Gastroenteritis aguda y deshidratación - sepeap

Gastroenteritis aguda y deshidratación
INTRODUCCIÓN
Resumen
Palabras clave
Abstract
Key words
La gastroenteritis aguda es un síndrome
producido por la inflamación aguda
de la mucosa gástrica y de la mucosa
intestinal y clínicamente se presenta
por un aumento de la frecuencia de la
emisión de las heces y/o de su contenido
acuoso, acompañado o no de vómitos,
fiebre y dolor abdominal.
En la literatura médica internacional, se
utiliza como sinónimo de diarrea aguda, término
que emplearemos en este artículo.
La diarrea aguda es el tercer motivo de
consulta al pediatra de atención primaria
(después de la fiebre y la tos) y también es
motivo frecuente de acudir a urgencias del
E. Trias i Folch
Centro de Asistencia Primaria Sant Andreu de Barcelona-ciutat
La gastroeneteritis aguda de causa infecciosa es prevalente en nuestro medio, aunque menos
grave que en países en desarrollo. Predomina en lactantes y niños pequeños quienes son más
susceptibles a deshidratarse. En los últimos años, ha habido cambios importantes en el
tratamiento de la diarrea aguda. El pediatra de atención primaria debe actualizar sus
conocimientos y, al ser el primer referente para los padres, es quien está en mejores
condiciones para transmitir seguridad y confianza ante las novedades terapéuticas, siempre
después de una acogida respetuosa, una correcta anamnesis, la exploración física completa y
saber valorar el grado de hidratación y nutrición. Es primordial prevenir y/o tratar la
deshidratación con el aporte de líquidos y/o solución de rehidratación oral (SRO) y además
mantener el estado de nutrición del niño. Sólo en contadas ocasiones será necesario el
tratamiento farmacológico, cambios en la composición de la leche y el ingreso hospitalario. Es
primordial trabajar en la implantación de mejores condiciones de salud pública para la
prevención primaria de la diarrea aguda.
Gastroenteritis aguda; Pediatra de atención primaria; Infancia; SRO; Relación asistencial.
ACUTE GASTROENTERITIS AND DEHYDRATATION
The infectioun-caused acute gastroenteritis is prevailing in our lives, while not as serious as it is
in countries under development. The mostly typically affected are suckling babies and little
children, who can dehydrate easily. In the last years, there have been significant changes in the
treatment of acute diarrea. The primary attention pediatric personnel have to update their
knowledge, mainly because they are the first reference for parents and because they are the
best suited to make them feel confident and safe in front of the therapetic news. After a
respectful welcome, a correct anamnesis, they must make an exhaustive physical exploration to
determine the degree of nutrition and hydration. It is fundamental to prevent and/or deal with the
dehydration with liquids and an oral rehydration solution (ORS), as well as to keep up the baby’s
nutrition state. Only in few occasions will it be necessary to use the farmacologycal treatment, to
make changes in the milk’s composition and to ingress in hospital. Work to have better public
health conditions in order to prevent the acute diarrea is of greatest importance.
Acute gastroenteritis; Primary attention pediatrics; Childhood; ORS; Assistence relation.
Pediatr Integral 2003;VII(1):29-38.
hospital por iniciativa de los padres preocupados
porque afecta a lactantes y niños
pequeños o por sus complicaciones.
El objetivo de este artículo, dirigido a
pediatras de atención primaria, es resaltar
la importancia que tiene establecer una buena
relación asistencial entre pediatra-padres
en la práctica diaria, además de repasar
los procesos fisiopatológicos de la
diarrea aguda, sugerir preguntas para la
anamnesis, alertar sobre signos de deshidratación,
comentar el tratamiento actual
de la diarrea aguda propuesto por las sociedades
científicas pediátricas e insistir en
la prevención primaria de la diarrea aguda.
En el estudio multicéntrico realizado
en Europa y posteriormente en España so-
bre el manejo actual de las diarreas agudas
y el impacto de las nuevas recomendaciones
de la ESPGAHN, llama la atención
que todavía hay pediatras de primaria
que conociendo estas recomendaciones
no las llevan a la práctica aun sabiendo
que son beneficiosas para el niño y su familia.
Algunos pediatras siguen con sus
rutinarios y anticuados esquemas en el
tratamiento de la diarrea aguda como es:
dejar horas de ayuno, suprimir lactancia
materna y/o cambiar a leche sin lactosa o
hidrolizados de proteínas, hacer dieta astringente
estricta, la instauración a ciegas
de medicamentos farmacológicos o sintomáticos
productores de diarrea. La actualización
científica sobre el tema del tra- 29

TABLA I.
Etiología y
mecanismo de
producción de
las diarreas
agudas más
frecuentes en
niños visitados
en Atención
Primaria
30
Virus Rotavirus Mecanismo citopático
Adenovirus entéricos Destrucción células epiteliales I.
delgado
Astrovirus, calicivirus Aparición de enterocitos inmaduros
Otros Diarrea secretora
Bacterias Salmonella spp Mecanismo invasivo
Shigella spp Mucosa intestino grueso
Campylobacter spp Se multiplican en enterocito
Yersinia enterocolítica Diarrea con moco y sangre
E. coli enteroinvasivo Riesgo de bacteriemia
Otros...
Mecanismo enterotóxico
E. Coli enterotoxigénico Mucosa intestino delgado
Secreción de enterotoxina
Vibrio Cholera Diarrea secretora
Riesgo deshidratación
Parásitos Giardia lamblia Mecanismo de bloqueo mecánico de
la absorción yeyunal porque el
trofozoito se adhiere a la célula del
epitelio intestinal, sin llegar a traspasar
la mucosa
Criptosporidium
tamiento de la diarrea con la investigación
de la Medicina basada en pruebas animará
al pediatra a introducir los nuevos
cambios (asegurar una buena hidratación
y seguir su dieta habitual) y, por la buena
relación asistencial pediatra-familia, dichos
cambios serán aceptados con confianza
por los padres, aumentando así la
educación sanitaria de la población.
RELACIÓN PEDIATRA-FAMILIA
El pediatra de atención primaria es,
para los padres, el primer referente en el
cuidado de la salud de su hijo, y es quien
sigue más de cerca las enfermedades
agudas de los niños y/o las dudas o preocupaciones
puntuales que tienen los padres
sobre la salud de estos. En las visitas
preventivas de seguimiento del niño
sano, es cuando disponemos de más tiempo
para entablar esta relación asistencial
de confianza y respeto.
