ENCEFALITIS - Medicina de Urgencia UC
ENCEFALITIS - Medicina de Urgencia UC
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<strong>ENCEFALITIS</strong><br />
Dra. M. Fernanda Bellolio A.<br />
Programa <strong>Medicina</strong> <strong>de</strong> <strong>Urgencia</strong> <strong>UC</strong>.
¿Qué es la Encefalitis?<br />
Inflamación <strong>de</strong>l parénquima cerebral<br />
que se presenta con disfunción neuro-<br />
psicológica difusa o focal.<br />
Es diferente <strong>de</strong> la meningitis,<br />
meningitis,<br />
pero<br />
frecuentemente coexisten síntomas y signos<br />
como fotofobia, fotofobia,<br />
cefalea o rigi<strong>de</strong>z <strong>de</strong> nuca. nuca.<br />
<strong>ENCEFALITIS</strong> - Dra. Fernanda Bellolio A.
Introducción<br />
La Cerebritis es un estadío previo a la<br />
formación <strong>de</strong> un absceso, absceso,<br />
implica una<br />
infección bacteriana altamente <strong>de</strong>structiva<br />
<strong>de</strong>l tejido cerebral.<br />
La encefalitis, encefalitis,<br />
frecuentemente es viral, con<br />
<strong>de</strong>strucción <strong>de</strong> parénquima variable.<br />
<strong>ENCEFALITIS</strong> - Dra. Fernanda Bellolio A.
Fisiopatología<br />
Contagio<br />
– Virus transmitidos por humanos. humanos<br />
– Reactivación virus herpes simplex (HSV) <strong>de</strong>s<strong>de</strong> glio<br />
trigeminal.<br />
– Picaduras <strong>de</strong> mosquitos, mosquitos,<br />
mor<strong>de</strong>duras <strong>de</strong> animales. animales.<br />
Replicación <strong>de</strong>l virus fuera <strong>de</strong>l SNC.<br />
Diseminación hematógena, hematógena,<br />
neural (rabia ( rabia, , HSV, VZV)<br />
u olfatoria (HSV)<br />
El virus cruza la barrera hemato-encefálica<br />
hemato encefálica, , y entra<br />
a las células neurales. neurales<br />
<strong>ENCEFALITIS</strong> - Dra. Fernanda Bellolio A.
Fisiopatología<br />
Alteración en el funcionamiento celular,<br />
congestión perivascular, perivascular,<br />
hemorragia y respuesta<br />
inflamatoria difusa principalmente en la sustancia<br />
gris. gris<br />
La clínica es focal, focal,<br />
ya que los receptores <strong>de</strong><br />
membrana están en porciones específicas <strong>de</strong>l<br />
cerebro, con tropismo a diferentes virus.<br />
(ej ej: : HSV en lóbulos temporales inferior y medial).<br />
<strong>ENCEFALITIS</strong> - Dra. Fernanda Bellolio A.
Epi<strong>de</strong>miología<br />
80 % Enterovirus<br />
Arbovirus<br />
Virus rus Herpes simplex<br />
Virus irus Paratiroi<strong>de</strong>o<br />
<strong>ENCEFALITIS</strong> - Dra. Fernanda Bellolio A.
Epi<strong>de</strong>miología (USA)<br />
Miles <strong>de</strong> casos son reportados cada año en USA.<br />
Encefalomielitis postinfecciosa 100 casos al año. año<br />
Arboviruses (Jun-Oct) (Jun Oct) 0,2 cada 100.000.<br />
Encefalitis Herpes simple 0,2 cada 100.000.<br />
Encefalitis Varicella-zoster Varicella zoster 1 en 2000 infectados. infectados<br />
Sarampión:<br />
Sarampión<br />
– E. postinfecciosa: postinfecciosa:<br />
1 en 1000 infectados<br />
– Panencefalitis esclerosante subaguda (SSPE): 1<br />
en 100.000<br />
E. Rabia: 0-3 0 3 casos al año.<br />
<strong>ENCEFALITIS</strong> - Dra. Fernanda Bellolio A.
