DOSSIER DE DISFAGIA - Fresenius Kabi España
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<strong>DOSSIER</strong> <strong>DE</strong> <strong>DISFAGIA</strong><br />
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<strong>DISFAGIA</strong><br />
1. Definición<br />
Se entiende por disfagia la dificultad para deglutir los alimentos líquidos y/o sólidos desde la cavidad bucal<br />
hasta el estómago. La deglución normal, consiste en cuatro fases: pre-oral, oral, faríngea y esofágica. La<br />
disfagia puede ser consecuencia de la disfunción de una o más de estas fases. Por ejemplo en el AVC y<br />
enfermedades que conllevan lesiones cerebrales, se verán afectadas las tres primeras fases 5 .<br />
Figura 1 : Las fases de la deglución normal<br />
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- Mecánico: dificultad exclusiva para deglutir sólidos. Se caracteriza por una dificultad de progresión<br />
debido a la disminución de la luz esofágica o de la laringe. Puede ser producido por:<br />
- Deglución de productos: bolo de gran tamaño, cuerpos extraños.<br />
- Alteraciones de la orofaringe y esófago: estenosis, tumores esofágicos...<br />
- Alteraciones de órganos adyacentes: tumores cervicales, aneurisma aórtico...<br />
- Neuromuscular: dificultad para deglutir tanto sólidos como líquidos debido a una alteración en el<br />
mecanismo neurotransmisor de la deglución. Puede ser causado por:<br />
- Alteraciones del músculo estriado: secundarias a procesos neurológicos (Parkinson, esclerosis<br />
múltiple, accidente vascular cerebral...), problemas musculares o cirugía local (traqueotomía..)<br />
- Alteraciones de la musculatura lisa esofágica: contracciones débiles o anómalas<br />
Las consecuencias pueden ir desde un simple malestar, hasta malnutrición y deshidratación o riesgo de<br />
bronco-aspiración que puede derivar en neumonía, absceso pulmonar...<br />
2. Clasificación<br />
Según su origen, podemos definir 2 tipos de disfagia:<br />
- orofaríngea: también denominada disfagia paralítica. Se debe a un trastorno de la motilidad orofaríngea<br />
que dificulta el paso del bolo alimenticio de la boca a la faringe. Existe, mayormente, una dificultad para<br />
deglutir los alimentos líquidos.<br />
- esofágica: se debe a trastornos obstructivos, motores o sensitivos.<br />
3. Epidemiología<br />
La disfagia es muy común entre pacientes de edad avanzada. Un 45% del total de los pacientes con más de<br />
75 años de edad sufren disfagia1 . Así mismo, se estima que un 66% de los pacientes sometidos a cuidados<br />
a largo plazo sufren algún grado de disfagia.<br />
Sin embargo, la disfagia está a menudo insuficientemente diagnosticada. Según un estudio realizado en<br />
1999 por el Grupo de Estudio Europeo para el Diagnóstico y Tratamiento de la Disfagia y el Globo esofágico<br />
(EGDG) entre pacientes de edad avanzada de residencias de países europeos (Inglaterra, Alemania, Francia y<br />
<strong>España</strong>), se encontró sólo un 36% de diagnóstico formal de esta enfermedad.<br />
Si desglosamos la prevalencia 2 de la disfagia como una complicación de la enfermedad de base, se observa<br />
que padecen disfagia:<br />
- el 50% de pacientes con accidente vascular cerebral (AVC)<br />
- el 44% de pacientes con esclerosis múltiple<br />
- el 60% de pacientes con esclerosis lateral amiotrófica (ELA)<br />
- el 84% de pacientes con Parkinson<br />
- el 35% de pacientes con Alzheimer<br />
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4. Etiología<br />
Se distinguen 4 causas principales:<br />
Problemas obstructivos<br />
- Tumores (de cabeza o cuello)<br />
- Estenosis no tumorales<br />
- Cuerpos extraños<br />
- Divertículo de Zenker: formación de una hernia al nivel de la esfinge superior del esófago que requiere<br />
intervención quirúrgica<br />
Causas infecciosas<br />
- De la orofaringe: anginas...<br />
- De la laringe: epiglotis...<br />
- Del esófago: candidiasis o herpes<br />
Causas neurológicas<br />