En el caso concreto de la diarrea aguda,
el pediatra tiene que saber escuchar
atentamente las inquietudes o miedos de
los padres, sobre las deposiciones líquidas
y más frecuentes, los vómitos repetidos,
la fiebre, la inapetencia...
Después de hacer una anamnesis y
una exploración física completa, les informaremos
de nuestra sospecha diag-
nóstica, explicaremos la evolución normal
de la enfermedad y el tratamiento a seguir,
en términos claros e inteligibles para
los padres. Los padres por sentirse bien
atendidos y comprendidos por nosotros,
confiarán en lo que les digamos como especialistas
en niños y podrán tolerar mejor
las deposiciones líquidas y frecuentes,
entender la inapetencia, aceptar los vómitos,
etc. de su hijo. Además, debe estar
atento a las preguntas y dudas de los
padres sobre el tratamiento y cuidado de
su hijo enfermo y tiene que informarles de
los signos de alerta por los que deberían
consultar de nuevo.
ETIOPATOGENIA DE LA DIARREA
AGUDA
En este artículo nos centraremos en
la diarrea de etiología infecciosa vírica
que es la más frecuente en atención primaria.
La prevalencia de uno u otro gérmen
viene determinada por la zona geográfica,
la estación del año y la situación
socioeconómica familiar.
En la tabla I quedan agrupadas las causas
más frecuentes de las diarreas infecciosas
en nuestro medio y su principal mecanismo
patogénico. En la edad infantil,
más 80% de las diarreas agudas son producidas
por infecciones (víricas, bacteria-
nas, parasitarias) y el resto por causas no
infecciosas (anomalías congénitas, déficits
enzimáticos, mecánicas, inmunológicas,
endocrinas, por transgresiones dietéticas
por sobrealimentación, mala preparación,
yatrogénicas, tóxicas, psicosomáticas,...)
o por infección parenteral producida por
una infección extraintestinal como la otitis,
la infección de orina, apendicitis,....
En Atención Primaria, destaca como
más prevalente el rotavirus, seguido de la
Salmonella y el Campylobacter. Según la
interacción entre el ecosistema microbiano
de la propia flora intestinal, la patogeneidad
del agente y su mecanismo de
producción y de la respuesta particular
del huésped, presentará unas carcaterísticas
clínicas distintas.
Todas las diarreas agudas se caracterizan
por alteraciones en la absorción y
secreción de agua y electrolitos a través
de la mucosa intestinal, produciendo una
excesiva pérdida de agua y electrolitos.
EPIDEMIOLOGÍA DE LA DIARREA
AGUDA
La diarrea aguda es uno de los problemas
de salud pública más importantes
por ser muy prevalente en países en
desarrollo. El lactante y el niño pequeño
malnutrido son los más vulnerables a las
infecciones intestinales por el ambiente
de pobreza.
La malnutrición, el hacinamiento, la falta
de higiene y la ignorancia de las normas
sanitarias favorecen el desarrollo de diarreas
agudas de repetición, produciendo
desnutrición y/o mortalidad. En 1990 se estimaba
en 3 millones las muertes infantiles
como consecuencia del círculo vicioso malnutrición-infección-deshidratación.
En los países desarrollados la diarrea
es prevalente pero menos grave. Puede
aparecer la diarrea como casos esporádicos
o en brotes en guarderías, hospitales,
familias y comunidades cerradas.
La enfermedad se adquiere en general
por vía oral, a partir de un enfermo, de
un portador asintomático o de un reservorio
animal. La transmisión puede hacerse
de forma directa o vehiculizada por alimentos
contaminados, heces humanas o animales.
En países industrializados, se describen
brotes epidémicos en relación con alimentos
o agua de bebida contaminada, y re-

cientemente se conoce la transmisión a partir
de animales domésticos de compañía.
CLÍNICA DE LAS DIARREAS AGUDAS
MÁS FRECUENTES
En la tabla II se recogen algunos aspectos
que orientan sobre el germen causal
y la clínica con o sin síntomas acompañantes:
vómitos, fiebre, diarrea, dolor abdominal,...
En recién nacido y lactantes pequeños,
la inmadurez fisiológica del aparato
digestivo, renal e inmunitario los hace
ser más susceptibles a infecciones intestinales.
Algunos consideran la presencia de
sangre como predictor de infecciones por
Salmonella, Shigella o Campylobacter.
Si el niño es mayor de 3 años, la diarrea
es de inicio brusco, no hay vómitos,
la fiebre es alta y las deposiciones con
sangre macroscópica, es sugestiva de origen
bacteriano.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DE DIARREA AGUDA CON O SIN
VÓMITOS
Es muy importante no confundir el síndrome
de la diarrea aguda con las deposiciones
frecuentes, líquidas o pastosas
blandas con moco que efectúan normalmente
los neonatos y lactantes pequeños;
ni con las diarreas por infecciones como
la otitis media, infección urinaria, sepsis,
meningitis, etc., que no inciden directamente
en el tracto digestivo; ni con las diarreas
causadas por transgresiones en la
alimentación (sobrealimentación, mala preparación
biberones,...).
En lactantes mayores o preescolar es
saber distinguir la diarrea con vómitos de
los problemas quirúrgicos, como la invaginación
intestinal, la apendicitis aguda,
y de los episodios agudos de enfermedades
digestivas como: celiaquía, y en
adolescentes de la agudización de enfermedad
de Crohn, colitis ulcerosa.
También el debut de la cetoacidosis
diabética y la hiperplasia suprarrenal congénita
acostumbran a presentar vómitos
y diarrea.
CONDUCTA A SEGUIR ANTE LA
DIARREA AGUDA EN ATENCIÓN
PRIMARIA
Por el fácil acceso al centro de salud
y por una relación asistencial previa
Germen Estación P. Incubación Características orientativas
Rotavirus, Otoño-invierno 24-72 h Vómitos al inicio. Predomina
Adenovirus y en < 2-3 años
otros virus Diarrea muy líquida. A veces:
fiebre, mocos, tos
Salmonella Verano-otoño 12-48 h D. semilíquidas. Olor huevos
podridos. 50% fiebre.
