Infección del tracto urinario - ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Infección del tracto urinario.
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
Daniel López García
Marina Pérez Tenreiro
DEFINICIÓN
Se define la infección del tracto urinario (ITU) como la presencia de gérmenes
en la orina asociada a clínica compatible.
Si existen gérmenes en la orina en ausencia de clínica compatible con
infección urinaria, nos hallamos ante una bacteriuria asintomática, y no
ante una ITU.
Según la zona afectada distinguimos entre:
• ITU baja: la que afecta a vías urinarias bajas, fundamentalmente
cistitis. No afecta al parénquima renal.
• ITU alta o pielonefritis aguda.
EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOPATOGENIA
La ITU figura entre las enfermedades infecciosas más prevalentes, por lo
que tiene una gran importancia sanitaria y económica. Es la segunda
causa de infección extrahospitalaria, sólo por detrás de la infección respiratoria.
La patogenia más frecuente es la retrógrada, por ascenso de los gérmenes
por la uretra desde la zona perineal; en escasas ocasiones se desarrollan
pielonefritis por diseminación hematógena o linfática.
Por las características anatómicas de la uretra femenina, la ITU es más
frecuente en mujeres (salvo en el primer año de vida).
La patogenia retrógrada de la ITU se puede dividir en tres fases:
• Ascenso de los gérmenes.
• Colonización (adhesión del germen al epitelio, bacteriuria asintomática).
• Infección (lesión inflamatoria del epitelio).
En torno al 90% de las ITU están causadas por gérmenes Gram negativos,
entre los cuales Escherichia coli es la más frecuente en prácticamente
todas las series extrahospitalarias.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
ANAMNESIS
1. ITU baja: disuria, polaquiuria, tenesmo, urgencia miccional y dolor
suprapúbico (cistitis, uretritis, prostatitis)
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2. Pielonefritis aguda: fiebre, dolor lumbar, síndrome miccional (no
siempre presente) y clínica vegetativa (náuseas, vómitos).
3. En ambos casos es importante dirigir el interrogatorio a la identificación
de factores de riesgo de ITU complicada :
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Factores de riesgo de ITU complicada
Varones.
Infección nosocomial.
Diabetes mellitus.
Insuficiencia renal.
Embarazo.
Sonda vesical permanente.
Instrumentación reciente del tracto urinario.
Anomalías estructurales o funcionales de la vía urinaria.
Uso reciente de antibióticos.
Litiasis urinaria.
EXPLORACIÓN FÍSICA
1. Toma de constantes: temperatura, tensión arterial, frecuencia
cardíaca.
2. Exploración física dirigida:
-Dolor en fosa lumbar o punta de 12ª costilla, puñopercusión renal:
valora la posibilidad de pielonefritis.
-Examen vaginal: valorar vulvovaginitis.
-Examen de los genitales externos en los varones: valorar orquitis/epididimitis.
-Tacto rectal en varones: la prostatitis aguda es la causa más
frecuente de ITU en el varón adulto.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Tira de orina: pH variable; microhematuria y leucocituria presentes en
grado variable. Si no existe criterio de derivación hospitalaria, no se indican
más pruebas complementarias urgentes.
ITU BAJA-CISTITIS
Etiología
Más frecuente en mujeres, en relación con la actividad sexual en jóvenes y
con el déficit estrogénico en post-menopáusicas. Escherichia coli es la
causa más frecuente.

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Deben descartarse, mediante la anamnesis, causas no infecciosas de
cistitis: radioterapia pélvica previa, irritantes químicos, déficit de estrógenos,
tumores,…
Síntomas
Se trata de un cuadro derivado de la inflamación aguda de la vejiga que
cursa con disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, imperiosidad miccional,
incontinencia urinaria y hematuria.
Exploración física
A la exploración física puede haber una molestia a la palpación suprapúbica
o incluso no hallarse datos patológicos. No son frecuentes la fiebre ni la
afectación del estado general.
Exploraciones complementarias
El diagnóstico se fundamenta en la clínica y en la tira de orina. En los
siguientes casos está indicada, siempre que sea posible, la recogida de
urocultivo previa al inicio del tratamiento (recoger la muestra y conservarla
en frigorífico hasta su procesamiento):
1. ITU de repetición.
2. Dudas en el diagnóstico o síntomas atípicos.
3. Mala respuesta a tratamiento.
4. Prostatitis aguda.
Tratamiento
Actualmente se prefieren pautas cortas, incluso monodosis, frente al tratamiento
clásico de 7 días, porque a similar eficacia tiene mejor cumplimiento,
menos efectos adversos y crea resistencias más difícilmente.
