ENCEFALITIS - Medicina de Urgencia UC

ENCEFALITIS
Dra. M. Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia UC.

¿Qué es la Encefalitis?
Inflamación del parénquima cerebral
que se presenta con disfunción neuro-
psicológica difusa o focal.
Es diferente de la meningitis,
meningitis,
pero
frecuentemente coexisten síntomas y signos
como fotofobia, fotofobia,
cefalea o rigidez de nuca. nuca.
ENCEFALITIS - Dra. Fernanda Bellolio A.

Introducción
La Cerebritis es un estadío previo a la
formación de un absceso, absceso,
implica una
infección bacteriana altamente destructiva
del tejido cerebral.
La encefalitis, encefalitis,
frecuentemente es viral, con
destrucción de parénquima variable.
ENCEFALITIS - Dra. Fernanda Bellolio A.

Fisiopatología
Contagio
– Virus transmitidos por humanos. humanos
– Reactivación virus herpes simplex (HSV) desde glio
trigeminal.
– Picaduras de mosquitos, mosquitos,
mordeduras de animales. animales.
Replicación del virus fuera del SNC.
Diseminación hematógena, hematógena,
neural (rabia ( rabia, , HSV, VZV)
u olfatoria (HSV)
El virus cruza la barrera hemato-encefálica
hemato encefálica, , y entra
a las células neurales. neurales
ENCEFALITIS - Dra. Fernanda Bellolio A.

Fisiopatología
Alteración en el funcionamiento celular,
congestión perivascular, perivascular,
hemorragia y respuesta
inflamatoria difusa principalmente en la sustancia
gris. gris
La clínica es focal, focal,
ya que los receptores de
membrana están en porciones específicas del
cerebro, con tropismo a diferentes virus.
(ej ej: : HSV en lóbulos temporales inferior y medial).
ENCEFALITIS - Dra. Fernanda Bellolio A.

Epidemiología
80 % Enterovirus
Arbovirus
Virus rus Herpes simplex
Virus irus Paratiroideo
ENCEFALITIS - Dra. Fernanda Bellolio A.

Epidemiología (USA)
Miles de casos son reportados cada año en USA.
Encefalomielitis postinfecciosa 100 casos al año. año
Arboviruses (Jun-Oct) (Jun Oct) 0,2 cada 100.000.
Encefalitis Herpes simple 0,2 cada 100.000.
Encefalitis Varicella-zoster Varicella zoster 1 en 2000 infectados. infectados
Sarampión:
Sarampión
– E. postinfecciosa: postinfecciosa:
1 en 1000 infectados
– Panencefalitis esclerosante subaguda (SSPE): 1
en 100.000
E. Rabia: 0-3 0 3 casos al año.
ENCEFALITIS - Dra. Fernanda Bellolio A.

Agentes causantes de
Encefalitis
VHS I y II, VZV, CMV, VEB.
Adenovirus
Poxvirus, Poxvirus,
Mixovirus
Gripe, Parainfluenza, Parainfluenza,
Parotiditis,
Sarampión.
Arbovirus
Rubeola, Rubeola,
Picornavirus
Enterovirus
Poliovirus, Poliovirus,
Coxsackievirus,
Coxsackievirus,
Ecoirus, Ecoirus,
Rinovirus
Arenavirus
Virus de la coriomeningitis
linfocitaria, linfocitaria,
Fiebre Hemorragica.
Hemorragica
Rabdovirus
ENCEFALITIS - Dra. Fernanda Bellolio A.
Rabia
Transmitidos por mosquitos
E. de California, E. De Saint
Louis, E. Equina del Oeste, E.
Equina del Este, E. Japonesa, E.
Equina Venezolana.
Transmitidos por garrapatas
E. Rusa, E del Louping ill, ill,
E. De
Europa Central.
VIH, HTLV 1 y 2
Kuru, Kuru,
Enfermedad de
Kreutzfeldt-Jacob,
Kreutzfeldt Jacob,
Leuconencefalopatía multifocal
progresiva.

