efectivitat del pla d'actuació per a disminuir hospitalitzacions per ...

EFECTIVITAT DEL PLA D’ACTUACIÓ PER A DISMINUIR HOSPITALITZACIONS PER
TUBERCULOSIS (TBC), A L’ANY DE LA SEVA IMPLEMENTACIÓ EN L’HOSPITAL
GENERAL DE L'HOSPITALET (HGH).
Ana Mª Navarro Oller 1 , Jorge Zegarra Berndt 2 ,Gema Calvo Vila 2 , Concepción Cañete Ramos 1 ,
Carmen Torres 1 , Carles Alonso Tarrés 3 , Xavier de Gispert de Nicolau 1
Hospital General de L'Hospitalet: 1 Pneumologia , 2 Medicina Interna , 3 Anàlisis clínics-
Microbiologia
INTRODUCCIÓ: Varem objectivar un elevat percentatge d’hospitalitzacions de pacients
diagnosticats de TBC en el nostre centre durant l’any 2007(77%) que era superior a
l’enregistrat a Catalunya (66%), i la seva estada mitjana de dies d’hospitalització era d’uns 12
dies semblant a la resta de Catalunya.
Retrospectivament varem analitzar els criteris d’ingrés dels hospitalitzats durant l’any 2007
segons les recomanacions del protocol del CatSalut, i un 37%(16 pacients) no tenien clars
criteris d’ingrés, i per tant eren considerats com hospitalitzacions evitables. Revisant les
recomanacions del Catsalut, una de les mesures per afavorir l’aïllament i evitar contagis era el
fet d’evitar ingressos i reduir al màxim la seva estada mitjana, i per aquest motiu varem
desenvolupar un pla d’actuació per a disminuir aquests ingressos considerats evitables.
OBJECTIU DEL TREBALL:
- Desenvolupar un Pla d’actuació per a disminuir hospitalitzacions evitables per TBC i també
com a mesura d’aïllament evitant contagis innecessaris (disminuint també els riscos laborals),
facilitar l’estudi ambulatori de la TBC, diagnosticar més casos de TBC i més precoçment.
- Valorar l’efectivitat del Pla d’actuació a l’any de la seva implementació en quan a disminució
de les hospitalitzacions evitables per TBC.
- Descripció de la població amb TBC que ha estat hospitalitzada durant aquest any des de la
implementació del pla.
METODOLOGIA: Varem desenvolupar un Pla d’actuació per a disminuir hospitalitzacions
per TBC basat en:
1- Protocol de derivació d’Urgències (UCIES)-Atenció Primària(AP) a Unitat de TBC(UTB)
per a detectar precoçment els pacients amb sospita de TBC que puguin consultar a UCIES,
ABS o pneumòleg de zona i poder-ne facilitar la derivació directa a la UTB assegurant una
primera visita en menys d’una setmana en aquells pacients sense criteris d’ingrés.
2- El.laboració de fulletons informatius per a poder proporcionar als pacients amb sospita de
TBC des de UCIES o AP, que intenten tranquil·litzar al pacient i facilitar el posterior seguiment.
Aquests fulletons contenen informació relativa a la malaltia TBC, les mesures d’aïllament
respiratori, el telèfon i horari de la gestora de casos de la UTB perquè en cas de no rebre
citació abans d’una setmana es puguin posar en contacte amb ella.
3- Augment de la dedicació d’hores de la infermera gestora de UTB per a facilitar el
contacte per part de AP i UCIES davant qualsevol sospita de TBC, podent gestionar les probes
a realitzar, visites a seguir, recomanacions d’aïllament, seguiment, consulta telefònica davant
dubtes en el diagnòstic o tractament,..
4- Sessions formatives en AP i UCIES: Actualment segueix existint un retard diagnòstic
important entre l’aparició de símptomes i el diagnòstic de TBC i el inici de tractament amb
l’aïllament respiratori posterior. Un 46% dels casos són bacil.lífers i per evitar contagis és molt
important el diagnòstic precoç. Per aquest motiu es va considerar que era necessari per a
millorar aquest diagnòstic precoç, la formació del personal sanitari (tant del AP com dels
centres hospitalaris) i es van realitzar sessions clíniques en aquests dos nivells assistencial
sobre els següents aspectes:
- Revisió dels criteris diagnòstics: clínics, patrons radiològics i grups de risc
- Recull d’imatges radiològiques dels patrons radiològics teòrics i de pacients
diagnosticats en el nostre centre amb col·laboració amb el Servei de Diagnòstic per la
Imatge, per a la seva correcta interpretació.
- Informació de la situació epidemiològica de la TBC en l’actualitat de Catalunya, a la
nostra àrea sanitària i a l’HGH per a poder detectar grups de risc. Es van descriure les dades
dels pacients diagnosticats microbiològicament de TBC en el nostre centre des del 1997 fins al
2007, mostrant un descens progressiu en la incidència de TBC fins l’any 2002(com en la resta
de Catalunya) i un augment progressiu posterior fins al 2007, amb la influència de la població

immigrant que ha passat de ser del 5% en el 1997 al 70% en el 2007 (un dels percentatges
més elevats de Catalunya que de manera global al 2007 era del 37.9%).
