se aplicarán
siempre medidas antiedema (elevación, vendaje, masaje, etc.) Y crioterapia
posterior a la movilización para disminuir la reacción inflamatoria de nuestro
tratamiento. Después del periodo de hiperestèsia dolorosa se empezará con
isométricos en varios ángulos articulares y movilizaciones activas.
Cabe recordar que el paciente, después de muchos meses de tratamiento,
se le vuelve a intervenir y se hace de forma muy brusca, de modo que la
articulación sufre mucho, pero no se llega a este punto hasta que se han
agotado las otras opciones. Habrá, pues, cuidar el estado anímico del
paciente y, sobre todo, tener muy en cuenta el daño que se le hace.
Durante las movilizaciones pasivas posteriores a la intervención quirúrgica
que se realizarán con el catéter, habrá que vigilar, y avisar a que no haga
movimientos bruscos (por ejemplo, del brazo) que lo puedan mover.
Igualmente el fisioterapeuta, con las presas, puede presionar sobre la vía y
alterar su trabajo.
Inestabilidad articular. Es frecuente tras luxaciones con un tratamiento
funcional incorrecto y después de una fractura con afectación de partes
blandas articulares. En el caso de la luxación, habrá que conocer el
mecanismo para valorar qué estructuras han fallado y guiarse siempre por
la exploración para ver qué musculatura será necesario potenciar de forma
analítica. Además de la potenciación, será necesario un tratamiento
propioceptiu intentos y la reeducación de los movimientos lesionales.
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Complicaciones regionales: lesión de las partes blandas que acompaña a la
fractura: vasos, nervios, músculos, tendones.
Síndrome compartimental. Definiremos compartimento como un espacio
cerrado limitado por fascias inelàstiques y / o por un hueso. Dentro de cada
compartimento hay músculos, vasos sanguíneos y nervios. El síndrome
compartimental aguda es aquella en la que aumenta la presión dentro del
compartimento, lo que hace disminuir la perfusión capilar hasta reducirse
por debajo del nivel necesario para mantener vivo el tejido
(arterioespasmo). Si esto se mantiene varias horas, se pueden producir
cambios irreversibles en los músculos y los nervios, y provocar una
contractura isquémica ya la larga, si no se toman medidas, necrosis de las
estructuras. La gravedad de las secuelas dependerá del tiempo de
exposición. Son secuelas la retracción de los músculos y tendones, como
en el caso de la contractura isquémica de Wolkman, que es un síndrome
compartimental del antebrazo en que se observa la retracción de la
musculatura flexor de la mano y la muñeca. Otra localización frecuente es
en la cara externa de la pierna.
El síndrome clínica consiste en dolor persistente y progresivo, que no
mejora con la inmovilización, que empeora con el estiramiento pasivo del
músculo, pero no presenta trastorno vascular ni alteración del pulso
periférico (fases iniciales).
El tratamiento es médico urgente, para abrir el compartimento y disminuir
la presión. En fisioterapia es fundamental conocer su sintomatología y las
zonas más frecuentes donde puede surgir para prevenirla y, en caso de
sospecha, derivar el paciente al médico de forma urgente. Están
contraindicados inicialmente el masaje, la crioterapia y termoterapia. Una
vez instauradas las secuelas, el tratamiento de fisioterapia consistirá en
mantener la movilidad articular, estiramientos pasivos y activos de la
musculatura afectada y su reeducación, además de tratamiento funcional de
la extremidad afectada y tratamiento de las cicatrices quirúrgicas para
evitar que limiten más la movilidad del paciente.
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Miositis osificante. Masa ossificada que aparece en los tejidos cercanos a
una articulación y puede comportar una limitación funcional. El
fisioterapeuta puede facilitar la aparición con movilizaciones forzadas y
posturas muy extremas mantenidas por encima del límite del dolor. Parece
que el mecanismo de formación se debe a un aumento de la aportación
sanguínea, causado por traumatismo repetido sobre la zona y favorecido
por un incremento de la temperatura (termoterapia profunda), masaje
intenso, lesión secundaria a una movilización forzada y brusca, etc. Todo
ello provocará una vasodilatación y que llegue más calcio en la zona de la
lesión. Principalmente las fibras de colágeno tipo II, que entre otras
funciones tienen la misión de captar el calcio, se encuentran con un
aumento de este catión, que se capta cuando se produce la calcificación. La
afinidad de ciertas articulaciones como el codo (músculo braquial anterior)
del hombro, la cadera y la rodilla para producir calcificaciones respecto a
otras que normalmente no producen no es bien conocido.