Agentes causantes <strong>de</strong><br />
Encefalitis<br />
VHS I y II, VZV, CMV, VEB.<br />
A<strong>de</strong>novirus<br />
Poxvirus, Poxvirus,<br />
Mixovirus<br />
Gripe, Parainfluenza, Parainfluenza,<br />
Parotiditis,<br />
Sarampión.<br />
Arbovirus<br />
Rubeola, Rubeola,<br />
Picornavirus<br />
Enterovirus<br />
Poliovirus, Poliovirus,<br />
Coxsackievirus,<br />
Coxsackievirus,<br />
Ecoirus, Ecoirus,<br />
Rinovirus<br />
Arenavirus<br />
Virus <strong>de</strong> la coriomeningitis<br />
linfocitaria, linfocitaria,<br />
Fiebre Hemorragica.<br />
Hemorragica<br />
Rabdovirus<br />
<strong>ENCEFALITIS</strong> - Dra. Fernanda Bellolio A.<br />
Rabia<br />
Transmitidos por mosquitos<br />
E. <strong>de</strong> California, E. De Saint<br />
Louis, E. Equina <strong>de</strong>l Oeste, E.<br />
Equina <strong>de</strong>l Este, E. Japonesa, E.<br />
Equina Venezolana.<br />
Transmitidos por garrapatas<br />
E. Rusa, E <strong>de</strong>l Louping ill, ill,<br />
E. De<br />
Europa Central.<br />
VIH, HTLV 1 y 2<br />
Kuru, Kuru,<br />
Enfermedad <strong>de</strong><br />
Kreutzfeldt-Jacob,<br />
Kreutzfeldt Jacob,<br />
Leuconencefalopatía multifocal<br />
progresiva.
Clínica<br />
Mayor riesgo <strong>de</strong> morbi-mortalidad<br />
morbi mortalidad en 55<br />
años. años<br />
Las manifestaciones <strong>de</strong>l SNC son diversas y<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>n <strong>de</strong>l estado inmunológico <strong>de</strong>l paciente y<br />
<strong>de</strong> la virulencia <strong>de</strong>l germen.<br />
Severidad <strong>de</strong> la clínica se correlaciona con el<br />
pronóstico. pronóstico.<br />
<strong>ENCEFALITIS</strong> - Dra. Fernanda Bellolio A.
Clínica<br />
Prodromo<br />
Fiebre<br />
Cefalea (global, global, retrocular o frontal).<br />
Nauseas y vómitos<br />
Letargia<br />
Mialgias<br />
Exantema, Exantema,<br />
Rash, linfa<strong>de</strong>nopatías,<br />
linfa<strong>de</strong>nopatías,<br />
hepatoesplenomegalia (VZV, EBV, CMV, sarampión, sarampión,<br />
Parotiditis, Parotiditis Echovirus, Echovirus,<br />
Rubeola y Coxackie). Coxackie).<br />
<strong>ENCEFALITIS</strong> - Dra. Fernanda Bellolio A.
Clínica<br />
Alteraciones <strong>de</strong>l estado <strong>de</strong> conciencia (confusión-<br />
coma), estados amnésicos.<br />
Hiperestesia, Fotofobia, rigi<strong>de</strong>z <strong>de</strong> cuello.<br />
Convulsiones tónicas o clónicas <strong>de</strong> inicio focal con<br />
o sin generalización.<br />
Signos <strong>de</strong> focalización:<br />
focalización:<br />
hemiparesia, hemiparesia,<br />
disartria,<br />
compromiso <strong>de</strong> pares craneanos o signos <strong>de</strong><br />
hipertensión endocraneana.<br />
endocraneana<br />
– (80% <strong>de</strong> HSE presentan con <strong>de</strong>ficit focal)<br />
<strong>ENCEFALITIS</strong> - Dra. Fernanda Bellolio A.
Clínica<br />
En lactantes: lactantes:<br />
irritabilidad y letargia. letargia<br />
En niños mayores <strong>de</strong> 2 años: alteraciones <strong>de</strong><br />
conducta y alucinaciones.<br />
<strong>ENCEFALITIS</strong> - Dra. Fernanda Bellolio A.
Examen Físico<br />
Signos <strong>de</strong> encefalitis difusa o focal<br />
– Estado mental alterado o cambios <strong>de</strong> personalidad<br />
– Hemiparesia,<br />
Hemiparesia,<br />
convulsiones focales, focales,<br />
disfunción<br />
autonómica.<br />
autonómica<br />
– Desor<strong>de</strong>n <strong>de</strong> movimientos (SLE, EEE, WEE)<br />
– Ataxia<br />
– Defectos N.craneanos<br />
– Disfagia (Rabia Rabia hidrofobia) hidrofobia<br />
– Meningismo (menos menos severo que en meningitis)<br />
– Disfunción sensorio-motora sensorio motora unilateral<br />
<strong>ENCEFALITIS</strong> - Dra. Fernanda Bellolio A.