Campylobacter Verano-otoño 2-11 días D. líquidas y muy frecuentes
50% con moco-sangre y fiebre
Algias abdominales
Shigella Verano-otoño 12-48 h D. mucosanguinolentas. 50%
fiebre
Yersinia Otoño-invierno 4-6 días Diarrea que puede tener
moco o sangre
Fiebre y dolor en FID
Giardia lamblias De otoño a verano 1-4 semanas En guardería. No vómitos.
Diarrea acuosa, olor a podrido
Dolor abdominal cólico,
flatulencia
FID: fosa ilíaca derecha.
Anamnesis
Edad. Antecedente de enfermedad crónica y tratamiento actual
Cuando empezó, cómo empezó, con qué frecuencia
Deposiciones: consistencia, cantidad, color, olor, moco, sangre
Otros síntomas: fiebre, vómitos, dolor abdominal, mocos, tos. Disuria
Tiene apetito, tiene sed. Diuresis
Cómo lo ve: activo, decaído, está irritable
Ha tomado algún medicamento o antibiótico
Historia epidemiológica
Otros casos en la comunidad, va a guardería
Condiciones sanitarias familiares y en guardería
Contacto con animales
Viaje reciente
Historia dietética detallada
Si es lactante: tipo de lactancia. Preparación de biberones
Antecedentes de alergia alimentaria: introducción de alimentos nuevos
Ha hecho alguna dieta: dieta astringente, dieta de exclusión...
Dieta actual
satisfactoria entre pediatra y padres, el
pediatra de atención primaria es el primero
en atender al niño que presenta
diarrea aguda, en el inicio del episodio
o en su evolución.
En la tabla III quedan recogidas sugerencias
para una anamnesis exhaustiva
y orientativa. Seguidamente, se hace
una valoración clínica, que supone una
exploración física completa y valorar el
grado de hidratación. Los niños deben ser
pesados sin ropa y se compara el peso
con el último anotado en la historia clíni-
TABLA II.
Orientaciones
para el
diagnóstico
etiológico de las
diarreas
TABLA III.
Anamnesis para
orientar el
diagnóstico de la
diarrea aguda
ca. Se toman las constantes habituales:
temperatura axilar, tensión arterial, frecuencia
cardíaca y respiratoria.
La calidad de la hidratación se aprecia
mejor en la mucosa oral que en la de
los labios y la turgencia de la piel se valora
con el signo del pliegue que es positivo
si se observa que la piel seca no se
despega cuando es pellizcada de forma
suave. En los lactantes, la tensión de la
fontanela anterior y el hundimiento de los
ojos orientan el grado de deshidratación.
La exploración del abdomen puede
orientar el diagnóstico clínico. En las dia- 31

TABLA IV.
Valoración
clínica según el
grado de
hidratación
32
Deshidratación Leve Moderada Severa
pérdida de peso 3-5% 6-10% > 10%
Aspecto general Bueno Regular Malo
Sensorio Normal Letárgico Hipotónico-estupor
Mucosa oral Húmeda Seca Muy seca
Fontanela Normal Hundida Muy hundida
Ojos Normal Hundidos Muy hundidos y secos
Elasticidad piel Normal Signo pliegue + Signo pliegue +++
Sed Normal Sediento Muy sediento
Frecuencia cardiaca Normal Normal-rápido Muy aumentado
Tensión arterial Normal Normal-baja Indetectable/shock
Diuresis Normal Disminuida Muy disminuida
rreas secretoras, se pueden auscultar en
abdomen algunos sonidos agudos producidos
por los movimientos peristálticos
(borborigmos). La distensión abdominal
se puede presentar en la enteritis o en la
dilatación por gases secundaria a la malabsorción.
El abdomen excavado puede
reflejar una deshidratación severa. Se deben
valorar los signos de peritonitis que
puede cursar con diarrea por inflamación
(apendicitis,...) o irritación entérica local
(ileitis).
Siempre se tienen que explorar todos
los aparatos para detectar signos de otra
enfermedad concomitante o no (p. ej.: otitis,
apendicitis, etc.).
VALORACIÓN DE LA
DESHIDRATACIÓN
La deshidratación es la complicación
más importante la diarrea aguda y
se produce por la pérdida de agua y electrolitos
a través de la mucosa intestinal,
como consecuencia de la existencia de
las alteraciones en la absorción y secreción
de los mismos.
La deshidratación se diagnostica por
inspección y exploración física y se confirma
por la pérdida de peso (Tabla IV) a considerar:
deshidratación leve (3-5% de pérdida
del peso corporal), deshidratación moderada
(6-9%) y deshidratacion severa
(>10%), que puede llegar a estado de shock.
La valoración del grado de deshidratación
clínica definida por la regla de 5 a 10 a 15
se aplica únicamente a lactantes. En caso
de adolescentes, las estimaciones regla son
3, 5, 7% ó 3, 6, 9%; y en niños en edad
escolar, se aplican valores intermedios.
La incidencia de la deshidratación ha
disminuido mucho en nuestro medio por
la mejora de las condiciones higiénico-sanitarias,
la mejor atención en pediatría primaria
y el aumento de la educación sanitaria
de la población. La causa más frecuente
en España es por el Rotavirus (en
invierno y afecta a lactantes), seguida por
la Salmonella no tiphy.
La deshidratación se instaura dependendiendo
de la edad del niño, de la intensidad
y rapidez de instauración de la
diarrea aguda, del estado previo de nutrición
y de la causa que origina la deshidratación.
Los recién nacidos y lactantes
son más vulnerables a la deshidratación
porque la pérdida de agua y solutos
es mayor que la de los adultos, por tener
una área corporal e intestinal por kg de
peso mayor. Las posibilidades de deshidratación
se agravan si se acompaña de
vómitos frecuentes, rechazo de alimentos
y líquidos y si la fiebre es alta.
El niño con una deshidratación moderada
o moderada severa es remitido a
urgencias de hospital, donde se determina
el equilibrio ácido-base, los iones y la
función renal, para saber el tipo de deshidratación
de que se trata y para su corrección..
Si la pérdida de agua es proporcional
a la de los solutos, se trata de
una deshidratación isotónica o normonatrémica
(Na entre 130-150 mEq/L), que es
el tipo más frecuente de deshidratación
en la infancia, donde la pérdida de líquido
se limita exclusivamente al líquido del
espacio extracelular. Si se pierde mayor
proporción de agua que de electrolitos,
se trata de una deshidratación hipernatrémica
o hipertónica (Na > 150 mEq/L) y
si la pérdida de electrolitos es proporcionalmente
mayor que la de agua, estamos
en la deshidratación hiponatrémica
o hipotónica (Na < 130 mEq/L).