El fisioterapeuta debe tener en cuenta cuáles son los factores que pueden
favorecer su formación y evitar en la medida que sea posible. En caso de
aparición, hay que derivar el paciente al médico y, en caso de confirmación,
aplicarse le medidas de mantenimiento del arco articular, de la fuerza
muscular y medidas antiàlgiques.
Tratamiento de la miositis osificante
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Distrofia simpática refleja. Es una complicación muy frecuente en fracturas
de muñeca y de tercio distal de tibia y peroné. La terminología actual es
Síndrome del Dolor Regional Complejo tipo I (para diferenciarse lo del Tipo
II, cuando se refiere a la Causalgia).
La definición de la SDRC tipo I, según la IASP, es: síndrome que puede
desarrollarse tras un episodio nocivo desencadenante, no está restringida a
un territorio de distribución de un nervio periférico y es aparentemente
desproporcionada al episodio que lo activa.
El tratamiento preventivo puede ser determinante para evitar la aparición
del cuadro. En este sentido estaremos atentos a las siguientes
recomendaciones:
• En una inmovilización vigilar: que su posición sea funcional, que no
haya exceso de presión y que no provoque dolor.
• Cuando la inmovilización lo permita se deben movilizar las
articulaciones adyacentes (trabajo isotónica). Si es posible se
realizará un trabajo isométrico de la zona afectada.
• Se evitarán las maniobras dolorosas (mientras exploramos al
paciente, mientras hacemos un tratamiento o cuando el paciente ha
de utilizar la extremidad afectada). Se aconseja en todos los casos,
seguir la regla del no dolor.
Una vez instaurado el cuadro, el seguimiento de la regla del no dolor es
fundamental, tanto cuando aplicamos el tratamiento como cuando el
paciente sigue una pauta de ejercicios o de actividad que le hemos
recomendado previamente o durante las actividades que realice por su
cuenta.
Se sugiere que en las primeras fases del cuadro clínico, el tratamiento
prioritario debe centrarse en abordar el dolor y el edema, la segunda
prioridad debe ser la mejora de la amplitud articular. La utilización de
tratamientos demasiado "agresivos" durante esta fase (al hacer
estiramientos y cinesiterapia activo asistida), pueden incrementar el dolor y
el edema, por este motivo se recomienda no luchar por obtener la máxima
amplitud articular hasta que el dolor y el edema hayan disminuido . El
tercer aspecto a tener en cuenta (una vez mejorado el recorrido articular)
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será incrementar la fuerza de los diferentes grupos musculares implicados
con el objetivo de mejorar la funcionalidad. Los intentos de ganar fuerza al
inicio del proceso, sin tener en cuenta la regla del no dolor, puede provocar
un aumento de la rigidez articular y una disminución del recorrido articular.
Necrosis ósea postraumática. Se produce por interrupción del aporte
vascular en la epífisis como resultado directo de la fractura o luxación que
secciona o trombosis los vasos que irriguen el Epífisis. Se localizan sobre
todo en la cabeza femoral tras la fractura de cuello o luxación de cadera, en
el escafoides carpiano después de una fractura de su tercio medio y
proximal y al astrágalo tras fractura o luxación. Suele asociarse a la
seudartrosis. La trascendencia clínica de esta complicación es que con la
carga y la fuerza se fractura el hueso necrótica, lo que nos lleva al colapso
ya la irregularidad de la superficie articular, con la consiguiente lesión
degenerativa precoz.
El tratamiento de fisioterapia irá en función del tratamiento médico, pero
hay que recordar que la articulación afectada estará inmovilizada y, por
tanto, será imprescindible mantener el trofismo con isométricos, irradiados,
movilización de las articulaciones adyacentes, tratamiento antiálgica, etc.
Cicatrices propias de las fracturas. La cicatriz, después de una fractura
abierta o de tratamiento quirúrgico, puede dar limitación de la movilidad y
de la funcionalidad de la extremidad, por lo que habrá que realizar un
tratamiento analítico según el caso.