Clínica
Mayor riesgo de morbi-mortalidad
morbi mortalidad en 55
años. años
Las manifestaciones del SNC son diversas y
dependen del estado inmunológico del paciente y
de la virulencia del germen.
Severidad de la clínica se correlaciona con el
pronóstico. pronóstico.
ENCEFALITIS - Dra. Fernanda Bellolio A.

Clínica
Prodromo
Fiebre
Cefalea (global, global, retrocular o frontal).
Nauseas y vómitos
Letargia
Mialgias
Exantema, Exantema,
Rash, linfadenopatías,
linfadenopatías,
hepatoesplenomegalia (VZV, EBV, CMV, sarampión, sarampión,
Parotiditis, Parotiditis Echovirus, Echovirus,
Rubeola y Coxackie). Coxackie).
ENCEFALITIS - Dra. Fernanda Bellolio A.

Clínica
Alteraciones del estado de conciencia (confusión-
coma), estados amnésicos.
Hiperestesia, Fotofobia, rigidez de cuello.
Convulsiones tónicas o clónicas de inicio focal con
o sin generalización.
Signos de focalización:
focalización:
hemiparesia, hemiparesia,
disartria,
compromiso de pares craneanos o signos de
hipertensión endocraneana.
endocraneana
– (80% de HSE presentan con deficit focal)
ENCEFALITIS - Dra. Fernanda Bellolio A.

Clínica
En lactantes: lactantes:
irritabilidad y letargia. letargia
En niños mayores de 2 años: alteraciones de
conducta y alucinaciones.
ENCEFALITIS - Dra. Fernanda Bellolio A.

Examen Físico
Signos de encefalitis difusa o focal
– Estado mental alterado o cambios de personalidad
– Hemiparesia,
Hemiparesia,
convulsiones focales, focales,
disfunción
autonómica.
autonómica
– Desorden de movimientos (SLE, EEE, WEE)
– Ataxia
– Defectos N.craneanos
– Disfagia (Rabia Rabia hidrofobia) hidrofobia
– Meningismo (menos menos severo que en meningitis)
– Disfunción sensorio-motora sensorio motora unilateral
ENCEFALITIS - Dra. Fernanda Bellolio A.

Inmunosupresión
El 40% de los pacientes VIH(+) que se presentan
con enfermedad neurológica y déficit focal, son
positivos para Toxoplasma.
Toxoplasma
El 75% de las Toxoplasmosis de SNC presenta
déficit focal.
ENCEFALITIS - Dra. Fernanda Bellolio A.

Diagnóstico
Clínica.
Epidemiología:
– edad, condición inmunológica, condiciones madioambientales
y las características características
epidémicas y endémicas de la región.
Exs generales de laboratorio normales.
ENCEFALITIS - Dra. Fernanda Bellolio A.

Laboratorio
LCR
Normal al comienzo.
Luego aumento de la celularidad con predominio de
células mononucleares.
mononucleares
Proteínas roteínas normales o aumentadas en la medida en
que haya mayor destrucción tisular.
Glucosa es normal (o disminuida en caso de algunos virus
como el de la parotiditis)
Los cultivos y estudios para bacterias y hongos son
negativos.
ENCEFALITIS - Dra. Fernanda Bellolio A.

Diagnóstico
Neuroimágenes
TC anormal en un 60% de los casos.
RM anormal en un 90% de los casos, precozmente.
Se recomienda CT sin contraste antes de PL, sin
embargo RM es mucho más sensible para el
diagnóstico de encefalitis.
ENCEFALITIS - Dra. Fernanda Bellolio A.