- Accidente vascular cerebral<br />
- Alzheimer<br />
- Parkinson<br />
- Esclerosis lateral amiotrófica<br />
- Afectación de los pares craneales o del tronco cerebral por un proceso tumoral o después de un<br />
traumatismo<br />
Causas iatrogénicas<br />
- Quimio- o radioterapia<br />
- Cirugía (oncológica especialmente) de la esfera ORL, de la base del cráneo<br />
Otras:<br />
- La disfagia de una persona de edad avanzada puede ser de origen multifactorial (problemas de<br />
deglución, hiposialia, dificultades de masticación...).<br />
- Merece especial atención:<br />
- según la frecuencia (después de los 75 años y sobretodo en el medio hospitalario)<br />
- si su evolución es insidiosa y susceptible de dar lugar a un estado de malnutrición.<br />
Causas según el origen de la disfagia<br />
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5. Diagnóstico<br />
Para poder determinar la disfagia, se debe realizar un diagnóstico diferencial identificando y descartando las<br />
etiologías médicas o quirúrgicas susceptibles de desencadenar esta patología. En segundo lugar, se debe<br />
comprender el mecanismo biomecánico de la disfagia en el paciente para poder diseñar un plan de acción<br />
que asegure un nivel de ingesta oral adecuado.<br />
La exploración inicial se centrará en la función neurológica, evaluando:<br />
- la función oral del paciente<br />
- los reflejos de deglución del paciente<br />
- la función laríngea del paciente<br />
Para ello, inspeccionaremos la boca para revelar la existencia de lesiones, evaluando los labios, lengua,<br />
paladar y así poder localizar cualquier posible disfunción motora. La exploración del cuello nos dará<br />
información sobre los nódulos linfáticos y posibles bultos tiroideos. Hay que descartar la existencia de<br />
cualquier otro factor que pueda influir en el desarrollo de la disfagia, como pueden ser determinados<br />
fármacos. Si esto no fuera suficiente para determinar o diagnosticar la disfagia, se recurrirá a pruebas o<br />
exploraciones complementarias como:<br />
- Nasoendoscopia flexible: permite detectar lesiones en la faringe, laringe, acumulación de saliva y<br />
parálisis de las cuerdas vocales.<br />
- Radiografías con ingesta de bario: sólo se realizará si existe sospecha de neoplasia, estenosis esofágica<br />
o bolsa faríngea.<br />
- Vídeofluoroscopia: permite obtener un video de todas las fases de la deglución.<br />
Signos primarios de un problema de deglución<br />
- Conservación del alimento debajo de la lengua, en las mejillas o contra el paladar<br />
- Expulsión de los alimentos de la boca o rechazo con la lengua<br />
- Movimientos exagerados de la lengua<br />
- Tiempo de tránsito oral exagerado, masticación prolongada<br />
- Ningún aumento del cartílago tiroideo, o movimiento lento durante la deglución<br />
- Sofocación<br />
- Tos antes, durante o después de la deglución<br />
- Hipersialia<br />
- Modificación de la voz después de comer o beber<br />
- Problemas al hablar y articulación difícil<br />
- Regurgitación por la nariz o la boca<br />
- Duración excesiva de las comidas<br />
- Rechazo de la comida: dientes apretados, rechazo al alimento o crispación de la garganta<br />
Signos secundarios<br />
- Escasez de las cantidades de alimentos o bebidas ingeridas, con pérdida de peso<br />
- Infecciones respiratorias repetidas<br />
Se debe establecer una valoración del grado de disfagia para así poder individualizar el tratamiento,<br />
determinar la textura y consistencia de los alimentos más adecuada y asegurar que el paciente puede<br />
realizar una deglución sin riesgo de complicaciones.<br />
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6. Complicaciones<br />
Malnutrición<br />
La disfagia produce en el paciente una incomodidad importante ante los alimentos, un cierto temor a comer<br />
o beber. Por ello, es frecuente que rechacen los alimentos, disminuyan el tiempo de las comidas y vayan<br />