TRATAMIENTO DE LA DIARREA
AGUDA EN PEDIATRIA PRIMARIA
El objetivo principal del tratamiento
de la diarrea aguda es asegurar una buena
hidratación y conservar el estado de
nutrición.
La mayoría de las diarreas agudas por
las que nos consultan en primaria son
leves y benignas y pueden ser manejadas
por la propia familia si se les explica el
proceso que presenta el niño, el tratamiento
y la evolución normal esperada,
así como resaltar los signos de alarma por
los que deben consultar de nuevo.
Con el antecedente de una buena relación
asistencial padres-pediatra, les diría
que la diarrea que presenta su hijo es
un proceso agudo, casi siempre epidémico,
que normalmente se autolimita en
2-7 días y que con los nuevos avances de
la medicina ya no son válidos los tratamientos
que hacíamos hasta hace poco
tiempo. Los fármacos y cambios de leche
pocas veces son necesarios y que muy
raramente se acompaña de complicaciones,
si se tiene en cuenta mantener una
buena hidratación y nutrición seguir con
su alimentación habitual y equilibrada, a
demanda, según apetito del niño que es
quien regula la cantidad de necesita. Deben
acudir de nuevo si persisten las deposiciones
muy líquidas y numerosas con
vómitos incoercibles y disminución de la
cantidad de orina, si hay fiebre alta con
escalofríos, y si está decaído con los ojos
hundidos y la mucosa de la boca seca...
TRATAMIENTO DEL NIÑO CON
DIARREA LEVE, BIEN HIDRATADO
Recomendación de la ESPGAHN:
debe seguir su alimentación habitual y
ofrecerle más líquidos.
El lactante debe seguir su alimentación
habitual, la lactancia materna o lactancia
artificial sin diluir. Hay que avisar a
los padres que, casi siempre, sus hijos en
estas circunstancias toman menos cantidad
de leche, porque durante la diarrea
aguda hay un catabolismo aumentado por
la infección y, por tanto, una cierta anorexia.
Los padres bien informados pueden
comprender y respetar que coman
menos y a lo mejor más a menudo. Y se
le tiene que ofrecer más líquidos, para re-

poner las pérdidas, respetando la avidez
del niño que de por sí es capaz de regular
adecuadamente la ingesta de líquido
según sus necesidades. El agua es el mejor
líquido porque es isotónico. Se ofrece
a demanda, en pequeñas cantidades
< 5 mL fraccionadas cada 5-10 minutos,
para ir aumentando según tolerancia. Un
exceso de volumen de agua favorece el
peristaltismo intestinal y puede provocar
vómitos. Pequeños sorbos de limonada
alcalina casera, manzanilla y otras infusiones
también se pueden ofrecer siempre
si también siguen tomando leche.
En lactante mayor, niños y adolescentes
se recomienda seguir con su alimentación
habitual y ofrecer más líquidos.
La alimentación normal y equilibrada
se absorbe bien y produce una menor duración
de la diarrea, así como una menor
repercusión en el peso. La clásica dieta astringente
(BRAT) a base de plátanos, arroz,
manzana y pan tostado es bien tolerada
por niños con diarrea e inicialmente puede
mejorar la consistencia de las deposiciones,
pero actualmente se considera una
dieta limitada por su escasa cualidad nutritiva
(pobre en poteínas y grasas) y por
su poco valor energético (60 Kcal/kg/d).
No se recomiendan las dietas astringentes
estrictas, muchas veces preparadas
con alimentos nuevos para el lactante
(arroz, zanahoria) que suele rechazar.
La dieta astringente sólo cambia la
consistencia (efecto cosmético) de la deposición,
pero no acorta la duración de la
diarrea. Es una mala praxis recomendar
a las madres seguir dando dieta astringente
(aun añadiendo carne o pescado
hervido) hasta que se cure la diarrea de
su hijo porque con esta dieta durante muchos
días siguen las deposiciones desligadas
y al ser tan hipocalórica el niño pierde
peso.
Es totalmente inadmisible la supresión
del gluten de la alimentación de un niño
con diarrea por el peligro de enmascarar
una posible enfermedad celíaca y su
repercusión en la dificultad de su diagnóstico
histológico.
El yogur es un alimento beneficioso
por la presencia de la beta-galactosidasa
(lactasa) que contiene debido a la acción
de las bacterias utilizadas en su fabricación
(l. bulgaricus u S. termofilus).
Solucion oral Na K Cl Bicarbonato Glucosa Osmo
Rehidratación mEq/L mEq/L mEq/L mEq/L mosm/L mOsm/L
OMS 90 20 80 30 110 310
ESPGAHN 60 20 60 10 * 75-111 200-250
Sueroral 90 20 80 30 110 310
S. hiposódico 50 20 40 30 111** 251
Bebesales 50 20 50 20 110 251
Isotonar 60 25 50 28* 80*** 250
Miltina electrolit 60 20 50 10 90 230
OralSuero 60 20 38 14 80 212
Ges 45 48 24 26 18 108 298
Citorsal 50 20 30 35 50 g/L -
*Citrato; **Lleva 55 mmol/L además de sacarosa; ***Maltodextrina y polímeros de arroz
y zanahoria.
Se tiene que informar a los padres de
que la presencia de vómitos y diarreas durante
el tratamiento entra dentro del curso
normal de la evolución de la diarrea
que dura un promedio de 4-7 días.
Si la diarrea persiste más de una semana
en un lactante con infección intestinal,
generalmente por Rotavirus, se investiga
posible intolerancia a la lactosa
(cuerpos reductores en heces > 0,5%) y
está indicado el cambio a leche exenta de
lactosa y/o se cursa coprocultivo o la búsqueda
de parásitos en heces.
Si la diarrea persiste más de 3 semanas
se cataloga de diarrea crónica y
hay que iniciar más investigaciones etiológicas.
LA SOLUCIÓN DE REHIDRATACIÓN
ORAL (SRO)
Desde que en 1971 la OMS formuló
una solución de rehidratación oral con
contenido de Na + elevado (90 mEq/L)
para el tratamiento de diarreas coleriformes,
se redujo enormemente la morbilidad
y/o mortalidad en países en desarrollo
(el 38% de la mortalidad en niños
menores de 1 año y el 73% en niños
de 1-4 años). En 1988, la ESPAGHN propuso
una SRO similar, pero adaptada
para los niños europeos, con menor contenido
de Na + (60 mEq/L).
