descargar nº 3-4 / 2009 - Sociedad Chilena de Salud Mental
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Editorial<br />
Los números simples y dobles <strong>de</strong> la revista<br />
Psiquiatría y <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong> en perspectiva<br />
Este segundo número doble <strong>de</strong> <strong>2009</strong>, aunque misceláneo, también mantiene alguna relación<br />
con nuestro 8º Congreso <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong>, realizado en enero <strong>de</strong>l mismo año, a<br />
través <strong>de</strong> uno <strong>de</strong> los invitados extranjeros a ese evento, el profesor franco-español Dr. Jean<br />
Garrabé <strong>de</strong> Lara. En efecto, recor<strong>de</strong>mos que no sólo intervino en esa oportunidad, escrito que<br />
será motivo <strong>de</strong> otra próxima publicación suya en nuestra Revista, sino que nos proporcionó<br />
un estudio sobre Philippe Pinel, ya publicado en el pasado Nº 3-4 2008, y también ofreció<br />
una conferencia sobre el pensador francés René Girard, cuyo texto se incluye en el presente<br />
número doble y al que nos referiremos en su momento. Cabe en estas líneas reiterar nuestro<br />
agra<strong>de</strong>cimiento por la generosidad con la que el profesor Garrabé nos ha compartido su<br />
amplia sabiduría.<br />
El presente número está integrado por 11 trabajos, presentados brevemente en el mismo<br />
or<strong>de</strong>n interno <strong>de</strong> aparición. Inicia el grupo el <strong>de</strong> los Drs. César Jara, Carlos Ibáñez y cols.,<br />
acerca <strong>de</strong> un grave caso clínico, que asocia la utilidad <strong>de</strong> administrar dosis a<strong>de</strong>cuadas <strong>de</strong><br />
complejo B (tiamina, piridoxina y cianocobalamina) a los pacientes alcohólicos con encefalopatía<br />
<strong>de</strong> Wernicke. Continúa un estudio sobre un grupo <strong>de</strong> 64 pacientes con estructura<br />
limítrofe <strong>de</strong> personalidad, <strong>de</strong> los Drs. Raúl Riquelme, Jorge Luengo y cols., atendidos entre<br />
los años 2006-2008 en la Unidad <strong>de</strong> Trastornos <strong>de</strong> Personalidad, <strong>de</strong>l Hospital <strong>de</strong>l Salvador<br />
<strong>de</strong> Santiago. Lo sigue la presentación <strong>de</strong> los resultados <strong>de</strong> los tratamientos <strong>de</strong> intervención<br />
en crisis <strong>de</strong> 335 casos evaluados a través <strong>de</strong>l cuestionario OQ 45.2 entre los años 2006-<strong>2009</strong><br />
en la Unidad especializada <strong>de</strong> este mismo Hospital, presentado por los psicólogos Andrés<br />
Fogar, Carolina Villena y cols.<br />
El cuarto trabajo es <strong>de</strong> la EU Ana Marchandón, la Dra. Andrea Reyes y la TO Javiera Castillo,<br />
<strong>de</strong>dicado a analizar el rol <strong>de</strong>l médico psiquiatra en diferentes equipos <strong>de</strong> salud mental<br />
comunitaria <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Metropolitano Oriente mediante entrevistas directas que<br />
midieron las expectativas <strong>de</strong> tales equipos, realizadas durante los años 2008-<strong>2009</strong>. El quinto<br />
es una breve presentación histórica <strong>de</strong>l Dr. Enrique Escobar sobre el <strong>de</strong>stacado psiquiatra<br />
Dr. Octavio Peralta Varela (1902–1998), activo en el Manicomio Nacional – Hospital Psiquiátrico<br />
<strong>de</strong> Santiago <strong>de</strong>s<strong>de</strong> fines <strong>de</strong> los años 30 hasta comienzos <strong>de</strong> los años 60, prototipo<br />
<strong>de</strong>l rol asilar <strong>de</strong> entonces y verda<strong>de</strong>ro contrapunto <strong>de</strong> lo que se espera actualmente <strong>de</strong>l rol<br />
comunitario <strong>de</strong> este profesional, abordado en el trabajo anterior. El sexto, <strong>de</strong>l Dr. Mario<br />
Quijada, nos lleva a una materia <strong>de</strong> creciente importancia clínica, el transexualismo, presentación<br />
surgida <strong>de</strong> su propia experiencia terapéutica en un centenar <strong>de</strong> casos atendidos.<br />
Los siguientes tres trabajos son ensayos con diferente intención general. El séptimo es la<br />
conferencia <strong>de</strong>l Dr. Jean Garrabé, ya aludida al inicio <strong>de</strong> esta Editorial, sobre el filósofo, literato<br />
e historiador francés René Girard y sus proposiciones acerca <strong>de</strong>l sacrificio y el <strong>de</strong>seo<br />
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL <strong>2009</strong>, XXVI, Nº 3 - 4 , 114 - 115
mimético, temáticas poco conocidas entre nosotros pero claves para quienes intentamos<br />
laborar en el <strong>de</strong>nso campo <strong>de</strong> las pasiones humanas y sus psicodinamismos. El octavo reproduce<br />
otra conferencia <strong>de</strong>l Dr. Jacques Mabit, director fundador <strong>de</strong>l centro Takiwasi, sobre<br />
uso terapéutico <strong>de</strong>l Ayahuasca, práctica indígena amazónica ancestral, que creemos será<br />
<strong>de</strong> interés entre nuestros profesionales <strong>de</strong> la salud mental por su eventual aplicación en el<br />
campo <strong>de</strong> las adicciones, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> su interés etnográfico específico. El noveno <strong>de</strong>staca la<br />
personalidad y los aportes profesionales <strong>de</strong>l psiquiatra peruano Prof. Dr. Javier Mariátegui<br />
Chiappe (1928–2008), gran amigo <strong>de</strong> nuestro país; su autor, el Dr. Eduardo Medina, envió<br />
esta versión a nuestra Revista luego <strong>de</strong> una polémica publicación <strong>de</strong> una versión anterior,<br />
formalmente no autorizada por él, en la Revista <strong>de</strong> Neuropsiquiatría <strong>de</strong> la Universidad<br />
Peruana Cayetano Heredia.<br />
El décimo trabajo, <strong>de</strong>l Dr. José Gengler, es una presentación <strong>de</strong> la Logoterapia, una específica<br />
orientación psicoterapéutica inicialmente propuesta <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l campo <strong>de</strong>l psicoanálisis por<br />
Víctor Frankl, que paulatinamente <strong>de</strong>vino en <strong>de</strong>sarrollo in<strong>de</strong>pendiente como Análisis Existencial<br />
con los aportes <strong>de</strong> Alfred Längle. Finalmente, el undécimo trabajo es <strong>de</strong> la psicóloga<br />
María Macarena Fierro, en el cual presenta el cambio terapéutico ocurrido en una muestra<br />
<strong>de</strong> 43 pacientes <strong>de</strong>presivos hospitalizados en una clínica psiquiátrica <strong>de</strong> Santiago durante<br />
el año <strong>2009</strong>, tratados en su mitad sólo con medicación y en la otra mitad también con psicoterapia,<br />
cambio medido en todos ellos mediante el mismo cuestionario OQ-45.2, el cual<br />
fue utilizado en el tercer trabajo contenido en este número.<br />
Con este nuevo número doble <strong>de</strong> Psiquiatría y <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong> se completa el lustro 2005-<br />
<strong>2009</strong> en tal nuevo formato, porque anteriormente habían sido <strong>de</strong> aparición sólo ocasional<br />
(7-8 1985, 10-11 1986, 3-4 1992, 3-4 1995 y 2-3 2004). En una simple estadística, entonces,<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> su número inicial en 1984 hasta fines <strong>de</strong> <strong>2009</strong>, en estos 26 años <strong>de</strong> existencia<br />
el 28.8 % <strong>de</strong> todos sus números ha sido editado en la modalidad doble, cuya causa fundamental<br />
ha tenido que ver con condiciones inestables, primero financieras y posteriormente<br />
académicas, esto es, con la facilidad/dificultad <strong>de</strong> cubrir su costo económico y con la mayor/<br />
menor obtención <strong>de</strong> trabajos publicables. Para los estándares Scielo que nuestra Revista<br />
aspira (ver el Editorial <strong>de</strong>l número 3-4 2006) la aparición <strong>de</strong> dos números anuales también<br />
es aceptable, incluso en edición simple y no doble como los ya analizados. Invitamos a<br />
nuestros lectores y amigos a pronunciarse al respecto, sean o no integrantes <strong>de</strong> la <strong>Sociedad</strong><br />
<strong>Chilena</strong> <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong>.<br />
Eduardo Medina Cár<strong>de</strong>nas<br />
Editor<br />
114 - 115, Nº 3 - 4, XXVI, <strong>2009</strong> PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 115
Vitamina B en Paciente Alcohólico:<br />
Relato <strong>de</strong> un Caso<br />
César Jara 1 , Carlos Ibáñez 2 , Roberto Gallardo 3 , Geraly Carrasco 4 , José Tamblay 4<br />
Resumen<br />
Métodos:<br />
A partir <strong>de</strong>l año 2007 se efectúan estudios en nuestro Instituto<br />
para precisar una dosis a<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong> complejo B a<br />
aplicar en el Síndrome <strong>de</strong> Deprivación Alcohólico (Ibáñez<br />
y Bustamante)<br />
Resultados:<br />
Después <strong>de</strong> tres semanas <strong>de</strong> tratamiento con benzodiacepina<br />
y complejo B (tiamina) según el nuevo protocolo se<br />
logra una recuperación motora y mental <strong>de</strong> un paciente<br />
con un Síndrome Korsakoiwi<strong>de</strong>o alcohólico y un cuadro<br />
<strong>de</strong> paraparesia.<br />
Conclusión:<br />
Los resultados sugieren que la encefalopatía <strong>de</strong> Wernicke<br />
tratada con dosis superiores a 300 mg/diarios <strong>de</strong> tiamina<br />
pue<strong>de</strong> tener un resultado altamente beneficioso para el<br />
paciente con síndrome <strong>de</strong> <strong>de</strong>privación alcohólico.<br />
Palabras clave: alcoholismo; tiamina.<br />
Fabiola Jaramillo 4 , Sergio Bazaes 5<br />
Vitamine B in Alcoholic<br />
Patient: Case Report<br />
Abstract<br />
Method:<br />
Since 2007, different studies have been ma<strong>de</strong> in our Institute,<br />
in or<strong>de</strong>r to find the right dose of Vitamin B Complex<br />
in cases of Alcohol Withdrawal Syndrome (Ibáñez y<br />
Bustamante).<br />
Results:<br />
After a 3 weeks treatment with Benzodiazepine and Vitamin<br />
B Complex (Thiamine), according to the new protocol,<br />
a patient with Alcoholic Korsakow Syndrome and Paraparesis,<br />
recovers his mental and motor functions.<br />
Conclusions:<br />
Wernicke’s encephalopathy can be treated with high doses<br />
of Thiamine (around 300 mg/a day), on patients with<br />
Alcohol Withdrawal Syndrome with highly good results.<br />
Key words: alcoholism; thiamine.<br />
1. Médico Psiquiatra, Médico Unidad <strong>de</strong> Investigación <strong>de</strong>l Instituto Psiquiátrico "Dr. José Horwitz Barak".<br />
2. Médico Psiquiatra, Académico <strong>de</strong> la Clínica Psiquiátrica <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Chile.<br />
3. Académico <strong>de</strong>l Departamento <strong>de</strong> Fisiología, Fac. <strong>de</strong> Medicina Norte, Universidad <strong>de</strong> Chile.<br />
4. Médicos Becarios <strong>de</strong> Psiquiatría, Instituto Psiquiátrico "Dr. José Horwitz Barak".<br />
5. Alumno en Práctica <strong>de</strong> Química y Farmacia en Instituto Psiquiátrico "Dr. José Horwitz Barak".<br />
Introducción<br />
El déficit <strong>de</strong> vitaminas hidrosolubles <strong>de</strong>l complejo B (tiamina,<br />
riboflavina, niacina, ácido pantoténico, piridoxina,<br />
biotina, ácido fólico y cobalamina) es común en pacientes<br />
alcohólicos.<br />
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL <strong>2009</strong>, XXVI, Nº 3 - 4 , 116 - 122
El consumo <strong>de</strong> alcohol en forma sostenida provoca inflamación<br />
<strong>de</strong>l tubo digestivo, dificultándose la absorción <strong>de</strong><br />
vitaminas hidrosolubles. A esto se agrega frecuentemente<br />
una dieta con bajo aporte <strong>de</strong> vitaminas, tanto <strong>de</strong>l complejo<br />
B, como vitamina C la que, a su vez, favorece la absorción<br />
<strong>de</strong> tiamina. Otro punto a consi<strong>de</strong>rar es que el daño<br />
hepático frecuente en estos pacientes conlleva a una disminución<br />
<strong>de</strong> las reservas <strong>de</strong> tiamina a nivel hepático.<br />
La tiamina (vitamina B1) actúa como coenzima en el<br />
metabolismo lipídico y <strong>de</strong> producción <strong>de</strong> amino ácidos y<br />
neurotransmisores <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong> glucosa. Juega un rol importante<br />
en el metabolismo energético cerebral, su déficit<br />
pue<strong>de</strong> iniciar daño tisular al inhibir el metabolismo en<br />
regiones cerebrales con alta <strong>de</strong>manda metabólica y gran<br />
requerimiento <strong>de</strong> ésta.<br />
La encefalopatía <strong>de</strong> Wernicke (EW) es un síndrome agudo<br />
caracterizado clínicamente por nistagmo, oftalmoplejia en<br />
especial <strong>de</strong> los músculos rectos laterales; alteraciones mentales<br />
como confusión y pérdida parcial <strong>de</strong> la memoria; inestabilidad<br />
postural y <strong>de</strong> la marcha. El déficit <strong>de</strong> vitamina B1<br />
(tiamina) y la consecuente alteración metabólica a nivel cerebral<br />
pue<strong>de</strong> conducir a neuro<strong>de</strong>generación en zonas específicas<br />
<strong>de</strong>l SNC. Estudios realizados con Resonancia Nuclear<br />
Magnética <strong>de</strong> alta resolución han permitido correlacionar<br />
el cuadro clínico con lesiones <strong>de</strong>l tálamo medial y atrofia<br />
<strong>de</strong> los cuerpos mamilares <strong>de</strong>l hipotálamo entre otros.<br />
Se consi<strong>de</strong>ra la EW un cuadro grave con un 20% <strong>de</strong> mortalidad<br />
y que en un 80% <strong>de</strong> los casos evoluciona a un<br />
síndrome <strong>de</strong> Korsakoff. Este último es un cuadro crónico<br />
que se caracteriza clínicamente por una alteración severa<br />
<strong>de</strong> la memoria <strong>de</strong> evocación, lo que se correlaciona anatómicamente<br />
con la pérdida <strong>de</strong> neuronas <strong>de</strong> la región dorso<br />
medial talámica y <strong>de</strong> los núcleos anteriores <strong>de</strong>l tálamo<br />
asociado a gliosis (Zuccoli y cols. <strong>2009</strong>).<br />
En pacientes alcohólicos tratados por un síndrome <strong>de</strong><br />
privación alcohólica con el protocolo <strong>de</strong> suplemento <strong>de</strong><br />
tiamina en dosis 90 mg/día por tres días, se han pesquisado<br />
alteraciones neuropsiquiátricas subclínicas mediante<br />
estudios <strong>de</strong> movimientos oculares (Ibáñez Bustamante,<br />
2007). Consi<strong>de</strong>rando estos hallazgos, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el año 2007 en<br />
116 - 122, Nº 3 - 4 , XXVI, <strong>2009</strong> PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 117<br />
VITAMINA B EN PACIENTE ALCOHÓLICO: RELATO DE UN CASO<br />
el Servicio <strong>de</strong> Estabilización <strong>de</strong> Trastornos Adictivos se ha<br />
modificado la dosis <strong>de</strong> complejo B administradas en este<br />
tratamiento aumentando la dosis <strong>de</strong> tiamina a 200 mg/día.<br />
El objetivo <strong>de</strong> este trabajo, es dar a conocer un caso atendido<br />
en la unidad <strong>de</strong> Alcoholismo <strong>de</strong>l Instituto Psiquiátrico<br />
“Dr. José Horwitz B.”<br />
Caso clínico:<br />
Paciente varón <strong>de</strong> 56 años edad, con antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong><br />
consumo <strong>de</strong> alcohol (hasta 4 litros <strong>de</strong> vino diarios) durante<br />
más <strong>de</strong> diez años al momento <strong>de</strong> la consulta.<br />
Fue hospitalizado en la unidad antialcohólica <strong>de</strong> esta institución<br />
refiriendo último consumo <strong>de</strong> alcohol 15 días<br />
previos a su ingreso.<br />
Se realizó evaluación neuropsiquiátrica <strong>de</strong>stacando que<br />
el paciente aparenta mayor edad que la cronológica,<br />
enflaquecido, vigil, confuso, <strong>de</strong>sorientado temporoespacialmente,<br />
bradipsíquico, presenta confabulaciones <strong>de</strong><br />
relleno, falsos reconocimientos y fenómenos alucinatorios<br />
visuales y auditivos.<br />
Al examen físico se pesquisó una paraparesia con predominio<br />
distal.<br />
Se ingresa con diagnostico <strong>de</strong> Alcoholismo Inveterado y<br />
Demencia Alcohólica.<br />
Posteriormente se realizaron exámenes <strong>de</strong> laboratorio que<br />
mostraron alteración <strong>de</strong> las pruebas hepáticas especialmente<br />
gamma-glutamil-transpeptidasa (GGT) como indicador<br />
claro <strong>de</strong>l consumo alcohol; proteínas plasmáticas<br />
levemente disminuidas, hemograma compatible con anemia<br />
macrocítica, hipoprotrombinemia.<br />
Se realizó estudio imagenológico con TAC cerebral, en el<br />
que se evi<strong>de</strong>ncian signos involutivos cerebrales caracterizados<br />
por cisternas basales y peritroncales aumentadas <strong>de</strong><br />
volumen, sistema ventricular infra y supratentorial amplio,<br />
espacio subaracnoi<strong>de</strong>o cortical prominentes.<br />
Figura 1.
Figura 1<br />
Tratamiento:<br />
Se utilizó el siguente esquema: Diazepam 40 mg/día, Tiamina<br />
200 mg, piridoxina 100 mg, cianocobalamina 500<br />
mg (Tol 12 forte im) y Tiamina 8 mg, Piridoxina 8 mg,<br />
ácido fólico 4 mg (polivitamínicos orales).<br />
Los primeros tres días el paciente se encontraba inquieto,<br />
confuso, lenguaje incoherente, con hiporreflexia rotuliana,<br />
paresia <strong>de</strong> EEII e incontinencia urinaria.<br />
Se <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> incrementar la dosis <strong>de</strong> vitaminas a: Tiamina<br />
412 mg (Tol 12 F, 6 ampollas <strong>de</strong> Tiamina 30 mg, 4 comprimidos<br />
<strong>de</strong> polivitamínicos orales) por 5 días, Piridoxina 300<br />
mg, ácido fólico 5 mg/día, vitamina K 20 mg.<br />
Resultados<br />
El paciente mejora progresivamente el nivel <strong>de</strong> conciencia<br />
en una semana. Al cabo <strong>de</strong> tres semanas se completa<br />
la mejoría <strong>de</strong>l cuadro clínico con bienestar general, recupera<br />
continencia esfinteriana, sin alteraciones en la marcha,<br />
recupera funciones motoras evolucionando con tono<br />
muscular normal en extremida<strong>de</strong>s inferiores. No presenta<br />
alteraciones <strong>de</strong> sueño-vigilia ni falsos reconocimientos.<br />
Debido a su evi<strong>de</strong>nte estabilización <strong>de</strong> <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> su alta.<br />
Discusión y Conclusiones<br />
El complejo B participa y juega un importante rol en el<br />
metabolismo celular, y en diversos procesos bioquímicos.<br />
118<br />
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL <strong>2009</strong>, XXVI, Nº 3 - 4 , 116 - 122
Un déficit <strong>de</strong> tiamina produce una compleja falla metabólica<br />
<strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong> la falla enzimática <strong>de</strong> la α–cetoglutatrato<br />
DH que <strong>de</strong>riva en un aumento <strong>de</strong> glutamato,<br />
causando daño cerebral por exitotoxicidad.<br />
La EW constituye una emergencia médica, cuyo diagnóstico<br />
es principalmente clínico. Cabe <strong>de</strong>stacar la importancia<br />
<strong>de</strong> realizar un diagnóstico diferencial con<br />
otras encefalopatías como la encefalitis límbica, acci<strong>de</strong>nte<br />
cerebrovascular, hiponatremia, etc. (Sánchez RT y<br />
cols. <strong>2009</strong>)<br />
Su manejo <strong>de</strong>be ser instaurado <strong>de</strong> inmediato ante la sospecha<br />
mediante la administración <strong>de</strong> tiamina vía ev. o im.<br />
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VITAMINA B EN PACIENTE ALCOHÓLICO: RELATO DE UN CASO<br />
para asegurar su disponibilidad a nivel <strong>de</strong>l sistema nervioso<br />
central.<br />
Se ha visto que la recuperación <strong>de</strong> la sintomatología <strong>de</strong>l<br />
paciente se produce <strong>de</strong> manera secuencial: primero se<br />
recupera la oftalmoparesia, luego la ataxia y posteriormente<br />
los aspectos conductuales (apatía, confusión), sin<br />
embargo el nistagmo pue<strong>de</strong> permanecer por un tiempo<br />
más prolongado.<br />
Cabe <strong>de</strong>stacar que se pue<strong>de</strong>n presentar reacciones alérgicas<br />
a algunos componentes <strong>de</strong>l complejo B, mecanismo<br />
<strong>de</strong>sconocido que se podría explicar como una hipersensibilidad<br />
a algunos componentes <strong>de</strong>l complejo.
Estudios recientes sugieren utilizar tratamientos enérgicos,<br />
<strong>de</strong>pendiendo si se está frente a un paciente con EW o<br />
con riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollarla. Después <strong>de</strong> nuestra observación,<br />
sugerimos que pacientes con cuadro compatible <strong>de</strong><br />
EW <strong>de</strong>ben ser tratados empíricamente con un mínimo <strong>de</strong><br />
300 mg/día. Debe mantenerse suplemento oral <strong>de</strong> tiamina<br />
por varios meses, una vez superado el cuadro agudo.<br />
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No existe evi<strong>de</strong>ncia suficiente con estudios aleatorios controlados<br />
para establecer una dosis óptima, frecuencia, duración<br />
y vía <strong>de</strong> administración <strong>de</strong> tiamina para el manejo<br />
y profilaxis <strong>de</strong> EW. Por lo que cada caso <strong>de</strong>be evaluarse según<br />
juicio clínico y severidad <strong>de</strong>l cuadro clínico. Des<strong>de</strong> ese<br />
punto <strong>de</strong> vista nos parece pertinente el presente estudio.<br />
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73. Ibañez y Cols. un caso <strong>de</strong> encefalopatía <strong>de</strong> wernicke-korsakoff:<br />
dificulta<strong>de</strong>s diagnósticas y terapéuticas. Presentado en 62º<br />
Congreso Chileno <strong>de</strong> Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía ,<br />
1, 2 y 3 <strong>de</strong> Noviembre <strong>de</strong> 2007, Temuco.<br />
Revista <strong>de</strong> Psiquiatría y <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong><br />
La Revista <strong>de</strong> Psiquiatría y <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong> invita a los profesionales <strong>de</strong> la psiquiatría, <strong>de</strong> la<br />
psicología, <strong>de</strong> las ciencias sociales y <strong>de</strong> otras áreas relacionadas con la salud mental, chilenos<br />
y extranjeros, a enviar trabajos originados en sus respectivos campos <strong>de</strong> acción a fin <strong>de</strong> que<br />
sean consi<strong>de</strong>rados para su publicación. Se aceptará trabajos inéditos, los cuales <strong>de</strong>berán ser<br />
enviados al mail <strong>de</strong> la <strong>Sociedad</strong>. El Comité Editorial podrá <strong>de</strong>cidir como excepción calificada la<br />
publicación <strong>de</strong> trabajos que no cumplan estas normas.<br />
Lo invitamos a ser socio <strong>de</strong> nuestra institución. Esperamos contar con su participación y<br />
sugerencias, por tal razón, lo instamos a visitar nuestro sitio web, o a escribirnos a nuestro mail.<br />
Para nosotros es muy importante su opinión.<br />
122<br />
Dr. Edgardo Thumala Piñeiro<br />
Presi<strong>de</strong>nte<br />
<strong>Sociedad</strong> <strong>Chilena</strong> <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong><br />
www.schilesaludmental.cl<br />
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL <strong>2009</strong>, XXVI, Nº 3 - 4 , 116 - 122
123 - 131, Nº 3 - 4 , XXVI, <strong>2009</strong> PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 123<br />
ESTUDIO DESCRIPTIVO DE 64 PACIENTES CON ESTRUCTURA LIMÍTROFE DE PERSONALIDAD<br />
Estudio Descriptivo <strong>de</strong> 64 Pacientes con<br />
Estructura Limítrofe <strong>de</strong> Personalidad<br />
Raúl Riquelme 1 , Jorge Luengo 2 , Patricia López 2 , Carla Ávila 2 , Loreto Hernán<strong>de</strong>z 3 , Macarena Quiñones 3<br />
Resumen<br />
Objetivo:<br />
Describir un grupo <strong>de</strong> pacientes <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un punto <strong>de</strong> vista<br />
<strong>de</strong>mográfico, psicopatológico y terapéutico que presentan<br />
Estructura Llimítrofe <strong>de</strong> Personalidad. Esta organización<br />
<strong>de</strong> personalidad subyace en varios <strong>de</strong> los trastornos<br />
<strong>de</strong> personalidad más graves, que <strong>de</strong>mandan altos costos<br />
en su atención. Se tomaron 488 fichas <strong>de</strong> la Unidad <strong>de</strong><br />
Trastornos <strong>de</strong> Personalidad <strong>de</strong>l Hospital <strong>de</strong>l Salvador que<br />
correspon<strong>de</strong>n a un seguimiento <strong>de</strong> los pacientes ingresados<br />
entre los años 2006 y 2008. De estas se seleccionaron<br />
las 256 que presentaron Estructura Limítrofe <strong>de</strong> Personalidad<br />
(diagnóstico clínico) y luego se consi<strong>de</strong>raron las 64<br />
que se encontraban activas.<br />
Resultados:<br />
Destaca un promedio <strong>de</strong> edad <strong>de</strong> 39,3 años. Mayor porcentaje<br />
<strong>de</strong> mujeres (94%). El 51% tiene trabajo o está<br />
estudiando al momento <strong>de</strong>l ingreso a la Unidad. Estado<br />
civil <strong>de</strong> los pacientes: 19% casado(a), 11% convive, 31%<br />
separado(a), 39% soltero (a). Nivel educacional: 6% educación<br />
básica, 53% educación media y 14% nivel universitario.<br />
El 56% ha presentado al menos una hospitalización.<br />
Discusión:<br />
El reconocimiento clínico <strong>de</strong> estos pacientes, la precisión<br />
<strong>de</strong> los síntomas más prevalentes que ellos presentan nos<br />
permite generar estrategias terapéuticas multidisciplinarias<br />
en el corto plazo, y planificar a partir <strong>de</strong> criterios <strong>de</strong><br />
selección en algunos pacientes <strong>de</strong> psicoterapias más prolongadas<br />
que permitan un cambio más permanente. Se<br />
discuten algunos criterios terapéuticos y <strong>de</strong>safíos futuros<br />
para su tratamiento.<br />
Palabras Claves: estructura limítrofe <strong>de</strong> la personalidad;<br />
terapia basada en la mentalización; enfoque multimodal.<br />
Descriptive Analysis of<br />
64 Bor<strong>de</strong>line Personality<br />
Structure Patients<br />
Summary<br />
Objetive:<br />
To <strong>de</strong>scribe a group of Bor<strong>de</strong>rline Personality Structure<br />
patients from <strong>de</strong>mographic, psychopatologic and therapeutic<br />
perspectives. This anomalous personality organization<br />
behind several more serious personality disor<strong>de</strong>rs<br />
<strong>de</strong>manding high cost of its assistance.<br />
We consi<strong>de</strong>r 488 clinic sheets of the Personality Disor<strong>de</strong>r<br />
Unit, Del Salvador Hospital, Santiago, Chile, which correspon<strong>de</strong>d<br />
to a follow-up of patients admitted between<br />
2006 to 2008. From these we selected 256 ones who presented<br />
Bor<strong>de</strong>rline Personality Structure (clinical diagnosis)<br />
and then consi<strong>de</strong>red the 64 active cases.<br />
Results:<br />
The group had 39.3 years of average age, with higher women<br />
percentage (94%). The 51% had job or were studying<br />
at admission time. Marital status: 19% married, 11% coexists,<br />
31% separated, 39% single. Educational level: 6%<br />
basic, 53% secondary and 14% university level. The 56%<br />
had submitted one hospitalization at least.<br />
1. Médico Psiquiatra Psicoanalista (APCH/FEPAL/IPA) Jefe <strong>de</strong> la Unidad <strong>de</strong> Trastornos <strong>de</strong> Personalidad <strong>de</strong>l Hospital <strong>de</strong>l. Salvador, Profesor<br />
Asistente <strong>de</strong>l Depto. <strong>de</strong> Psiquiatría y <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong> Oriente, Universidad <strong>de</strong> Chile, Profesor <strong>de</strong> Psiquiatría <strong>de</strong> las Universida<strong>de</strong>s Andrés Bello,<br />
Santo Tomás y <strong>de</strong>l Desarrollo.<br />
2. Médico Resi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> Psiquiatría <strong>de</strong>l Depto. <strong>de</strong> Psiquiatría y <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong> Oriente, U. <strong>de</strong> Chile.<br />
3. Psicóloga <strong>de</strong> la Unidad <strong>de</strong> Trastornos <strong>de</strong> Personalidad <strong>de</strong>l Hospital <strong>de</strong>l Salvador.