reduciendo su dieta, pudiendo llegar a un estado de anorexia. Se ha demostrado que la presencia de<br />
disfagia en enfermos hospitalizados aumenta el riesgo de padecer malnutrición 3 .<br />
La malnutrición está asociada a otros riesgos graves para la salud ya que dificulta la curación de las heridas,<br />
debilita el sistema inmunitario, incrementa la susceptibilidad a las infecciones y deteriora la función mental<br />
y física 4 .<br />
Deshidratación<br />
Se produce por un aporte hídrico diario insuficiente debido al miedo a atragantarse, toser o no ser capaces<br />
de tragar. Una deshidratación severa (más del 10% del agua corporal) origina hemoconcentración,<br />
hipovolemia, insuficiencia renal y síntomas neurológicos debido a los trastornos de electrólitos. La pérdida<br />
de un 20% del agua corporal puede producir la muerte del paciente.<br />
Se debe vigilar la ingesta de agua en estos pacientes ya que el mecanismo de la sed puede estar disminuido<br />
o puede existir un rechazo a tomar agua por las molestias que produce.<br />
Aspiración y neumonía<br />
La disfagia puede provocar que la ingesta de alimentos (sólido y/o líquidos) no siga el curso del aparato<br />
digestivo por falta del reflejo deglutorio y termine en las vías respiratorias, provocando aspiración y<br />
ocasionando neumonía. La neumonía por aspiración es una complicación grave de la disfagia que tiene una<br />
mortalidad muy elevada (del 50%). Hasta una tercera parte de los pacientes que aspiran lo hacen de forma<br />
silente, sin que se acompañe de tos, lo que aumenta el riesgo de presentar neumonía.<br />
Dificultades nutricionales<br />
Dentro de la medida de lo posible se deberá tratar, inicialmente, la causa del desorden. Las alternativas<br />
nutricionales son muy importantes y deberán adaptarse a la naturaleza del desorden de la deglución.<br />
Además, el paciente deberá estar en las mejores condiciones posibles:<br />
- Ambiente tranquilo sin factores de distracción (como la televisión).<br />
- Posición correcta: sentado a 90º, espalda ligeramente hacia delante y los pies tocando el suelo.<br />
- Supervisar los movimientos de la deglución y controlar que no se acumule el alimento en la boca.<br />
- Estar atento a la voz del paciente (riesgo de depósito alimentario en las cuerdas vocales).<br />
- Hacer tragar en seco para asegurar la limpieza bucal entre los bocados.<br />
- No utilizar un líquido para limpiar la cavidad bucal hasta que no haya sido deglutido todo el alimento.<br />
- Asegurar un tiempo de descanso después de la comida, particularmente si se siente fatigado.<br />
Un problema de deglución grave puede requerir el uso de suplementos de nutrición enteral (hasta 50% de<br />
las necesidades nutricionales).<br />
7. Tratamiento Dietético<br />
Objetivos nutricionales<br />
El tratamiento nutricional del paciente con disfagia ha de ser siempre totalmente individualizado y adaptado<br />
a sus necesidades energéticas y nutricionales, según el tipo y grado de disfagia.<br />
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Características de la dieta<br />
Los pacientes con disfagia difieren en la dificultad para alimentarse, por tanto se debe realizar una<br />
valoración del estado nutricional de cada uno y de su capacidad para deglutir para minimizar el riesgo de<br />
atragantamiento y aspiración. Los alimentos sólidos pueden triturarse o ablandarse. Los líquidos pueden<br />
espesarse. Los sabores ácidos, como el limón, desencadenan el mecanismo de la deglución. Podemos dividir<br />
los alimentos sólidos y líquidos en distintos grupos según sus características físicas.<br />
Alimentos sólidos<br />
1. Alimentos sólidos homogéneos como el plátano, el puré de patata...<br />
2. Alimentos con textura particular como las hamburguesas, albóndigas, galletas, huevos revueltos...<br />
3. Alimentos multitextura como espagueti con carne, guisos de verdura...<br />
4. Alimentos crujientes como galletas, cereales para el desayuno...<br />
Alimentos líquidos<br />