Inmunosupresión<br />
El 40% <strong>de</strong> los pacientes VIH(+) que se presentan<br />
con enfermedad neurológica y déficit focal, son<br />
positivos para Toxoplasma.<br />
Toxoplasma<br />
El 75% <strong>de</strong> las Toxoplasmosis <strong>de</strong> SNC presenta<br />
déficit focal.<br />
<strong>ENCEFALITIS</strong> - Dra. Fernanda Bellolio A.
Diagnóstico<br />
Clínica.<br />
Epi<strong>de</strong>miología:<br />
– edad, condición inmunológica, condiciones madioambientales<br />
y las características características<br />
epidémicas y endémicas <strong>de</strong> la región.<br />
Exs generales <strong>de</strong> laboratorio normales.<br />
<strong>ENCEFALITIS</strong> - Dra. Fernanda Bellolio A.
Laboratorio<br />
LCR<br />
Normal al comienzo.<br />
Luego aumento <strong>de</strong> la celularidad con predominio <strong>de</strong><br />
células mononucleares.<br />
mononucleares<br />
Proteínas roteínas normales o aumentadas en la medida en<br />
que haya mayor <strong>de</strong>strucción tisular.<br />
Glucosa es normal (o disminuida en caso <strong>de</strong> algunos virus<br />
como el <strong>de</strong> la parotiditis)<br />
Los cultivos y estudios para bacterias y hongos son<br />
negativos.<br />
<strong>ENCEFALITIS</strong> - Dra. Fernanda Bellolio A.
Diagnóstico<br />
Neuroimágenes<br />
TC anormal en un 60% <strong>de</strong> los casos.<br />
RM anormal en un 90% <strong>de</strong> los casos, precozmente.<br />
Se recomienda CT sin contraste antes <strong>de</strong> PL, sin<br />
embargo RM es mucho más sensible para el<br />
diagnóstico <strong>de</strong> encefalitis.<br />
<strong>ENCEFALITIS</strong> - Dra. Fernanda Bellolio A.
RM Tick-Borne<br />
Encephalitis<br />
(aumento aumento <strong>de</strong> la señal en<br />
ganglios basales y tálamo). tálamo).<br />
Pfister, H.-W. et al. N Engl J Med 1997;337:1393-1394
Diagnóstico<br />
Neuroimágenes Encefalitis herpética<br />
T2 hiperintensa (brilla el agua y e<strong>de</strong>ma), FLAIR (fluid<br />
attenuated inversion recovery - T2 modificado)<br />
elimina el LCR.<br />
Región medial <strong>de</strong> lóbulos temporales y región inferior<br />
<strong>de</strong> lóbulos frontales. frontales<br />
Contraste paramagnético: (Gadolinio) T1 hipointensa,<br />
hipointensa,<br />
realza áreas <strong>de</strong> necrosis, alteraciones <strong>de</strong> la barrera<br />
hémato-encefálica hémato encefálica y zona inflamatoria.<br />
CT hemorragia petequial en esas áreas. áreas<br />
<strong>ENCEFALITIS</strong> - Dra. Fernanda Bellolio A.
Diagnóstico<br />
Electroencefalograma<br />
Frecuentemente es anormal aunque inespecífico.<br />
Sensibilidad 84% y especificidad 32%.<br />
Pue<strong>de</strong> mostrar una lentitud focal o generalizada o<br />
una actividad epileptiforme<br />
Rose JW, et al. Neurology. 1992; 42: 1809-12.<br />
<strong>ENCEFALITIS</strong> - Dra. Fernanda Bellolio A.
Diagnóstico<br />
Aislamiento <strong>de</strong>l virus<br />
Tracto respiratorio superior, tracto gastrointestinal,<br />
vesículas cutáneas, orina, <strong>de</strong>posiciones o sangre. sangre<br />
Biopsia <strong>de</strong> tejido nervioso para cultivo celular,<br />
aislamiento e i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l virus específico.<br />
Estudios serológicos<br />
Titulación <strong>de</strong> anticuerpos.<br />
PCR.<br />
<strong>ENCEFALITIS</strong> - Dra. Fernanda Bellolio A.