- Revisió dels criteris d’ingrés segons el CatSalut i mesures d’aïllament (tant quan el
pacient entra en contacte amb el sistema sanitari com en el domicili).
5- Anàlisis d’hospitalitzacions a l’any de la implementació del pla d’actuació i criteris
d’ingrés.
- RESULTATS: A l’any de la implementació del Pla d’actuació per a disminuir hospitalitzacions,
es van realitzar un total de 64 declaracions de TBC, de les quals es va fer el diagnòstic definitiu
de TBC en 55. Els diagnòstics finals dels 9 en que es va descartar TBC van ser: 2 exudats
pleurals no TBC (un d’ells no es va poder tractar per toxicitat de fàrmacs i va evolucionar
correctament), 1 abscés pulmonar, 3 infeccions pulmonars per micobactèries atípiques (M.
fortuitum, M. mucogenicum, M. malmoense), 1 meningitis VH zòster i 2 infiltrats de lenta
resolució). Es van derivar 30 pacients des d’UCIES diagnosticant-ne 13 de TBC (43.3% dels
derivats). Les derivacions del 55 pacients diagnosticats de TBC van ser: 13 d’UCIES (24%), 5
d’AP (9%), 11 d’altres derivacions ambulatòries(20%)(2 Hospital de Sant Joan de Déu, 2 de
cirurgia, 5 de Diagnòstic Ràpid Medicina Interna i Pneumologia, 1 de COT (artritis TBC de
genoll) i 1 de ginecologia(mastitis TBC)) i 26 hospitalitzacions (47%).
Descripció dels 26 pacients hospitalitzats per TBC: un 61.5% eren homes, amb una edat
mitjana de 41.4±19.7 anys (el 80% es troben en la franja d’edat dels 15 als 44 anys), 17 eren
immigrants (65.4%) i d’aquests immigrants el 50% eren llatinoamericans. 2 pacients havien
tingut TBC prèvia (7.7%) i només 9 pacients no tenien cap factor de risc (34.6%), sent el factor
de risc més freqüent el tabaquisme (42.3%) i 4 tenien HIV(15.3%). La bacil·loscòpia va ser
positiva en 16(61.5%). El ADA dels 11 líquids pleurals tenia una mitjana de 74±25 (màxim 113 i
mínim 10) i es va considerar negatiu (33) en 10(90.9%).
- La localització més freqüent va ser la pulmonar en 18(69.3%) i l’extrapulmonar en 14(53.9%)
(12 pulmonar sola (46.2%), 8 extrapulmonar sola (30.8%) i 6 ambdues (23.1%)); les formes
extrapulmonars van ser: 11 pleurals (78.6%), 2 miliars(14.3%)(una d’elles amb afectació
limfàtica).
- La Rx de tòrax va ser normal en 2(7.7%), cavitació sola en 7(26.9%), infiltrat en 7(26.9%),
embassament pleural en 9(34.6%) i cavitació+embassament en 1(3.8%). La forma radiològica
més freqüent ha estat l’embassament pleural en 10(38.4%), seguit de la cavitació en 8(30.7%) i
el infiltrat en 7(26.9%).
- Es va obtenir cultiu positiu per Mycobacterium tuberculosis en un total de 31 mostres de 19
pacients dels 26 hospitalitzats (73%): 18 esputs(58%), 5 BAS(16%), 3 BAL(10%), 3 orina(10%),
1(3%) líquid pleural i 1 adenopatia(3%). 3 van mostrar algun tipus de resistències(15.7%): 2
multiresistents a rifampicina+isoniazida+pirazinamida+esteptomicina i 1 a isoniazida sola.
- Revisant els criteris d’ingrés: només 5(19%) no tenien clars criteris d’ingrés.
Descripció dels criteris d’ingrés: 5 pacients tenien 2 criteris d’ingrés i 1 tenia 3 criteris.
. Problema diagnòstic amb necessitat d’exploracions complementàries: 14(50%) (12
embassaments pleurals, 1 miliar i 1 Sde tòxica amb massa renal),
. Gravetat simptomatologia: 7(25%)(insuficiència respiratòria, angor-hipoxèmia,
cardiopatia-desnutrició, ingrés UCI, hiponatrèmia i miliar)
. VIH 4(15%)
. Diagnòstic diferencial amb Grip A 3(10%) (al inici de la pandèmia quan en el protocol
indicaven ingrés).
CONCLUSIONS:
1) Es manté una alta incidència de TBC en el nostre centre (55 pacients/any), amb un
elevat percentatge d’immigrants (65.4%) que és un dels més alts de Catalunya.
2) El pla d’actuació per a disminuir hospitalitzacions per TBC ha estat efectiu reduint-les
en un 30% respecte al 2007(17 hospitalitzacions menys que el 2007 amb els seus
corresponents 12 dies d’estada mitjana), i d’aquestes hospitalitzacions només un 19%
eren considerades com a evitables.
3)Estem aconseguint que cada cop ens derivin més pacients amb sospita de TBC
directament a la UTB sense tenir que passar per UCIES o Hospitalització, amb la
disminució del risc de contagi que representa i risc laboral.