Las SRO es recomendada por los
expertos de la OMS-UNICEF, ESPGHAN
y AAP, como el tratamiento de elección,
a cualquier edad, para la rehidratación
como aporte único o como fórmula de
mantenimiento si no hay deshidratación
o ya se ha corregido.
TABLA V.
Soluciones de
hidratación oral
En la tabla V, se detalla la composición
de las distintas SRO del mercado español.
El fundamento del empleo de la
SRO se basa en que los mecanismos de
absorción activa permanecen indemnes
en la diarrea aguda. Este cotransporte
de un sustrato (glucosa, galactosa, aminoácidos,
dipéptidos, etc.) y Na + estimula
la absorción del agua pasivamente
al transporte del Na + . La glucosa y el
Na + se absorben molécula a molécula
cuando la concentración de glucosa en
el líquido oscila entre 56 y 140 mmol/L.
Además, el bicarbonato corrige la acidosis
y facilita la absorción de Na + . El
cloro es necesario para absorber el Na + ,
y el K + ayuda a mantener la homeostasis
celular.
La técnica consiste en administrar
SRO preparada con agua potable, a demanda,
en pequeñas cantidades < 5 mL
fraccionadas cada 5-10 minutos para ir
aumentando el volumen según su tolerancia.
Es opinión del grupo de ESP-
GAHN, para el territorio europeo, los sobres
de solución de rehidratación oral
en polvo son una buena forma de presentación,
siempre que se empleen de
forma correcta en su preparación, porque
la cantidad de agua requerida para
su reconstitución es variable en las diferentes
presentaciones (200 mL, 250
mL, 500 mL, 1 litro).
Las SRO comercial tiene características
organolépticas indeseables (sabor,
olor, color) y se están investigando nuevas
soluciones de rehidratación oral, como
por ejemplo: la sustitución de la glucosa
por arroz, que se ha demostrado 33

TABLA VI.
Tratamiento
antibiótico de la
diarrea
34
• Lactantes < 3meses con
coprocultivos bacterianos positivos
• Niños inmunodeprimidos con
enfermedad grave de base
• Infección por Shigella que permanece
sintomática
• Infección por Salmonella en lactante
< 3 meses
• Giardias lamblias sintomáticos
• Clostridium difficile, vibrio cholerae
• Enfermedad sistémica
que disminuye el volumen de las heces
en caso de cólera, pero no en niños con
diarrea no colérica, la sustitución de la
glucosa por otros sustratos como aminoácidos
(glicina, alanina, glutamina,
etc.), la adición de probióticos, la adición
de hidratos de carbono complejos no digeribles,...
Ventajas de la SRO: el uso de la SRO
es un método sencillo, barato, eficaz, menos
agresivo, disminuyen las visitas al centro
de salud, al servicio de urgencias, disminuyen
las hospitalizaciones y la mortalidad
por deshidratación.
Contraindicaciones de SRO: en caso
de vómitos incoercibles y frecuentes,
ante la falta de un adulto capaz de asumir
la responsabilidad de administrar al
paciente el régimen de líquidos requerido,
niño con aspecto séptico, ileo paralítico,
estado de deshidratacion severa y
de preshock o shock.
TRATAMIENTO DE LA DIARREA
AGUDA CON DESHIDRATACIÓN
LEVE-MODERADA (Algoritmo)
Pasos a seguir recomendados por
la ESPGAHN: una 1º fase de rehidratación
oral con Solución de Rehidratación
(SRO) y una 2ª fase de realimentación
con su alimentación habitual
equilibrada.
1º fase de tratamiento de la
deshidratación leve-moderada:
rehidratación con SRO
Ofrecer en un período de 3-4 h la cantidad
de 30-50 mL/kg de peso de SRO o
de 50-100 mL/kg según pérdida de peso.
La técnica fue descrita anteriormente.
Es mejor tolerada la SRO si está a temperatura
fría. Mejor si se ofrece a sorbos
pequeños y frecuentes, o en forma de cubitos
de hielo. Si los vómitos se repiten,
es aconsejable esperar unos 20-30 minutos.
Están desaconsejadas la limonada alcalina
casera, manzanilla y otras infusiones
por errores de concentración en su
preparación, así como el agua de arroz,
agua con azúcar, la cola y los zumos de
frutas (aportan poco Na + y son de osmolaridad
muy alta).
2º fase de tratamiento de la
deshidratación leve-moderada:
su alimentación habitual
En la mayoría de las diarreas levesmoderadas,
no se producen alteraciones
morfológicas y/o funcionales en el intestino,
y cuando se producen son de escasa
intensidad y duración, por lo que también
pueden ser atendidas en atención primaria.
La reintroducción de su alimentación
habitual debe ser precoz, en general antes
de las 4 horas. Contribuye a la regeneración
de la mucosa intestinal, a estimular
la regeneración del enterocito, a
promover el restablecimiento de los microvillis
y sus disacaridasas, y a reducir
el anormal aumento de la permeabilidad
y así prevenir la desnutrición. La alimentación
precoz reduce tanto el volumen como
la duración de la diarrea.
Se pueden introducir todos los alimentos,
mejor empezar por los que más
le gusten, aunque al principio se aconseja
evitar los alimentos de alto contenido
graso y azúcares.
En esta segunda fase del tratamiento,
se añadirán, además, unos 10 mL/kg
de SRO por deposición diarreica y 2-5
mL/kg de SRO por vómito efectuado.
Los niños con deshidratación mayor
del 10% deben ser hospitalizados para
realizar analítica y, según las circunstancias
y la estabilidad cardiovascular, se
hará rehidratación oral con SRO o por sonda
nasogástrica o vía parenteral.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
En atención primaria no se realizan rutinariamente
estudios microbiológicos para
detectar etiología de la diarrea. La gran
mayoría de los lactantes y niños sanos que
acuden por diarrea aguda están bien nutridos
y tienen poco o ningún riesgo de
deshidratarse, si los padres entienden el
proceso que afecta a su hijo y siguen las
recomendaciones que les hacemos; ya
que, la mayoría de las veces se trata de
una enfermedad intestinal leve, con buena
evolución, aunque debemos seguir de
cerca la evolución clínica.