Discussion:<br />
The better clinical recognition of these patients, as well<br />
as the accuracy of the most prevalent symptoms they<br />
presented, the more we could generated multidisciplinary<br />
therapeutic strategies in the short time, and to plan selection<br />
criteria for more protracted psychotherapy for some<br />
of them to allow a more permanent change.<br />
Finally we discuss some therapeutic criteria and future<br />
challenges for the treatment of these patients.<br />
Key Words: bor<strong>de</strong>rline personality structure; mental<br />
based therapy; multimodal aproach.<br />
Introducción<br />
El término límite comenzó a ser utilizado por Stern en<br />
1938 para referirse a personas neuróticas, pero refractarias<br />
a la intervención psicoterapéutica. (8-19-20).<br />
En 1953, Knight contribuyó <strong>de</strong> manera esencial <strong>de</strong>scribiendo<br />
la “<strong>de</strong>bilidad <strong>de</strong>l yo”. El yo <strong>de</strong>l paciente límite opera<br />
<strong>de</strong>fectuosamente como resultado <strong>de</strong> ten<strong>de</strong>ncias constitucionales<br />
y sucesos traumáticos con perturbaciones <strong>de</strong> las<br />
relaciones humanas (13).<br />
Es <strong>de</strong>stacable que antes, en 1921, Kraepelin concebía<br />
el temperamento irritable como una mezcla <strong>de</strong> estados<br />
fundamentales que <strong>de</strong>scribió como la "personalidad<br />
irritable" y que reúne los criterios que actualmente<br />
recoge la clasificación DSM-IV <strong>de</strong>l trastorno límite <strong>de</strong><br />
personalidad: impulsividad, inestabilidad afectiva <strong>de</strong> las<br />
relaciones interpersonales, ira intensa e inapropiada, y<br />
actos autolesivos.<br />
En 1923, Schnei<strong>de</strong>r <strong>de</strong>scribe la "personalidad lábil", caracterizada<br />
por cambios rápidos y súbitos <strong>de</strong>l estado anímico<br />
con reacciones violentas ante estímulos insignificantes a<br />
los que atribuía un componente constitucional. (17-19-20).<br />
La estructura <strong>de</strong> personalidad limítrofe <strong>de</strong>finida por<br />
Kernberg (7-8-11-19-20) engloba a varios trastornos <strong>de</strong><br />
personalidad <strong>de</strong>finidos en el DSM-IV: el Trastorno <strong>de</strong> Personalidad<br />
Limítrofe, narcisista, histriónico, antisocial, todos<br />
los <strong>de</strong>l clúster A, <strong>de</strong>pendiente y otros (1-2).<br />
El concepto <strong>de</strong> Kernberg <strong>de</strong> organización límite <strong>de</strong> la<br />
personalidad centra su atención en la naturaleza <strong>de</strong> la<br />
integración <strong>de</strong> elementos intrapsíquicos que son estables<br />
a lo largo <strong>de</strong>l tiempo y que se encuentran a medio<br />
camino en un continuo entre la neurosis y la psicosis<br />
(7-8-11-19-20).<br />
Las 3 características principales, según este autor, <strong>de</strong> la<br />
organización límite <strong>de</strong> personalidad son:<br />
1. Debilitación <strong>de</strong>l yo.<br />
2. Manifestaciones emocionales primitivas <strong>de</strong> intensidad<br />
elevada.<br />
3. Problemas <strong>de</strong> control <strong>de</strong> los impulsos.<br />
Al igual que el neurótico, el límite conserva la capacidad<br />
<strong>de</strong> juicio <strong>de</strong> la realidad, sin embargo, el paciente neurótico<br />
cuenta con un amplio abanico <strong>de</strong> operaciones <strong>de</strong>fensivas<br />
maduras mientras que el sujeto límite presenta, comparativamente,<br />
variantes más primitivas <strong>de</strong> disociación, que<br />
<strong>de</strong>nominamos escisión. Las imágenes buenas y malas <strong>de</strong><br />
los objetos están activamente separadas. Estas imágenes<br />
constituyen sistemas <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificación que se proyectan<br />
en el sí mismo o en el mundo externo. Esto hace que los<br />
individuos limítrofes pasen rápidamente <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>alización<br />
<strong>de</strong> los <strong>de</strong>más a la completa <strong>de</strong>valuación.<br />
El origen <strong>de</strong> esta disociación se explica, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> una perspectiva<br />
<strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo, por un estancamiento que se produciría<br />
en la fase <strong>de</strong> separación – individuación <strong>de</strong>scrita<br />
por Mahler que es previa a la etapa en que se logra la<br />
constancia objetal. El niño no podrá diferenciar entre su<br />
propia i<strong>de</strong>ntidad y la <strong>de</strong> los <strong>de</strong>más si antes no ha llegado<br />
a internalizar una imagen <strong>de</strong> la figura cuidadora como<br />
una presencia constante. El paciente límite adulto vuelve<br />
a experimentar la amenazadora ansiedad <strong>de</strong> separación<br />
(6-11-19-20).<br />
Gun<strong>de</strong>rson (8) <strong>de</strong>scribe una visión <strong>de</strong>l Trastorno Límite<br />
como un trastorno <strong>de</strong>finido <strong>de</strong> la personalidad diferenciable<br />
claramente <strong>de</strong> los síndromes esquizofrénicos y <strong>de</strong> los<br />
estados neuróticos.<br />
124<br />
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL <strong>2009</strong>, XXVI, Nº 3 - 4 , 123 - 131
Gun<strong>de</strong>rson y Zanarini configuran <strong>de</strong> esta forma el mo<strong>de</strong>lo<br />
ecléctico-<strong>de</strong>scriptivo <strong>de</strong>l concepto límite que es el seguido<br />
por el DSM (1-2). Este mo<strong>de</strong>lo se centra en 5 áreas:<br />
1. Impulsos y acciones: alcohol, autoagresiones, promiscuidad<br />
y bulimia.<br />
2. Afectos: <strong>de</strong>presión, rabia, ansiedad y <strong>de</strong>sesperación<br />
3. Psicosis: episodios cortos y <strong>de</strong> poca gravedad<br />
4. Relaciones Interpersonales: <strong>de</strong>pendientes, masoquistas,<br />
manipuladores y <strong>de</strong>svalorizadoras.<br />
5. Adaptación Social: aparentemente sin dificulta<strong>de</strong>s<br />
(8-19-20).<br />
Des<strong>de</strong> la perspectiva cognitivo conductual Marshall Linehan<br />
1993 (8-24), consi<strong>de</strong>ra que el trastorno límite <strong>de</strong> personalidad<br />
es una disfunción <strong>de</strong> la regulación emocional,<br />
que se produce como resultado <strong>de</strong> una ten<strong>de</strong>ncia genética<br />
más un entorno invalidante en que los padres fracasan<br />
en ayudar al niño a manejar las emociones.<br />
El objetivo <strong>de</strong> la investigación fue estudiar un grupo <strong>de</strong><br />
pacientes con estructura limítrofe <strong>de</strong> personalidad consultantes<br />
en el Policlínico <strong>de</strong> Trastornos <strong>de</strong> Personalidad<br />
<strong>de</strong>l Hospital <strong>de</strong>l Salvador y <strong>de</strong>scribir las características <strong>de</strong>mográficas,<br />
clínicas y terapéuticas.<br />
Materiales y métodos<br />
El presente estudio es <strong>de</strong> tipo <strong>de</strong>scriptivo, cuantitativo, <strong>de</strong><br />
diseño no experimental.<br />
La casuística estudiada correspon<strong>de</strong> a todos los sujetos<br />
con diagnóstico <strong>de</strong> Estructura Limítrofe <strong>de</strong> Personalidad<br />
según criterios clínicos y con el diagnostico <strong>de</strong> trastorno<br />
<strong>de</strong> personalidad <strong>de</strong> acuerdo al DSM IV TR, que se encontraban<br />
activos en tratamiento. El grupo quedó conformado<br />
por 64 sujetos.<br />
La fuente <strong>de</strong> información para extraer los datos fueron<br />
las fichas clínicas. Se revisaron la totalidad <strong>de</strong> las fichas <strong>de</strong><br />
pacientes activos <strong>de</strong> la Unidad <strong>de</strong> Trastornos <strong>de</strong> Personalidad<br />
<strong>de</strong>l Hospital <strong>de</strong>l Salvador entre los meses <strong>de</strong> Agosto<br />
y Septiembre <strong>de</strong>l año <strong>2009</strong>. De las 488 fichas <strong>de</strong> pacientes<br />
en control, 256 presentaban como diagnóstico clínico<br />
123 - 131, Nº 3 - 4 , XXVI, <strong>2009</strong> PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 125<br />
ESTUDIO DESCRIPTIVO DE 64 PACIENTES CON ESTRUCTURA LIMÍTROFE DE PERSONALIDAD<br />
una Estructura <strong>de</strong> Personalidad Limítrofe y <strong>de</strong> éstas, 64<br />
se encontraban activos. Se excluyeron aquellos casos en<br />
que el diagnóstico estructural fuera otro (neurótico o<br />
psicótico) y los casos que no fueran pacientes activos<br />
<strong>de</strong>l policlínico como una forma <strong>de</strong> asegurarnos estar estudiando<br />
pacientes representativos <strong>de</strong>l momento actual.<br />
Se consi<strong>de</strong>raron activos aquellos usuarios que presentaron<br />
su último control <strong>de</strong>s<strong>de</strong> Abril <strong>de</strong>l <strong>2009</strong> en a<strong>de</strong>lante,<br />
e inactivos los que tuvieron su último control antes <strong>de</strong><br />
esa fecha.<br />
Las variables consi<strong>de</strong>radas fueron género, edad actual,<br />
estado civil, situación laboral, número <strong>de</strong> hijos, escolaridad,<br />
número <strong>de</strong> hospitalizaciones, diagnósticos en el<br />
eje I y II, fármacos actualmente en uso, presencia <strong>de</strong><br />
síntomas psicóticos, existencia <strong>de</strong> intentos <strong>de</strong> suicidio,<br />
antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> abuso sexual e indicación y adherencia<br />
a la psicoterapia.<br />
Resultados<br />
Datos <strong>de</strong>mográficos <strong>de</strong> la muestra:<br />
El 94% (60) son mujeres y el 6% (4) hombres. Al momento<br />
<strong>de</strong>l estudio el promedio <strong>de</strong> edad general fue <strong>de</strong> 39,3<br />
años. Entre los hombres el promedio <strong>de</strong> edad fue <strong>de</strong> 45,25<br />
años y entre las mujeres <strong>de</strong> 38,9 años. En cuanto al estado<br />
civil 25 pacientes son solteros (39%), 20 separados<br />
(31,25%), 7 conviven (11%) y 12 están casados (19%).<br />
(Ver gráfico Nº 1).<br />
41,3% tiene hijos y <strong>de</strong> estos el promedio <strong>de</strong> hijos es <strong>de</strong> 2,3.<br />
Respecto a su estado ocupacional el 46% (29 pacientes)<br />
se encontraba ocupado, el 28% (18 pacientes) estaba cesante,<br />
el 17% (11 pacientes) era dueña <strong>de</strong> casa, el 5% (3<br />
pacientes) era estudiante, el 2% (1 paciente) jubilado y un<br />
2% (1 paciente) no se obtiene la información <strong>de</strong> la ficha<br />
clínica. (Ver gráfico Nº 2) Respecto al nivel educacional<br />
el 6% (4 pacientes) presenta nivel <strong>de</strong> educación básico<br />
completo o incompleto, el 53% (34 pacientes) educación<br />
media completa, el 24% (15 pacientes) educación técnica,<br />
el 14% (9 pacientes) educación universitaria y el<br />
3% (2 pacientes) no se encuentra el registro en la ficha<br />
clínica. (Ver gráfico Nº 3).
Gráfico Nº 1<br />
Estado Civil<br />
Convivientes<br />
Separados<br />
11%<br />
31%<br />
19%<br />
Diagnósticos en los ejes I y II<br />
39%<br />
Casados<br />
Solteros<br />
Los diagnósticos consignados en la ficha clínica en el eje<br />
I fueron: Depresión en 21 casos (32,8 %); Distimia en 6<br />
caso, (9,3%), Trastorno Afectivo Bipolar en 6 casos, (9,3%),<br />
Trastornos <strong>de</strong> Ansiedad en 6 casos, (9.3%) Abuso <strong>de</strong> Sustancias<br />
en 4 casos, (6.25 %) Trastornos Alimentarios en 3<br />
casos (4.6 %), Descontrol <strong>de</strong> Impulsos en 3 casos (4.6 %)<br />
y Trastorno por Stress post Traumático en 2 casos. (3.1 %)<br />
La suma da 51 porque no todos los pacientes presentaron<br />
algún diagnóstico en el eje I.<br />
Dentro <strong>de</strong> los diagnósticos en el eje II el más frecuente fue<br />
el Trastorno <strong>de</strong> Personalidad Límite con 49 casos (76.5%).<br />
A<strong>de</strong>más se <strong>de</strong>tectaron 6 Trastornos <strong>de</strong> Personalidad Histriónicos,<br />
(9.37%) 6 narcisistas (9.37%) y 4 <strong>de</strong>pendientes<br />
(6.25%). La suma da 65 porque algunos pacientes cumplían<br />
criterios para más <strong>de</strong> un trastorno <strong>de</strong> personalidad.<br />
(Ver gráfico Nº 4)<br />
Gráfico Nº 2<br />
Situación Ocupacional<br />
Hospitalizaciones<br />
El 56% (36 <strong>de</strong> 64) <strong>de</strong> los pacientes requirió al menos una<br />
hospitalización siendo el Intento <strong>de</strong> Suicidio y los Episodios<br />
Depresivos Severos las dos causas más frecuentes <strong>de</strong><br />
ingreso hospitalario.<br />
Episodios Psicóticos<br />
El 10% <strong>de</strong> los pacientes habían tenido al menos un episodio<br />
psicótico registrado en la ficha clínica.<br />
Suicidalidad<br />
El 59% (38 <strong>de</strong> 64) <strong>de</strong> los pacientes habían tenido al menos<br />
un intento <strong>de</strong> suicidio. El 14% (9 <strong>de</strong> 64) había tenido<br />
i<strong>de</strong>ación suicida y el 27% (17 <strong>de</strong> 64) no había presentado<br />
intentos <strong>de</strong> suicidio ni i<strong>de</strong>ación suicida. Estas variables se<br />
buscaron en las fichas clínicas durante todo el periodo <strong>de</strong><br />
control en la Unidad <strong>de</strong> Trastornos <strong>de</strong> Personalidad <strong>de</strong>l<br />
Hospital <strong>de</strong>l Salvador.<br />
126<br />
Cesantes<br />
Dueñas <strong>de</strong> casa<br />
Jubilado<br />
28%<br />
17%<br />
2%<br />
2%<br />
No respon<strong>de</strong><br />
5%<br />
Estudiantes<br />
46%<br />
Ocupados<br />
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL <strong>2009</strong>, XXVI, Nº 3 - 4 , 123 - 131
Gráfico Nº 3<br />
Nivel Educacional<br />
Técnica<br />
Universitaria<br />
24%<br />
14%<br />
No se sabe<br />
3%<br />
6%<br />
53%<br />
Básica completa<br />
o incompleta<br />
Media<br />
Etiología<br />
Buscamos el antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> abuso sexual encontrándose<br />
registrado en el 22% <strong>de</strong> las fichas revisadas. Este dato se<br />
buscó en los registrados en la ficha clínica durante todo el<br />
periodo en control en esta unidad. Sin embargo es esperable<br />
que en muchos casos pudiera existir este antece<strong>de</strong>nte,<br />
pero no estar registrado <strong>de</strong>bido a que aun el (la) paciente<br />
no ha revelado una situación que frecuentemente requiere<br />
una sólida alianza terapéutica.<br />
Tratamiento Farmacológico y<br />
Psicoterapéutico<br />
En cuanto al tratamiento farmacológico el promedio <strong>de</strong><br />
medicamentos indicados por paciente fue <strong>de</strong> 3,5 al momento<br />
<strong>de</strong>l último control, con un máximo <strong>de</strong> 7 fármacos.<br />
La clase <strong>de</strong> medicamentos más utilizada fueron los anti<strong>de</strong>presivos,<br />
que se indicaron en 57 pacientes (89% <strong>de</strong> 64).<br />
123 - 131, Nº 3 - 4 , XXVI, <strong>2009</strong> PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 127<br />
ESTUDIO DESCRIPTIVO DE 64 PACIENTES CON ESTRUCTURA LIMÍTROFE DE PERSONALIDAD<br />
Gráfico Nº 4<br />
Tipos <strong>de</strong> trastornos <strong>de</strong> personalidad<br />
50<br />
45<br />
40<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
49<br />
6 6<br />
4<br />
Limítrofe Histriónico Dependiente Narcisista<br />
Los medicamentos antipsicóticos fueron indicados en 49<br />
casos (77% <strong>de</strong> 64), benzodiacepinas en 35 (55% <strong>de</strong> 64) y<br />
estabilizadores <strong>de</strong>l ánimo en 22 casos (34% <strong>de</strong> 64).<br />
(Ver gráfico Nº 5).<br />
También se evaluó la indicación y la adherencia a la psicoterapia<br />
encontrándose que un 71,4% (46 <strong>de</strong> 64) <strong>de</strong> los<br />
pacientes tenía indicada psicoterapia mientras el 28,6%<br />
(18 <strong>de</strong> 64) restante no. Dentro <strong>de</strong> los pacientes que se<br />
encontraban con psicoterapia indicada, 13 (20% <strong>de</strong> 64,<br />
dos <strong>de</strong> ellos en DBT) estaban activos al momento <strong>de</strong> la<br />
revisión, 16 (25% <strong>de</strong> 64) abandonaron, 6 (9% <strong>de</strong> 64) tuvieron<br />
alta administrativa y 5 (8% <strong>de</strong> 64) tuvieron alta<br />
<strong>de</strong> psicoterapia como se muestra en el gráfico Nº 6.
Gráfico Nº 5<br />
Tratamiento farmacológico<br />
Gráfico Nº 6<br />
Psicoterapia<br />
16<br />
14<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
Benzodiazepinas<br />
E. Ánimo<br />
35%<br />
22%<br />
49%<br />
Antipsicóticos<br />
128<br />
57%<br />
Anti<strong>de</strong>presivos<br />
Actual Abandono Alta Adm. Alta<br />
DBT<br />
Sin<br />
Psicoterapia<br />
Información<br />
Otros<br />
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL <strong>2009</strong>, XXVI, Nº 3 - 4 , 123 - 131
Discusión<br />
Los resultados obtenidos en este estudio retrospectivo nos<br />
permite conocer <strong>de</strong> mejor forma como es la población <strong>de</strong><br />
pacientes con estructura limítrofe <strong>de</strong> personalidad que se<br />
controla en el policlínico <strong>de</strong> la Unidad <strong>de</strong> Trastornos <strong>de</strong><br />
Personalidad <strong>de</strong>l Hospital <strong>de</strong>l Salvador.<br />
El Servicio <strong>de</strong> Psiquiatría <strong>de</strong>l Hospital <strong>de</strong>l Salvador es el<br />
centro terciario <strong>de</strong> <strong>de</strong>rivación <strong>de</strong>l área Oriente <strong>de</strong> Santiago<br />
(Servicio <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Metropolitano Oriente, SSMO) y por<br />
lo tanto po<strong>de</strong>mos pensar que los casos atendidos en esta<br />
Unidad son <strong>de</strong> alta complejidad <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista<br />
psiquiátrico, médico y social. Por esto han sobrepasado la<br />
complejidad <strong>de</strong> los otros 2 niveles <strong>de</strong> atención (Atención<br />
Primaria y Corporación <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong>, COSAM).<br />
Los datos <strong>de</strong>mográficos obtenidos revelan un elevado<br />
porcentaje <strong>de</strong> pacientes mujeres (94%) que supera lo<br />
obtenido por otros estudios (Riquelme <strong>2009</strong>, Gun<strong>de</strong>rson<br />
2002, París 2005, López 2010; (8-16-18-22).<br />
Un 46% (29 <strong>de</strong> 64) tiene trabajo, valor superior al 33,7<br />
y, 33,3% obtenidos en estudios similares efectuados, en<br />
Santiago <strong>de</strong> Chile, en el Policlínico <strong>de</strong> Trastornos <strong>de</strong> Personalidad<br />
<strong>de</strong>l Instituto Psiquiátrico José Horwitz Barak y<br />
en la Clínica Psiquiátrica Universitaria (CPU) (18-22) que<br />
atien<strong>de</strong>n a la población <strong>de</strong>l SSMN (Servicio <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Metropolitano<br />
Norte), un área <strong>de</strong> Santiago quizá con menos<br />
oportunida<strong>de</strong>s laborales que el área Oriente, don<strong>de</strong> se<br />
concentran las comunas con más recursos económicos.<br />
Aunque la población atendida en la CPU tiene características<br />
socio <strong>de</strong>mográficas distintas, <strong>de</strong> un nivel socioeconómico<br />
medio.<br />
En uno <strong>de</strong> los estudios citados <strong>de</strong>l Instituto Psiquiátrico<br />
(18) sólo la mitad <strong>de</strong> los pacientes tenía educación media<br />
completa, en el otro CPU el 91% tenía educación universitaria<br />
o secundaria (24) mientras que en nuestra muestra<br />
este porcentaje se eleva al 91%, lo que pue<strong>de</strong> tener la<br />
misma explicación citada en el párrafo anterior.<br />
Con respecto a los diagnósticos en el eje I, Depresión y<br />
Distimia tienen la más alta prevalencia sumando ambos<br />
un 50%. El Trastorno Bipolar se diagnostica en un 12% <strong>de</strong><br />
123 - 131, Nº 3 - 4 , XXVI, <strong>2009</strong> PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 129<br />
ESTUDIO DESCRIPTIVO DE 64 PACIENTES CON ESTRUCTURA LIMÍTROFE DE PERSONALIDAD<br />
los casos al igual que los Trastornos <strong>de</strong> Ansiedad. El Abuso<br />
<strong>de</strong> Sustancias solo se diagnosticó en un 9% <strong>de</strong> los casos<br />
lo que hace sospechar en subdiagnóstico o subregistro en<br />
una población en que la impulsividad suele ser un síntoma<br />
presente y causante <strong>de</strong> consumo <strong>de</strong> sustancias <strong>de</strong><br />
abuso. Los otros estudios citados presentaban cifras similares<br />
<strong>de</strong> comorbilidad, siendo la Depresión la comorbilidad<br />
más frecuente (18 y 22).<br />
En relación al diagnóstico en el eje II encontramos una<br />
alta prevalencia <strong>de</strong> Trastorno Límite <strong>de</strong> Personalidad<br />
(76%). Esto concuerda con las series <strong>de</strong> Riquelme et al.<br />
<strong>2009</strong> (18) y <strong>de</strong> López et al., 2010, <strong>de</strong> la CPU (22). Cabe<br />
<strong>de</strong>stacar que <strong>de</strong> los 4 pacientes <strong>de</strong> sexo masculino hay 3<br />
diagnosticados con Trastorno <strong>de</strong> Personalidad Narcisista,<br />
lo que da un 75% <strong>de</strong> prevalencia en este género.<br />
Observamos que más <strong>de</strong> la mitad <strong>de</strong> los pacientes habían<br />
sido hospitalizados alguna vez. Esto da cuenta <strong>de</strong> su gravedad<br />
y complejidad <strong>de</strong>l abordaje terapéutico, como en<br />
las otras muestras nacionales comentadas.<br />
Los síntomas psicóticos en los pacientes con estructura<br />
limítrofe <strong>de</strong> personalidad son prevalentes, alcanzando en<br />
esta serie un 10%.<br />
El espectro suicidal, que incluye i<strong>de</strong>as suicidas e intentos<br />
<strong>de</strong> suicidio propiamente tales, es un aspecto presente en el<br />
73% <strong>de</strong> los pacientes. Un 59% ha presentado al menos un<br />
intento <strong>de</strong> suicidio. Esto pone <strong>de</strong> manifiesto uno <strong>de</strong> los criterios<br />
diagnósticos <strong>de</strong>l DSM-IV-TR y da cuenta <strong>de</strong>l gran sufrimiento<br />
personal, familiar y gran costo <strong>de</strong> recursos asistenciales.<br />
Las otras muestras comentadas exhiben cifras<br />
similares <strong>de</strong> Suicidalidad, lo que parece ser como la han<br />
<strong>de</strong>finido otros autores (5-7-8-11-18-19) una característica<br />
altamente prevalente en estas patologías <strong>de</strong>l carácter.<br />
El abuso sexual fue encontrado en un 22% <strong>de</strong> casos. Esto<br />
constituye sólo los casos registrados en la ficha clínica, lo<br />
que po<strong>de</strong>mos suponer que correspon<strong>de</strong> a una cifra inferior<br />
a la real puesto que los antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> violencia y<br />
abuso en este tipo <strong>de</strong> pacientes ha sido bien documentada<br />
por Clarkin 2005, y en las muestras nacionales comentadas<br />
(5-18-22).