Complicaciones generales
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Masaje cicatricial y tratamiento de la cicatriz mediante
ventosas
Lesiones nerviosas. Las lesiones nerviosas no tienen por qué presentarse en
el momento del traumatismo y se pueden manifestar más tarde, cuando el
paciente ya esté haciendo tratamiento de fisioterapia. Si el fisioterapeuta
trata un paciente que presenta pérdida de fuerza y alteración de la
sensibilidad, bien porque la tenga desde el principio pero no se recupere en
los plazos establecidos o bien porque esta sintomatología aparezca durante
el tratamiento, se deberá derivar al médico para que lo valore.
Lesiones vasculares. En cuanto a la fisioterapia, habrá que prevenir y estar
alerta en caso de que aparezcan durante el tratamiento. El profesional
debe estar atento a cambios de temperatura y coloración. Una zona distal
fría, pálida y sin polvo puede ser indicativo de lesión vascular arterial y si la
zona distal se presenta caliente y cianòtica, se sospitarà de lesión venosa.
En cualquier caso, ante la sospecha, hay que derivar el paciente al médico
para valoración. Són freqüents en l'espai subclavicular, flexura del colze i la
zona poplítia. Son frecuentes en el espacio subclavicular, flexura del codo y
la zona poplítea.
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Complicaciones generales
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Úlceras por decúbito. La úlcera empieza siendo solo una compresión del
tejido cutáneo y subcutáneo en una prominencia ósea. A causa de esta
compresión, se provoca una disminución de la aportación sanguínea que
junto con la persistencia de la presión y otros factores asociados (problemas
de diabetes, de coagulación, cicatrización, etc.) Provocarán la gangrena de
los tejidos. Se dará en casos de gente que tenga que estar encamada
bastante tiempo por culpa de la fractura.
El tratamiento de fisioterapia va encaminado a realizar cambios posturales
frecuentes, coordinados con enfermería, evitar posiciones inadecuadas,
masaje circulatorio y coordinación con el personal de enfermería y la familia
para la realización de los cambios posturales. Está contraindicado la
aplicación de estimulación eléctrica
Osteoporosis. Pérdida de masa ósea. Puede ser postraumática (debido a la
inmovilización) o fisiológica (pérdida global de minerales en todo el
organismo). Aquí trataremos únicamente de la osteoporosis secundaria a la
inmovilización por fractura o luxación.
La prevención será fundamental. Sabiendo que es una complicación muy
frecuente, hay que hacer un tratamiento precoz, con ejercicios isométricos
durante la inmovilización y carga de la extremidad tan pronto como sea
posible.
Una vez instaurado, habrá que prevenir y tratar el edema (ya que favorece
la rigidez y, por tanto, la inactividad il'osteoporosi), además de movilización
de las articulaciones adyacentes e indicaciones de higiene de vida (son los
medios que se utilizan para la educación sanitaria y que se han de enseñar
al paciente. En la osteoporosis servirá para prevenir las refractures y frenar
el proceso en la medida de lo posible). También se hará aumento del
balance articular (para facilitar la movilización general y la recuperación del
paciente) y magnetoterapia.
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Están contraindicados el calor local y seca, las movilizaciones forzadas (por
el peligro de fractura) y en las extremidades inferiores, la carga total
inmediata, ya que deberá ser progresiva en kilos y tiempo.
Flebitis. Inflamación de la pared interna de una vena, generalmente de las
EI, sobre todo después de una intervención quirúrgica. Se puede dar en
cualquier paciente (más frecuente en las personas mayores). Así pues, tan
pronto como sea posible, mejor que se mueva y se ponga derecho (será
beneficioso en cualquier caso), sea cual sea el problema que haya tenido,
pero nunca bruscamente, siempre de manera progresiva.
La prevención se basará en el control postural y elevación de la extremidad,
masaje de derivación circulatoria, vendaje elástico, movilización pasiva y
ejercicios activos precoces, ejercicios respiratorios globales y bipedestación
y deambulación progresiva precoz.
Una vez establecido el cuadro, el fisioterapeuta realizará control postural,
vendaje elástico, reposo de la extremidad y crioterapia (durante pocos
minutos). Posteriormente, movilización muy suave y lenta de la extremidad
y ejercicios isométricos de pocos segundos y muy suaves, valorando
siempre la reacción del paciente, varias veces al día pero durante poco rato.
Están contraindicados el masaje profundo, el calor local y los ejercicios
activos y contraresistits.
Tromboflebitis. Disminución de la luz vascular debido a diversos factores
como trastornos de la coagulación sanguínea, el decúbito, la edad,
medicación, etc.