RM Tick-Borne
Encephalitis
(aumento aumento de la señal en
ganglios basales y tálamo). tálamo).
Pfister, H.-W. et al. N Engl J Med 1997;337:1393-1394

Diagnóstico
Neuroimágenes Encefalitis herpética
T2 hiperintensa (brilla el agua y edema), FLAIR (fluid
attenuated inversion recovery - T2 modificado)
elimina el LCR.
Región medial de lóbulos temporales y región inferior
de lóbulos frontales. frontales
Contraste paramagnético: (Gadolinio) T1 hipointensa,
hipointensa,
realza áreas de necrosis, alteraciones de la barrera
hémato-encefálica hémato encefálica y zona inflamatoria.
CT hemorragia petequial en esas áreas. áreas
ENCEFALITIS - Dra. Fernanda Bellolio A.

Diagnóstico
Electroencefalograma
Frecuentemente es anormal aunque inespecífico.
Sensibilidad 84% y especificidad 32%.
Puede mostrar una lentitud focal o generalizada o
una actividad epileptiforme
Rose JW, et al. Neurology. 1992; 42: 1809-12.
ENCEFALITIS - Dra. Fernanda Bellolio A.

Diagnóstico
Aislamiento del virus
Tracto respiratorio superior, tracto gastrointestinal,
vesículas cutáneas, orina, deposiciones o sangre. sangre
Biopsia de tejido nervioso para cultivo celular,
aislamiento e identificación del virus específico.
Estudios serológicos
Titulación de anticuerpos.
PCR.
ENCEFALITIS - Dra. Fernanda Bellolio A.

Diagnóstico
Biopsia cerebral
96% sensibilidad
100% especificidad.
especificidad
Sólo en casos excepcionales (ej ( ej: : pacientes que no
responden al aciclovir) aciclovir
Mellado,P. Cuadernos de Neurología PUC 2002, Vol XXVI
ENCEFALITIS - Dra. Fernanda Bellolio A.

Diagnóstico Diferencial
Enfermedad
Cerebrovascular y
Neurológicas
AVE
Trombosis venosa cerebral
Absceso cerebral.
Meningitis.
Estatus epiléptico. epiléptico
Hemorragia subaracnoidea o
intraparenquimatosa.
intraparenquimatosa
Infecciones Virales
Infecciones Bacterianas y
parasitarias
Pseudomigraña con pleocitosis
Encefalopatías por drogas y post
infecciosas.
Encefalitis paraneoplásica,
paraneoplásica,
Linfoma SNC.
Hipoglicemia.
Lupus.
Estado confusional agudo por
drogas, drogas,
toxinas. toxinas
Psicosis. Psicosis
Trauma.
Tumor.
ENCEFALITIS - Dra. Fernanda Bellolio A.

Manejo en S.Urgencia
Controlar signos vitales. vitales
Tratar shock o hipotensión.
hipotensión
Proteger vía aérea en compromiso de
conciencia. conciencia
Estar preparado para tratar convulsiones
(ej ej lorazepam) lorazepam
Oxígeno, Oxígeno,
vía venosa. venosa
ENCEFALITIS - Dra. Fernanda Bellolio A.

Tratamiento
Excepto Encefalitis Herpética, Herpética,
el manejo es de soporte
y sintomático.
sintomático
– Antibiótico en infecciones bacterianas secundarias
– Anticonvulsivantes
– Adecuado manejo de líquidos y electrolitos.
Administrar la primera dosis de Aciclovir (con o sin
corticoides) corticoides)
EN EL SERVICIO DE URGENCIA
Siempre tomar CT antes de PL.
Convulsiones: Lorazepam,
Lorazepam,
Fenitoina, Fenitoina,
Carbamazepina
ENCEFALITIS - Dra. Fernanda Bellolio A.

Pronóstico
La mayoría de los pacientes se recuperan
completamente.
El pronóstico depende de la gravedad de las
lesiones y de las características características
del paciente.
Déficit intelectual, motor o psiquiátrico, disartria,
epilepsia, déficit visual y/o auditivo, pérdida de
memoria.
ENCEFALITIS - Dra. Fernanda Bellolio A.