En cuanto al tratamiento farmacológico encontramos<br />
una gran cantidad <strong>de</strong> prescripciones <strong>de</strong> varias familias <strong>de</strong><br />
fármacos, con un promedio <strong>de</strong> 3,5 (con un máximo <strong>de</strong> 7)<br />
en el último control. Esto habla nuevamente <strong>de</strong> usuarios<br />
<strong>de</strong> alta complejidad en que el uso <strong>de</strong> medicamentos es un<br />
intento <strong>de</strong> manejar la gran variedad <strong>de</strong> síntomas que suelen<br />
presentar, los que a su vez, son múltiples, recurrentes,<br />
cambiantes y complejos.<br />
Consi<strong>de</strong>rando los resultados y la experiencia clínica en el<br />
manejo <strong>de</strong> pacientes con estructura limítrofe <strong>de</strong> personalidad,<br />
pensamos que un manejo racional <strong>de</strong> la farmacoterapia<br />
<strong>de</strong>bería estar dirigida a 4 dimensiones sintomáticas:<br />
angustia, <strong>de</strong>scontrol impulsivo, inestabilidad<br />
afectiva y distorsiones cognitivas. Para tratar estas manifestaciones<br />
creemos que el manejo <strong>de</strong>biera centrarse<br />
en tres grupos farmacológicos: los anti<strong>de</strong>presivos con<br />
efecto antiimpulsivo, los antipsicóticos atípicos y los<br />
antiepilépticos por su efecto estabilizador <strong>de</strong>l ánimo y<br />
antiimpulsivo. Esto por una menor frecuencia <strong>de</strong> efectos<br />
adversos, un buen perfil <strong>de</strong> eficacia y el bajo potencial <strong>de</strong><br />
abuso y riesgo <strong>de</strong> sobredosis.<br />
En el grupo se observa una elevada prescripción <strong>de</strong> benzodiacepinas<br />
(21% <strong>de</strong> los pacientes), lo que predispone al<br />
abuso <strong>de</strong> estos medicamentos por su potencial adictivo<br />
y efectos paradojales, como aumento <strong>de</strong> la impulsividad,<br />
criterio que hemos ido modificando en esta Unidad pero<br />
aún se mantienen estas indicaciones <strong>de</strong> poca utilidad y <strong>de</strong><br />
potencial iatrogenia. Consi<strong>de</strong>ramos que incluir una benzodiacepina<br />
al comienzo <strong>de</strong>l tratamiento <strong>de</strong> estos casos<br />
Bibliografia<br />
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<strong>de</strong> los Trastornos <strong>Mental</strong>es, 4ta Edición, Ed. Masson,<br />
Barcelona, 1995<br />
2. American Psychiatric Association, Manual Diagnóstico y Estadístico<br />
<strong>de</strong> los Trastornos <strong>Mental</strong>es III, Edición Revisada. Ed.<br />
Masson, Barcelona, 1987<br />
3. Binks CA, et al. Psychological therapies for people with bor<strong>de</strong>rline<br />
personality disor<strong>de</strong>r (Review), The Cochrane Library<br />
2007 (3).<br />
para tratar los altos montos <strong>de</strong> ansiedad, constituye una<br />
indicación posiblemente ineficaz en el largo plazo y potencialmente<br />
inductora <strong>de</strong> otra patología.<br />
Respecto a la psicoterapia observamos que sólo un 20%<br />
<strong>de</strong> los pacientes adhiere activamente a ella. Es <strong>de</strong>cir, cuatro<br />
quintos <strong>de</strong> los pacientes no reciben el tratamiento<br />
que, probablemente, sea el más eficaz a largo plazo (Clarkin<br />
2007) (5) cifra que se <strong>de</strong>biera modificar para po<strong>de</strong>r<br />
preten<strong>de</strong>r una mejoría más dura<strong>de</strong>ra. En esta Unidad<br />
hemos intentado lograr una mayor adherencia organizando<br />
grupos <strong>de</strong> psicoeducación previos al inicio <strong>de</strong> una<br />
psicoterapia.<br />
Entre los pacientes a los que se le indica la psicoterapia<br />
más <strong>de</strong> la mitad abandona o recibe un alta administrativa<br />
lo que es habitual en un tipo <strong>de</strong> usuarios con gran<strong>de</strong>s<br />
dificulta<strong>de</strong>s interpersonales, que se ven reproducidas en<br />
la transferencia y la contratransferencia con el terapeuta.<br />
Esto habitualmente termina en el quiebre <strong>de</strong> los procesos<br />
psicoterapéuticos. Hay un 10% <strong>de</strong> pacientes que participan<br />
en grupos <strong>de</strong> apoyo lo que pue<strong>de</strong> servir como herramienta<br />
psicoeducativa o como paso previo a una psicoterapia<br />
individual <strong>de</strong> mejor pronóstico y adherencia.<br />
Es un <strong>de</strong>safío tratar a estos pacientes, el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> tratamientos<br />
mas breves, eficaces y replicables es una tarea<br />
en evolución, como la terapia MBT (Terapia basada en la<br />
<strong>Mental</strong>ización) <strong>de</strong> Fonagy y Bateman (23) en el contexto<br />
<strong>de</strong> un enfoque multimodal <strong>de</strong> tratamiento, (Riquelme et<br />
al. 2003) (20).<br />
4. Clarkin J, Posner M. Defining the mechanisms of bor<strong>de</strong>rline<br />
personality disor<strong>de</strong>r. Psychopathology 2005; 38: 56-63<br />
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7. Gomberoff L. Otto Kernberg: Introducción a su Obra. Ed. Mediterráneo,<br />
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130<br />
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL <strong>2009</strong>, XXVI, Nº 3 - 4 , 123 - 131
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10. Kaplan HI, Sadock B. Sinopsis <strong>de</strong> Psiquiatría, 8va Edición. Ed.<br />
Panamericana, Madrid, 1999<br />
11. Kernberg O. Desór<strong>de</strong>nes Fronterizos y Narcisismo Patológico.<br />
Ed. Paidós, Buenos Aires, 1999<br />
12. Knight R. Management and psychotherapy of the bor<strong>de</strong>rline<br />
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123 - 131, Nº 3 - 4 , XXVI, <strong>2009</strong> PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 131<br />
ESTUDIO DESCRIPTIVO DE 64 PACIENTES CON ESTRUCTURA LIMÍTROFE DE PERSONALIDAD<br />
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19. Riquelme R, Quijada M. Psiquiatría y <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong>, Ed. <strong>Sociedad</strong><br />
<strong>Chilena</strong> <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong>, Santiago, 2007.<br />
20. Riquelme R, Oksenberg A. Trastornos <strong>de</strong> Personalidad: Hacia<br />
una mirada integral. Chile, Ediciones <strong>Sociedad</strong> <strong>Chilena</strong> <strong>de</strong> <strong>Salud</strong><br />
<strong>Mental</strong>. 2003.<br />
21. Millon Theodore. Trastornos <strong>de</strong> la Personalidad en la Vida Mo<strong>de</strong>rna.<br />
2° edición.2002.<br />
22. López C., Pérez F., Troncoso M., Saldaña J., Bustamante L., Jerez<br />
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Neuro-Psiquiat 2010; 48 (2): 123-134.<br />
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bor<strong>de</strong>rline personality disor<strong>de</strong>r. World Psychiatry. 2010 February;<br />
9(1): 11–15.<br />
24. Linehan M. M. Cognitive-Behavioral Treatment of Bor<strong>de</strong>rline<br />
Personality Disor<strong>de</strong>r. New York, Guilford Press, 1993.<br />
Misión<br />
<strong>Sociedad</strong> <strong>Chilena</strong> <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong><br />
La <strong>Sociedad</strong> <strong>Chilena</strong> <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong> tiene por objeto el estudio, investigación, difusión y <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> las diversas disciplinas científicas relacionadas con la salud mental.<br />
En el cumplimiento <strong>de</strong> sus objetivos la Corporación podrá:<br />
a) Promover, realizar y auspiciar todo tipo <strong>de</strong> eventos científicos, tales como: Congresos Científicos,<br />
Simposios, Conferencias, Mesas Redondas y Charlas.<br />
b) Promover y realizar estudios, investigaciones científicas y cursos <strong>de</strong> perfeccionamiento.<br />
c) Promover el intercambio científico entre las diversas disciplinas relacionadas con la salud mental.<br />
d) Promover el intercambio societario con otras corporaciones similares, nacionales o extranjeras.<br />
e) Editar y publicar revistas y todo tipo <strong>de</strong> escritos científicos.<br />
f) Crear y sostener Bibliotecas.<br />
g) En general, realizar todas aquellas acciones encaminadas al mejor logro <strong>de</strong> los fines propuestos.<br />
“La salud mental es tarea <strong>de</strong> todos”
Resultados <strong>de</strong> los Tratamientos en la<br />
Unidad <strong>de</strong> Intervención en Crisis<br />
<strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> Psiquiatría <strong>de</strong>l Hospital <strong>de</strong>l<br />
Salvador, Región Metropolitana: 2006-<strong>2009</strong><br />
Andrés Fogar Ferretti 1 , Carolina Villena Castillo 1 , Ramón Florenzano Urzua 2 , Alejandra Cobos Suarez 3 ,<br />
Loreto Hernan<strong>de</strong>z Bohmwald 4 , Antonio Vukusich Valdivieso 5<br />
Resumen<br />
Para evaluar los resultados <strong>de</strong> intervenciones en crisis en<br />
un servicio público, aplicamos el cuestionario Outcome<br />
Questionnaire 45.2 entre los años 2006 y <strong>2009</strong>. Se analizan<br />
las características socio-<strong>de</strong>mográficas e indicadores<br />
<strong>de</strong> respuesta terapéutica <strong>de</strong> un total <strong>de</strong> 335 casos evaluados,<br />
<strong>de</strong> los cuales tenemos medición pre-intervención<br />
(M1) <strong>de</strong> 221, 70 casos con dos mediciones (M2), y 23 con<br />
tres (M3). La edad promedio <strong>de</strong> los 335 casos ingresados a<br />
la Unidad fue 41,4 años (DS 15,8), y el número promedio<br />
<strong>de</strong> atenciones 7,6 (DS 4,2). Se presentan los casos con Indice<br />
<strong>de</strong> Cambio Confiable en el OQ 45.2 y se clasifican <strong>de</strong><br />
acuerdo al método <strong>de</strong> Jacobson y Truax. El puntaje global<br />
promedio al ingreso fue <strong>de</strong> 91 puntos (DS 24), que <strong>de</strong>scendió<br />
a un promedio <strong>de</strong> 77,5 (DS 27,6) en M2, y a 60<br />
(DS 23,9) en M3. Se concluye que el principal problema<br />
en la evaluación naturalística <strong>de</strong> estas intervenciones, es<br />
el alto porcentaje <strong>de</strong> abandono. Por otra parte, los pacientes<br />
tratados en esta modalidad mejoran en promedio<br />
sus puntajes en esta escala, los mejores resultados se ven<br />
en los casos que persisten en terapia por lo menos ocho<br />
sesiones.<br />
Palabras Claves: evaluación <strong>de</strong> resultados; crisis<br />
psicológica; psiquiatría en hospital general.<br />
Outcome of treatmet in the<br />
Crisis Unit of a Psychiatric<br />
Service in a General Hospital<br />
in the Metropolitan Region of<br />
Santiago <strong>de</strong> Chile: 2006-<strong>2009</strong><br />
Abstract<br />
To evaluate the results of crisis interventions in a public<br />
psychiatric service in Santiago <strong>de</strong> Chile, we applied the<br />
Outcome Questionnaire (OQ 45.2) in a pre-intervention<br />
measurement (M1) to 221 patients of a total of 335 assisted<br />
between 2006 and <strong>2009</strong> with pre-intervention measurement<br />
(M1); 70 early treatment measurements (M2)<br />
and 23 advanced treatment measurements (M3). We present<br />
the socio-<strong>de</strong>mographic characteristics of 335 and<br />
outcome indicators of 70 cases with two measurements<br />
and of 25 with three measurements. Mean age was 41,4<br />
years (DS 15,8), and mean number of sessions was 7,6 (DS<br />
4,2). Cases are presented with Reliable Change Scores and<br />
are classified according to the method suggested by Jacobson<br />
and Truax. The mean score at intake was 91 points<br />
in the global scale (DS 24). This <strong>de</strong>creased to a mean of<br />
77,5 (DS 27,6) in M2, and to 60 (DS 23,9) en M3. To evaluate<br />
a dose-response curve, we correlated the number of<br />
1. Psicólogo pasante, Hospital <strong>de</strong>l Salvador.<br />
2. Médico Psiquiatra, Hospital <strong>de</strong>l Salvador, Profesor Universidad <strong>de</strong>l Desarrollo. E-mail: rflorenzano@gmail.com<br />
3. Psicóloga Hospital <strong>de</strong>l Salvador, Coordinadora <strong>de</strong> la Unidad <strong>de</strong> Intervención en Crisis.<br />
4. Psicóloga Hospital <strong>de</strong>l Salvador, Coordinadora Unidad Trastornos <strong>de</strong> Personalidad.<br />
5. Médico en formación en <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong>, Servicio <strong>de</strong> Psiquiatría Hospital <strong>de</strong>l Salvador.<br />
132<br />
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL <strong>2009</strong>, XXVI, Nº 3 - 4 , 132 - 142
RESULTADOS DE LOS TRATAMIENTOS EN LA UNIDAD DE INTERVENCIÓN EN CRISIS DEL SERVICIO DE PSIQUIATRÍA DEL HOSPITAL DEL SALVADOR.<br />
sessions and change between M1 and M2 or M3, finding<br />
a Pearson correlation coefficient +0.38 for M1 M2 and<br />
the number of sessions, and one of -0.406 for M1 M3. The<br />
main problem in this naturalistic study was the high attrition<br />
rate. On the other hand, patients treated in a crisis<br />
intervention approach improve, with the better results in<br />
case that stay in therapy at least for eight sessions.<br />
Key Words: outcome evaluation; psychological crisis;<br />
general hospital psychiatry.<br />
Introducción<br />
La psicoterapia ha sido <strong>de</strong>finida como la "cura a través<br />
<strong>de</strong> la palabra": un diálogo enmarcado en una relación<br />
terapéutica que provoca alivio sintomático y mejor calidad<br />
<strong>de</strong> vida en los consultantes. Como toda intervención<br />
terapéutica la psicoterapia está sujeta a evaluación y la<br />
pregunta: ¿sirve la psicoterapia? ha sido progresivamente<br />
más insistentemente formulada. El primer paso para<br />
respon<strong>de</strong>rla objetivamente es aplicar indicadores cuantificables.<br />
En segundo término es necesario indagar en la<br />
relación costo-beneficio <strong>de</strong> las técnicas psicológicas utilizadas.<br />
Esta investigación versa sobre ambos pasos.<br />
Si bien los procedimientos psicoterapéuticos existen <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
la antigüedad clásica, la investigación acerca <strong>de</strong> sus<br />
resultados es comparativamente reciente (1). Los mo<strong>de</strong>los<br />
psicoanalíticos lograron gran aceptación durante la<br />
primera mitad <strong>de</strong>l siglo XX y fueron el tipo más habitual<br />
<strong>de</strong> psicoterapia (2). Se trabajaba la subjetividad, intentando<br />
compren<strong>de</strong>r el mundo interno para provocar cambios<br />
significativos en el paciente. Estas terapias tenían amplia<br />
aceptación cultural y no se cuestionaban sus beneficios<br />
reales. La investigación se limitaba al estudio <strong>de</strong>tallado<br />
<strong>de</strong> casos clínicos individuales. Sólo a partir <strong>de</strong> la segunda<br />
mitad <strong>de</strong>l siglo XX se enjuicia a esta mo<strong>de</strong>rna disciplina,<br />
cuando en 1952 Eysenck publica “The Effects of Psychotherapy:<br />
An Evaluation” (3), don<strong>de</strong> planteó que la evolución<br />
natural <strong>de</strong> la neurosis es hacia la remisión sin necesidad<br />
<strong>de</strong> ningún tipo <strong>de</strong> tratamiento: para él la psicoterapia<br />
era una pérdida <strong>de</strong> tiempo. La II Guerra Mundial presenció<br />
un amplio uso <strong>de</strong> las intervenciones psicológicas y <strong>de</strong>bió<br />
respon<strong>de</strong>r a la <strong>de</strong>manda <strong>de</strong> millones <strong>de</strong> heridos afectados<br />
132 - 142, Nº 3 - 4, XXVI, <strong>2009</strong> PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 133<br />
psicológicamente por la guerra. La psicoterapia pasó a<br />
ser un tema <strong>de</strong> salud pública, y el antes citado trabajo<br />
<strong>de</strong> Eysenck planteó el <strong>de</strong>safío <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>nciar cuantitativamente<br />
el impacto <strong>de</strong> esa popular técnica. Des<strong>de</strong> su origen<br />
a comienzos <strong>de</strong> la centuria anterior, las neurosis <strong>de</strong> guerra<br />
(llamadas en la I Guerra Mundial “Shell Shock”) y su tratamiento<br />
fue un tema polémico, insistiendo Sigmund Freud<br />
en su psicogénesis, a diferencia <strong>de</strong>l Profesor <strong>de</strong> Psiquiatría<br />
<strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Viena en esa época, Von Jauregg, que<br />
pensaba que se producían por el impacto <strong>de</strong> micro esquirlas<br />
<strong>de</strong> granada en la guerra en las trincheras (4). En<br />
la II Guerra Mundial el tema reapareció, pudiendo mostrar<br />
psiquiatras militares norteamericanos <strong>de</strong> orientación<br />
psicoanalítica, como Roy Grinker, la efectividad <strong>de</strong> las intervenciones<br />
breves psicodinámicas en el <strong>de</strong>sembarco <strong>de</strong><br />
Normandía (5).<br />
En la actualidad contamos con métodos estadísticos más<br />
<strong>de</strong>sarrollados, por lo que es posible evaluar las psicoterapias<br />
en situaciones <strong>de</strong> crisis. Esto en especial en los servicios<br />
públicos <strong>de</strong> salud mental, para organizar y optimizar<br />
los precarios recursos materiales, humanos y económicos<br />
existentes. En Chile, la reforma <strong>de</strong>l sistema sanitario requiere<br />
<strong>de</strong> organizar prestaciones <strong>de</strong> un modo sustentable<br />
en el tiempo, buscándose distribuir en la forma más eficiente<br />
los recursos <strong>de</strong> que disponen y evaluar la relación<br />
costo-efectividad <strong>de</strong> las diferentes acciones <strong>de</strong>splegadas<br />
en salud mental. La pregunta <strong>de</strong> Eysenck ha sido hoy contestada<br />
afirmativamente: los estudios meta-analíticos (6)<br />
han <strong>de</strong>mostrado la eficacia <strong>de</strong> los tratamientos psicoterapéuticos.<br />
El <strong>de</strong>safío actual está en probar su eficiencia,<br />
<strong>de</strong>mostrando que los pacientes tratados mejoran en la<br />
práctica cotidiana <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> salud (7).<br />
Esta investigación se inscribe precisamente como un intento<br />
<strong>de</strong> comprobar dicha premisa y, en ese sentido, representa<br />
un avance <strong>de</strong>s<strong>de</strong> estudios centrados en la eficacia<br />
a otros centrados en la efectividad. Para este fin se ha<br />
utilizado el cuestionario OQ-45.2 que mi<strong>de</strong> externamente<br />
los cambios <strong>de</strong>l paciente a lo largo <strong>de</strong> la psicoterapia. El<br />
presente trabajo muestra los resultados <strong>de</strong> su aplicación<br />
entre los años 2006 y <strong>2009</strong> en la Unidad <strong>de</strong> Intervención<br />
en Crisis <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> Psiquiatría <strong>de</strong>l Hospital <strong>de</strong>l Salvador.<br />
Entre estos años, <strong>de</strong> un total <strong>de</strong> 345 ingresos, se<br />
analizan 235 mediciones pre-intervención (M1); 70 me
diciones tempranas post-intervención (M2) y 23 mediciones<br />
posteriores (M3).<br />
Objetivos<br />
El objetivo general <strong>de</strong>l presente trabajo es evaluar los resultados<br />
<strong>de</strong>l tratamiento recibido por los pacientes <strong>de</strong> la<br />
Unidad <strong>de</strong> Intervención en Crisis <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> Psiquiatría<br />
<strong>de</strong>l Hospital <strong>de</strong>l Salvador ocupando el cuestionario<br />
OQ-45.2 como indicador <strong>de</strong> cambio psicoterapéutico.<br />
Los objetivos específicos <strong>de</strong>l trabajo son:<br />
1. Describir las características socio-<strong>de</strong>mográficas <strong>de</strong> la<br />
muestra.<br />
2. Determinar tasas <strong>de</strong> abandono <strong>de</strong>l tratamiento y atrición<br />
<strong>de</strong> la muestra.<br />
3. Analizar la significación clínica <strong>de</strong> los cambios <strong>de</strong>tectados<br />
en las distintas mediciones <strong>de</strong>l OQ-45.2 según el<br />
método propuesto por Jacobson y Truax (8).<br />
Metodología<br />
Des<strong>de</strong> el año 2005 la Unidad <strong>de</strong> Intervención en Crisis <strong>de</strong>l<br />
Servicio <strong>de</strong> Psiquiatría <strong>de</strong>l Hospital <strong>de</strong>l Salvador ha utilizado,<br />
<strong>de</strong> forma habitual, el cuestionario OQ-45.2 con el<br />
fin <strong>de</strong> evaluar cambios terapéuticos y medir así la efectividad<br />
<strong>de</strong>l tratamiento <strong>de</strong>splegado en dicha unidad. Este<br />
instrumento es un cuestionario breve <strong>de</strong> auto-evaluación<br />
creado por Lambert el año 1996 para medir progreso en<br />
psicoterapia a través <strong>de</strong> mediciones sucesivas (9). Consta<br />
<strong>de</strong> 45 ítems que evalúan tres dominios o dimensiones:<br />
sintomatología (malestar subjetivos, síntomas <strong>de</strong>presivos<br />
y ansiosos), relaciones Interpersonales (aspectos <strong>de</strong> la vida<br />
familiar, <strong>de</strong> pareja, amista<strong>de</strong>s y conflictos interpersonales,<br />
aislamiento e ina<strong>de</strong>cuación) y Rol Social (rendimiento<br />
laboral, distracción y tiempo libre). Su versión chilena<br />
mostró alta sensibilidad y confiabilidad para la medición<br />
cuantitativa <strong>de</strong> resultados psicoterapéuticos (10, 11). Los<br />
puntajes <strong>de</strong> corte (PC) establecidos para la población<br />
chilena, es <strong>de</strong>cir, aquellos que diferencian una población<br />
funcional <strong>de</strong> una disfuncional, están representados por la<br />