El tratamiento de fisioterapia se basará en control postural, vendaje
elástico, reposo de la extremidad y ejercicios respiratorios. Están
contraindicados el masaje profundo, el calor local y la bipedestación
inmediata (deberá utilizarse el plano inclinado).
Tromboembòlia pulmonar. Oclusión completa de un vaso sanguíneo por un
coágulo. La clínica presenta dolor local ya la palpación, tumefacción y
aumento de la temperatura. El tratamiento se reducirá a ejercicios
respiratorios, reposo funcional y bipedestación progresiva con plano
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inclinado. Progresivamente se hará una adaptación al esfuerzo. Está
contraindicada la bipedestación inmediata y rápida.
Pautas básicas en el tratamiento de las luxaciones
DEFINICIONES
Luxación. Pérdida de la congruencia articular normal por fracaso de la
estabilidad capsulo ligamentosa por un traumatismo o por causas
patológicas. El mecanismo de producción puede ser directo o indirecto, y es
necesario que el fisioterapeuta lo conozca, sobre todo en algunos casos
como el hombro, para poder orientar después el tratamiento.
Subluxación. Pérdida parcial de la posición de las superficies articulares.
Generalmente se trata de traumatismos de poca intensidad y movimientos
que hace el mismo paciente
LESIONES ASOCIADAS
- distensión de la cápsula articular
- ruptura de la cápsula
- elongación ligamentosas
- ruptura total o parcial de los ligamentos
- fracturas articulares
TRATAMIENTO
Debe ser inmediato y encaminado a reducir la articulación, para volver a al
estado anatómico fisiológico. Después se inmovilizara, hasta que cicatrice
los elementos estabilizadores de la articulación (tres semanas mínimo) y la
recuperación funcional que deberá ser activa y progresiva.
El tratamiento inmediato es médico, mediante la reducción, y
posteriormente es fundamental la inmovilización. La reducción puede ser
ortopédica o quirúrgica (ver el tema de patología médica que hace
referencia a las luxaciones). El fisioterapeuta debe tener presente que el
tiempo de cicatrización en el caso de una intervención quirúrgica es siempre
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más largo. Es fundamental respetar los tiempos de inmovilización
establecidos por el traumatólogo para que cicatrice las diferentes
estructuras.
Una vez se inicia el tratamiento de fisioterapia, hay una exploración
completa del paciente y valorar el estado de la articulación afectada. Puede
suceder que, aunque venga diagnosticado como una luxación y que el
fisioterapeuta piense que pueda haber una inestabilidad, encuentre una
articulación rígida (debido a la inmovilización, las complicaciones u otros
factores asociados). Entonces deberá tratar por la rigidez buscando un
aumento del arco articular, disminuyendo el dolor, etc. También se puede
presentar como una articulación inestable y entonces habrá un buen
refuerzo muscular dirigido.
Las reacciones fisiológicas de la luxación articular son el edema, el espasmo
muscular y el dolor. El tratamiento irá encaminado a resolver esto y
recuperar la funcionalidad de la articulación. Por tanto,
independientemente del diagnóstico médico, el tratamiento de fisioterapia
irá en función de la exploración fisioterapéutica.
El objetivo principal del tratamiento de fisioterapia en las luxaciones es
reeducar la sensibilidad articular para que sea capaz de evitar nuevas
lesiones, mediante:
- disminución del dolor y del edema
- Aumento de la amplitud articular
- Refuerzo muscular dirigido
- REEDUCACIÓN propioceptiva
Disminuir el dolor, algunos ejemplos son:
- Electroterapia antiálgica
- Termoterapia
- Cinesiteràpia
- Masaje decontracturante
- Tratamiento postural
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Ejemplos de medidas antiàlgicas
Disminuir el edema, algunos ejemplos son:
- Elevación
- Ejercicios activos distales
- Baños de contraste
- Masaje de derivación circulatoria
- Tratamiento postural
Ejemplos de medidas antiedema
Aumento de la amplitud articular, como por ejemplo mediante:
- Ejercicios activos-asistidos
- Movilización pasiva únicamente en los casos de mucha limitación
- Movilización activa de las articulaciones adyacentes
- Hidroterapia
- Ejercicios pendulares de Codman y Ejercicios periescapulares, en
caso de luxación gelno-humeral
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Ejemplos de ejercicios para aumentar la amplitud articular del hombro en caso de
Refuerzo muscular dirigido:
luxación glenohumeral
- Tonificación muscular progresiva
- Potenciación analítica.