El coprocultivo o estudio de virus en
heces está indicado en caso de lactantes
que cursan con fiebre muy alta. Si hay
afectación del estado general, deposiciones
frecuentes con sangre o es un niño
de riesgo (inmunodeprimido o con enfermedad
de base), debe ser remitido a
urgencias de un hospital pediátrico. También,
en caso de brote de diarrea en guardería,
se buscan huevos y parásitos (Giardia
lamblias o Criptosporidium) o en hospitales
(Clostridium difficile), o en pacientes
que hayan viajado recientemente a una
zona endémica o lactantes o niños con
diarrea grave que precise ingreso.
Cuando se sospecha intolerancia a la
lactosa por déficit de lactasa, se determina
el pH de las heces y la presencia de
cuerpos reductores en materia fecal y/o
se investigan quites de lamblias en heces.
Si hay signos de deshidratación moderada-severa
debe derivarse al hospital
para hacer análisis de sangre (concentraciones
de Na + y los valores del equilibrio
ácido-base), hacer rehidratación (oral,
sonda nasogástrica o endovenosa) y la
posterior realimentación, además del coprocultivo
para llegar al diagnóstico.
EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
La mayoría de episodios de diarrea
aguda son víricos o por otras causas no
infecciosas y, generalmente, se curan sin
tratamiento médico en menos de 1 semana,
por lo que el tratamiento sistemático
con antibióticos no está indicado. En
la tabla VI estan agrupadas las situaciones
en que puede ser necesaria la utilización
de antibióticos.
Otros fármacos como los antieméticos,
los antidiarréicos e inhibidores de
la motilidad intestinal (loperamida, otros
opiáceos y anticolinérgicos), los modificadores
de la secreción intestinal (sales
de bismuto) o con sustancias absorbentes
(colesteramina, sales de aluminio), tampoco
están indicados, porque no se ha
demostrado su eficacia en la diarrea aguda
y además algunos tienen efectos secundarios
indeseables en niños.
Según resultados de la medicina basada
en pruebas, no hay evidencia de los

eneficios clínicos del tratamiento antibiótico
en niños sanos con diarrea con Salmonella
no severa. Los antibióticos tienden
a prolongar la detección de la Salmonellas
en las heces e incrementan los
efectos adversos (desequilibrios de la flora
intestinal).
COMPLICACIONES
La complicación más importante de
la diarrea aguda es la deshidratación.
Una deshidratación hipotónica severa
se asocia con mayor frecuencia a shock
hipovolémico y una deshidratación hipernatrémica
puede condicionar la aparición
de secuelas neurológicas. El síndrome
postgastroenteritis es una complicación
poco frecuente de la diarrea aguda en niños,
y es por persistencia del germen causal,
o por retraso en la renovación epitelial
con deficiencia en la digestión de carbohidratos
o por sobrecrecimiento bacteriano.
En lactantes malnutridos con diarrea
invasiva está justificado el empleo de
leche sin lactosa. En lactantes pequeños
con diarrea profusa por severo daño
en la mucosa intestinal y gran repercusión
ponderal, debe descartarse una intolerancia
transitoria a las proteínas de leche
de vaca o a la lactosa, que mejora con
la leche pertinente en cada caso. Otras
complicaciones de la diarrea aguda pueden
ser convulsiones (por deshidratación
hipernatrémica); artritis reactivas
(por infección por Salmonella, Shigellosis,
Campylobacter spp, Yersinia, etc.); eritema
nodoso (Yersinia, Campylobacter yeyuni);
síndrome de Reiter (infeccion por
Shigella); artritis séptica (Salmonella, ...);
bacteriemia-sepsis (infecciones enterales
bacterianas sobretodo en lactantes);
síndrome de Guillen Barre y la púrpura
de Schönlein Henoch (Campylobacter);
síndrome hemolítico urémico (E.
coli enterohemorrágico), entre otras.
PREVENCIÓN DE LA DIARREA
AGUDA
Los métodos más eficaces para prevenir
las diarreas infecciosas son:
1. Mejorar las condiciones socioeconómicas
de la población: tener las
infraestructuras básicas como: el abastecimiento
de agua potable, el alcantarillado,
condiciones saludables de
la vivienda, eliminación de residuos,...
1. Utilizar la SRO hipotónica (Na + 60 mmol/L, glucosa 74-111 mmol/L)
2. La rehidratación oral con SRO debe ser en 3-4 horas
3. Seguidamente, dar alimentación normal (incluso sólidos)
4. Si tomaba lactancia materna, debe continuar con ella
5. El uso de una fórmula especial NO está justificado
6. El uso de una fórmula diluida NO está justificado
7. Suplementar con SRO las pérdidas posteriores
8. No administrar medicación innecesariamente
En la reciente Cumbre de Johannesburgo
(2002), se ha conseguido firmar
el acuerdo de reducir a la mitad el número
de personas que no tienen acceso
al agua potable (de 1.100 millones
a 550), ni servicios mínimos de saneamiento
(de 2.400 millones a 1.200)
para el 2015.
2. Luchar contra la malnutrición infantil:
promover la lactancia materna,
aportar extras de hierro y zinc en niños
malnutridos y evitar condiciones
que favorezcan el proceso diarreico
en comunidades cerradas (hacinamiento,
guarderías con muchos niños).
3. Reforzar la higiene en el medio familia
y en la guardería: limpieza adecuada
de manos (antes de la preparación
de biberones, comidas, después
de ir al retrete, antes y después
de comer, etc.) y limpieza de objetos
empleados en la manipulación de
niños con diarrea, de los fómites y lavado
de manos después de acariciar
aves de corral jóvenes o reptiles.
4. Reforzar la higiene en el medio hospitalario
para la prevención de la infección
nosocomial con el lavado de
manos del personal sanitario, la utilización
de guantes, bata, mascarilla,
desinfección, esterilización de los fómites,
etc.
5. Recomendaciones para viajes al extranjero:
recomendar la ingesta de alimentos
cocinados. Si puede ser, nunca
comer alimentos crudos y siempre
beber bebidas embotelladas, además
de insistir en la higiene de manos.
5. No dar antimicrobianos de forma indiscriminada,
evitando el estado de
portador asintomático.