Tabla 1.<br />
El índice <strong>de</strong> Cambio Confiable (ICC) para la población chilena,<br />
es <strong>de</strong>cir, la diferencia entre el puntaje inicial y final<br />
que indica que el cambio terapéutico es significativo, esta<br />
representado en la Tabla 2. Este instrumento es aplicado<br />
en los pacientes <strong>de</strong> la Unidad <strong>de</strong> Intervención en Crisis en<br />
tres momentos; se realiza la primera medición al ingresar<br />
a la unidad (M1), la segunda aplicación se realiza en la<br />
cuarta sesión (M2) y la tercera medición se efectúa entre<br />
la sexta y la octava sesión, ya que el número <strong>de</strong> sesiones<br />
que contempla la unidad es <strong>de</strong> seis a ocho pudiendo llegar<br />
a 12 en los casos más graves. Por lo tanto, esta última<br />
medición es la más problemática dado que, tanto el alta<br />
como el nivel <strong>de</strong> <strong>de</strong>serción <strong>de</strong> los pacientes es, en su gran<br />
mayoría, anterior a la octava sesión.<br />
Tabla Nº1<br />
Puntajes <strong>de</strong> corte para versión chilena <strong>de</strong>l OQ 45.2, modificada <strong>de</strong> Von Bergen y De la Parra, 2002.<br />
OQ 73<br />
Área <strong>de</strong> sintomatología 43<br />
Área <strong>de</strong> relaciones interpersonales 16<br />
Área <strong>de</strong> Rol Social 14<br />
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL <strong>2009</strong>, XXVI, Nº 3 - 4 , 132 - 142
RESULTADOS DE LOS TRATAMIENTOS EN LA UNIDAD DE INTERVENCIÓN EN CRISIS DEL SERVICIO DE PSIQUIATRÍA DEL HOSPITAL DEL SALVADOR.<br />
Se analizan los pacientes ingresados a la Unidad <strong>de</strong> Intervención<br />
en Crisis durante los años 2006 a Julio <strong>de</strong>l <strong>2009</strong>,<br />
existiendo un registro <strong>de</strong> 335 pacientes ingresados durante<br />
dicho período. Se analizan las características socio<strong>de</strong>mográficas,<br />
e indicadores <strong>de</strong> respuesta terapéutica <strong>de</strong><br />
221 casos con mediciones pre-intervención (M1) 70 casos<br />
con dos mediciones (M2) y 23 con tres mediciones (M3).<br />
Un problema frecuente en la medición <strong>de</strong> resultados son<br />
los elevados porcentajes <strong>de</strong> pacientes que abandonan las<br />
terapias, lo que hace que frecuentemente las mediciones<br />
secuenciales se apliquen a menos casos <strong>de</strong> los ingresados<br />
a los estudios. En otros trabajo hemos focalizado en tres<br />
aspectos específicos: la atrición <strong>de</strong> las muestras estudiadas,<br />
los resultados que mi<strong>de</strong>n la variación promedio <strong>de</strong> las<br />
escalas y sub-escalas <strong>de</strong>l OQ 45.2, y el cálculo <strong>de</strong> la significación<br />
clínica utilizando el método propuesto por Jacobson<br />
y Truax (12). Estos autores han propuesto el concepto,<br />
que conjuga el cambio estadísticamente confiable con la<br />
significación clínica. Señalan que un cambio sea estadísticamente<br />
significativo no implica que sea clínicamente<br />
útil. Por ejemplo, en un estudio <strong>de</strong> una población tratada<br />
por obesidad, pue<strong>de</strong> haber una disminución <strong>de</strong> peso<br />
promedio tal que se pue<strong>de</strong> afirmar que las diferencias<br />
encontradas son estadísticamente confiables. Lo anterior<br />
es distinto <strong>de</strong> mostrar que el <strong>de</strong>scenso es suficiente para<br />
disminuir la mortalidad por enfermedad coronaria, en la<br />
cual el sobrepeso es un claro factor <strong>de</strong> riesgo. Los métodos<br />
<strong>de</strong>sarrollados para <strong>de</strong>scribir el cambio clínicamente significativo<br />
apuntan a lo segundo.<br />
132 - 142, Nº 3 - 4, XXVI, <strong>2009</strong> PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 135<br />
Resultados<br />
El origen <strong>de</strong> los casos se concentró en comunas <strong>de</strong>nsamente<br />
pobladas <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Metropolitano<br />
Oriente <strong>de</strong> la Región Metropolitana <strong>de</strong> Santiago, especialmente<br />
en aquellas <strong>de</strong> menores ingresos: el 49,3% provenía<br />
<strong>de</strong> Peñalolén, Macul y Ñuñoa. Un porcentaje menor<br />
(27,3%) provenía <strong>de</strong> comunas fuera <strong>de</strong>l sector Oriente <strong>de</strong><br />
Santiago. La edad promedio fue <strong>de</strong> 41,4 años (DS 14,387),<br />
con un predominio femenino (70,3% <strong>de</strong> los casos), como<br />
se ve en la Figura 1 y Tabla 3. La tabla 4 ilustra a<strong>de</strong>más<br />
como más <strong>de</strong> la mitad <strong>de</strong> los casos tenía trabajo estable<br />
(55,5%), y casi la mitad vivía en su familia <strong>de</strong> procreación<br />
(49,7%); un 45,5% vive en pareja (casados o conviviendo),<br />
y un 17,6% están separados. Más <strong>de</strong> la mitad son cristianos<br />
(53,6%), y un 19,4% no profesa ninguna religión.<br />
La aplicación <strong>de</strong>l OQ 45.2 mostró una importante disminución<br />
en sintomatología, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un promedio <strong>de</strong> 58,3 en<br />
la aplicación pre-terapia M1, a 37,6 en la post-terapia tardía<br />
(M3), por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong>l punto <strong>de</strong> corte <strong>de</strong> 43. Lo mismo<br />
se constata para la mejoría <strong>de</strong> relaciones interpersonales,<br />
<strong>de</strong> 19,3 a 14,8, casi en el punto <strong>de</strong> corte <strong>de</strong> 14, y en rol<br />
social, don<strong>de</strong> baja <strong>de</strong> 15,6 a 10,4. Los puntajes totales disminuyen<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> 93,4 (M1) a un 78,04 (M2) para finalizar<br />
en un 63,2 en M3, bajo el punto <strong>de</strong> corte <strong>de</strong> 73. La tabla 5<br />
y la Figura 2 ilustran lo anterior.<br />
Al examinar la variación <strong>de</strong> los diferentes puntajes se pue<strong>de</strong><br />
constatar que estos disminuyeron en la segunda me-<br />
Tabla Nº2<br />
Índice <strong>de</strong> Cambio Confiable para versión chilena <strong>de</strong>l OQ 45.2 (Von Bergen y De la Parra, 2002).<br />
OQ 17<br />
Área <strong>de</strong> sintomatología 12<br />
Área <strong>de</strong> relaciones interpersonales 9<br />
Área <strong>de</strong> Rol Social 8
dición y más aún en la tercera. Estas positivas variaciones<br />
se confirman al constatar el Índice <strong>de</strong> Cambio Confiable.<br />
El ICC para M2 fue <strong>de</strong> un 15,4 y para M3 fue <strong>de</strong> un 30,28.<br />
Por otra parte, hay un porcentaje importante <strong>de</strong> abandonos:<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> los 235 casos con aplicación <strong>de</strong> M1 se baja a 70<br />
con M2 y solo 23 con M3, o sea tenemos datos solo para<br />
el 30% <strong>de</strong> los casos en la segunda aplicación y 11% en la<br />
tercera. La tasa <strong>de</strong> atrición entre M1 y M3 es <strong>de</strong> un 89%.<br />
Tabla Nº3<br />
Distribución por género, 335 casos tratados en UIC-SPHDS, 2006-<strong>2009</strong><br />
Presentaron cambio estable y clínicamente significativo<br />
un 52,2% <strong>de</strong> los casos con tres mediciones, así como<br />
mejora un 13% adicional. Un 34,8% no presenta cambio.<br />
Para ilustrar el efecto <strong>de</strong> la atrición antes mencionado, estos<br />
porcentajes bajan a un 3,6%, 0,9% y 2,4% <strong>de</strong> la muestra<br />
total, como se ve en la Tabla y Figura 3.<br />
Sexo Frecuencia Porcentaje<br />
Masculino 232 70,3<br />
Femenino 90 27,3<br />
Sin información 8 2,4<br />
TOTAL 330 100<br />
Conclusiones<br />
La principal limitación <strong>de</strong> este trabajo es el elevado porcentaje<br />
<strong>de</strong> abandono <strong>de</strong> los casos, que llega a un 89%,<br />
lo que hace preguntarse si la importante mejoría encontrada<br />
se aplica solo a quienes completan el tratamiento.<br />
En todo caso, se <strong>de</strong>muestra la importancia <strong>de</strong> realizar<br />
mediciones cuantitativas sistemáticas y rutinarias <strong>de</strong> los<br />
tratamientos psicoterapéuticos: esta es la única forma <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>mostrar que la psicoterapia surge efecto en los pacientes.<br />
Esta <strong>de</strong>mostración adquiere mayor relevancia aún en<br />
los servicios <strong>de</strong> psiquiatría <strong>de</strong> hospitales públicos, don<strong>de</strong><br />
es posible hacer estudios naturalísticos como este.<br />
Estos estudios imponen al clínico nuevos <strong>de</strong>safíos; ya no<br />
sólo tendrán que hacer frente a las complejida<strong>de</strong>s conceptuales<br />
<strong>de</strong> los cuadros psicopatológicos en su expresión<br />
individual, sino que también <strong>de</strong>berán agregar mediciones<br />
rutinarias <strong>de</strong> los efectos <strong>de</strong> las intervenciones en la búsqueda<br />
<strong>de</strong> la mejoría sintomática. Ya no basta únicamente<br />
con las impresiones subjetivas <strong>de</strong> los psicoterapeutas respecto<br />
a los cambios en sus pacientes; los cambios ahora<br />
<strong>de</strong>ben cuantificarse. Esta <strong>de</strong>mostración es el modo <strong>de</strong> <strong>de</strong>mostrar<br />
que las terapias psicológicas surten efecto en los<br />
consultantes. Esto adquiere mayor relevancia en servicios<br />
psiquiátricos <strong>de</strong> hospitales generales, que han reemplazado<br />
en forma importante a los antiguos establecimientos<br />
para enfermos mentales.<br />
Es importante asimismo mejorar la adherencia al tratamiento:<br />
el mayor problema en esta medición <strong>de</strong> resultados<br />
son los elevados porcentajes <strong>de</strong> pacientes que abandonan<br />
la terapia. Esto hace que las mediciones secuenciales se<br />
apliquen a menos casos que los ingresados al estudio. Es<br />
136<br />
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL <strong>2009</strong>, XXVI, Nº 3 - 4 , 132 - 142
RESULTADOS DE LOS TRATAMIENTOS EN LA UNIDAD DE INTERVENCIÓN EN CRISIS DEL SERVICIO DE PSIQUIATRÍA DEL HOSPITAL DEL SALVADOR.<br />
interesante notar que el mayor número <strong>de</strong> abandonos se<br />
da antes <strong>de</strong> la cuarta sesión, lo que también es útil en<br />
la supervisión <strong>de</strong> los tratamientos: los casos que mejoran<br />
tien<strong>de</strong>n a bajar sus puntajes rápidamente, lo que no suce<strong>de</strong><br />
en los casos refractarios.<br />
Este estudio corrobora hallazgos anteriores en el mismo<br />
grupo que muestran que, a pesar <strong>de</strong> las tasas <strong>de</strong> abandono<br />
y atrición <strong>de</strong> la muestra, los tratamientos <strong>de</strong>splegados<br />
en la Unidad <strong>de</strong> Intervención en Crisis son eficientes, al<br />
conseguir con un número limitado <strong>de</strong> sesiones, mejoría<br />
importante. Esto, en comparación a otras unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l<br />
mismo servicio, con tasas semejantes <strong>de</strong> abandono (13).<br />
Las variaciones encontradas en las distintas mediciones<br />
<strong>de</strong>l OQ-45.2, así como en los ICC y cambio clínicamente<br />
significativo son muy similares a la investigación realizada<br />
el año 2007 (14).<br />
Tabla Nº4<br />
Características socio-<strong>de</strong>mográficas, 335 casos tratados en UIC-SPHDS, 2006-<strong>2009</strong><br />
132 - 142, Nº 3 - 4, XXVI, <strong>2009</strong> PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 137<br />
Otro punto <strong>de</strong> interés para el clínico es el número <strong>de</strong><br />
sesiones necesarias para que aparezca cambio estable<br />
(cambio confiable, en la terminología <strong>de</strong>l OQ 45.2). Todos<br />
los puntajes, tanto globales como <strong>de</strong> las sub-escalas,<br />
disminuyen en las sucesivas aplicaciones, pero las diferencias<br />
estadísticamente significativas aparecen entre<br />
la primera y la tercera aplicación en la escala <strong>de</strong> sintomatología<br />
y escala global <strong>de</strong>l OQ-45.2. Las personas<br />
tratadas en la unidad informan, en promedio, que sus<br />
molestias disminuyen <strong>de</strong> manera consi<strong>de</strong>rable al llegar<br />
a la 8ª sesión. El 50% <strong>de</strong> los pacientes que llegan a esta<br />
alcanzan cambio clínicamente significativo; otro 13%<br />
experimenta mejoría. Por lo tanto, es en tratamientos<br />
<strong>de</strong> mayor extensión (cercano a las 8 sesiones) en don<strong>de</strong><br />
se reportan los mayores niveles e índices <strong>de</strong> cambio clínico<br />
significativo y mejoría.<br />
Comuna Número (N) Porcentaje<br />
La Reina 8 2,4<br />
Las Con<strong>de</strong>s 21 6,4<br />
Lo Barnechea 16 4,8<br />
Macul 44 13,3<br />
Ñuñoa 44 13,3<br />
Peñalolén 75 22,7<br />
Provi<strong>de</strong>ncia 30 9,1<br />
Vitacura 2 0,6<br />
Otras 75 27,3<br />
TOTAL 315 100
Ocupación Número (N) Porcentaje<br />
Cesante 34 10,3<br />
Dueña <strong>de</strong> Casa 47 14,2<br />
Estudiante 16 4,8<br />
Ocupado 18 55,5<br />
Jubilado 11 3,3<br />
Otros 39 11,8<br />
Sin información 0 0,0<br />
TOTAL 165 99,9<br />
Grupo Familiar Número (N) Porcentaje<br />
Familia <strong>de</strong> origen 46 13,9<br />
Familia nuclear 164 49,7<br />
Familia extendida 60 18,2<br />
Sola 10 3,0<br />
Sin información 50 15,2<br />
TOTAL 330 100<br />
Estado Civil Número (N) Porcentaje<br />
Casada 123 37,3<br />
Convive 27 8,2<br />
Separada 58 17,6<br />
Soltera 82 24,8<br />
Viuda 15 4,5<br />
Sin información 25 7,6<br />
TOTAL 330 100<br />
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL <strong>2009</strong>, XXVI, Nº 3 - 4 , 132 - 142
RESULTADOS DE LOS TRATAMIENTOS EN LA UNIDAD DE INTERVENCIÓN EN CRISIS DEL SERVICIO DE PSIQUIATRÍA DEL HOSPITAL DEL SALVADOR.<br />
Religión Número (N) Porcentaje<br />
Católica 147 44,5<br />
Cristiana 30 9,1<br />
Otra 5 1,5<br />
Ninguna 64 19,4<br />
Sin información 84 25,5<br />
TOTAL 330 100<br />
Tabla Nº5<br />
Puntajes promedios en sub-escala <strong>de</strong> síntomas, relaciones interpersonales y rol social, 335 casos tratados en<br />
UIC-SPHDS, 2006-<strong>2009</strong><br />
Sub - Escalas Número (N) Mínimo Máximo Media<br />
Desv.<br />
Estándar<br />
Síntomas M1 221 5 148 58,36 18,843<br />
Síntomas M2 70 1 89 48,46 18,732<br />
Síntomas M3 23 12 72 37,60 16,391<br />
Rel. Interpersonal M1 221 2 43 19,34 7,144<br />
Rel. Interpersonal M2 70 4 33 16,49 6,799<br />
Rel. Interpersonal M3 23 3 32 14,76 27,870<br />
Rol Social M1 221 1 32 15,62 6,465<br />
Rol Social M2 70 0 30 12,81 6,614<br />
Rol Social M3 23 4 23 10,40 5,107<br />
Total M1 221 18 195 93,44 28,036<br />
Total M2 70 9 138 78,04 28,241<br />
Total M3 23 21 127 63,16 26,419<br />
132 - 142, Nº 3 - 4, XXVI, <strong>2009</strong> PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 139
Tabla Nº6<br />
Cambio clínicamente significativo según método Jacobson y Truax, 335 casos tratados en UIC-SPHDS,<br />
2006-<strong>2009</strong>.<br />
Categoría Frecuencia Porcentaje Porcentaje<br />
Válido<br />
Mejoran 3 9 13<br />
Sin cambio 8 2,4 34,8<br />
Cambio clñinicamente significativo 12 3,6 52,2<br />
Empeoran 0 0,0 0,0<br />
TOTAL 23 7,0 100<br />
Figura Nº1<br />
Distribución por edad, 335 casos tratados en UIC SPHDS, 2006-<strong>2009</strong><br />
Frecuencia<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Histograma Media m=41,39<br />
Desviación típica: 14,387<br />
N=319<br />
20 40 60 80<br />
Edad<br />
140<br />
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL <strong>2009</strong>, XXVI, Nº 3 - 4 , 132 - 142
RESULTADOS DE LOS TRATAMIENTOS EN LA UNIDAD DE INTERVENCIÓN EN CRISIS DEL SERVICIO DE PSIQUIATRÍA DEL HOSPITAL DEL SALVADOR.<br />
Figura Nº2<br />
Variación <strong>de</strong> puntajes totales y por sub-escala en tres aplicaciones <strong>de</strong>l OQ 45.2, 335 casos tratados<br />
en UIC-SPHDS, 2006-<strong>2009</strong><br />
Frecuencia<br />
120<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
Total M1<br />
Figura Nº3<br />
Cambio clínicamente significativo, 23 con tres mediciones tratados en la UIC-SPHDS 2006-<strong>2009</strong><br />
Cambios Clínicos<br />
94,7<br />
Total<br />
70<br />
Total<br />
60,1 60<br />
Sint M1<br />
Sint<br />
43,4<br />
Sint<br />
132 - 142, Nº 3 - 4, XXVI, <strong>2009</strong> PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 141<br />
36<br />
Rim 1<br />
18,7<br />
Ri<br />
15,7 13,8<br />
57%<br />
Ri<br />
RSM1<br />
16,4<br />
Rs<br />
Mejoran<br />
Sin Cambio<br />
10,8 9,9<br />
Rs<br />
Cambio clínico significativo<br />
Sin Cambio
Bibliografia<br />
1. Foucault, M. (2005) El po<strong>de</strong>r psiquiátrico. Buenos Aires: Fondo<br />
<strong>de</strong> Cultura Económica.<br />
2. Bienenfeld, D. (2002) History of Psychotherapy. En M. Hersen,<br />
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5. Florenzano R. Breve Historia <strong>de</strong>l Psicoanálisis. Santiago, Editorial<br />
Universitaria, 1999<br />
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2007, Temuco.<br />
142<br />
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL <strong>2009</strong>, XXVI, Nº 3 - 4 , 132 - 142
143 - 149, Nº 3 - 4 , XXVI, <strong>2009</strong> PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 143<br />
ROL DEL MÉDICO PSIQUIATRA SEGÚN EQUIPOS DE SALUD MENTAL COMUNITARIA S.S.M.O.<br />
Rol <strong>de</strong>l Médico Psiquiatra Según Equipos <strong>de</strong><br />
<strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong> Comunitaria Servicio <strong>de</strong> <strong>Salud</strong><br />
Metropolitano Oriente (S.S.M.O)<br />
Resumen<br />
Se presenta la evolución <strong>de</strong> la práctica médica <strong>de</strong>l psiquiatra,<br />
según cambios <strong>de</strong>l enfoque <strong>de</strong> la psiquiatría y <strong>de</strong>l<br />
sistema <strong>de</strong> servicios <strong>de</strong> salud, en que esta labor se ha <strong>de</strong>sarrollado.<br />
La psiquiatría, como una práctica biopsicosocial,<br />
se ve continuamente afectada por los cambios enunciados,<br />
que <strong>de</strong>terminan el <strong>de</strong>sempeño real <strong>de</strong>l psiquiatra<br />
y las expectativas <strong>de</strong> este rol, tanto <strong>de</strong>l equipo <strong>de</strong> salud<br />
mental como <strong>de</strong> los usuarios, en el sector público.<br />
En base a que existen escasos estudios empíricos sobre lo<br />
que ocurre en la realidad práctica <strong>de</strong>l psiquiatra, a nivel <strong>de</strong><br />
salud mental comunitaria, se presenta este estudio exploratorio,<br />
sobre la percepción <strong>de</strong> los distintos profesionales<br />
acerca <strong>de</strong>l trabajo <strong>de</strong>l psiquiatra: visión <strong>de</strong>l rol real, rol <strong>de</strong>seado<br />
y las competencias valoradas por los equipos, para<br />
la buena práctica psiquiátrica.<br />
Palabras clave: rol médico psiquiatra; equipo salud<br />
mental; psiquiatría comunitaria.<br />
Psychiatrist's Role as <strong>Mental</strong><br />
Health Teams S.S.M.O<br />
Abstract<br />
It is presented the evolution of medical practice of the<br />
psychiatrist, according to changes in approach to<br />
psychiatry and health care system, that this work has<br />
Ana Marchandón 1 , Andrea Reyes 2 , Javiera Castillo 3<br />
been conducted. Psychiatry, as a biopsychosocial practice,<br />
is continually affected by the changes set forth, which<br />
<strong>de</strong>termine the actual performance of the psychiatrist and<br />
the expectations of this role, both mental health team<br />
and users in the public sector.<br />
On the basis that there are few empirical studies about<br />
what happens in actual psychiatrist’s practiced at, community<br />
mental health level, this exploratory study presents<br />
the perception of the different professionals about<br />
the work of psychiatrist: real vision of the role, expectations<br />
of it, and skills valued by the teams for a good<br />
psychiatric practice.<br />
Key Words: psychiatrist’s role; mental health team;<br />
community psychiatry.<br />
Antece<strong>de</strong>ntes<br />
La Psiquiatría ha experimentado cambios sustanciales en<br />
su práctica clínica a nivel mundial. Des<strong>de</strong> la segunda mitad<br />
<strong>de</strong>l siglo XX, el mo<strong>de</strong>lo tradicional biomédico centrado<br />
en el Hospital Psiquiátrico entra en crisis, propiciada por el<br />
<strong>de</strong>sarrollo científico técnico, las condiciones internas <strong>de</strong>l<br />
manicomio y los gran<strong>de</strong>s movimientos sociales en la Europa<br />
<strong>de</strong> la post-guerra, en don<strong>de</strong> el ejercicio <strong>de</strong> los <strong>de</strong>rechos<br />
<strong>de</strong>l hombre son fundamentales (1,2,3). Se producen<br />
movimientos reformadores <strong>de</strong> la Psiquiatría llevándola a<br />
cambiar cualitativamente (4). Sin embargo, estrictamente<br />
hablando, la Psiquiatría Comunitaria surge en los pasados<br />
1. Enfermera Universitaria, Departamento <strong>de</strong> Psiquiatría y <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong>, Facultad <strong>de</strong> Medicina Oriente, Universidad <strong>de</strong> Chile.<br />
Dirección: amarchandon@med.uchile.cl<br />
2. Médico Cirujano, Departamento <strong>de</strong> Psiquiatría y <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong>, Facultad <strong>de</strong> Medicina Oriente, Universidad <strong>de</strong> Chile.<br />
3. Terapeuta Ocupacional, Departamento <strong>de</strong> Psiquiatría y <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong>, Facultad <strong>de</strong> Medicina Oriente, Universidad <strong>de</strong> Chile.