Diagnóstico<br />
Biopsia cerebral<br />
96% sensibilidad<br />
100% especificidad.<br />
especificidad<br />
Sólo en casos excepcionales (ej ( ej: : pacientes que no<br />
respon<strong>de</strong>n al aciclovir) aciclovir<br />
Mellado,P. Cua<strong>de</strong>rnos <strong>de</strong> Neurología P<strong>UC</strong> 2002, Vol XXVI<br />
<strong>ENCEFALITIS</strong> - Dra. Fernanda Bellolio A.
Diagnóstico Diferencial<br />
Enfermedad<br />
Cerebrovascular y<br />
Neurológicas<br />
AVE<br />
Trombosis venosa cerebral<br />
Absceso cerebral.<br />
Meningitis.<br />
Estatus epiléptico. epiléptico<br />
Hemorragia subaracnoi<strong>de</strong>a o<br />
intraparenquimatosa.<br />
intraparenquimatosa<br />
Infecciones Virales<br />
Infecciones Bacterianas y<br />
parasitarias<br />
Pseudomigraña con pleocitosis<br />
Encefalopatías por drogas y post<br />
infecciosas.<br />
Encefalitis paraneoplásica,<br />
paraneoplásica,<br />
Linfoma SNC.<br />
Hipoglicemia.<br />
Lupus.<br />
Estado confusional agudo por<br />
drogas, drogas,<br />
toxinas. toxinas<br />
Psicosis. Psicosis<br />
Trauma.<br />
Tumor.<br />
<strong>ENCEFALITIS</strong> - Dra. Fernanda Bellolio A.
Manejo en S.<strong>Urgencia</strong><br />
Controlar signos vitales. vitales<br />
Tratar shock o hipotensión.<br />
hipotensión<br />
Proteger vía aérea en compromiso <strong>de</strong><br />
conciencia. conciencia<br />
Estar preparado para tratar convulsiones<br />
(ej ej lorazepam) lorazepam<br />
Oxígeno, Oxígeno,<br />
vía venosa. venosa<br />
<strong>ENCEFALITIS</strong> - Dra. Fernanda Bellolio A.
Tratamiento<br />
Excepto Encefalitis Herpética, Herpética,<br />
el manejo es <strong>de</strong> soporte<br />
y sintomático.<br />
sintomático<br />
– Antibiótico en infecciones bacterianas secundarias<br />
– Anticonvulsivantes<br />
– A<strong>de</strong>cuado manejo <strong>de</strong> líquidos y electrolitos.<br />
Administrar la primera dosis <strong>de</strong> Aciclovir (con o sin<br />
corticoi<strong>de</strong>s) corticoi<strong>de</strong>s)<br />
EN EL SERVICIO DE URGENCIA<br />
Siempre tomar CT antes <strong>de</strong> PL.<br />
Convulsiones: Lorazepam,<br />
Lorazepam,<br />
Fenitoina, Fenitoina,<br />
Carbamazepina<br />
<strong>ENCEFALITIS</strong> - Dra. Fernanda Bellolio A.
Pronóstico<br />
La mayoría <strong>de</strong> los pacientes se recuperan<br />
completamente.<br />
El pronóstico <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> la gravedad <strong>de</strong> las<br />
lesiones y <strong>de</strong> las características características<br />
<strong>de</strong>l paciente.<br />
Déficit intelectual, motor o psiquiátrico, disartria,<br />
epilepsia, déficit visual y/o auditivo, pérdida <strong>de</strong><br />
memoria.<br />
<strong>ENCEFALITIS</strong> - Dra. Fernanda Bellolio A.
Encefalitis herpética<br />
El VHS es el la causa más frecuente <strong>de</strong> encefalitis<br />
viral aguda esporádica.<br />
Inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> 1/250.000-1/500.000 1/250.000 1/500.000 individuos por<br />
año.<br />
En los adultos, el 90% son por VHS tipo 1 (2/3<br />
por reactivación)<br />
Mellado P., Cua<strong>de</strong>rnos <strong>de</strong> Neurología P<strong>UC</strong> 2002, Vol XXVI<br />
<strong>ENCEFALITIS</strong> HERPETICA - Dra. Fernanda Bellolio A.