6. Investigar sobre vacunas. La vacuna
antirotavirus está en desuso por la
probable implicación en el desarrollo
de la invaginación intestinal.
7. Promocionar los alimentos probióticos
por su efecto positivo sobre la
prevención y el tratamiento de las diarreas.
Su posible mecanismo de acción
reside en la inhibición competitiva
sobre la adhesión bacteriana, favorece
la síntesis de compuestos que
inhiben o destruyen los patógenos, estimula
la respuesta inmunológica frente
a los patógenos y favorece el consumo
competitivo de nutrientes requeridos
para el crecimiento de los
patógenos.
8. Educar a la población sobre posibles
fuentes de infección y manera de transmitirse.
El establecer una relación de
confianza entre pediatra-familia facilita
y refuerza la información dirigida
a los padres (educación sanitaria).
CONCLUSIONES
El pediatra de Atención Primaria debe
poner en práctica el nuevo manejo del
tratamiento de la diarrea aguda recomendado
por la ESPGAHN (Tabla VII) y
será más eficaz si ha establecido una
buena relación de confianza con los padres.
BIBLIOGRAFÍA
Los asteriscos reflejan el interés del artículo a
juicio del autor.
1.** Alcalde Martín C, Gómez López L, Carrascal
Arranz MI et al. Gastroenteritis
aguda en pacientes hospitalizados. Estudio
evolutivo de 14 años. An Esp Pediatr
2002; 56: 104-10.
Los autores revisan las diarreas agudas hospitalizadas
en 14 años. Es un excelente estudio
clínico-epidemiológico. El enteropatógeno
más frecuente fue el rotavirus en invierno y
primavera y la Salmonella en verano. El hallazgo
de fiebre, sangre en heces y la deshidratación
fueron más frecuentes en las diarreas
bacterianas.
TABLA VII.
Los 8 pilares
para el
tratamiento
correcto de la
deshidratación
por diarrea en
Europa
2.** Álvarez Calatayud G, Manrique Martínez
I, Benito Fernández J, Pou Fernán- 35

36
dez J. Manual de Rehidratación oral.
Grupo de Trabajo de Diarrea Aguda-
Deshidratación de la Sociedad Española
de Urgencias de Pediatría de la
AEP. Ediciones JB; 2000.
El grupo ha elaborado una serie de normas para
el uso de la rehidratación oral y su manejo
racional con un recuerdo histórico y fisiopatológico
muy didáctico.
3.** Booth I, Cunha Ferreira R, Desjeux J,
Farthing M, Guandalini S, Hoekstra H et
al. Recomendations for composition of
oral rehydratation solutions for the children
of Europe. Report of as ESPGHAN
Working Group. J Pediatr Gastroenterol
Nutr 1992; 14: 113-5.
El grupo de trabajo de diarrea aguda de la ESP-
GAHN hacen las primeras recomendaciones
sobre la composición de la SRO para los niños
europeos.
4.*** Butzner JD. Vómitos y diarreas agudas.
En: Walter-Smith JA, Hamilton JR, Walker
WA eds. Gastroenterología Pediátrica
Práctica. Madrid: Ergon S.A.; 1966.
p. 57-75.
Capítulo de libro de texto con una revisión
muy actualizada de la fisiopatología de los
vómitos y de la diarrea, así como del tratamiento.
5.* Casani Martínez C. Diarrea bacteriana:
un estudio prospectivo en Atención primaria.
Rev Pediatr Atenc Primar 2002;
15: 431-9.
Estudio realizado durante 5 años sobre las
características epidemiológicas de las diarreas
bacterianas en su ámbito de trabajo, cuya
incidencia fue del 8%, siendo el Campylobacter
el agente causal más frecuente. Concluye
que la clínica no permite predecir el germen
y se detectan cepas resistentes a antibióticos.
6.* De Lucas Collantes MC, San Román
Montero JM, Gómez Campderá JA, López-Herce
J. Presente y futuro de las soluciones
de rehidratación oral. Acta Pediatr
Esp 1998; 56: 382-5.
En este artículo, los autores comparan las diferencias
entre la SRO de la OMS y la de ESP-
GAHN, las ventajas y desventajas de las SRO
de preparación casera y se detienen en las nue-
vas fórmulas de SRO que han surgido para mejorar
su efectividad.
7.** DeWitt TG. Diarrea aguda. Pediatrics in
Review. Ed española;1990; 11 (1): 5-11.
Artículo interesante por la claridad en exponer
los mecanismos patogénicos de las diarreas y
útil para aprender a hacer una buena anamnesis
y una evaluación de la deshidratación.
8.*** Guandalini S.Treatment of Acute Diarrhea
in the New Millennium. J Pediatr Gastroenterol
Nutr 2000; 30: 486-8.
Interesante editorial donde el autor hace muchas
preguntas, entre ellas subrayo la gran paradoja
de que el nuevo tratamiento con SRO es
difundido y conocido por los pediatras pero se
lamenta que se practique todavía poco.
9.* Herranz B, Franco A, Caballero F, Hernández
R. Variabilidad en la composición
y aceptación del sabor de dos soluciones
de rehidratación oral: limonada
alcalina y Sueroral hiposódico. Rev
Pediatr Atenc Primar 1999; 1: 59-72.
Los autores comparan la variabilidad de la composición
de la limonada casera y el Sueroral hiposódico
y la aceptación del sabor de ambas
por los niños. El resultado fue que la limonada
alcalina es ácida y que tiene mejor sabor
pero no debe usarse en casos de diarrea grave.
10.** Infante D. Terapia de rehidratación oral
y manejo dietético de las complicaciones.
Pediatrika 2001; supl 2: 33-40.
El autor realiza una descripción detallada de
los mecanismos fisiopatogénicos de la diarrea
aguda y su tratamiento con SRO, así como de
sus complicaciones.
11.** Nazarin LF. A synopsis of the American
academy of Pediatrics practice parameter
on the management of acute gastroenteritis
in young children. Pediatrics
in Review 1997; 18: 221-3.
Es un resumen de las recomendaciones de la
Academia Americana de Pediatría para el manejo
práctico de la gastroenteritis en niños, muy
similar a las posteriores de la ESPAGHN.
12.*** Red Book 2000 Report of the Committee
on Infectious Diseases. 25º Edición
American Academiy of Pediatrics. Edición
en español. 2001 dexter Esteve.