años sesenta en el contexto <strong>de</strong> la política <strong>de</strong>sinstitucionalizadora<br />
<strong>de</strong> EE.UU., y se extien<strong>de</strong> por todo el mundo<br />
llegando a <strong>de</strong>signar el mo<strong>de</strong>lo clínico asistencial <strong>de</strong> la Reforma<br />
Psiquiátrica.<br />
En el informe <strong>de</strong> la OMS <strong>de</strong> 1953, se utiliza el término “comunitario”<br />
para referirse a aquellos hospitales mentales<br />
en los que se realizan no solamente ingresos hospitalarios,<br />
sino que también se <strong>de</strong>sarrollan servicios ambulatorios<br />
que actúan en la comunidad (5).<br />
Para entonces ya en Italia e Inglaterra, la Reforma, con<br />
respaldo legal ha avanzado en el cierre <strong>de</strong> los Hospitales<br />
Psiquiátricos; en EEUU, la Ley Kennedy en <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong><br />
instala los Centros Comunitarios <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong>; en<br />
Francia se <strong>de</strong>sarrolla la Psiquiatría <strong>de</strong> Sector, con énfasis<br />
en la población a cargo y en la programación local; y la<br />
Reforma Española se <strong>de</strong>sarrolla con énfasis en la acción<br />
<strong>de</strong> profesionales en <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong> (6).<br />
Des<strong>de</strong> 1957, en Gran Bretaña se empezó a generalizar el<br />
término “psiquiatría comunitaria”, abordando el tratamiento<br />
<strong>de</strong> las enfermeda<strong>de</strong>s mentales, el que ya no requería<br />
tratamiento exclusivo a nivel intrahospitalario, y<br />
<strong>de</strong> ser necesario, se transformaban en periodos <strong>de</strong> corta<br />
estadía (5).<br />
El origen <strong>de</strong> este enfoque <strong>de</strong> atención a la salud mental<br />
se basa en la reflexión sobre la asistencia que ofrecen los<br />
hospitales psiquiátricos a los enfermos mentales. Según<br />
afirma Goffman (1961), “con el paso <strong>de</strong>l tiempo, éstos se<br />
han convertido en centros don<strong>de</strong> los pacientes que permanecen<br />
en ellos se convierten en enfermos crónicos, en<br />
muchas ocasiones fruto <strong>de</strong> la incapacidad producida por<br />
su enfermedad, combinada con los efectos <strong>de</strong> la institucionalización”<br />
(5).<br />
En 1966, el mo<strong>de</strong>lo que <strong>de</strong>sarrolla Caplan para la “psiquiatría<br />
comunitaria”, incluye los conceptos <strong>de</strong> prevención,<br />
poblaciones en riesgo y teoría <strong>de</strong> la crisis (5).<br />
Freu<strong>de</strong>nberg (1976) hace referencia a que la “psiquiatría<br />
comunitaria, se enfoca en que las personas con trastornos<br />
psiquiátricos pue<strong>de</strong>n ser más efectivamente ayudadas<br />
cuando viven con sus familias y amigos y son mantenidos<br />
por la sociedad en general. Teniendo como objetivo proporcionar<br />
prevención, tratamiento y servicios <strong>de</strong> rehabilitación<br />
para un sector comunitario” (5).<br />
En 1977, Serban <strong>de</strong>scribe la “psiquiatría comunitaria”<br />
incorporando tres nuevos aspectos: “primero como un<br />
movimiento social; segundo como una estrategia <strong>de</strong> suministro<br />
<strong>de</strong> servicios que enfatiza la accesibilidad a los<br />
mismos y la globalidad <strong>de</strong> la responsabilidad sobre las necesida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> salud mental <strong>de</strong> toda la población; y tercero,<br />
pone el énfasis en los trastornos psiquiátricos mayores y<br />
en el tratamiento fuera <strong>de</strong> las instituciones” (5).<br />
La <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> “psiquiatría comunitaria” abarca una serie<br />
<strong>de</strong> conceptos e incorpora una nueva concepción <strong>de</strong> la<br />
salud (Bennett y Freeman, 1991). Términos como prevención,<br />
territorialización, continuidad <strong>de</strong> cuidados, <strong>de</strong>sinstitucionalización,<br />
equipos interdisciplinarios, configuran<br />
este enfoque <strong>de</strong> atención a la salud mental (5).<br />
En Chile, alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> 1968 se <strong>de</strong>scriben las primeras experiencias<br />
<strong>de</strong> Programas Intracomunitarios apoyados por<br />
una Unidad <strong>de</strong> Psiquiatría o <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong> (6), intentando<br />
reemplazar el mo<strong>de</strong>lo asilar en varias partes <strong>de</strong>l país. Entre<br />
las experiencias en Psiquiatría Comunitaria que se inician<br />
entonces (7), se <strong>de</strong>stacan las li<strong>de</strong>radas por el Dr. Luis<br />
Weinstein, el Dr. Juan Marconi (8) y el Dr. Martín Cor<strong>de</strong>ro.<br />
El Servicio <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Metropolitano Oriente (SSMO), ha<br />
implementado el Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong> y Psiquiatría<br />
Comunitaria priorizando el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> programas, logrando<br />
importantes avances en cobertura <strong>de</strong> atención<br />
<strong>de</strong> la población beneficiaria (9, 10). El nuevo Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong><br />
Atención sustituye el protagonismo <strong>de</strong>l hospital como lugar<br />
básico <strong>de</strong>l tratamiento, aunque no niega su utilidad<br />
en <strong>de</strong>terminadas situaciones. A<strong>de</strong>más promueve la creación<br />
<strong>de</strong> los Equipos <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong> y Psiquiatría Ambulatoria<br />
que son las unida<strong>de</strong>s clave, alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> los cuales se<br />
<strong>de</strong>sarrolla la asistencia psiquiátrica, y con los que siempre<br />
existirá una conexión hacia/<strong>de</strong>s<strong>de</strong> la Unidad <strong>de</strong> Hospitalización<br />
<strong>de</strong> Corta Estadía (11).<br />
Dado el progresivo movimiento <strong>de</strong> los recursos asistenciales<br />
en <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong> (12), <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los hospitales psiquiátricos<br />
hacia los centros comunitarios, el médico psiquiatra,<br />
144<br />
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL <strong>2009</strong>, XXVI, Nº 3 - 4 , 143 - 149
en su <strong>de</strong>sempeño (13, 14), se ve enfrentado a cambios<br />
importantes, <strong>de</strong>biéndose adaptar a las nuevas ten<strong>de</strong>ncias<br />
<strong>de</strong> estructuras y funcionamiento <strong>de</strong> la red asistencial, caracterizadas<br />
por:<br />
• Trabajo integrado a equipo <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong> Interdisciplinario<br />
• Trabajo en ambiente nuevo y menos jerarquizado que<br />
la atención cerrada.<br />
• Métodos diagnósticos y terapéuticos contemporáneos,<br />
con equilibrio entre los ejes biológico, psicológico y<br />
social (15).<br />
Tal como lo presentan los antece<strong>de</strong>ntes mencionados,<br />
el rol <strong>de</strong>l psiquiatra a nivel comunitario es diferente al<br />
<strong>de</strong>sempeñado tradicionalmente. En nuestro país no existe<br />
una <strong>de</strong>scripción estandarizada <strong>de</strong> este rol <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l Equipo<br />
<strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong>, a pesar que se espera que cumplan a<br />
cabalidad tanto su labor clínica como otras tareas relacionadas<br />
a su capacidad técnica.<br />
El Plan Nacional <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong> y Psiquiatría enuncia guías<br />
<strong>de</strong> atención para el Equipo <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong> (16). Sin embargo,<br />
la <strong>de</strong>scripción operacional <strong>de</strong> las acciones a realizar por<br />
el médico psiquiatra, a nivel comunitario, no son claramente<br />
explicitadas. Este hecho toma relevancia al existir patologías<br />
<strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong> actualmente incorporadas al sistema<br />
GES, cuyas prestaciones <strong>de</strong>ben ser realizadas por éste.<br />
Experiencias internacionales han <strong>de</strong>lineado lo que podríamos<br />
establecer como un perfil <strong>de</strong>l médico psiquiatra,<br />
<strong>de</strong>terminando que el quehacer práctico <strong>de</strong> la Psiquiatría<br />
no concluye en su ámbito médico-clínico, sino que abarca<br />
tanto aspectos relacionados con la prevención <strong>de</strong> la patología<br />
mental, como con la rehabilitación y reinserción social<br />
<strong>de</strong>l enfermo, para lo que se ayuda y complementa con<br />
otras disciplinas afines. Es por eso que la consi<strong>de</strong>ración<br />
<strong>de</strong> la Psiquiatría pue<strong>de</strong> ser ampliada, tanto en la teoría<br />
como en la práctica, <strong>de</strong> acuerdo al mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> atención<br />
comunitaria que consi<strong>de</strong>ra la promoción y fomento <strong>de</strong> la<br />
salud mental, protección, prevención y control <strong>de</strong> las enfermeda<strong>de</strong>s<br />
mentales a nivel comunitario (14).<br />
El <strong>de</strong>sarrollo en la red <strong>de</strong> servicios psiquiátricos en los últimos<br />
años, explicita la necesidad <strong>de</strong>l carácter cada vez más<br />
143 - 149, Nº 3 - 4 , XXVI, <strong>2009</strong> PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 145<br />
ROL DEL MÉDICO PSIQUIATRA SEGÚN EQUIPOS DE SALUD MENTAL COMUNITARIA S.S.M.O.<br />
plural <strong>de</strong> la formación <strong>de</strong>l médico psiquiatra. Esta formación<br />
<strong>de</strong>biese lograr un equilibrio en el papel <strong>de</strong>sempeñado<br />
tradicionalmente en los servicios hospitalarios y el nuevo<br />
papel requerido en los servicios comunitarios, tanto en su<br />
actividad docente como asistencial (17). A juicio <strong>de</strong> los autores,<br />
el psiquiatra es el médico especialista con amplios<br />
conocimientos teóricos y prácticos en el diagnóstico y<br />
tratamiento, <strong>de</strong> personas que sufren trastornos mentales.<br />
Por lo tanto, el médico psiquiatra <strong>de</strong>be ser capaz, a nivel<br />
comunitario, <strong>de</strong> complementar sus tareas médicoclínicas,<br />
con fines ligados a la promoción <strong>de</strong> la salud<br />
mental, psicoeducación y evaluación <strong>de</strong> los resultados<br />
<strong>de</strong> los programas comunitarios, integrando acciones <strong>de</strong><br />
programación, coordinación y capacitación <strong>de</strong>l equipo<br />
interdisciplinario <strong>de</strong> salud mental, entre otras funciones<br />
a realizar (18).<br />
El lograr i<strong>de</strong>ntificar las acciones que realiza el médico psiquiatra<br />
(“rol real”) y conocer las expectativas que tiene el<br />
equipo <strong>de</strong> salud frente a su <strong>de</strong>sempeño (“rol <strong>de</strong>seado”)<br />
permitiría potenciar y favorecer el funcionamiento exitoso<br />
<strong>de</strong>l equipo <strong>de</strong> salud mental y sus resultados. Por otra<br />
parte, el conocer las competencias necesarias <strong>de</strong>l médico<br />
psiquiatra, valoradas para un buen <strong>de</strong>sempeño al interior<br />
<strong>de</strong>l equipo <strong>de</strong> salud mental comunitario, permitiría crear<br />
nuevos programas <strong>de</strong> formación que faciliten su rol.<br />
Investigación<br />
De acuerdo al planteamiento anterior, surge el interés por<br />
realizar un estudio a fin <strong>de</strong> explorar la percepción <strong>de</strong> los<br />
distintos profesionales <strong>de</strong>l área <strong>de</strong> salud mental comunitaria,<br />
acerca <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sempeño <strong>de</strong>l rol real y <strong>de</strong>l rol <strong>de</strong>seado<br />
<strong>de</strong>l médico psiquiatra y sus competencias para el buen<br />
ejercicio <strong>de</strong> su profesión.<br />
Para cumplir el propósito anteriormente mencionado, se<br />
establecen los siguientes objetivos:<br />
• I<strong>de</strong>ntificar el rol real <strong>de</strong>l médico psiquiatra en su ejercicio<br />
profesional.<br />
• Conocer las expectativas <strong>de</strong>l rol <strong>de</strong>l médico psiquiatra<br />
según el equipo <strong>de</strong> salud mental comunitario.
• I<strong>de</strong>ntificar las competencias <strong>de</strong>l médico psiquiatra valoradas<br />
por el equipo <strong>de</strong> salud mental comunitario.<br />
Con el fin <strong>de</strong> lograr estos objetivos, se <strong>de</strong>sarrollaron entrevistas<br />
con preguntas abiertas y directrices sobre el foco <strong>de</strong><br />
estudio, a distintos equipos <strong>de</strong> salud mental pertenecientes<br />
a la red <strong>de</strong> atención <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Metropolitano<br />
Oriente. Esta muestra correspon<strong>de</strong> a 86 profesionales<br />
<strong>de</strong> 7 Centros <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Familiar (CESFAM), 7 Centros <strong>de</strong><br />
<strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong> Comunitarios (COSAM), 2 Centros <strong>de</strong> Atención<br />
Ambulatoria y 2 Centros <strong>de</strong> Atención Cerrada. La in-<br />
Gráfico Nº1<br />
Rol Real Médico Psiquiatra<br />
% <strong>de</strong> respuestas <strong>de</strong> profesionales<br />
100<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
COSAM y<br />
Atención<br />
Ambulatoria<br />
vestigación se <strong>de</strong>sarrolló durante el periodo comprendido<br />
entre los años 2008 -<strong>2009</strong>.<br />
Se encontraron 2 perfiles que <strong>de</strong>scriben el rol real <strong>de</strong>l<br />
médico psiquiatra según los equipos <strong>de</strong> salud mental. El<br />
primero correspon<strong>de</strong> a un <strong>de</strong>sempeño mayoritariamente<br />
clínico y se <strong>de</strong>sarrolla en los COSAM y centros <strong>de</strong> atención<br />
ambulatoria, siendo <strong>de</strong>scrito en la atención cerrada<br />
como la única función <strong>de</strong>sempeñada por el médico<br />
psiquiatra. Dentro <strong>de</strong> los CESFAM prevalece el rol <strong>de</strong><br />
interconsultor.<br />
CESFAM Atención<br />
Cerrada<br />
146<br />
Clínico<br />
Interconsultor<br />
Otros<br />
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL <strong>2009</strong>, XXVI, Nº 3 - 4 , 143 - 149
Dentro <strong>de</strong> lo esperado por el equipo <strong>de</strong> salud mental, se<br />
encuentran diferentes funciones a <strong>de</strong>sempeñar por el<br />
médico psiquiatra. A fin explicativo, las clasificaremos<br />
en tres categorías <strong>de</strong> acuerdo al ámbito que abordan. Se<br />
Gráfico Nº2<br />
Rol Deseado Médico Psiquiatra<br />
% <strong>de</strong> respuestas <strong>de</strong> profesionales<br />
100<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
Lí<strong>de</strong>r<br />
Integrante y Formador<br />
Relaciones Humanas<br />
Equipo <strong>de</strong> <strong>Salud</strong><br />
En la primera categoría, trabajo con el Equipo <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>,<br />
se <strong>de</strong>scriben como roles esperados: Lí<strong>de</strong>r, Integrador y<br />
Formador <strong>de</strong> Equipos <strong>de</strong> Trabajo; Precursor y Mantenedor<br />
<strong>de</strong> buenas Relaciones Humanas. En el trabajo <strong>de</strong><br />
los Programas <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong> Comunitaria, el equipo<br />
espera que el médico psiquiatra sea un activo gestor,<br />
ejecutor y evaluador <strong>de</strong> los programas y a la misma<br />
vez, se convierta en un agente que aporte innovación a<br />
éstos. Finalmente <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> su trabajo con la Comunidad,<br />
se <strong>de</strong>sea que el médico psiquiatra como primera función<br />
realice Psicoeducación <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> su entorno, tanto a<br />
pacientes como familias, sea Comprometido en su labor<br />
y por último se Desempeñe <strong>de</strong> acuerdo al contexto<br />
en el cual se <strong>de</strong>senvuelve, es <strong>de</strong>cir, su modo <strong>de</strong> actuar<br />
143 - 149, Nº 3 - 4 , XXVI, <strong>2009</strong> PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 147<br />
ROL DEL MÉDICO PSIQUIATRA SEGÚN EQUIPOS DE SALUD MENTAL COMUNITARIA S.S.M.O.<br />
<strong>de</strong>staca el médico psiquiatra y su trabajo con el Equipo<br />
<strong>de</strong> <strong>Salud</strong>; su trabajo en los Programas <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> y su trabajo<br />
con la Comunidad.<br />
Activo, Gestor,<br />
Ejec. y Eval.<br />
Innovación y<br />
Continuidad<br />
Psicoeducación<br />
Comprometido<br />
Desempeño acor<strong>de</strong><br />
a contexto<br />
Programas Comunidad<br />
y conducirse sean acor<strong>de</strong>s al ambiente y cultura <strong>de</strong> la<br />
comunidad. Cabe <strong>de</strong>stacar que no existen diferencias entre<br />
estas expectativas <strong>de</strong> rol, entre los diferentes centros<br />
<strong>de</strong> salud, excluyendo los centros <strong>de</strong> atención cerrada en<br />
don<strong>de</strong> solo se espera que el médico psiquiatra se <strong>de</strong>sempeñe<br />
clínicamente.<br />
Al observar los resultados que dan cuenta <strong>de</strong>l tercer objetivo<br />
<strong>de</strong>l estudio, i<strong>de</strong>ntificar las competencias <strong>de</strong>l médico<br />
psiquiatra valoradas por equipo <strong>de</strong> salud mental comunitario,<br />
se pue<strong>de</strong>n reconocer 6 aptitu<strong>de</strong>s que <strong>de</strong>ben ser<br />
<strong>de</strong>sarrolladas por el médico psiquiatra para lograr un<br />
<strong>de</strong>sempeño óptimo en su trabajo <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> un equipo<br />
<strong>de</strong> salud mental.
Gráfico Nº3<br />
Competencias <strong>de</strong>l Médico Psiquiatra<br />
% <strong>de</strong> respuestas <strong>de</strong> profesionales<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Competencias <strong>de</strong>l Médico Psiquiatra<br />
esperadas por el Equipo <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong><br />
La Empatía, Atención y Comprensión son consi<strong>de</strong>radas<br />
las competencias mayormente valoradas por el equipo<br />
<strong>de</strong> salud, siguiéndole en or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> preferencia, el Conocimiento,<br />
Seguridad y Profesionalismo; Respeto y Trato<br />
Amable a Pacientes y Equipo <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>; Interés en el Paciente,<br />
Programa y Comunidad; Buena Práctica Profesional<br />
(incluyendo puntualidad, claridad y eficiencia en sus<br />
funciones) y finalmente el equipo <strong>de</strong> salud valora como<br />
competencia importante en el <strong>de</strong>sempeño <strong>de</strong>l médico<br />
psiquiatra la Confiabilidad.<br />
Conclusiones<br />
Conforme a los resultados obtenidos en el estudio presentado,<br />
se pue<strong>de</strong> afirmar que no existen diferencias entre las<br />
expectativas <strong>de</strong>l equipo <strong>de</strong> salud mental en relación al rol<br />
<strong>de</strong>seado <strong>de</strong>l médico psiquiatra, tanto en el nivel primario<br />
como secundario <strong>de</strong> atención en salud.<br />
Como elemento esencial valorado por los equipos <strong>de</strong><br />
salud mental comunitaria, se encuentran las competen-<br />
cias personales <strong>de</strong>l médico psiquiatra, que son percibidas<br />
como un complemento <strong>de</strong> los conocimientos técnicos especializados<br />
<strong>de</strong>l profesional, para una atención efectiva y<br />
eficaz <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sempeño <strong>de</strong> su función, al interior <strong>de</strong>l<br />
equipo <strong>de</strong> salud mental y trabajo comunitario.<br />
Por lo tanto, es imprescindible incorporar lo señalado<br />
por el equipo <strong>de</strong> salud mental comunitaria, en relación<br />
al rol <strong>de</strong>seado <strong>de</strong>l médico psiquiatra: buenas prácticas<br />
a nivel <strong>de</strong>l Equipo <strong>de</strong> Trabajo, el Desarrollo <strong>de</strong> Programas<br />
y la Atención a la Comunidad, para el logro <strong>de</strong> una<br />
"Clínica Integral".<br />
Se pue<strong>de</strong> concluir <strong>de</strong>l estudio que, conforme a los cambios<br />
que se han presentado a nivel <strong>de</strong> <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> servicios<br />
<strong>de</strong> salud, se pue<strong>de</strong> potenciar el rol <strong>de</strong>l psiquiatra a través<br />
<strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> prestaciones que incluyan trabajo con el<br />
equipo <strong>de</strong> salud mental, los programas que se imparten; y<br />
participación activa en la comunidad.<br />
148<br />
Empatía, atención y comprensión (29%)<br />
Conocimiento, seguridad y<br />
profesionalismo (20%)<br />
Respeto y trato amable hacia pacientes<br />
y equipos <strong>de</strong> salud (17%)<br />
Interés en el paciente, programa<br />
y comunidad (13%)<br />
Buena práctica profesional (puntualidad,<br />
claridad, eficiencia) (12%)<br />
Confiabilidad y honestidad (6%)<br />
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL <strong>2009</strong>, XXVI, Nº 3 - 4 , 143 - 149
Bibliografia<br />
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Ministerio para la Inversión Extranjera y la Colaboración<br />
Económica; Italia: Ministerio <strong>de</strong> Relaciones Exteriores. 2000.<br />
2. Barrientos G. Las alternativas <strong>de</strong> la Psiquiatría. Enfoques para<br />
un <strong>de</strong>bate en <strong>Salud</strong> mental. Colectivo <strong>de</strong> autores. 2000.<br />
3. Dorner K. Faces of work in the psychiatry yesterday-todaytomorrow.<br />
Psychiatr Prax. 1999; 26 (Suppl 1) : 53-6<br />
4. Rodríguez Pérez L., La Reorientación <strong>de</strong> la Psiquiatría a la Comunidad:<br />
un salto cualitativo. Interpsiquis 1; Mayo, 2010<br />
5. Moreno Küstner, Berta, Análisis <strong>de</strong> patrones <strong>de</strong> utilización <strong>de</strong><br />
servicios en pacientes esquizofrénicos. Tesis Univ. <strong>de</strong> Granada.<br />
Departamento <strong>de</strong> Medicina legal, Toxicología y Psiquiatría.<br />
2002<br />
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Universidad <strong>de</strong> Santiago. Servicio <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Metropolitano Sur.<br />
2001<br />
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<strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong> Familiar. Rev. Psiquiatría VIII: 954-955, 1991.<br />
8. Marconi, J. Política <strong>de</strong>l Alcohol en Chile: Análisis Crítico y Propuesta<br />
<strong>de</strong> una Nueva Política. Acta Psiquiát. Psicol. Am. Lat.<br />
44, 4: 322-329, 1998.<br />
9. Sepúlveda, R. Una reflexión sobre la Organización <strong>de</strong> los Servicios<br />
<strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong> y Psiquiatría en Chile. Cuad.Méd. Soc.<br />
XXXIX; 3 -4: 16-21, 1998.<br />
10. Riquelme, R., Vicente, B., Olivos, P., Pemjean, A., Vidal, M., Cor<strong>de</strong>ro,<br />
M., Cabrera, J., Weinstein, L., Thumala, E. Mesa Redonda,<br />
143 - 149, Nº 3 - 4 , XXVI, <strong>2009</strong> PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 149<br />
ROL DEL MÉDICO PSIQUIATRA SEGÚN EQUIPOS DE SALUD MENTAL COMUNITARIA S.S.M.O.<br />
“Psiquiatría Comunitaria en la Década <strong>de</strong>l ´90”. Rev. Psiquiatría<br />
VIII: 970 -981, 1991<br />
11. Ministerio <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>. Mo<strong>de</strong>lo Integral <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> con enfoque<br />
Familiar y Comunitario, contexto sinérgico para la profundización<br />
<strong>de</strong> la <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong> y Psiquiatría Comunitaria. Presentación<br />
<strong>de</strong> la Dra. Francisca Toro, Docente Nacional <strong>de</strong>l Taller.<br />
12. Desviat, M.Vigencia <strong>de</strong>l Mo<strong>de</strong>lo Comunitario en <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong>:<br />
Teoría y Práctica. Rev GPU. 2007. 1:88-96.<br />
13. Olivos, P. El Trabajo <strong>de</strong>l Psiquiatra en Consulta Privada en Santiago<br />
<strong>de</strong> Chile. En “Psiquiatría y <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong>”. Eds. Santiago.<br />
Ediciones <strong>Sociedad</strong> <strong>Chilena</strong> <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong> 2008; Jul.-Dic.<br />
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14. Rojas, G., González, M., Fisher, C. El rol <strong>de</strong>l Psiquiátra en la Comunidad.<br />
Rev. Psiquiát. Clínica 28, 2: 178-189, 1991.<br />
15. Minoletti, A., Zaccaria, A., Plan Nacional <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong> en<br />
Chile: 10 años <strong>de</strong> Experiencia. Rev. Panam <strong>Salud</strong> Publica/Pan<br />
AM J Public Health 2008. 18 (4/5).<br />
16. García, A., De las Cuevas, C., El Rol <strong>de</strong>l Especialista en Psiquiatría.<br />
Psiquiatría Pública.1998. Vol.10. Núm. 5. Septiembre- Octubre.<br />
17. Barrientos, M., Sepúlveda, R. Trabajo en <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong> en Contextos<br />
Comunitarios: I<strong>de</strong>as para la Sinergia entre la Perspectiva<br />
Clínica y la Perspectiva Comunitaria. Cuad. Méd. Soc. XXX-<br />
VII, 2:21-30, 1996.<br />
18. Associació Ressi<strong>de</strong>nt Psiquiatria Catalunya. Psquiatría. Planes<br />
<strong>de</strong> Formación. 2010. Disponible en :<br />
www.pulso.com/resi<strong>de</strong>ntes/planes.httm<br />
“TRASTORNOS DE PERSONALIDAD:<br />
HACIA UNA MIRADA INTEGRAL"<br />
Esta obra fue concebida como una instancia <strong>de</strong> ayuda y consulta para los profesionales <strong>de</strong><br />
la salud mental y quienes <strong>de</strong>seen compren<strong>de</strong>r, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> una mirada integral, los trastornos <strong>de</strong><br />
personalidad y su tratamiento. Este trabajo posee el gran mérito <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r reunir a cincuenta<br />
y cinco profesionales <strong>de</strong> primer nivel, entre médicos y psicólogos, quienes a través <strong>de</strong> una<br />
mirada integradora y multidimensional, <strong>de</strong>sarrollan distintos tópicos que permiten no sólo<br />
una aproximación al tema <strong>de</strong> los trastornos <strong>de</strong> personalidad, sino también una mayor<br />
comprensión y actualización.<br />
Número <strong>de</strong> páginas: 892.