Encefalitis herpética
El VHS es el la causa más frecuente de encefalitis
viral aguda esporádica.
Incidencia de 1/250.000-1/500.000 1/250.000 1/500.000 individuos por
año.
En los adultos, el 90% son por VHS tipo 1 (2/3
por reactivación)
Mellado P., Cuadernos de Neurología PUC 2002, Vol XXVI
ENCEFALITIS HERPETICA - Dra. Fernanda Bellolio A.

Clínica
Inicio agudo o subagudo. subagudo
– Compromiso de conciencia (97%)
– fiebre (90%)
– déficit neurológico focal: afasia, hemiparesia y hemianopsia
– cefalea (81%)
– alteración de la personalidad (71%)
– convulsiones (67%)
– disfunción autonómica (6%).
Hasta en un 50% alucinaciones olfatorias o
gustativas transitorias (días antes)
Infrecuente observar simultáneamente herpes labial.
ENCEFALITIS HERPETICA - Dra. Fernanda Bellolio A.

Diagnóstico
Clínica, LCR, EEG e incluso las neuroimágenes son
insuficientes para diferenciar una HSE de otras
encefalitis virales.
Se utiliza PCR del virus en LCR.
– (+) 12 a 24 horas
– Sensibilidad y especificidad supera el 95%
– VPP 95% y VPN 98% .
Lakeman FD. et al, J Infect Dis. 1995; 171: 857-63.
Mellado P., Cuadernos de Neurología PUC 2002, Vol XXVI
ENCEFALITIS HERPETICA - Dra. Fernanda Bellolio A.

Encefalitis Herpética

Laboratorio
Glóbulos rojos en el LCR: sensibilidad y
especificidad baja.
Los cultivos virales de VHS en LCR son
positivos en sólo un 5% de los casos.
ENCEFALITIS HERPETICA - Dra. Fernanda Bellolio A.

Tratamiento
Precoz, ante la sospecha.
Aciclovir 10-15 10 15 mg/Kg mg/ Kg/8h /8h IV.
Controlar función renal y hepática. (Riesgo
de cristaluria y necrosis tubular aguda).
Duración: 14 a 21 días
Mejor pronóstico en los estadios iniciales.
ENCEFALITIS HERPETICA - Dra. Fernanda Bellolio A.

Pronóstico E. Herpética
El déficit cognitivo es más frecuente y más grave
que en pacientes con otras encefalitis.
Se correlaciona la mortalidad y las secuelas a la
precocidad de la 1 dosis de Aciclovir. Aciclovir
Mortalidad HSE tratada: tratada:
30%
– 20 a 40% secuelas graves.
Mortalidad HSE sin tratamiento: tratamiento:
70%
– 2,5% regresan a su vida normal.
ENCEFALITIS HERPETICA - Dra. Fernanda Bellolio A.

Trastornos cognitivos más
frecuentes
Corto Plazo
– Amnesia, principalmente de tipo anterógrada (70%)
– Anosmia (65%) y afasia (41%)
Largo plazo
– Amnesia (70%)
– cambios de conducta y de personalidad (45%)
– epilepsia (25%)
– depresión (17%)
ENCEFALITIS HERPETICA - Dra. Fernanda Bellolio A.

Encefalitis
Herpética

Complicaciones
Convulsiones
SIADH
Hipertensión Endocraneana
Coma
ENCEFALITIS - Dra. Fernanda Bellolio A.

State of the art
En pacientes inmunocomprometidos: inmunocomprometidos:
cepas virales
resistentes al Aciclovir -> > Foscarnet. Foscarnet.
Hoy se recomienda el uso de anticonvulsivantes
profilácticos en pacientes que presentan una
Encefalitis Herpética.
Corticoides para Encefalitis viral aguda -> >
controversial.
Eur Eur J J Neurol. Neurol.
2005 2005 May;12(5):331--43.
May;12(5):331 43.
ENCEFALITIS - Dra. Fernanda Bellolio A.