Libro fácil de consultar que contiene la información
más actual y segura de la historia natural
de los gérmenes infecciosos que producen
diarrea.
13.*** Sandhu BK, para “European Society of
Pediatric gastroenterology, Hepatology
and Nutrition Working Group on Acute
Diarrhoea”. Practical guidelines for the
management of gastroenteritis in children.
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;
33: S36-S9.
Últimas recomendaciones de la ESPGAHN para
el manejo de las SRO para el tratamiento de
las diarreas agudas.
14.*** Suárez L, Kirchsläger E, Perdomo M.
Manejo de la Diarrea Aguda. ¿Qué estamos
haciendo? ¿Cuál es la evidencia
científica actual? Propuesta de consenso.
Rev Pediatr Atenc Primar 2000; 2:
77-85.
Artículo de revisión que analiza el tratamiento
que hace el pediatra de Atención Primaria
frente la diarrea aguda y propone unas nuevas
pautas de actuación (coincidentes con las
de la ESPGAHN) después de una revisión del
tratamiento de la diarrea basado en la evidencia.
15.** Szajewska H, Hoekstra JH, Sandhu B.
Management of acute gastroenteritis
in Europe and the impact of the new recommendations:
a multicenter study.
The Working group on acute Diarrhoea
of the Europen Society for paediatric
gastroenterology, hepatolgy, and nutrition.
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;
30 (5): 522-7.
Estudio multicéntrico con pediatras de 29 países
europeos para saber el impacto de las nuevas
recomendaciones en el tratamiento de la
diarrea aguda.
16.* Vitoria Miñana I, Castells Piera X, Calatayud
Ferré O, Arias Jordá T. Rehidratación
oral con bebidas refrescantes.
Riesgo de yatrogenia. Acta Pediatr Esp
2002; 60: 205-10.
Los autores comparan la RSO de la ESPGAHN
con las bebidas refrescantes comercializadas
en España y concluyen que son inadecuadas
para tratamiento de la deshidratación
moderada-grave.

Caso clínico
Presentación: lactante de 5 meses
de edad que acude a la consulta de atención
primaria por presentar, en las últimas
seis horas, 3 deposiciones semilíquidas,
malolientes, tiene menos apetito y fiebre
axilar de 38,5 °C. Los padres refieren que
desde hace una semana va a la guardería
y tiene mocos y tos. Ningún antecedente
personal de interés.
Peso 7,7 kg, temperatura axilar de
37,8 °C, frecuencia cardiaca de 120 x’ y
frecuencia respiratoria de 32x’. Tensión
arterial normal.
Exploración: tiene muy buen aspecto
general, está activa, con fontanela
anterior normotensa, mucosas orales
húmedas y no hay signo del pliegue. No
presenta exantema ni petequias. El abdomen
es blando y depresible; no se palpan
masas ni visceromegalias. El resto
del examen físico es normal.
Evolución: con la sospecha de tratarse
de una diarrea aguda, se aconsejan
antitérmicos, si fiebre superior a 38,5°, y
que siga con su alimentación habitual, que
era lactancia materna y papilla de frutas,
si le apetece, avisando de que quizás tenga
menos apettito y que a lo mejor pide
más a menudo y que sobretodo no le falte
líquido (la misma lactancia materna o
agua a demanda). Se informa que acuda
a control si persiste con vómitos y diarreas
muy frecuentes o marcada inapetencia,
o fiebre alta con escalofríos, muy decaída...
ANAMNESIS
Exploración física
Valoración hidratación
Bien hidratado Deshidratación leve Deshidratación
3% 5%
Moderada 6-9%
Lactante
LACTANCIA MATERNA
O LACTANCIA ARTIFICAL
y
Ofrecer agua a demanda
o
SRO a 10 mL/kg por deposición
y 5 mL/kg por vómito
Niño
ALIMENTACIÓN NORMAL
y
Ofrecer agua a demanda
o
SRO a 10 mL/kg por deposición
y 5 mL/kg por vómito
Lactante
1ª fase: SRO según pérdida de peso
de 50 mL a 100 mL/kg
en 3-4 horas
2ª fase: LECHE MATERNA
o L. ARTIFICIAL
y
SRO a 10 mL/kg por deposición líquida
y 5 mL/kg por vómito
Niño
1ª fase: SRO según pérdida de peso
de 50 a 100 mL/kg en 3-4 horas
2ª fase: ALIMENTACIÓN NORMAL
y
SRO a 10 mL/kg por deposición
y 5 mL/kg por vómito
A las 24 horas, vuelve a consulta por
haber tenido fiebre alta (39,5 °C) durante
la noche, la madre la encuentra triste,
decaída y quejosa. No había vómitado y
la consistencia de las últimas deposiciones
era líquida, con moco y sangre, en número
de 4-5 veces durante la noche. Había
tomado a demanda sólo lactancia materna
y seguía mojando los pañales...
A la exploración regular estado general,
hipoactiva, poca respuesta a la interacción
con la madre, febril (39,5° axilar),
con taquicardia y taquipnea. La fontanela
es normotensa y mucosas bien hidratadas,
sin petequias ni exantema. Llama
la atención la facies de dolor a la movilización
pasiva de la cadera derecha. Es
remitida a urgencias del hospital con sospecha
clínica de...
Deshidratación grave
> 10%
Derivar al hospital
ALGORITMO:
DIARREA
AGUDA.
GRADO DE
HIDRATACIÓN
37

ALGORITMO:
PASOS A
SEGUIR ANTE
DIARREA
AGUDA EN
PEDIATRÍA
PRIMARIA
38
Fiebre
Diarrea acuosa
Moco y sangre
Bien hidratado
Dieta normal y ofrecer más
líquido a demanda
MEJORÍA
en 2-7 días
ALTA
Exploración física
Valoración hidratación
ANAMNESIS
Febrícula, vómitos,
diarrea acuosa ácida
Deshidratación leve Deshidratación
3% 5%
moderada 6-9%
Rehidratación con SRO durante 3-4 h
Alimentación normal
Reponer pérdidas
COPROCULTIVO
PARÁSITOS
TRATAR
No MEJORÍA
en 7 días
CONTROL EVOLUTIVO
CUERPOS
REDUCTORES +
DIETA SIN
LACTOSA
No fiebre ni vómitos
Diarrea olor podrido
Dolor abdominal
Parásitos
Tratar
Deshidratación
grave > 10%
Derivar a hospital