1. Ligeros o finos: líquidos de baja densidad como el agua, zumo de frutas naturales (naranja, manzana,<br />
pera...), caldo...<br />
2. Gruesos: líquidos de densidad media como el zumo de tomate, néctar de frutas, leche...<br />
3. Espesos: aquellos que se pueden tomar con cuchara por su alta densidad como: yogur, natillas,<br />
pudding...<br />
Figura 2: Algoritmo de evaluación y tratamiento nutricional de la disfagia<br />
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Consejos para la realización de una dieta<br />
Un tratamiento nutricional adecuado puede desempeñar un papel muy importante en la prevención de la<br />
deshidratación, malnutrición y promover una buena recuperación. Para poder planificar este tratamiento<br />
nutricional debemos trabajar con un equipo multidisciplinar compuesto por médicos, enfermeras, dietistas,<br />
rehabilitadores y logopedas que conjuntamente podrán planificar las necesidades clínicas para el cuidado<br />
del paciente.<br />
Consejos para una buena nutrición<br />
- Repartir la ingesta en 5 o 6 comidas diarias<br />
- Comer en un entorno tranquilo y sin prisas para poder masticar bien los alimentos<br />
- Evitar los alimentos secos que puedan irritar la cavidad oral como el pan tostado, galletas, patatas<br />
chips...<br />
- Evitar los alimentos pegajosos como el arroz, verduras crudas, pan de molde...<br />
- Evitar los condimentos fuertes (pimienta, ñoras...), muy salados y/o los sabores ácidos (vinagres...)<br />
- Modificar la textura de los alimentos sólidos y líquidos para facilitar la deglución<br />
- Variar la alimentación lo más posible para asegurar un correcto aporte de vitaminas y elementos<br />
minerales<br />
- Tomar al día 1,5 – 2 l de agua para asegurar una buena hidratación<br />
Principales características de una dieta progresiva en la disfagia<br />
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Problemas que afectan a la preparación del bolo alimentario<br />
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Problemas que afectan el tránsito faríngeo<br />
Problemas que afectan el tránsito esofágico<br />
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Estudios recientes apuntan a la importancia de establecer sistemas de evaluación en relación con la<br />
deglución en personas de edad avanzada susceptibles de padecer disfagia. Sería interesante establecer una<br />
terapia para aprender a deglutir correctamente, modificaciones dietéticas, cuidados de la zona oral y<br />
considerar el tratamiento con inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina 7 .<br />
8. Nutrición Enteral<br />
Utilizaremos nutrición enteral como suplemento a la dieta si el paciente no puede cubrir sus necesidades<br />
nutricionales y mantener su peso con las modificaciones dietéticas realizadas y la utilizaremos como una<br />
única fuente alimenticia cuando el paciente no sea capaz o no pueda ingerir los alimentos por la vía<br />
tradicional. En aquellos pacientes que toleren bien los alimentos semisólidos pero no puedan deglutir los<br />
líquidos, se puede utilizar una sonda.<br />
Productos de nutrición enteral recomendados para el paciente con disfagia<br />
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9. Bilbliografía<br />
1- European Journal of Public Health Web Site 1997.<br />
2- Clavé P 2001, Terre R 2000.<br />
3- Smithard y cols 1996.<br />
4- King Edwards Hospital Fund for London 1992.<br />
5- Finestone HM, Greene-Finestone LS. Rehabilitation medicine: 2. Diagnosis of dysphagia and its<br />
nutritional CMAJ 2003; 169(10): 1041-4.<br />
6- Mahan KL, Escott-Stump S. Krause’s. Food, nutrition and diet therapy (9ª ed.), Filadelfia: WB Saunders<br />
Co., 1996; 4: 887-914.<br />
7- Marik PE, Kaplan D. Aspiration pneumonia and dysphagia in the elderly. Chest 2003; 124 (1): 328-36.<br />
10. Links<br />
Dysphagia Journal: http://link.springer.de/link/service/journals/00455/<br />
Dysphagia Resource Center: www.dysphagia.com<br />
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