Clínica<br />
Inicio agudo o subagudo. subagudo<br />
– Compromiso <strong>de</strong> conciencia (97%)<br />
– fiebre (90%)<br />
– déficit neurológico focal: afasia, hemiparesia y hemianopsia<br />
– cefalea (81%)<br />
– alteración <strong>de</strong> la personalidad (71%)<br />
– convulsiones (67%)<br />
– disfunción autonómica (6%).<br />
Hasta en un 50% alucinaciones olfatorias o<br />
gustativas transitorias (días antes)<br />
Infrecuente observar simultáneamente herpes labial.<br />
<strong>ENCEFALITIS</strong> HERPETICA - Dra. Fernanda Bellolio A.
Diagnóstico<br />
Clínica, LCR, EEG e incluso las neuroimágenes son<br />
insuficientes para diferenciar una HSE <strong>de</strong> otras<br />
encefalitis virales.<br />
Se utiliza PCR <strong>de</strong>l virus en LCR.<br />
– (+) 12 a 24 horas<br />
– Sensibilidad y especificidad supera el 95%<br />
– VPP 95% y VPN 98% .<br />
Lakeman FD. et al, J Infect Dis. 1995; 171: 857-63.<br />
Mellado P., Cua<strong>de</strong>rnos <strong>de</strong> Neurología P<strong>UC</strong> 2002, Vol XXVI<br />
<strong>ENCEFALITIS</strong> HERPETICA - Dra. Fernanda Bellolio A.
Encefalitis Herpética
Laboratorio<br />
Glóbulos rojos en el LCR: sensibilidad y<br />
especificidad baja.<br />
Los cultivos virales <strong>de</strong> VHS en LCR son<br />
positivos en sólo un 5% <strong>de</strong> los casos.<br />
<strong>ENCEFALITIS</strong> HERPETICA - Dra. Fernanda Bellolio A.
Tratamiento<br />
Precoz, ante la sospecha.<br />
Aciclovir 10-15 10 15 mg/Kg mg/ Kg/8h /8h IV.<br />
Controlar función renal y hepática. (Riesgo<br />
<strong>de</strong> cristaluria y necrosis tubular aguda).<br />
Duración: 14 a 21 días<br />
Mejor pronóstico en los estadios iniciales.<br />
<strong>ENCEFALITIS</strong> HERPETICA - Dra. Fernanda Bellolio A.
Pronóstico E. Herpética<br />
El déficit cognitivo es más frecuente y más grave<br />
que en pacientes con otras encefalitis.<br />
Se correlaciona la mortalidad y las secuelas a la<br />
precocidad <strong>de</strong> la 1 dosis <strong>de</strong> Aciclovir. Aciclovir<br />
Mortalidad HSE tratada: tratada:<br />
30%<br />
– 20 a 40% secuelas graves.<br />
Mortalidad HSE sin tratamiento: tratamiento:<br />
70%<br />
– 2,5% regresan a su vida normal.<br />
<strong>ENCEFALITIS</strong> HERPETICA - Dra. Fernanda Bellolio A.
Trastornos cognitivos más<br />
frecuentes<br />
Corto Plazo<br />
– Amnesia, principalmente <strong>de</strong> tipo anterógrada (70%)<br />
– Anosmia (65%) y afasia (41%)<br />
Largo plazo<br />
– Amnesia (70%)<br />
– cambios <strong>de</strong> conducta y <strong>de</strong> personalidad (45%)<br />
– epilepsia (25%)<br />
– <strong>de</strong>presión (17%)<br />
<strong>ENCEFALITIS</strong> HERPETICA - Dra. Fernanda Bellolio A.
Encefalitis<br />
Herpética
Complicaciones<br />
Convulsiones<br />
SIADH<br />
Hipertensión Endocraneana<br />
Coma<br />
<strong>ENCEFALITIS</strong> - Dra. Fernanda Bellolio A.
State of the art<br />
En pacientes inmunocomprometidos: inmunocomprometidos:<br />
cepas virales<br />
resistentes al Aciclovir -> > Foscarnet. Foscarnet.<br />
Hoy se recomienda el uso <strong>de</strong> anticonvulsivantes<br />
profilácticos en pacientes que presentan una<br />
Encefalitis Herpética.<br />
Corticoi<strong>de</strong>s para Encefalitis viral aguda -> ><br />
controversial.<br />
Eur Eur J J Neurol. Neurol.<br />
2005 2005 May;12(5):331--43.<br />
May;12(5):331 43.<br />
<strong>ENCEFALITIS</strong> - Dra. Fernanda Bellolio A.