1. En mujeres en edad fértil con cistitis no complicada:
-Fosfomicina trometamol 3g en dosis única o dos dosis separadas
72 horas.
-Amoxicilina 500mg, cotrimoxazol 160/800mg: dosis única.
2. En los casos restantes:
-Cotrimoxazol 160/800mg cada 12 horas 3-5 días.
-Amoxicilina-clavulánico 500mg cada 8 horas 3-5 días.
-Ciprofloxacino 500mg cada 12 horas 3-5 días.
Criterios de derivación
1. Todos los casos en los que se ha recogido urocultivo previo al
inicio del tratamiento, deben ser remitidos a su médico de Aten-
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ción Primaria para seguimiento. Además, también deben ser
valorados por su médico de Familia para solicitar urocultivo postratamiento,
aquellos casos en los que no se produzca resolución
de la ITU con el tratamiento habitual, cuando se trata de
una recidiva en un período de 2-4 semanas (recordar también
que, además, en estos casos el tratamiento debe prolongarse
hasta 7 días) y los cuadros con síntomas atípicos.
2. Criterios de derivación a consultas de Urología:
-ITU de repetición en mujeres (más de tres episodios al año).
-Mala respuesta a tratamiento.
-Todas las ITU en varones.
PROSTATITIS AGUDA
Síntomas y exploración física
Es un cuadro derivado de la inflamación aguda del tejido prostático. Suele
presentarse un paciente afectado, con fiebre alta, escalofríos y mialgias.
También estarán presentes síntomas miccionales irritativos, como disuria y
polaquiuria, e incluso obstructivos, como retención aguda de orina. Puede
acompañarse de sensación de pesadez hipogástrica, dolor perianal, perineal,
lumbosacro o inguinal, dolor con la eyaculación,…
Al tacto rectal se encuentra una próstata congestiva, caliente y dolorosa,
cuya palpación puede desencadenar un intenso deseo miccional. No debe
realizare masaje prostático por el riesgo de bacteriemia.
Tratamiento
Será ambulatorio en pacientes jóvenes con buen estado general y ausencia
de factores de riesgo:
1. Reposo.
2. Líquidos abundantes.
3. Antitérmicos (paracetamol).
4. AINES (diclofenaco, ibuprofeno,…).
5. Antieméticos en caso de náuseas/vómitos.
6. Antibióticos con buena penetración en tejido prostático durante
6 semanas. Una buena opción es ciprofloxacino 500mg/12h.
Criterios de derivación
1. Se derivarán a urgencias hospitalarias los siguientes casos:
-Sepsis, gran afectación del estado general o inestabilidad
hemodinámica.

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-Ancianos o patología debilitante de base: diabéticos, cirróticos,
inmunodeprimidos, trasplantados…
-Mala respuesta a tratamiento antibiótico empírico.
-Incapacidad para tomar medicación por vía oral.
2. Todos los casos que no cumplan criterios de derivación hospitalaria
urgente deben ser derivados de modo preferente a consultas
de Urología
ITU ALTA
Etiología
Puede darse en pacientes sin patología urológica basal.
La patogenia es retrógrada en la mayoría de los casos, por ascenso de los
gérmenes desde la vejiga, aunque existen casos de ITU alta por diseminación
hematógena.
Es más frecuente en mujeres adultas y en varones con patología urológica
subyacente.
Síntomas
Clínicamente se presenta como un cuadro consistente en dolor en el flanco
del lado afecto, fiebre alta de inicio súbito con escalofríos y postración,
junto con clínica miccional irritativa y cortejo vegetativo. En casos evolucionados
puede presentarse como shock séptico.
Exploración física
Dolor a la palpación de la fosa lumbar, con puñopercusión renal positiva.
Puede existir dolor abdominal, rara vez con irritación peritoneal. Fiebre.
Exploraciones complementarias
El diagnóstico se basa en la clínica y en la tira de orina. Ante la sospecha
de pielonefritis aguda, está indicada la recogida de urocultivo previa al
tratamiento.
