requisição de exame histopatológico - mama - Prefeitura Municipal ...
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UF:<br />
S P<br />
UNIDADE DE SAÚDE:<br />
REQUISIÇÃO DE EXAME HISTOPATOLÓGICO - MAMA<br />
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DO CÂNCER DO COLO DO ÚTERO E DA MAMA<br />
MINISTÉRIO DA SAÚDE<br />
CÓDIGO DA UNIDADE DE SAÚDE (CNES):<br />
CÓDIGO MUNICÍPIO: MUNICÍPIO: PRONTUÁRIO:<br />
3 5 0 9 5 0 2 C A M P I N A S<br />
NOME COMPLETO DO(A) PACIENTE:<br />
NOME COMPLETO DA MÃE:<br />
DADOS RESIDENCIAIS<br />
LOGRADOURO:<br />
DDD:<br />
INFORMAÇÕES PESSOAIS<br />
CARTÃO SUS: SEXO:<br />
IDENTIDADE: ORGÃO EMISSOR: UF: CNPF (CPF):<br />
DATA DE NASCIMENTO: IDADE:<br />
NÚMERO: COMPLEMENTO:<br />
CÓDIGO MUNICÍPIO: MUNICÍPIO:<br />
TELEFONE:<br />
PONTO DE REFERÊNCIA:<br />
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS<br />
DATA DA COLETA: EXAMINADOR:<br />
APELIDO DO(A) PACIENTE:<br />
MASCULINO FEMININO<br />
BAIRRO: UF:<br />
DADOS CLÍNICOS<br />
1 - Tipo <strong>de</strong> Exame <strong>histopatológico</strong><br />
6 - Característica da lesão<br />
Revisão <strong>de</strong> lâmina Imunohistoquímica Biópsia / Peça Mama direita<br />
Mama esquerda<br />
2 - Apresenta risco elevado para câncer <strong>de</strong> <strong>mama</strong>?<br />
Localização:<br />
Sim<br />
Não<br />
Não sabe<br />
Risco elevado são:<br />
Mulheres com história familiar, <strong>de</strong> pelo menos, um parente <strong>de</strong> primeiro grau com diagnóstico <strong>de</strong>:<br />
QSE<br />
UQsup<br />
QIE<br />
UQint<br />
QSI<br />
UQinf<br />
QII<br />
RRA<br />
UQext<br />
PA<br />
- câncer <strong>de</strong> <strong>mama</strong> antes dos 50 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>;<br />
- câncer <strong>de</strong> <strong>mama</strong> bilateral ou câncer <strong>de</strong> ovário em qualquer faixa etária;<br />
Mulheres com história familiar <strong>de</strong> câncer <strong>de</strong> <strong>mama</strong> masculino;<br />
Tamanho:<br />
< 2cm<br />
2 a 5cm Não palpável<br />
Mulheres com diagnóstico <strong>histopatológico</strong> <strong>de</strong> lesão mamária proliferativa com atipia ou<br />
neoplasia lobular insitu.<br />
> 5 a 10cm<br />
> 10cm<br />
3 - Você está grávida ou amamentando?<br />
7 - Linfonodo axiliar palpável?<br />
Sim<br />
Não<br />
Sim<br />
Não<br />
Não sabe<br />
4 - Tratamento anterior para câncer <strong>de</strong> <strong>mama</strong>? Sim Não<br />
8 - Material enviado proce<strong>de</strong>nte <strong>de</strong>:<br />
4a - Tipo <strong>de</strong> tratamento?<br />
Biópsia incisional Mastectomia simples<br />
Cirurgia mesma <strong>mama</strong> Radioterapia mesma <strong>mama</strong><br />
Biópsia excisional Mastectomia radical e radical<br />
Cirurgia outra <strong>mama</strong> Radioterapia outra <strong>mama</strong><br />
modificada<br />
Quimioterapia<br />
5 - Detecção da lesão:<br />
Exame Clínico da Mama<br />
Hormônio<br />
Imagem (não palpável)<br />
Biópsia por agulha grossa (core biopsy)<br />
Biópsia estereotáxica<br />
Ressecção segmentar<br />
5a - Diagnóstico <strong>de</strong> Imagem<br />
Excisão <strong>de</strong> ductos principais<br />
Microcalcificação Nódulo<br />
Mastectomia glandular<br />
Distorção<br />
Assimetria<br />
Resseccção segmentar com esvaziamento axilar<br />
ATENÇÃO: Não serão processados os <strong>exame</strong>s que não tiverem o nome, ida<strong>de</strong>, en<strong>de</strong>reço e nome da mãe da paciente preenchidos.<br />
CEP:
Procedimento cirúrgico<br />
Biópsia incisional<br />
Ressecção segmentar<br />
IDENTIFICAÇÃO DO LABORATÓRIO<br />
CNPJ DO LABORATÓRIO: NÚMERO DO EXAME:<br />
NOME DO LABORATÓRIO: RECEBIDO EM:<br />
RESULTADO<br />
EXAME MACROSCÓPICO<br />
A<strong>de</strong>quabilida<strong>de</strong> do material<br />
Satisfatória Insatisfatória por<br />