Resumen<br />
Octavio Peralta Varela (1902 - 1998)<br />
Una Vida Realizada<br />
El Dr. Octavio Peralta como psiquiatra trabajó en el Manicomio<br />
Nacional <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1932 hasta su jubilación en 1968,<br />
cuando ocupaba el cargo <strong>de</strong> Jefe <strong>de</strong> Servicio. Paralelamente<br />
ejerció la docencia en las Escuelas <strong>de</strong> Medicina<br />
y Enfermería <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Chile. Asimismo trabajó<br />
en su consulta y fue Director <strong>de</strong> dos Clínicas Privadas.<br />
Ayudante <strong>de</strong>l Profesor Dr. Arturo Vivado, colaboró en la<br />
implementación <strong>de</strong> las nuevas terapias biológicas aparecidas<br />
a mediados <strong>de</strong>l siglo XX .De carácter tranquilo, sereno<br />
y optimista, resistió los embates y dificulta<strong>de</strong>s que<br />
le tocó vivir. Cofundador <strong>de</strong> la <strong>Sociedad</strong> <strong>de</strong> Neurología,<br />
Psiquiatría y Neurocirugía, le correspondió dirigirla en<br />
más <strong>de</strong> una ocasión. Hombre amante <strong>de</strong> la clínica escribió<br />
varios artículos sobre distintas enfermeda<strong>de</strong>s.<br />
Palabras clave: Octavio Peralta; psiquiatra; biografía.<br />
Octavio Peralta Varela<br />
(1902 - 1998), a Fulfilled Life<br />
Abstract<br />
Dr. Octavio Peralta was a psychiatrist who worked at<br />
National Madhouse since 1932 until his retirement in<br />
1968. In this moment his position was Service Chief. At<br />
the same time he was professor at Medicine School and<br />
Nurse School in the University of Chile. He had private<br />
medical office and was Director of two private psychiatric<br />
clinics. At the University, he was the assistant of Professor<br />
Arturo Vivado, with whom he collaborated in the introduction<br />
of the new biologic therapies in the middle of<br />
the XX Century. He was a quiet and optimistic person, and<br />
resisted calmly the reverses that he had to endure in his<br />
Enrique Escobar Miguel 1<br />
life. He is one of the cofoun<strong>de</strong>rs of the Chilean Neurology,<br />
Psychiatry and Neurosurgery Society, of which he<br />
was more than once the Presi<strong>de</strong>nt. He was fond of Clinic<br />
Psychiatry and wrote several articles oriented to different<br />
illnesses / diseases.<br />
Key Words: Octavio Peralta; psychiatrist; biography.<br />
Desarrollo<br />
El Dr. Octavio Peralta nació en La Serena en 1902, ciudad<br />
don<strong>de</strong> cursó sus estudios básicos y secundarios. En 1925<br />
se trasladó a Santiago para estudiar medicina en la Universidad<br />
<strong>de</strong> Chile, trabajando en las noches para ayudarse<br />
económicamente. Des<strong>de</strong> 1929 todavía como alumno<br />
fue contratado como resi<strong>de</strong>nte interno en el Manicomio<br />
Nacional. Recibido en 1932 con la memoria “Dificultad<br />
diagnóstica en los Estados Paranoí<strong>de</strong>os” se contrató en<br />
ese mismo Hospital empezando su carrera funcionaria<br />
y académica.<br />
Octavio Peralta fue alumno <strong>de</strong> los Profesores Joaquín Luco<br />
y Oscar Fontecilla, ambos con una trayectoria académica<br />
<strong>de</strong>stacada, el primero enfatizando lo neurológico y el<br />
segundo -discípulo <strong>de</strong>l anterior- netamente psiquiátrico.<br />
El Dr. Peralta se casó con la Sra. Sara Miro, Asistente Social<br />
<strong>de</strong>l Manicomio. Tuvieron dos hijos, uno <strong>de</strong> ellos médico<br />
gastroenterólogo (5).<br />
Su carrera profesional se inició en 1932 como médico<br />
asistencial, alcanzando el cargo <strong>de</strong> Jefe <strong>de</strong> Clínica y posteriormente<br />
<strong>de</strong> Jefe <strong>de</strong>l Servicio C en 1949, jubilándose<br />
en 1968 . En varias ocasiones fue director subrogante <strong>de</strong>l<br />
Establecimiento (6).<br />
1. Médico Psiquiatra, ex Jefe <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> Urgencia <strong>de</strong>l Instituto Psiquiátrico "Dr. José Horwitz Barak". E mail: doctorescobar123@hotmail.com<br />
150<br />
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL <strong>2009</strong>, XXVI, Nº 3 - 4 , 150 - 152
Entretanto el Dr. Peralta comenzaba a distinguirse como<br />
docente <strong>de</strong>dicado a sus alumnos. En efecto, como ayudante<br />
<strong>de</strong>l Dr Vivado fue ascendiendo en la carrera académica<br />
alcanzando el cargo <strong>de</strong> Profesor Auxiliar. Al fallecer<br />
el Profesor Vivado en 1949 fue nombrado Profesor Suplente<br />
<strong>de</strong> la Cátedra <strong>de</strong> Psiquiatría <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong><br />
Chile. Sin embargo el concurso para el cargo <strong>de</strong> titular lo<br />
ganó el psiquiatra Dr. Ignacio Matte Blanco. Dado su interés<br />
por la docencia y sus méritos fue nombrado Profesor<br />
Titular <strong>de</strong> la Escuela <strong>de</strong> Enfermería <strong>de</strong> la Universidad<br />
<strong>de</strong> Chile.<br />
Junto a su actividad como psiquiatra y profesor, ejercía<br />
en su consulta particular y a<strong>de</strong>más fue director <strong>de</strong> las<br />
Clínicas <strong>de</strong>l Carmen y Santa Marta. El Dr. Peralta sufrió<br />
un grave acci<strong>de</strong>nte que le ocasionó acortamiento <strong>de</strong> una<br />
pierna y la necesidad <strong>de</strong> usar muletas, hecho que elaboró<br />
con un tesón y humildad ejemplares. Interesado en perfeccionarse<br />
residió dos años en EEUU en el Johns Hopkins<br />
Hospital y el Medical Center <strong>de</strong> New Cork, volviendo<br />
a Chile a continuar su carrera profesional (4 ).<br />
De este modo Peralta tuvo a su disposición el conocimiento<br />
clásico y contemporáneo <strong>de</strong> esa época, si bien no<br />
compartió el interés por el psicoanálisis que empezaba a<br />
mostrarse en el medio nacional promovido por el profesor<br />
Ignacio Matte Blanco.<br />
Así preparado <strong>de</strong>dicó su atención, año tras año, al cuidado<br />
<strong>de</strong> los enfermos, al mismo tiempo que interesado en<br />
el crecimiento <strong>de</strong> la especialidad publicó varios trabajos,<br />
algunos <strong>de</strong> los cuales comentaremos más a<strong>de</strong>lante. Por<br />
otra parte, participó en 1932 en la fundación <strong>de</strong> la <strong>Sociedad</strong><br />
<strong>de</strong> Neurología, Psiquiatría y Medicina Legal antecesora<br />
<strong>de</strong> la actual <strong>Sociedad</strong> <strong>de</strong> Neurología, Psiquiatría y<br />
Neurocirugía (SONEPSYN).<br />
Años más tar<strong>de</strong> fue elegido Presi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> la Sonepsyn, en<br />
cuya calidad participó en el comité organizador <strong>de</strong>l Centenario<br />
<strong>de</strong> la Casa <strong>de</strong> Orates en 1952. Justamente por ausencia<br />
<strong>de</strong>l Director titular le correspondió presidir como<br />
Director subrogante las distintas activida<strong>de</strong>s programadas<br />
en relación con aquel aniversario. A propósito <strong>de</strong> esa<br />
celebración el Dr. Peralta, dando muestra <strong>de</strong> su carácter<br />
150 - 152, Nº 3 - 4, XXVI, <strong>2009</strong> PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 151<br />
OCTAVIO PERALTA VARELA (1902 - 1998) UNA VIDA REALIZADA<br />
solidario, donó la mitad <strong>de</strong>l premio <strong>de</strong> la lotería que entonces<br />
ganó en ayuda al financiamiento <strong>de</strong>l Centenario.<br />
De carácter tranquilo, sociable, franco, activo, pragmático<br />
y estudioso, tenía amigos <strong>de</strong> todas las i<strong>de</strong>ologías políticas<br />
y religiosas (4). Por su parte su hijo médico escribió<br />
que su padre “respetó al genero humano sin mostrar<br />
un gesto hiriente hacia nadie, perdonando las ofensas<br />
en aras <strong>de</strong> una atmósfera <strong>de</strong> tranquilidad en el contacto<br />
cotidiano”. También su hijo <strong>de</strong>stacó el estilo silencioso <strong>de</strong><br />
su padre, sin ser parco,”… sino más bien apropiado para<br />
escuchar con respeto a sus enfermos. Silencio que significaba<br />
paz, comprensión, reflexión, y aceptación” (4).<br />
Al Dr Peralta le correspondió vivir en sus primeros años<br />
<strong>de</strong> ejercicio profesional un período duro <strong>de</strong> la psiquiatría,<br />
por el nihilismo terapéutico imperante, panorama que<br />
cambiaría drásticamente (6). En efecto, abandonada la<br />
Malarioterapia por la Penicilina así como el Absceso <strong>de</strong><br />
Fijación, por su ineficacia y maltrato, le correspondió vivir<br />
la revolución terapéutica con la sucesiva implementación<br />
<strong>de</strong> los conocidos tratamientos biológicos. Como anécdota<br />
valga recordar que importó una máquina <strong>de</strong> electroshock<br />
que prestó al Hospital, pues éste carecía <strong>de</strong> ese recurso.<br />
El otro tratamiento que conoció y practicó fue la cura<br />
<strong>de</strong> Sakel, es <strong>de</strong>cir, la provocación <strong>de</strong> coma hipoglicémico,<br />
con lo que se observaba una mejoría en los enfermos esquizofrénicos,<br />
introducido por el Profesor Arturo Vivado;<br />
Naturalmente que este tratamiento fue abandonado con<br />
la aparición <strong>de</strong> los psicofármacos a comienzos <strong>de</strong> los años<br />
cincuenta y que conoció muy bien (2).<br />
El Dr. Peralta se preocupó <strong>de</strong> la atención psiquiátrica y<br />
publicó especialmente trabajos <strong>de</strong> índole clínica y también<br />
algunos <strong>de</strong> los cuales comentaremos a continuación<br />
(1, 3, 7, 8, 9,10, 11). Así tenemos que con el profesor Manuel<br />
Francisco Beca, <strong>de</strong> la Universidad Católica, y el Dr.<br />
Sergio Rodríguez , <strong>de</strong> la Clínica Psiquiátrica Universitaria,<br />
escribieron un trabajo sobre la Enfermedad <strong>de</strong> Alzheimer,<br />
don<strong>de</strong> revisan su patología y su falta <strong>de</strong> tratamiento, hecho<br />
este último aun vigente (1). Por otra parte, junto al<br />
Dr. Gustavo Mujica, su colaborador en el Servicio C, en el<br />
trabajo “Clínica Comparada <strong>de</strong> las Esquizofrenias” analizan<br />
las diferencias diagnósticas <strong>de</strong> distintas presentaciones<br />
patológicas parecidas a la Esquizofrenia Procesal (8),
entre ellas las Esquizofrenias Reaccionales, aludiendo a<br />
síndromes con algunas características <strong>de</strong> la Esquizofrenia<br />
básica pero que surgen “a consecuencia <strong>de</strong> insultos<br />
ambientales ya sean psicológicos u orgánicos”. Actualmente<br />
ese cuadro correspon<strong>de</strong>ría a un Trastorno Esquizofreniforme<br />
o a un Trastorno Psicótico Breve; otros cuadro<br />
con los cuales confundirse son <strong>de</strong> origen somático,<br />
como encefalitis u otras infecciones <strong>de</strong>l neuroeje, o como<br />
reacción en la adolescencia, a propósito <strong>de</strong> las llamadas<br />
Crisis Puberales. También distingue a la Parafrenia, que<br />
pue<strong>de</strong> confundirse con una Esquizofrenia Paranoi<strong>de</strong>. Por<br />
otra parte recuerda las diferencia con Psicosis Maníaco<br />
Depresivas, Alcoholismo, Psicosis Puerperal, etc.. Los<br />
autores realizan un análisis <strong>de</strong> los síntomas utilizando<br />
el método fenomenológico y aplicando los criterios <strong>de</strong><br />
Kraepelin y Schnei<strong>de</strong>r.<br />
El trabajo “Análisis Critico a la Nomenclatura y Clasificación<br />
<strong>de</strong> la A.P.A.”, <strong>de</strong> 1933, llama la atención porque el autor<br />
realiza una discusión <strong>de</strong>tallada <strong>de</strong> los cuadros <strong>de</strong>scritos<br />
y va exponiendo puntos <strong>de</strong> vista más mo<strong>de</strong>rnos para<br />
su época en la década <strong>de</strong> los sesenta <strong>de</strong>l siglo pasado. Hay<br />
momentos que recuerdan las críticas que hoy día se hacen<br />
al DSM IV, que por lo <strong>de</strong>más tiene como antece<strong>de</strong>nte a la<br />
clasificación <strong>de</strong> la APA (9).<br />
El trabajo <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong>l Cardiazol para provocar convulsiones<br />
- pionero <strong>de</strong>s<strong>de</strong> ese punto <strong>de</strong> vista - nos fue imposible<br />
encontrarlo pues no estaba en las bibliotecas médicas<br />
y la Biblioteca Nacional estaba cerrada a causa <strong>de</strong>l terre-<br />
Bibliografia<br />
1. Beca M, Peralta O y Rodríguez S. “Enfermedad <strong>de</strong> Alzheimer”<br />
Rev Chil Neuropsiquiat; N° 2, 3 y 4 : 417-420 1968.<br />
2. Escobar E. “Los Tratamientos Biológicos en el Manicomio Nacional<br />
Chileno (1894 – 1959)” An. hist. med. 19 (2) <strong>2009</strong><br />
3. Hortwiz J, Catan L, Peralta O, Pasmanik J y Otero J. “Nuevas terapias<br />
en psiquiatría“ Rev. Chil. Neuropsiquiat., N° 2 : 36-48, 1957<br />
4. Obituario Dr Octavio Peralta.<br />
5. Peralta O. Comunicación Personal, 1992.<br />
6. Peralta O. Comunicación Personal, 1994.<br />
7. Peralta O. y cols. “Organización <strong>de</strong>l Hospital Psiquiátrico y Asistencia<br />
<strong>de</strong> los Alienados” Actas <strong>de</strong> la 9° Jornadas Nacionales <strong>de</strong><br />
Psiquiatría N° 1 y 2: 16 - 24, 1958.<br />
moto. En todo caso al comparar posteriormente el uso <strong>de</strong>l<br />
Electro Schock fue aclarándose que este último era más<br />
eficaz y con menos efectos perjudiciales (11).<br />
Por último vamos a señalar el primer trabajo sobre el uso<br />
<strong>de</strong> los nuevos medicamentos neurolépticos buscando<br />
comprobar la utilidad <strong>de</strong>scritas en la literatura. Aludimos<br />
a la Reserpina y a la Clorpromazina, estudiados por los<br />
equipos <strong>de</strong> los Servicios “A” y “C” <strong>de</strong>l Manicomio, dirigidos<br />
por José Horwitz y Peralta, respectivamente (8). Ya al<br />
comienzo hacen notar la escasez <strong>de</strong> esos medicamentos<br />
en el Hospital por lo que advierten que sus conclusiones<br />
<strong>de</strong>ben evaluarse con precaución. En todo caso lograron<br />
juntar 108 pacientes, constituyendo tres grupos: uno<br />
con Reserpina, otro con Clorpromazina y uno más don<strong>de</strong><br />
usaron ambas drogas. Describen resultados semejantes a<br />
los <strong>de</strong> la literatura extranjera: ambas son tranquilizantes<br />
especialmente recomendados para apagar la agitación<br />
psicomotora <strong>de</strong> cualquier origen, pues se utilizaron los<br />
medicamentos en una variada gama <strong>de</strong> enfermos, tales<br />
como Esquizofrénicos, Maníacos - Depresivos, Psicosis Alcohólicas,<br />
etc.<br />
Los autores no señalan efectos especifícos antipsicóticos,<br />
con excepción <strong>de</strong>l Delirium Tremens, don<strong>de</strong> apreciaron<br />
ese beneficio especialmente con la Clorpromazina, a pesar<br />
<strong>de</strong> que el grupo <strong>de</strong> la Clorpromazina fue la cuarta parte<br />
<strong>de</strong> los con Reserpina por la escasez <strong>de</strong>l medicamento Sin<br />
embargo establecen que <strong>de</strong>l total <strong>de</strong> pacientes un 51%<br />
salió mejorado y fueron dados <strong>de</strong> alta.<br />
8. Peralta O y Mujica G. “Clínica Comparada <strong>de</strong> la Esquizofrenia”<br />
Rev. Chil. Neuropsiquiat N°1 y 2: 16 - 24 ,1958. Congreso<br />
Internacional <strong>de</strong> Neuropsiquiatría, Aniversario <strong>de</strong>l Centenario<br />
<strong>de</strong>l Manicomio Nacional, 1952.<br />
9. Peralta O. “Análisis Crítico a la Nomenclatura y Clasificación<br />
<strong>de</strong> la A.P.A. <strong>de</strong> 1933” Rev. Chil. Neuropsiquiat; N° 2: 41 - 44,<br />
1966.<br />
10. Peralta O. “Depresión Involutiva Relaciones Etiopatogénicas”<br />
Rev. Chil. Neuropsiquiat., N° 1: 49 - 54, 1965.<br />
11. Peralta O “La convulso terapia en la Esquizofrenia utilizando<br />
Cardiazol” Rev.d e Psiquiatría y Disciplinas Conexas; Año III<br />
Vol.9: 1-11, 1938.<br />
152<br />
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL <strong>2009</strong>, XXVI, Nº 3 - 4 , 150 - 152
Resumen<br />
153 - 162, Nº 3 - 4 , XXVI, <strong>2009</strong> PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 153<br />
TRANSEXUALISMO, UN TRASTORNO DE LA IDENTIDAD SEXUAL<br />
Transexualismo<br />
Un Trastorno <strong>de</strong> la I<strong>de</strong>ntidad Sexual<br />
La frecuencia <strong>de</strong> consulta <strong>de</strong> personas que solicitan evaluación<br />
psiquiátrica y psicológica para cambio <strong>de</strong> sexo,<br />
ha aumentado. Se <strong>de</strong>be, pensamos, a que los resultados<br />
<strong>de</strong> la cirugía son cada vez mejores. La sociedad también<br />
ha contribuido a tolerar este trastorno. Los medios <strong>de</strong><br />
información han hecho también lo suyo.<br />
A lo anterior, le sumamos un mejor enfoque <strong>de</strong> la sociedad,<br />
que tolera y ve con mejores ojos a estas personas.<br />
Ello ha motivado a escribir y dar a conocer las experiencias<br />
que ocurren en Chile, con el afán <strong>de</strong> colaborar a un<br />
mejor entendimiento <strong>de</strong>l futuro <strong>de</strong> las personas aquejadas<br />
<strong>de</strong> este trastorno <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ntidad sexual.<br />
Palabras clave: transexualismo; i<strong>de</strong>ntidad sexual;<br />
i<strong>de</strong>ntidad <strong>de</strong> género.<br />
Transexualism<br />
A Disor<strong>de</strong>r of Sexual I<strong>de</strong>ntity<br />
Abstract<br />
The frequency of consultation of people seeking psychiatric<br />
and psychological evaluation for sex change, has increased.<br />
It means we think that the results of surgery are getting<br />
better. The society has also contributed to tolerate this<br />
condition. The media have also been contributed for him.<br />
To this we add a better society approach, that tolerates<br />
and better judges to these people. This has led, who works<br />
on the subject, write and disseminate the experiences<br />
Mario Quijada Hernán<strong>de</strong>z 1<br />
that occur in Chile, with the aim of collaborating with a<br />
better un<strong>de</strong>rstanding and future of people suffering from<br />
the disor<strong>de</strong>r of sexual i<strong>de</strong>ntity.<br />
Palabras clave: transexualism; sex i<strong>de</strong>ntity; gen<strong>de</strong>r i<strong>de</strong>ntity.<br />
Introducción<br />
La Clasificación Internacional <strong>de</strong> Enfermeda<strong>de</strong>s, en su<br />
décima edición (CIE-10) <strong>de</strong>fine tres trastornos diferentes:<br />
Trastorno <strong>de</strong> la I<strong>de</strong>ntidad Sexual en la infancia, Transvestismo<br />
<strong>de</strong> Rol Doble y Transexualismo; en el DSM-IV, estas<br />
tres entida<strong>de</strong>s están comprendidas <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> una sola<br />
categoría, <strong>de</strong>nominada Trastorno <strong>de</strong> la I<strong>de</strong>ntidad Sexual.<br />
Se consi<strong>de</strong>ran trastornos <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong> en la medida<br />
en que se producen patrones <strong>de</strong> comportamiento que<br />
conllevan un sufrimiento significativo y una gran <strong>de</strong>sventaja<br />
adaptativa.<br />
Es cada vez más frecuente en Chile la presencia <strong>de</strong> personas<br />
que acu<strong>de</strong>n a centros <strong>de</strong> salud a solicitar ayuda por este<br />
trastorno. La razón que se esgrime es una disconformidad<br />
con el sexo anatómico y el <strong>de</strong>seo imperioso <strong>de</strong> ser cambiado<br />
al sexo opuesto por intermedio <strong>de</strong> la cirugía. Por lo general,<br />
ya se encuentran ingiriendo preparados hormonales<br />
<strong>de</strong>l sexo contrario -y al que creen pertenecer- Han aparecido<br />
algunos caracteres sexuales secundarios esperados y,<br />
como una forma <strong>de</strong> lograr completamente lo que <strong>de</strong>sean,<br />
acu<strong>de</strong>n para ser examinados por un médico psiquiatra,<br />
para que les confirme el diagnóstico y <strong>de</strong> esa forma, solicitar<br />
el cambio quirúrgico <strong>de</strong>finitivo al sexo opuesto.<br />
Se piensa que <strong>de</strong>be concordar en una persona el aspecto<br />
físico, con su forma <strong>de</strong> atracción sexual. Así, quien posea<br />
1. Médico Psiquiatra <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> Urgencia <strong>de</strong>l Instituto Psiquiátrico "Dr. José Horwitz Barak".<br />
Pastpresi<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> la <strong>Sociedad</strong> <strong>Chilena</strong> <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong> .<br />
Nota <strong>de</strong>l Editor: las citas <strong>de</strong> autores sin respaldo directo en la bibliografía son extraídas <strong>de</strong> otras obras <strong>de</strong> ésta.
caracteres sexuales masculinos, <strong>de</strong>berá sentir atracción<br />
por quien tenga caracteres sexuales femeninos y viceversa.<br />
Esto no siempre es así. La persona que presenta un Trastorno<br />
<strong>de</strong> la I<strong>de</strong>ntidad Sexual, posee un sexo psicológico<br />
opuesto al somático. Como pensará que la naturaleza “se<br />
ha equivocado” con él (o ella) tratará por todos los medios<br />
<strong>de</strong> hacer concordar su sexo psicológico con el sexo<br />
físico. Hará todo lo posible para adaptar su apariencia al<br />
sexo opuesto para hacer <strong>de</strong>saparecer el conflicto que esto<br />
le provoca.<br />
Quienes <strong>de</strong>sconocen el problema, pue<strong>de</strong>n tener confusiones<br />
al respecto. Piensan que se trata <strong>de</strong> un homosexual,<br />
por su aspecto, vestido o vestida con ropas <strong>de</strong>l sexo opuesto,<br />
adoptando una conducta concordante con la vestimenta.<br />
Otras veces se piensa que se trata <strong>de</strong> un transvestista.<br />
No, sólo se ha vestido así para tratar <strong>de</strong> concordar<br />
su sexo psicológico con el somático. O sea, el transexual<br />
no es un homosexual, aunque podría tener una conducta<br />
sexual homosexual. No podría ser tildado tampoco como<br />
enfermo con un trastorno <strong>de</strong>l pensamiento, como poseedor<br />
<strong>de</strong> una psicosis, porque su convicción no está <strong>de</strong>ntro<br />
<strong>de</strong> sintomatología <strong>de</strong>lirante. Al hablar <strong>de</strong> este cuadro, nos<br />
referimos a un trastorno <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ntidad sexual.<br />
La i<strong>de</strong>ntidad sexual es la percepción y autoconciencia que<br />
tiene el individuo <strong>de</strong> ser varón o mujer. En la mayor parte<br />
<strong>de</strong> los casos, este proceso aparece en la primera infancia.<br />
Con mucho menos frecuencia, los pacientes perciben una<br />
congruencia inicial entre su i<strong>de</strong>ntidad sexual y su cuerpo<br />
durante muchos años, incluso hasta ser adultos, antes<br />
<strong>de</strong> adquirir la noción <strong>de</strong> que pertenecen al sexo opuesto.<br />
Cuando existe este período <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo normal inicial,<br />
se suele <strong>de</strong>cir que los pacientes pa<strong>de</strong>cen una transexualidad<br />
“secundaria” que se distingue <strong>de</strong> la “primaria” <strong>de</strong><br />
inicio precoz.<br />
La transexualidad secundaria pue<strong>de</strong> aparecer en la adolescencia<br />
o en adultos jóvenes y suele producirse tras un<br />
suceso traumático grave. La intensidad <strong>de</strong> la convicción<br />
que tienen estos pacientes <strong>de</strong> “haber nacido en un cuerpo<br />
equivocado” pue<strong>de</strong> oscilar en el tiempo, no así en los casos<br />
<strong>de</strong> transexualismo primario don<strong>de</strong> la convicción permanece<br />
estable e inamovible <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los primeros años <strong>de</strong> vida.<br />
El rol sexual es el comportamiento <strong>de</strong>l individuo que lo<br />
i<strong>de</strong>ntifica ante los otros como hombre o como mujer. La<br />
orientación sexual es la atracción erótica que siente un<br />
individuo (Por ej. excitación por los hombres, las mujeres,<br />
los niños, los objetos, etc.)<br />
En el caso <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ntidad sexual, ésta se <strong>de</strong>sarrolla en los<br />
primeros años <strong>de</strong> vida y se establece cercana a la edad<br />
<strong>de</strong> los tres años. Una vez que ésta se ha establecido, es<br />
muy resistente al cambio. Se <strong>de</strong>sconocen los factores que<br />
influyen en su <strong>de</strong>sarrollo. Aun no han sido <strong>de</strong>scubiertos.<br />
Diversas teorías tratan <strong>de</strong> respon<strong>de</strong>r a esta interrogante.<br />
Es posible que existan factores biológicos que influyen en<br />
el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ntidad sexual, aun no <strong>de</strong>scubiertos.<br />
En algunos casos, autores han sugerido que los factores<br />
biológicos pue<strong>de</strong>n anular la asignación sexual en el<br />
momento <strong>de</strong>l nacimiento. En la teoría psicoanalítica, la<br />
i<strong>de</strong>ntidad sexual se <strong>de</strong>sarrolla como parte <strong>de</strong> la formación<br />
general <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ntidad, en la fase <strong>de</strong> separación e individuación<br />
y <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> en gran medida <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> la<br />
relación materna filial. Posteriormente, en la fase edípica,<br />
se <strong>de</strong>termina el rol y la orientación sexuales.<br />
En lo somático po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>cir que la i<strong>de</strong>ntidad sexual es<br />
el conjunto <strong>de</strong> las características sexuales biológicas <strong>de</strong><br />
una persona: Cromosomas, órganos genitales externos,<br />
órganos genitales internos, composición hormonal, gónadas,<br />
y características sexuales secundarias. En el <strong>de</strong>sarrollo<br />
normal forman un padrón coherente, <strong>de</strong> manera que la<br />
persona no abriga dudas respecto a su sexo. La i<strong>de</strong>ntidad<br />
<strong>de</strong> género es el sentido <strong>de</strong> femineidad o masculinidad <strong>de</strong><br />
la persona.<br />
Los estudios embriológicos mo<strong>de</strong>rnos han <strong>de</strong>mostrado<br />
que todos los embriones mamíferos genéticamente macho<br />
y genéticamente hembra, son anatómicamente hembras<br />
durante las primeras fases <strong>de</strong> su vida fetal. La diferencia<br />
entre macho y hembra es el resultado <strong>de</strong> la acción <strong>de</strong>l<br />
andrógeno fetal; esa acción se inicia aproximadamente a<br />
la sexta semana <strong>de</strong> vida embrionaria y concluye al final<br />
<strong>de</strong>l tercer mes. Estudios recientes han explicado los efectos<br />
<strong>de</strong> las hormonas fetales en la masculinización o feminización<br />
<strong>de</strong>l cerebro. La estimulación hormonal prenatal<br />
<strong>de</strong>l cerebro es necesaria en los animales para sus conductas<br />
reproductoras y copulativas masculinas y femeninas.<br />
154<br />
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL <strong>2009</strong>, XXVI, Nº 3 - 4 , 153 - 162
Durante este período el feto también es vulnerable a la<br />
administración exógena <strong>de</strong> andrógeno. Por ejemplo, si la<br />
madre preñada recibe suficiente andrógeno exógeno, un<br />
feto femenino que tiene ovarios pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar órganos<br />
genitales externos similares a los masculinos (4).<br />
Historia<br />
Fue a partir <strong>de</strong> la publicación <strong>de</strong>l DSM – IV que <strong>de</strong>sapareció<br />
el término Transexualismo, para incluir esta anormalidad<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los trastornos <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ntidad sexual. Ello<br />
permite que ya no sea consi<strong>de</strong>rado como una entidad<br />
separada, sino que estaría <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> un espectro mayor.<br />
El término Transexualismo sigue siendo consi<strong>de</strong>rado y es<br />
el que en muchos casos se prefiere, sobre todo en los<br />
casos adultos.<br />
Este trastorno es conocido <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el año 1960, a raíz <strong>de</strong> la<br />
<strong>de</strong>scripción <strong>de</strong> un grupo <strong>de</strong> niños que poseían conductas<br />
compatibles con lo que más tar<strong>de</strong> se <strong>de</strong>scribió como un<br />
Trastorno <strong>de</strong> la I<strong>de</strong>ntidad Sexual Infantil. En 1974 fue publicado<br />
un estudio que se refería a varios casos <strong>de</strong> varones<br />
con este conflicto. En base a éstos y otros estudios, a partir<br />
<strong>de</strong> 1980 se incorporó este diagnóstico al DSM.<br />
Debe mencionarse a<strong>de</strong>más que en el año 1966 Harry<br />
Benjamín, pionero en el tema, introdujo la cirugía modificadora<br />
<strong>de</strong>l sexo en el Hospital John Hopkins. Ello legitimó<br />
la práctica.<br />
Diagnóstico<br />
criterios DSM – IV (F64 x)(1)<br />
Se exigen las siguientes características para formular el<br />
diagnóstico:<br />
a. I<strong>de</strong>ntificación acusada y persistente con el sexo opuesto<br />
(no sólo el <strong>de</strong>seo <strong>de</strong> obtener las supuestas ventajas<br />
relacionadas con las costumbres culturales).<br />
En los niños el trastorno se manifiesta por cuatro o más<br />
<strong>de</strong> los siguientes rasgos:<br />
1. Deseos repetidos <strong>de</strong> ser, o insistencia en que uno es,<br />
<strong>de</strong>l otro sexo.<br />
153 - 162, Nº 3 - 4 , XXVI, <strong>2009</strong> PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 155<br />
TRANSEXUALISMO, UN TRASTORNO DE LA IDENTIDAD SEXUAL<br />
2. En los niños, preferencia por el transvestismo, o por<br />
simular vestimenta femenina; en las niñas, insistencia<br />
en llevar solamente ropa masculina.<br />
3. Preferencia marcada y persistente por el papel <strong>de</strong>l sexo<br />
opuesto o fantasías referentes a pertenecer al otro sexo.<br />
4. Deseo intenso <strong>de</strong> participar en los juegos y en los pasatiempos<br />
propios <strong>de</strong>l otro sexo.<br />
5. Preferencia marcada por compañeros <strong>de</strong>l otro sexo.<br />
En los adolescentes y adultos la alteración se manifiesta<br />
por síntomas tales como un <strong>de</strong>seo firme <strong>de</strong> pertenecer al<br />
otro sexo, ser consi<strong>de</strong>rado como <strong>de</strong>l otro sexo, un <strong>de</strong>seo<br />
<strong>de</strong> vivir y ser tratado como <strong>de</strong>l otro sexo o la convicción<br />
<strong>de</strong> experimentar las reacciones y las sensaciones típicas<br />
<strong>de</strong>l otro sexo.<br />
b. Malestar persistente con el propio sexo o sentimiento<br />
<strong>de</strong> ina<strong>de</strong>cuación con su rol.<br />
En los niños la alteración se manifiesta por cualquiera<br />
<strong>de</strong> los siguientes rasgos: sentimientos <strong>de</strong> que<br />
el pene o los testículos son horribles o van a <strong>de</strong>saparecer,<br />
<strong>de</strong> que sería mejor no tener pene o aversión<br />
hacia los juegos violentos y rechazo a los juguetes,<br />
juegos y activida<strong>de</strong>s propias <strong>de</strong> los niños;<br />
en las niñas, rechazo a orinar en posición sentada,<br />
sentimientos <strong>de</strong> tener o <strong>de</strong> presentar en el futuro<br />
un pene, <strong>de</strong> no querer poseer pechos ni tener la<br />
regla o aversión acentuada hacia la ropa femenina.<br />
En los adolescentes y en los adultos, la alteración<br />
se manifiesta por síntomas como preocupación por<br />
eliminar las características sexuales primarias y secundarias,<br />
(por ejemplo, pedir tratamiento hormonal,<br />
quirúrgico u otros procedimientos para modificar físicamente<br />
los rasgos sexuales y <strong>de</strong> esta manera parecerse<br />
al otro sexo) o creer que se ha nacido con el<br />
sexo equivocado.<br />
c. La alteración no coexiste con una enfermedad intersexual.<br />
d. La alteración provoca malestar clínicamente significativo<br />
o <strong>de</strong>terioro social, laboral o <strong>de</strong> otras áreas<br />
importantes <strong>de</strong> la actividad <strong>de</strong>l individuo.