Tratamiento
Será ambulatorio en pacientes jóvenes con buen estado general y ausencia
de factores de riesgo:
1. Abundantes líquidos.
2. Antitérmicos (paracetamol).
3. Analgésicos (metamizol, ketorolaco,…).
4. Antieméticos en caso de necesidad.
5. Antibióticos empíricos hasta resultados del urocultivo:
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-Ciprofloxacino 500mg/12h 14 días.
-Levofloxacino 500mg/24h 14 días.
-Amoxicilina-clavulánico 875/125mg/8h 14 días.
Criterios de derivación
1. Se derivarán a urgencias hospitalarias los siguientes casos:
-Sepsis.
-Pielonefritis complicada (insuficiencia renal aguda, obstrucción
del tracto urinario superior).
-Ancianos o pacientes con patología debilitante de base: diabéticos,
cirróticos, tumores, inmunodeprimidos, trasplantados,…
-Mala respuesta al tratamiento.
-Incapacidad para tomar la medicación oral.
-Anomalías estructurales o funcionales de la vía urinaria conocidas.
2. El resto de los casos se derivarán a su médico de familia para
seguimiento. En pacientes con buena evolución (asintomáticos
tras tratamiento) no está indicado el seguimiento con urocultivo.
El médico de familia debe remitir al enfermo a la consulta de
urología previa solicitud de urocultivo si:
-Ausencia de mejoría clínica en 3 días.
-Pielonefritis recidivante.
-Trastorno morfológico o funcional del tracto urinario.
OBSERVACIONES
El tratamiento óptimo de una infección es aquel dirigido al germen causal.
En la ITU en urgencias no tendremos un cultivo y un antibiograma, por lo
que es importante tener en cuenta ciertas consideraciones a la hora de
decidir un tratamiento empírico.
En primer lugar, en infecciones parenquimatosas (pielonefritis, prostatitis,
orquitis,…) deben usarse antibióticos que alcancen rápidamente concentraciones
elevadas en orina y bactericidas en suero y tejido, lo cual excluye
a algunos de los usados en cistitis, como la nitrofurantoína o el ácido pipemídico.
En segundo lugar, aunque los gérmenes causales no suelen cambiar
sustancialmente de una región a otra, sí lo hace el patrón de resistencias
bacterianas, por lo que es conveniente conocer el del ámbito en el que
trabajamos.

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Resumen de la actitud terapéutica en la ITU
Bacteriuria asintomática
• Indicación indiscutible de tratamiento sólo en embarazo.
• Valorar tratamiento tras manipulación con sondas.
Pacientes con sonda vesical
• Riesgo de ITU: 3-5% por cada día con SV.
• ITU (síntomas):
− Antibióticos 14 días.
− Aumentar ingesta hídrica.
− Cambiar o, si es posible, retirar la sonda vesical.
• Bacteriuria asintomática. Sólo tratar si:
− Cirugía urológica previa.
− Riesgo de endocarditis.
− Inmunodepresión.
− Serratia/proteus.
• Candiduria: si es posible: retirar SV (erradica 40%).
− Si hay síntomas o inmunodeprimidos: Fluconazol 200 mg/día, 7-14 días.
− Candiduria persistente en inmunodeprimidos: Derivación a Urologia.
Cistitis recurrente (>3/año)
• Con estudio urológico normal: profilaxis postcoital o continua (6-12 meses): nitrofurantoína100/noche,
ciprofloxacino 250/noche, cotrimoxazol 40/200/noche o
fosfomicina trometamol 3g/10 días.
• Postmenopáusicas: en ocasiones es útil dar estrógenos tópicos.
Cistitis
• Medidas generales:
− Aumentar ingesta hídrica.
− Micciones frecuentes.
− Micción postcoital.
− Higiene perineal y anal en mujeres.
− Aumentan riesgo: espermicidas, diafragmas, tampones.
• Postmenopáusicas: no monodosis.
• Antibióticos:
− 1ª elección: Fosfomicina 3g dosis única.
− 2ª elección:
Cotrimoxazol 800/160/12 horas 3 días.
Norfloxacino 400/12 horas 3 días.
Ciprofloxacino 500/12 horas 3 días.
Amoxicilina-clavulámico 500/125 /8 horas 5 días.
Cefixima 400/24 horas 3 días.
− 3ª elección: Nitrofurantoína 50-100 mg/8 horas 5-7 días.
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