TAMANHO DO TUMOR<br />
Dimensão máxima tumor dominante Dimensão máxima tumor secundário<br />
< 2cm 2 - 5cm > 5cm Não avaliável < 2cm 2 - 5cm > 5cm Não avaliável<br />
EXAME MACROSCÓPICO<br />
Microcalcificações Sim<br />
Não<br />
Tipo histológico associado secundário<br />
Lesão <strong>de</strong> caráter benigno<br />
Sim - especifique<br />
Hiperplasia ductal sem atipias<br />
Outros aspectos histológicos<br />
Hiperplasia ductal com atipias Multifocalida<strong>de</strong> do tumor<br />
Sim Não Não avaliável<br />
Hiperplasia lobular com atipias<br />
Multicentricida<strong>de</strong> do tumor<br />
Sim Não Não avaliável<br />
A<strong>de</strong>nose, SOE<br />
Grau histológico I<br />
II<br />
III Não avaliável<br />
Lesão esclerosante radial<br />
Invasão vascular<br />
Sim Não Não avaliável<br />
Condição fibrocística<br />
Infiltração perineural<br />
Sim Não Não avaliável<br />
Fibroa<strong>de</strong>noma<br />
Embolização linfática<br />
Sim Não Não avaliável<br />
Papiloma solitário<br />
Extensão do tumor:<br />
Papiloma múltiplo<br />
Pele Sim.Com ulceração Sim.Sem ulceração Não Não avaliável<br />
Papilomatose florida do mamilo<br />
Mamilo<br />
Sim<br />
Não Não avaliável<br />
Mastite<br />
Músculo peitoral<br />
Sim<br />
Não Não avaliável<br />
Outros<br />
Fáscia do peitoral<br />
Sim<br />
Não Não avaliável<br />
Gradil costal<br />
Lesão <strong>de</strong> caráter neoplásico maligno (tipo predominante)<br />
Sim<br />
Não Não avaliável<br />
Carcinoma intraductal ( in situ)<br />
<strong>de</strong> baixo grau histológico<br />
Margens Cirúrgicas<br />
Livres (sem tumor <strong>de</strong>tectável) Comprometidas Não avaliável<br />
Carcinoma intraductal ( in situ)<br />
<strong>de</strong> grau intermediário<br />
Linfonodos<br />
Carcinoma intraductal ( in situ)<br />
<strong>de</strong> alto grau histológico Axiliares Supraclaviculares Nº <strong>de</strong> linfonodos avaliados<br />
Carcinoma lobular in situ<br />
Nº <strong>de</strong> linfonodos comprometidos<br />
Doença <strong>de</strong> Paget do mamilo sem tumor associado<br />
0 (zero) 1 a 3 4 a 10 mais <strong>de</strong> 10<br />
Carcinoma ductal infiltrante<br />
Carcinoma ductal infiltrante com componente<br />
introductal predominante<br />
Carcinoma lobular invasivo<br />
Carcinoma tubular<br />
Carcinoma mucinoso<br />
Carcinoma medular<br />
Outros<br />
Localização<br />
QSE - Quadrante superior externo<br />
QIE - Quadrante inferior externo<br />
QSI - Quadrante superior interno<br />
QII - Quadrante inferior interno<br />
Biópsia estereotáxica<br />
Excisão <strong>de</strong> ductos principais Mastectomia simples Biópsia excisional<br />
Mastectomia glandular Mastectomia radical e radical modificada<br />
Biópsia por agulha grossa (core biopsy) Ressecção segmentar com esvaziamento axilar<br />
RECEBIDO EM:<br />
DATA DA LIBERAÇÃO DO RESULTADO:<br />
Presença <strong>de</strong> coalescência Linfonodal<br />
Extravasamento da cápsula Linfonodal<br />
Receptores hormonais:<br />
Receptor <strong>de</strong> estrógeno<br />
Receptor <strong>de</strong> progesterona<br />
Outros estudos imuno-histoquímicos:<br />
Sim - especifique<br />
Observações:<br />
MÉDICO RESPONSÁVEL PELO RESULTADO: CRM: CNPF(CPF):<br />
FO762 - 06/09 / SMS - VIA ÚNICA - FORMATO A4 - CÓD. MATERIAL: 40107<br />
UQext - União dos quadrantes externos<br />
UQsup-<br />
União dos quadrantes superiores<br />
UQint - União dos quadrantes internos<br />
UQinf - União dos quadrantes inferiores<br />
Positivo<br />
Positivo<br />
Sim<br />
Sim<br />
Não<br />
Não<br />
Negativo<br />
Negativo<br />
Não<br />
Não avaliável<br />
Não avaliável<br />
NR<br />
NR<br />
Não<br />
RRA - Região retroareolar<br />
RC - Região central (união <strong>de</strong> todos os quadrantes)<br />
PA - Prolongamento axilar
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