Recomienda especificar si (para individuos sexualmente<br />
maduros):<br />
Con atracción sexual por los varones.<br />
Con atracción sexual por las mujeres.<br />
Con atracción sexual por ambos sexos.<br />
Sin atracción sexual.<br />
Por lo tanto, en el grupo <strong>de</strong> los trastornos <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ntidad<br />
sexual, en la subclase transexualismo, las características<br />
esenciales para el diagnóstico son: “un sentimiento persistente<br />
<strong>de</strong> malestar e ina<strong>de</strong>cuación respecto al propio<br />
sexo anatómico, y un <strong>de</strong>seo persistente <strong>de</strong> <strong>de</strong>shacerse<br />
<strong>de</strong> los genitales y <strong>de</strong> vivir como una persona <strong>de</strong>l<br />
otro sexo”.<br />
Diagnóstico<br />
criterios CIE - 10 (F64.0)(2)<br />
Transexualismo<br />
a. Deseo <strong>de</strong> vivir y ser aceptado como un miembro <strong>de</strong>l<br />
sexo opuesto, por lo general, acompañado por el <strong>de</strong>seo<br />
<strong>de</strong> modificar, mediante métodos hormonales o quirúrgicos,<br />
el propio cuerpo para hacerlo lo más congruentemente<br />
posible con el género preferido<br />
b. Presencia <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntidad transexual persistentemente al<br />
menos por 2 años.<br />
c. No se trata <strong>de</strong> un síntoma <strong>de</strong> otro trastorno mental, tal<br />
como esquizofrenia, ni secundario con una anomalía<br />
cromosómica.<br />
Epi<strong>de</strong>miología<br />
Si bien es cierto esta anormalidad está presente <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
la infancia, don<strong>de</strong> se hace más notoria es en la edad<br />
adulta, ya que es cuando el (o la) paciente, se preocupa<br />
<strong>de</strong> corregir esto que ellos llaman una "equivocación" <strong>de</strong><br />
la naturaleza.<br />
En la infancia, las consultas tienen lugar durante los primeros<br />
años <strong>de</strong> escolaridad. En adultos, aunque las cifras<br />
son dudosas, se estima, por estudios provenientes <strong>de</strong>l Reino<br />
Unido, Suecia y Australia, que sería 1:50.000, siendo<br />
más frecuente en los hombres. Se da una proporción en<br />
relación con mujeres <strong>de</strong> 3 a 4:1.<br />
Se ha visto en Chile, al igual que en el resto <strong>de</strong>l mundo,<br />
que la mayor parte <strong>de</strong> los consultantes son varones biológicamente.<br />
Su atracción sexual es predominantemente<br />
homosexual. Aunque se han visto casos en que, o el<br />
paciente tiene poco o ningún interés por tener relaciones<br />
sexuales, existen algunos que mantienen relaciones<br />
lésbicas al cambiar a sexo femenino. En las personas <strong>de</strong><br />
sexo femenino que <strong>de</strong>sean ser cambiados a hombre quirúrgicamente,<br />
también se han visto algunos hiposexuales<br />
o asexuales.<br />
En la evaluación, tanto psiquiátrica como psicológica,<br />
efectuada con la finalidad <strong>de</strong> ser cambiados <strong>de</strong> sexo, se ha<br />
visto en un pequeño porcentaje (aunque cercano a cifras<br />
en personas sin este trastorno) <strong>de</strong> consultantes con patología<br />
psiquiátrica concomitantes como Trastorno Límite<br />
<strong>de</strong> la Personalidad, Personalidad Antisocial o Narcisista,<br />
Abuso <strong>de</strong> Drogas, Depresión y conductas auto<strong>de</strong>structivas<br />
o suicidas. (personas con personalida<strong>de</strong>s muy anormales,<br />
al serles contra indicada la intervención quirúrgica, se ha<br />
visto que amenazan y agre<strong>de</strong>n a los equipos tratantes en<br />
forma verbal, luego <strong>de</strong> haberlos examinado y no haber<br />
recomendado la intervención).<br />
Etiología<br />
Como ya se mencionó, no existen explicaciones claras<br />
para el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l trastorno <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ntidad sexual. Se<br />
piensa que está influida por factores psicosociales que<br />
ocurren durante los primeros años <strong>de</strong> vida. Habrá factores<br />
biológicos posibles que predispongan al individuo a pa<strong>de</strong>cer<br />
dicha anormalidad.<br />
Existen diversas teorías. Todas, <strong>de</strong> una forma u otra, contribuyen<br />
a explicar el cuadro. Si bien es cierto en todos<br />
estos aspectos existen elementos que apoyan la etiología,<br />
se citarán sólo los más importantes.<br />
156<br />
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL <strong>2009</strong>, XXVI, Nº 3 - 4 , 153 - 162
Con respecto a las influencias hormonales, cabe <strong>de</strong>stacar<br />
la acción virilizante <strong>de</strong> la hiperplasia suprarrenal congénita.<br />
En niñas con esta patología se advierte producción<br />
excesiva <strong>de</strong> andrógenos <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la vida intrauterina. Tienen<br />
aspecto más varonil. Por otra parte, la exposición prenatal<br />
en varones a las hormonas femeninas, afectaría la<br />
expresión <strong>de</strong>l comportamiento masculino convencional.<br />
Los niveles anormales <strong>de</strong> hormonas sexuales antes <strong>de</strong><br />
nacer y sus efectos podrían modificar las experiencias<br />
sociales y conductuales tempranas, sobre todo en activida<strong>de</strong>s<br />
que se refieren a los juegos y preferencias atribuibles<br />
a su sexo.<br />
Algunos investigadores han observado niveles bajos <strong>de</strong><br />
testosterona en hombres transexuales y niveles anormalmente<br />
elevados en mujeres transexuales.<br />
Por otro lado, se ha visto que el tamaño <strong>de</strong> un área <strong>de</strong>l<br />
sector anterior <strong>de</strong>l tálamo, podría ser importante en la<br />
orientación sexual. También se han notificado casos <strong>de</strong><br />
individuos que presentan un trastorno en la i<strong>de</strong>ntidad<br />
sexual <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l inicio <strong>de</strong> crisis convulsiva originada<br />
en el lóbulo temporal y que remiten con el uso <strong>de</strong> fármacos<br />
anticonvulsivantes. Estudios mediante electroencefalograma<br />
en hombres y mujeres transexuales han<br />
<strong>de</strong>mostrado que entre el 30 y 70% <strong>de</strong> los casos, el trazado<br />
electroencefalográfico presentaba anomalías.<br />
Teorías Psicosociales. Si bien existen varias, se sugiere<br />
que la simbiosis madre-hijo exagerada, con un contacto<br />
constante, podría generar comportamiento femenino<br />
en el niño. Este hecho se atribuye a la imposibilidad <strong>de</strong><br />
diferenciarse <strong>de</strong> la madre <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista psicológico.<br />
En el caso <strong>de</strong> niñas, no habrían recibido el afecto<br />
materno.<br />
Y sin duda, una <strong>de</strong> las teorías más importantes es la psicoanalítica.<br />
Robert Stoller, preten<strong>de</strong> explicar la etiología<br />
<strong>de</strong> este cuadro en un grupo específico <strong>de</strong> varones biológicos<br />
a los que llama varones verda<strong>de</strong>ros y que según el<br />
DSM-IV son portadores <strong>de</strong> un trastorno <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ntidad<br />
sexual y que sienten atracción por varones.<br />
153 - 162, Nº 3 - 4 , XXVI, <strong>2009</strong> PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 157<br />
TRANSEXUALISMO, UN TRASTORNO DE LA IDENTIDAD SEXUAL<br />
Dentro <strong>de</strong> las teorías psicoanalíticas, este cuadro sería<br />
un Trastorno trans generacional. La teoría se inicia con<br />
la abuela <strong>de</strong>l futuro transexual, que trata a su hija con<br />
frialdad y que no alienta ni ejemplifica la feminidad. El<br />
abuelo tiene un vínculo más estrecho con su hija, pero<br />
promueve la masculinidad. Por lo tanto, esa mujer <strong>de</strong>sarrolla<br />
un trastorno leve <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ntidad sexual. Durante<br />
la adolescencia abandona sus <strong>de</strong>seos <strong>de</strong> convertirse en<br />
varón y asume la fachada heterosexual. No obstante, a<br />
nivel inconsciente sigue envidiando el pene.<br />
Con el tiempo, la madre <strong>de</strong>l futuro transexual se casa<br />
con un individuo pasivo y distante, cuya presencia en el<br />
hogar es física, pero ausente psciológicmente. El proceso<br />
patógeno final empieza a operar cuando la mujer tiene<br />
un hijo varón, al que consi<strong>de</strong>ra muy bello. El niño, que<br />
representa su falo feminizado, cumple con su anhelo <strong>de</strong><br />
tener un pene. La interacción madre-hijo, una simbiosis<br />
dichosa en las palabras <strong>de</strong> Stoller, que incluye un contacto<br />
corporal íntimo, excesivo y prolongado. La conducta<br />
<strong>de</strong> la madre traduce su necesidad <strong>de</strong> tratar al niño<br />
como una extensión <strong>de</strong> su propio cuerpo, exacerbando<br />
su narcisismo.<br />
Las experiencias transexuales iniciales producen compenetración<br />
exagerada con la madre e imprecisión <strong>de</strong> los<br />
límites <strong>de</strong>l yo. El varón transexual (THaM) nunca establece<br />
una relación heterosexual con la madre y, por lo<br />
tanto, se mantiene en una relación simbiótica con ésta,<br />
no <strong>de</strong>sarrollando en su totalidad el conflicto edípico, que<br />
aseguraría su rol heterosexual, i<strong>de</strong>ntificándose con el padre<br />
y compitiendo por la madre.<br />
Esto explicaría por qué el varón transexual no es capaz <strong>de</strong><br />
competir y se queda fijado en una relación <strong>de</strong>pendiente<br />
con sus parejas o con su madre.<br />
En el caso <strong>de</strong>l transexual mujer (TMaH), la niña transexual<br />
se i<strong>de</strong>ntifica con el padre y, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> este punto <strong>de</strong> vista,<br />
compite por el amor <strong>de</strong> la madre con el padre. Esto también<br />
se observa con los transexuales femeninos, que son<br />
competitivos y fálicos.
El diagnóstico y<br />
manifestaciones clínicas<br />
La persona que requiere cambio <strong>de</strong> sexo y concurre a solicitar<br />
evaluación, con frecuencia viene vestido o vestida <strong>de</strong><br />
la forma que <strong>de</strong>sea ser. Si viene con vestimenta femenina,<br />
por lo general es un hombre biológico. Sus ropas son llamativas,<br />
su aspecto no pasa <strong>de</strong>sapercibido y sus modales<br />
por lo general son amanerados. Algunos han adoptado<br />
un nombre <strong>de</strong>l otro sexo y les agrada ser llamados así.<br />
Sus caracteres sexuales secundarios, especialmente mamas,<br />
ca<strong>de</strong>ras, formas <strong>de</strong>l cuerpo, han sido notoriamente<br />
<strong>de</strong>stacados (por lo general <strong>de</strong> manera falsa por el uso <strong>de</strong><br />
sustancias o elementos exógenos). Si es mujer y <strong>de</strong>sea ser<br />
transformada en hombre, viene vestida como varón, corte<br />
<strong>de</strong> pelo como tal, generalmente con pantalones o blue<br />
jeans. Su voz enronquecida y a<strong>de</strong>manes <strong>de</strong> tinte masculino.<br />
En ocasiones tatuajes en los brazos preten<strong>de</strong>n exacerbar<br />
aún más el aspecto masculino, las mamas, si son<br />
prominentes, se han disimulado con una blusa amplia o<br />
con una faja que ro<strong>de</strong>a fuertemente el tórax.<br />
Estas personas rechazan roles y activida<strong>de</strong>s tradicionales<br />
asignadas a su sexo biológico. El <strong>de</strong>seo <strong>de</strong> vivir como<br />
miembro <strong>de</strong>l sexo opuesto es intenso. Poseen un gran<br />
conflicto entre las sensaciones subjetivas <strong>de</strong> ser hombre o<br />
mujer. Ello les impi<strong>de</strong> disfrutar con plenitud las relaciones.<br />
La actividad sexual con el propio sexo, por lo general se<br />
encuentra restringida no queriendo que les vean o toquen<br />
los genitales.<br />
Sus características sexuales le <strong>de</strong>sagradan, le provocan<br />
aversión. En varones existen casos en que evitan lo más<br />
posible tocar su pene, anhelan tener hijos procreados en<br />
su vientre y la menstruación la consi<strong>de</strong>ran una característica<br />
femenina envidiable. Por lo general, al ir a orinar<br />
al baño, lo hacen sentados. Suelen usar ropa interior femenina.<br />
Se ha conocido casos en que transexuales físicamente<br />
masculinos se han seccionado el pene por sus<br />
propios medios.<br />
En las mujeres, la situación es opuesta. Usan fajas elásticas<br />
para disimular sus mamas e intentan aparecer con un<br />
tórax masculino.<br />
El proceso diagnóstico y terapéutico, i<strong>de</strong>almente <strong>de</strong>be<br />
contener los siguientes pasos:<br />
• Evaluación diagnóstica: Diagnóstico <strong>de</strong>l trastorno,<br />
diagnósticos diferenciales, comorbilidad, criterios <strong>de</strong><br />
elegibilidad y disposición.<br />
• Psicoterapia<br />
• Experiencia en la vida real<br />
• Terapia hormonal<br />
• Tratamiento quirúrgico.<br />
El objetivo es aportar elementos diagnósticos y terapéuticos<br />
en un sentido amplio, para favorecer la adaptación<br />
personal a largo plazo con el sexo con el que se produce<br />
la i<strong>de</strong>ntificación (7).<br />
Debe tenerse especial cuidado por la posibilidad <strong>de</strong><br />
cometer un error diagnóstico. La evaluación <strong>de</strong>be ser<br />
completa. No será posible la corrección quirúrgica si el<br />
sujeto es menor <strong>de</strong> edad. Tampoco lo será si posee un<br />
coeficiente intelectual límite o menor o si se plantea la<br />
sospecha <strong>de</strong> una psicosis y el <strong>de</strong>seo <strong>de</strong> cambiar <strong>de</strong> sexo<br />
es síntoma <strong>de</strong> su enfermedad. Obviamente que en este<br />
último caso, tratando la psicosis, <strong>de</strong>saparecerá la i<strong>de</strong>a <strong>de</strong><br />
cambio <strong>de</strong> sexo.<br />
Los individuos con grave trastornos <strong>de</strong> la personalidad, en<br />
particular los poseedores <strong>de</strong> un Trastorno Límite, pue<strong>de</strong>n<br />
referir <strong>de</strong>seos pasajeros <strong>de</strong> cambiar <strong>de</strong> sexo, <strong>de</strong>bido en<br />
parte a su alteración global <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ntidad durante los<br />
períodos <strong>de</strong> <strong>de</strong>scompensación.<br />
En ocasiones los homosexuales afeminados <strong>de</strong>sean cambiar<br />
<strong>de</strong> sexo para resultar más atractivos a los hombres. En<br />
el caso <strong>de</strong> los transvestistas, el uso <strong>de</strong> ropa femenina los<br />
excita. Esta característica sirve para aclarar el diagnóstico.<br />
Es recomendable contactarse con miembros <strong>de</strong> la familia<br />
para la evaluación clínica. Ello ayudará enormemente<br />
para esclarecer el diagnóstico. Los compañeros sexuales a<br />
veces también son <strong>de</strong> gran ayuda en estos casos.<br />
158<br />
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL <strong>2009</strong>, XXVI, Nº 3 - 4 , 153 - 162
Comorbilidad<br />
Es necesario, mediante la entrevista clínica, o con el uso<br />
<strong>de</strong> tests, <strong>de</strong>scartar la presencia <strong>de</strong> otras patologías concomitantes.<br />
Los más relevantes <strong>de</strong>scritos en la bibliografía<br />
son: trastornos graves <strong>de</strong> la personalidad, <strong>de</strong>presivos, <strong>de</strong><br />
ansiedad, <strong>de</strong> la alimentación, <strong>de</strong> estrés post traumático,<br />
adaptativo, <strong>de</strong> aversión al sexo, fobia social, disfunciones<br />
sexuales y consumo anormal <strong>de</strong> drogas psicoactivas.<br />
Tratamiento<br />
Inicialmente <strong>de</strong>berá <strong>de</strong>terminarse si el tratamiento será<br />
hormonal o quirúrgico. Una vez que se ha <strong>de</strong>terminado el<br />
diagnóstico <strong>de</strong> transexualidad, el psiquiatra que ha efectuado<br />
la evaluación, apoyándose con la información entregada<br />
por el psicólogo especializado en el tema, emite un informe<br />
<strong>de</strong> recomendación para dar paso al tratamiento (8).<br />
En adultos, por lo general, la consulta es para solicitar<br />
transformación quirúrgica y darle las características anheladas<br />
a su cuerpo. La evaluación previa, tanto psiquiátrica<br />
como psicológica es indispensable. Ya hemos dicho<br />
que está contraindicado en presencia <strong>de</strong> una psicosis o un<br />
trastorno severo <strong>de</strong> la personalidad.<br />
En todos ellos, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> entregarles información, el primer<br />
paso es ayudarlos a reconciliarse con el papel que les<br />
tocó en suerte, o por lo menos, a apren<strong>de</strong>r a <strong>de</strong>sempeñarse<br />
en forma razonable.<br />
Estos pacientes, la mayoría con una disforia sexual se encuentran<br />
ingiriendo hormonas que han sido prescritas por<br />
un médico no psiquiatra (y en algunos casos, sin haber<br />
sido prescritas por médicos, sino a sugerencia <strong>de</strong> sus iguales).<br />
Es muy difícil que acepten un tratamiento distinto al<br />
cambio <strong>de</strong> sexo quirúrgico. Rechazan la psicoterapia con<br />
frecuencia <strong>de</strong>bido a que suponen que sería ésta una vía<br />
para <strong>de</strong>salentarlos <strong>de</strong> una cirugía. No obstante, la psicoterapia<br />
es necesaria, ya que la cirugía es un tratamiento<br />
irreversible y <strong>de</strong>berá ser preparado(a) para asumir su nuevo<br />
rol. La psicoterapia pue<strong>de</strong> tener diferentes propósitos,<br />
pero es importante para ayudar eficazmente en la adaptación<br />
post quirúrgica <strong>de</strong> estos pacientes.<br />
153 - 162, Nº 3 - 4 , XXVI, <strong>2009</strong> PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 159<br />
TRANSEXUALISMO, UN TRASTORNO DE LA IDENTIDAD SEXUAL<br />
Otra cosa que <strong>de</strong>be mencionarse es consi<strong>de</strong>rar la contratransferencia<br />
<strong>de</strong>l terapeuta, ya que pue<strong>de</strong> afectar<br />
negativamente este proceso. Éste <strong>de</strong>be sentirse cómodo<br />
tratando a este tipo <strong>de</strong> personas, respecto <strong>de</strong> su propia<br />
i<strong>de</strong>ntidad sexual. Sus otros aspectos sexuales <strong>de</strong>ben ser lo<br />
suficientemente normales para no interferir en la terapia.<br />
Psicoterapia<br />
La psicoterapia no intenta curar el trastorno. El objetivo<br />
fundamental es lograr un estilo <strong>de</strong> vida estable a largo<br />
plazo en los ámbitos personal, familiar, laboral y social.<br />
El procedimiento técnico a utilizar <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rá <strong>de</strong> cada<br />
caso en particular. En algunos pacientes, está indicado<br />
también el tratamiento farmacológico.<br />
Se ha recomendado la psicoterapia dinámica, aplicando<br />
similares parámetros a los utilizados con los pacientes con<br />
un trastorno límite <strong>de</strong> la personalidad.<br />
Experiencia <strong>de</strong> la vida real<br />
El nuevo rol que representará el (o la) paciente, ante los<br />
acontecimientos y circunstancias <strong>de</strong> la vida, es recomendable<br />
que sea practicado a lo menos un año antes <strong>de</strong>l tratamiento<br />
<strong>de</strong>finitivo. Deberá evaluarse cuidadosamente no<br />
solo los recursos y estrategias con los que cuenta el (o la)<br />
paciente para afrontar el estrés, sino también sus apoyos<br />
sociales, ya que esta experiencia conlleva consecuencias<br />
personales y sociales inmediatas y profundas. A veces esta<br />
prueba es fundamental para corroborar el diagnóstico o<br />
para modificarlo (7).<br />
Tratamiento hormonal<br />
El tratamiento médico sería otra opción, es efectuado<br />
cuando la disforia es grave e intratable. La mejor solución<br />
sería la reasignación sexual. El proceso se inicia con<br />
hormonoterapia, supervisada por un endocrinólogo. El<br />
objetivo <strong>de</strong>l tratamiento hormonal para la reasignación<br />
<strong>de</strong> sexo es adquirir las características sexuales <strong>de</strong>l sexo<br />
opuesto. Exceptuando el aparato genital externo y el fe-
notipo <strong>de</strong> éstos, las características secundarias adquiridas,<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rán en mayor o menor medida <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong><br />
esteroi<strong>de</strong>s sexuales.<br />
El tratamiento se centra en dos aspectos: Eliminación <strong>de</strong><br />
características secundarias <strong>de</strong>l propio sexo e inducción <strong>de</strong><br />
los caracteres sexuales <strong>de</strong>l <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificación. Es a<strong>de</strong>cuado<br />
que sepan <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el principio, tanto el médico como el paciente,<br />
que los objetivos son difíciles <strong>de</strong> cumplir.<br />
En transexuales <strong>de</strong> hombre a mujer (THaM) no hay forma<br />
<strong>de</strong> modificar el esqueleto si se ha completado la maduración<br />
puberal, tampoco se observa una completa respuesta<br />
a la modificación <strong>de</strong> los caracteres sexuales secundarios<br />
(vello facial, voz, etc.).<br />
En los transexuales mujer a hombre (TMaH) es más sencillo<br />
obtener las características masculinas con el tratamiento,<br />
pero no es así tan fácil con la genitoplastia masculinizante.<br />
En los varones biológicos, se emplean dosis diarias <strong>de</strong> estrógenos<br />
orales. Se produce ginecomastia creciente durante<br />
alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> dos años. La magnitud final es muy variable.<br />
También se obtiene atrofia testicular y disminución<br />
<strong>de</strong> la libido y la posibilidad <strong>de</strong> erección. Con frecuencia se<br />
observa reducción <strong>de</strong>l vello facial y corporal. Se ha observado<br />
también disminución <strong>de</strong>l tamaño <strong>de</strong>l pene.<br />
Las mujeres biológicas reciben enantato o ciprionato <strong>de</strong><br />
testosterona intramuscular, quincenal o mensual. Como<br />
los efectos <strong>de</strong> la testosterona exógena son más acentuados<br />
que los <strong>de</strong> los estrógenos, el enfoque <strong>de</strong>be ser más<br />
conservador. A medida que las cuerdas vocales adquieren<br />
mayor grosor, el tono <strong>de</strong> voz se hace cada vez más masculino.<br />
El clítoris se agranda unas tres veces, en el transcurso<br />
máximo <strong>de</strong> un año. Este fenómeno se acompaña a menudo,<br />
<strong>de</strong> incremento <strong>de</strong> la líbido. Con frecuencia aparece<br />
pilosidad facial y se produce calvicie parcial. Las menstruaciones<br />