- Electroestimulación muscular
- Sol.licitació progresiva de los movimientos lesionales, utilizando las
zonas de seguridad 1 al principio.
- Ejercicios globales de la extremidad superior.
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Ejemplos de ejercicios de refuerzo muscular dirigido del hombro en caso de luxación
gleno humeral
Reeducación propioceptiva: Buscaremos el control muscular de la
estabilidad articular para evitar problemas de inestabilidad y de recaídas. El
objetivo es pues la reprogramación del control muscular para que sea capaz
de estabilizar activamente la articulación. Habitualmente este proceso se
hace en tres fases: reeducar la sensación de posición articular, reeducar la
estabilización dinámica de la articulación y finalmente reeducar el control
neuromuscular reactivo.
Los ejercicios que incluyen cada fase se resume en la tabla siguiente:
Objetivo Ejercicios
1 - Sensación de posición articular • Ejercicios de
reposicionamiento articular
de forma consciente.
• Isométricos en diferentes
grados
• Estabilizaciones /
desestabilizaciones rítmicas
• Facilitación neuromuscular
propioceptiva
2 - Estabilización dinámica de la articulación: • Ejercicios del conjunto
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Ejercicios diseñados para estimular la activación
muscular con el objetivo de proteger la
articulación.
3 - Estabilización dinámica de la articulación:
ejercicios que estimulan la activación refleja de la
musculatura necesaria para al'estabilizació
dinámica de la articulación.
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escápula-torácico y glen-
humeral
• Ejercicios en cadena
cinética cerrada
• Ejercicios en Cadena
cinética abierta
• Ejercicios de balística
• Actividades específicas del
paciente (deportivas,
laborales, etc.)
Ejemplos de ejercicios reeducación propioceptiva del hombro en caso de luxación
COMPLICACIONES
glenohumeral
Las complicaciones más frecuentes que se pueden dar en una luxación
articular son:
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- Artrosis, por traumatismo o hematoma no vaciado, que conlleva
irregularidades en la superficie articular.
- Rigidez articular, por retraso en la movilización por ejemplo.
- Inestabilidad, por lesiones ligamentosas asociadas, por no
respetar los tiempos de cicatrización adecuados o por falta de
recuperación de la cápsula articular
- Lesiones vasculares o nerviosas.
- Necrosis avascular, sobre todo en la articulación coxofemoral.
- Infección de la cápsula, poco frecuente pero muy grave. Se da
cuando la luxación provoca una herida y contacto de la
articulación con el exterior.
- Síndrome regional complejo tipo I.
- Miositis osificante.
Las que están más en manos de los fisioterapeutas son la rigidez y la
inestabilidad. El tratamiento de la rigidez ya se ha comentado
anteriormente, y en el de la inestabilidad hay que tener en cuenta:
- El mecanismo de acción de la luxación, para poder ver qué
estructuras han fallado y, por tanto, poder orientar el tratamiento de
forma más analítica.
- La potenciación analítica de la musculatura afectada y la reeducación
de los movimientos lesionales de forma muy progresiva, en función
de la evolución del paciente y respetando los tiempos de cicatrización
de las diferentes estructuras.
- Tratamiento propioceptivo intenso, dirigido a dar estabilidad a la
articulación afectada. Invariablemente, el paciente presentará una
alteración importante de la propioceptividad, en mayor o menor
grado, por lo que será fundamental y la base del tratamiento, que se
deberá iniciar desde el primer día, adaptando las técnicas a la
condición del paciente (inmovilización, movilización, etc.) ya su
estado.
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La inestabilidad se puede observar evidentemente después de una luxación,
sobre todo en individuos jóvenes, pero también puede ser consecuencia de
un tratamiento mal llevado o secuela de otra lesión (como una fractura) y
conlleva incapacidad en mayor o menor grado las actividades cotidianas.
En este caso, el tratamiento de fisioterapia seguirá los mismos principios:
valoración del paciente para ver el grado de inestabilidad (pruebas
específicas según la articulación) y se pautará un tratamiento
individualizado basado en la recuperación de la estabilidad articular con
técnicas propioceptivas y de potenciación analítica, para restaurar la
funcionalidad de la articulación y el segmento corporal.
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