cesan en menos <strong>de</strong> cuatro meses.<br />
A los varones que se les aplican hormonas femeninas, <strong>de</strong>be<br />
consi<strong>de</strong>rarse que esto no está exento <strong>de</strong> complicaciones<br />
médicas y <strong>de</strong>be efectuarse un seguimiento minucioso <strong>de</strong><br />
los pacientes. Entre los efectos secundarios <strong>de</strong>l tratamiento<br />
con estrógenos se encuentra la trombosis venosa profunda,<br />
los trastornos trombo embólicos, el aumento <strong>de</strong> la presión<br />
arterial, el aumento <strong>de</strong> peso, el aumento a la tolerancia a<br />
la glucosa, las alteraciones hepáticas y la <strong>de</strong>presión.<br />
Los efectos secundarios <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong> la testosterona en las<br />
mujeres biológicas, son el acné, el e<strong>de</strong>ma secundario povocado<br />
por la retención <strong>de</strong> sodio y el <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> la función<br />
hepática.<br />
Tratamiento quirúrgico<br />
La otra estrategia es la quirúrgica, la que se efectúa en<br />
centros especializados, (la primera operación <strong>de</strong> cirugía<br />
transexual se realizó en 1930 a Elgar Jejenes, quien pasó a<br />
ser Lily Elbe, pero la <strong>de</strong> mayor resonancia en el mundo fue<br />
la <strong>de</strong> Christian Jorgesen, en 1952, en Dinamarca).<br />
La cirugía genital <strong>de</strong> reasignación <strong>de</strong> sexo, sólo será llevada<br />
a cabo una vez que la psiquiatría y la psicología asociada<br />
a lo endocrinológico emitan un informe en el que se<br />
testifique que el (o la) paciente cumple con los requisitos<br />
(diagnóstico <strong>de</strong> transexualismo, CI normal, sin patología<br />
concomitante, mayor <strong>de</strong> edad).<br />
En el caso <strong>de</strong> reasignación <strong>de</strong> sexo hombre a mujer<br />
(THaM), todo <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rá <strong>de</strong> las características fenotípicas<br />
<strong>de</strong>l paciente para la vaginoplastia, por lo tanto la técnica<br />
quirúrgica a emplear <strong>de</strong>berá estar acor<strong>de</strong> a la situación<br />
clínica <strong>de</strong>l paciente.<br />
En el sexo opuesto, la cirugía <strong>de</strong> reasignación <strong>de</strong> sexo<br />
mujer a hombre (TMaH), se efectuará luego <strong>de</strong> iniciado el<br />
tratamiento hormonal y psicológico que <strong>de</strong>berá ser satisfactorio<br />
a lo menos durante seis meses.<br />
Las etapas y técnicas <strong>de</strong> la operación <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rán <strong>de</strong> las<br />
características <strong>de</strong> la paciente (8). En estos casos es bueno<br />
referir que el resultado <strong>de</strong> la genitoplastía masculinizante<br />
rara vez interesa totalmente a la paciente, ya que lo<br />
que <strong>de</strong>sea es más que nada el rol masculino y el comportamiento<br />
sexual acor<strong>de</strong> con éste, sin <strong>de</strong>tenerse mayormente<br />
el las características y funcionalidad <strong>de</strong> su órgano<br />
genital operado.<br />
160<br />
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL <strong>2009</strong>, XXVI, Nº 3 - 4 , 153 - 162
Resultados terapéuticos<br />
En general, todos los pacientes están conformes con la<br />
<strong>de</strong>cisión tomada. La cirugía ha facilitado la adaptación<br />
psicosocial. Los mayores beneficios los advierten en las<br />
relaciones interpersonales y las manifestaciones psicológicas<br />
y el estado <strong>de</strong> ánimo se normalizan. La vida social<br />
post cirugía en estos pacientes es normal.<br />
Consi<strong>de</strong>raciones finales<br />
El autor, luego <strong>de</strong> haber evaluado aproximadamente un<br />
centenar <strong>de</strong> pacientes transexuales, pue<strong>de</strong> concluir lo<br />
siguiente:<br />
a. La mayoría, más <strong>de</strong>l 90% son personas cuya personalidad<br />
es catalogada como normal luego <strong>de</strong> la evaluación<br />
psicológica. Los elementos anormales están presentes<br />
en la misma proporción que en grupos <strong>de</strong> personas sin<br />
este trastorno.<br />
b. La mayoría <strong>de</strong> los pacientes que concurren a solicitar<br />
evaluación para una posterior operación, obtiene una<br />
confirmación <strong>de</strong>l diagnóstico y logran su objetivo.<br />
c. Los pacientes que son rechazados, ya sea por una anormal<br />
personalidad, o por ser portadores <strong>de</strong> un coeficiente<br />
intelectual menor <strong>de</strong> lo normal, o por elementos clínicos<br />
importantes como una psicosis, han sido escasos.<br />
No más <strong>de</strong> un 5%.<br />
d. Han llegado a solicitar atención psiquiátrica para evaluación<br />
por eventual tratamiento quirúrgico, pacientes<br />
menores <strong>de</strong> 18 años, pero en número menor al 3%.<br />
e. La gran mayoría <strong>de</strong> los pacientes que solicitan cambio<br />
<strong>de</strong> sexo y se les confirmó el diagnóstico, fueron<br />
transexuales biológicamente hombres y <strong>de</strong>seaban ser<br />
transformados quirúrgicamente a mujer.<br />
f. Las mujeres biológicas que <strong>de</strong>searon ser transformadas<br />
quirúrgicamente en hombres fueron en una proporción<br />
notoriamente menor, una mujer por cada 3 a<br />
4 hombres.<br />
g. Prácticamente todos los transexuales que solicitaron<br />
operación mencionaron en la anamnesis, haber sufrido<br />
153 - 162, Nº 3 - 4 , XXVI, <strong>2009</strong> PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 161<br />
TRANSEXUALISMO, UN TRASTORNO DE LA IDENTIDAD SEXUAL<br />
agresiones verbales, <strong>de</strong>scalificación, ofensas y vejaciones<br />
provocadas por terceros a raíz <strong>de</strong> su problema. Un<br />
gran porcentaje refiere haber recibido malos tratos por<br />
funcionarios públicos, cuando <strong>de</strong>bieron presentarse a<br />
votar o a efectuar trámites relacionados con el Servicio<br />
Militar, o durante su educación escolar.<br />
h. Fueron escasos los transexuales que en la anamnesis<br />
mencionaron haber realizado activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prostitución<br />
como una forma <strong>de</strong> ganarse la vida. La mayoría<br />
realizó activida<strong>de</strong>s que tradicionalmente son asignadas<br />
al sexo que <strong>de</strong>sean pertenecer, como peluquería, ven<strong>de</strong>dores<br />
<strong>de</strong> cosméticos, etc.<br />
i. Todos los casos en que se conoció el resultado post<br />
operatorio, éste fue catalogado <strong>de</strong> exitoso, especialmente<br />
en la adaptación social. En las relaciones sexuales<br />
aquellas mujeres operadas para transformarse en<br />
hombres, el pene lo utilizan escasamente.<br />
j. La mayoría <strong>de</strong> los pacientes post operados cuando han<br />
querido obtener su documentación civil para <strong>de</strong>sempeñarse<br />
en el nuevo sexo tuvieron muchos problemas<br />
para obtener tal documentación. Se hace evi<strong>de</strong>nte una<br />
modificación en la legislación para consi<strong>de</strong>rar este tipo<br />
<strong>de</strong> problemática.<br />
k. La adaptación sociolaboral pasa <strong>de</strong> ser mala o regular,<br />
a buena. La mayoría <strong>de</strong> los pacientes luego <strong>de</strong> ser<br />
operados mejoran su actividad laboral y adquieren un<br />
trabajo estable.<br />
l. La totalidad <strong>de</strong> los pacientes evaluados se consi<strong>de</strong>ra<br />
heterosexual y cree que su pareja también lo es, por<br />
consi<strong>de</strong>rar que su sexo verda<strong>de</strong>ro es el que quieren ser.<br />
m. De todos lo pacientes operados, se conoce sólo un caso<br />
que falleció por suicidio al cabo <strong>de</strong> algunos años <strong>de</strong><br />
haber sido operado exitosamente. Las razones que motivaron<br />
la autoeliminación fueron <strong>de</strong>bidas a un cuadro<br />
<strong>de</strong>presivo severo asociado a problemática familiar distinta<br />
a su situación sexual, ya que se encontraba haciendo<br />
vida <strong>de</strong> pareja en condiciones aceptables.<br />
n. De los pacientes que fueron operados, todos han quedado<br />
satisfechos. Prácticamente ninguno <strong>de</strong> ellos, luego<br />
<strong>de</strong> ser evaluados, se muestra arrepentido <strong>de</strong> su <strong>de</strong>cisión.
Bibliografia<br />
1. American Psychiatric Ass. (1995). DSM – IV Manual Diagnóstico<br />
y Estadístico <strong>de</strong> los Trastornos <strong>Mental</strong>es. Ed. Masson,<br />
España.<br />
2. CIE-10 Clasificación Internacional <strong>de</strong> Enfermeda<strong>de</strong>s. Décima<br />
Revisión. OMS. 2003.<br />
3. Ey, Henry (1980). Tratado <strong>de</strong> Psiquiatría. Edit. Masson, España.<br />
4. Gramegna S., Gloria. Sexualidad Humana. Psiquiatría Clínica.<br />
A, Heerlein. Edic. <strong>Sociedad</strong> <strong>de</strong> Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía,<br />
Santiago, Chile (2000).<br />
5. Kaplan, Sadock (1995). Tratado <strong>de</strong> Psiquiatría. España: Intermédica.<br />
6. Moore, David P, Jefferson, James (2005) Manual <strong>de</strong> Psiquiatría<br />
Médica, 2ª Edición. Edit. Elsevier, España.<br />
7. Salazar, Peralta, Pastor (2010) Tratado <strong>de</strong> Psicofarmacología,<br />
2ª Edición, Edit. Panamericana.<br />
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162<br />
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL <strong>2009</strong>, XXVI, Nº 3 - 4 , 153 - 162
EL SACRIFICIO: DE LA MITOLOGIA A LA PSICOPATOLOGÍA. CLAVES PARA UNA APROXIMACIÓN A LA OBRA DE RENÉ GIRARD<br />
El Sacrificio: <strong>de</strong> la Mitología a la Psicopatología.<br />
Claves para una aproximación a la obra <strong>de</strong><br />
René Girard 1<br />
Introducción<br />
El estudio <strong>de</strong> las conductas violentas y <strong>de</strong> la violencia patológica<br />
es antiguo y reiterativo en la psiquiatría y <strong>de</strong>más<br />
disciplinas que se ocupan <strong>de</strong> compren<strong>de</strong>r y manejar estas<br />
pasiones humanas. En los últimos años ha surgido un significativo<br />
aporte al respecto <strong>de</strong> la extensa serie <strong>de</strong> publicaciones<br />
<strong>de</strong>l filósofo, literato e historiador francés René<br />
Girard, en particular a partir <strong>de</strong> su libro La violence et le<br />
sacré (1). Consi<strong>de</strong>ro como psiquiatra que su obra nos da<br />
una clave para estudiar la psicopatologia <strong>de</strong> la violencia.<br />
I. La obra <strong>de</strong> René Girard<br />
Aunque hay en Chile conocedores atentos <strong>de</strong> este autor,<br />
ignoro si es apreciada su obra por el gran público. Como<br />
en Francia, en don<strong>de</strong> nació en 1923 y no obstante ser<br />
miembro <strong>de</strong> la Aca<strong>de</strong>mia Francesa <strong>de</strong>s<strong>de</strong> diciembre <strong>de</strong><br />
2005 sigue mal conocido, voy a presentar brevemente<br />
cómo se ha <strong>de</strong>sarrollado, tarea que me la ha facilitado<br />
el propio René Girard en la introducción que ha escrito<br />
163 - 171, Nº 3 - 4 , XXVI, <strong>2009</strong> PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 163<br />
Jean Garrabé <strong>de</strong> Lara 2<br />
para la recopilación reciente <strong>de</strong> sus cuatro principales libros<br />
publicada con el titulo general De la violence à la<br />
divinité (2) 3 , entre los cuales La violence et le sacré, para<br />
mí el fundamental, es el tercero. Hay que precisar que<br />
Girard, nacido en Aviñón en 1923, con formación inicial<br />
en Francia <strong>de</strong> filólogo e historiados medieval antes <strong>de</strong> su<br />
marcha como joven profesor <strong>de</strong> literatura a los Estados<br />
Unidos <strong>de</strong> América, en don<strong>de</strong> la importancia <strong>de</strong> su obra<br />
fue reconocida antes <strong>de</strong> su regreso a su patria natal 4 . Por<br />
lo tanto la mayoría <strong>de</strong> sus glosas proce<strong>de</strong>n, como vamos<br />
a verlo, <strong>de</strong> la literatura tanto la <strong>de</strong> la antigüedad como <strong>de</strong><br />
los tiempos mo<strong>de</strong>rnos.<br />
Para explicar en esta introducción en qué consiste lo que<br />
llama el <strong>de</strong>seo mimético, tema recurrente <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el primer<br />
libro <strong>de</strong> la tetralogía <strong>de</strong> la que estoy hablando, publicado<br />
en 1961 5 , recurre a una cita <strong>de</strong> Dante Alighieri (1265-<br />
1321). Éste cuenta en el Canto V <strong>de</strong> La Divina Comedia<br />
lo que le dice el alma <strong>de</strong> Francesca <strong>de</strong> Rímini cuando se<br />
encuentra con ella en el Infierno, por cierto, hija <strong>de</strong> un<br />
amigo <strong>de</strong>l poeta, para explicar como surgió su fatal amor<br />
1. Texto <strong>de</strong> la conferencia impartida por el autor en la Facultad <strong>de</strong> Ciencias Sociales <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Chile el día 6 <strong>de</strong> enero <strong>de</strong> <strong>2009</strong> (presentación<br />
y notas aclaratorias <strong>de</strong>l Editor <strong>de</strong> la Revista). El Prof. Dr. Garrabé, invitado al 8º Congreso Chileno <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong>, llevado a cabo<br />
en Santiago los días 8-10 <strong>de</strong> enero <strong>de</strong> <strong>2009</strong>, gentilmente accedió a a<strong>de</strong>lantar su viaje con el objeto <strong>de</strong> realizar esta presentación.<br />
2. Director Médico <strong>de</strong>l Instituto Marcel Rivière <strong>de</strong> París y Director <strong>de</strong> enseñanza clínica en la Universidad René Descartes - Paris V. Presi<strong>de</strong>nte<br />
Honorario <strong>de</strong> L’Evolution Psychiatrique y Presi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> l’Association pour une Fondation Henri Ey. Profesor Honorario <strong>de</strong> la Universidad<br />
<strong>de</strong> Guadalajara y <strong>de</strong>l Instituto <strong>de</strong> Psiquiatría <strong>de</strong> Lengua Española. Socio Honorario <strong>de</strong> la <strong>Sociedad</strong> Española <strong>de</strong> Psiquiatría y <strong>de</strong> la Asociación<br />
Mundial <strong>de</strong> Psiquiatría. Algunos <strong>de</strong> sus libros han sido traducidos al castellano, entre ellos Histoire <strong>de</strong> la schizophrénie Paris: Seghers, 1992<br />
- La noche oscura <strong>de</strong>l ser México: Fondo <strong>de</strong> Cultura Económica, 1996 / Henri Ey et la pensée psychiatrique contemporaine Paris: Institut<br />
Synthélabo, 1997 - Henri Ey y el pensamiento psiquiátrico contemporáneo México: Fondo <strong>de</strong> Cultura Económica, 2002.<br />
3. Esta tetralogía compren<strong>de</strong>, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> La violencia y lo sagrado, las siguientes tres obras, también traducidas al español: Mentira romántica<br />
y verdad novelesca, El chivo expiatorio, y El misterio <strong>de</strong> nuestro mundo; tal como aquélla, las primeras dos también tienen ediciones <strong>de</strong><br />
Editorial Anagrama <strong>de</strong> 1985 y 1986 (originales franceses <strong>de</strong> 1961 y 1982), en tanto que la última es <strong>de</strong> Editorial Sígueme, Salamanca, <strong>de</strong> 1982<br />
(original francés <strong>de</strong> 1978). Otras obras importantes para compren<strong>de</strong>r el pensamiento <strong>de</strong> René Girard son La ruta antigua <strong>de</strong> los hombres<br />
perversos (Edit. Anagrama, Barcelona, 2002; original francés <strong>de</strong> 1985), Shakespeare Los fuegos <strong>de</strong> la envidia (Edit. Anagrama, Barcelona,<br />
1995; original francés <strong>de</strong> 1990), Veo a Satán caer como el relámpago (Edit. Anagrama, Barcelona, 2002; original francés <strong>de</strong> 1999) y Los<br />
orígenes <strong>de</strong> la cultura (Edit. Trotta SA Madrid, 2006; original francés <strong>de</strong> 2004).<br />
4. En USA se <strong>de</strong>sempeñó como profesor sucesivamente en las Universida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Indiana, Duke, Johns Hopkins y Stanford, jubilándose <strong>de</strong>s<strong>de</strong> ésta<br />
en 1995.
incestuoso con su cuñado Paolo Malatesta. No me resisto<br />
ante un público <strong>de</strong> habla hispana a leer estos versos en la<br />
traducción <strong>de</strong>l poeta Ángel Crespo (1926-1995) (3):<br />
“Como el amor a Lanzalote hiriera (Verso 127)<br />
Por <strong>de</strong>leite, leíamos un día<br />
soledad sin sospecha la nuestra era.<br />
Pali<strong>de</strong>cimos, y nos suspendía<br />
nuestra lectura, a veces la mirada<br />
Y un pasaje por fin nos venciera;<br />
Al leer que la risa <strong>de</strong>seada<br />
Besada fue por el fogoso amante,<br />
éste, <strong>de</strong> quien jamás será separada<br />
la boca me besó todo anhelante.<br />
Galeoto fue el libro y quién lo hiciera:<br />
no leímos ya mas <strong>de</strong>s<strong>de</strong> este instante”. (Verso 138)<br />
Mientras un alma hablaba, la otra era<br />
presa <strong>de</strong>l llanto; entonces apiadado<br />
lo mismo me sentí que si muriera;<br />
Y así como cuerpo inanimado;” (Verso 142)<br />
Galeoto es el personaje que en la novela Lancelote <strong>de</strong>l<br />
Lago estimula a Lanzalote y a Ginebra que se revelen su<br />
amor (p.57-57). La otra alma presa <strong>de</strong> llanto que apiada a<br />
Dante es la <strong>de</strong> Paolo Malatesta. Por lo tanto el <strong>de</strong>seo entre<br />
Francesca y Paolo, que no lo habían sentido antes, nace, en<br />
la opinión <strong>de</strong> Girard, por “mimesis” <strong>de</strong>l <strong>de</strong>seo <strong>de</strong>l caballero<br />
andante Lanzalote y <strong>de</strong> la reina Ginebra, que <strong>de</strong>scubren<br />
leyendo juntos el libro que cuenta sus amores novelescos.<br />
Po<strong>de</strong>mos pensar que asimismo el amor <strong>de</strong> Don Quijote a<br />
Dulcinea también nació <strong>de</strong> esta lectura <strong>de</strong> Lazanlote <strong>de</strong>l<br />
Lago 6 , aunque lo leyese Alonso Quijano cuando estaba<br />
solo en su biblioteca llena <strong>de</strong> libros <strong>de</strong> caballería.<br />
En su libro sobre el <strong>de</strong>seo mimético, que lleva también<br />
el título <strong>de</strong> “Mentira romántica y verdad novelesca”, da<br />
Girard otros ejemplos escogidos en las obras <strong>de</strong> cinco escritores:<br />
Cervantes naturalmente, Stendhal, Flaubert, Dostoievski<br />
y Proust. Habla también para calificar este <strong>de</strong>seo<br />
por mimesis <strong>de</strong> <strong>de</strong>seo según el otro, <strong>de</strong> <strong>de</strong>seo prestado<br />
o <strong>de</strong> <strong>de</strong>seo mediatizado, según lo que Hegel llama mediación.<br />
Po<strong>de</strong>mos también pensar en el <strong>de</strong>seo <strong>de</strong>l otro,<br />
según el psiquiatra y psicoanalista francés Jacques Lacan<br />
(1901-1991)<br />
En esta misma introducción a su recopilación escribe Girard:<br />
“cuando se interroga a los expertos sobre las causas<br />
<strong>de</strong> la violencia cada vez más amenazadora en nuestro<br />
mundo, contestan <strong>de</strong> manera evi<strong>de</strong>ntemente equivocada<br />
con una sola palabra: agresión “(2 p. 14). Creo que cuando<br />
escribía esto pensaba en el etólogo y Premio Nobel Konrad<br />
Lorenz (1903-1989) que publicó su libro “la Agresión,<br />
una historia natural <strong>de</strong>l mal” en 1969. Para Girard la<br />
violencia nace <strong>de</strong> la mimesis: cuando imitamos el mo<strong>de</strong>lo<br />
<strong>de</strong> nuestros <strong>de</strong>seos, <strong>de</strong>seamos lo mismo que él. De la exasperación<br />
recíproca <strong>de</strong> los <strong>de</strong>seos nace miméticamente la<br />
violencia tanto la individual como la colectiva.<br />
No sé si soy uno <strong>de</strong> esos expertos <strong>de</strong> la violencia <strong>de</strong> los<br />
que habla Girard, pero como psiquiatra me preocupa lo<br />
que se llama violencia patológica, <strong>de</strong> la que se discute si<br />
es diferente <strong>de</strong> una violencia que sería “normal”, pero creo<br />
que si me interrogasen contestaría con otra palabra sacer,<br />
que significa a la vez sagrado y sacrificio, palabra clave <strong>de</strong><br />
La violence et le sacré, la obra en la que el filósofo ha<br />
estudiado los gran<strong>de</strong>s mitos religiosos.<br />
II. La violencia colectiva <strong>de</strong> los<br />
atentados suicidas<br />
Ha surgido a fines <strong>de</strong>l siglo XX, posteriormente a la publicación<br />
por Girard <strong>de</strong> sus libros que en cierto modo la<br />
anunciaban, una violencia colectiva utilizada por movimientos<br />
terroristas <strong>de</strong> diversas i<strong>de</strong>ologías que amenaza a<br />
la humanidad, una manera nueva <strong>de</strong> cometer atentados,<br />
los llamados “atentados suicidas”, en los que el autor no<br />
duda en sacrificar su propia vida para matar a la mayor<br />
cantidad <strong>de</strong> víctimas inocentes, consiguiendo así un doble<br />
efecto terrorífico. Los islamistas dicen <strong>de</strong> los autores <strong>de</strong><br />
5. Se refiere a Mentira romántica y verdad novelesca, cuya primera versión francesa fue publicada ese año.<br />
6. Ortografía española en El Quijote <strong>de</strong>l nombre Lancelot o Lancelote.<br />
7. Se refiere al libro cuya traducción castellana tiene por título “Sobre la agresión: El pretendido mal” (Siglo XXI editores, con varias ediciones<br />
entre los años 70 – 90).<br />
164<br />
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL <strong>2009</strong>, XXVI, Nº 3 - 4 , 163 - 171
EL SACRIFICIO: DE LA MITOLOGIA A LA PSICOPATOLOGÍA. CLAVES PARA UNA APROXIMACIÓN A LA OBRA DE RENÉ GIRARD<br />
estos atentados que son “mártires” y no suicidas. En la<br />
historia <strong>de</strong>l Islam se recuerda el empleo en el siglo XI <strong>de</strong><br />
nuestra era por el Viejo <strong>de</strong> la Montaña Hassan Al Sabbah<br />
<strong>de</strong> “haschishinos” para asesinar a sus rivales políticos y religiosos<br />
8 . Se los llama también kamikaze, comparándolos<br />
así con los jóvenes pilotos japoneses que al final <strong>de</strong> la II<br />
Guerra Mundial en el teatro <strong>de</strong> operaciones <strong>de</strong>l Océano<br />
Pacifico, precipitaban voluntariamente sus aviones sobre<br />
los buques norteamericanos para evitar la invasión <strong>de</strong> su<br />
país. Esta <strong>de</strong>nominación indigna no sólo a los pocos kamikaze<br />
sobrevivientes sino a la mayoría <strong>de</strong> los japoneses,<br />
que consi<strong>de</strong>ran que tenían otras motivaciones, ya que la<br />
violencia estaba dirigida contra otros combatientes y no<br />
contra civiles sin <strong>de</strong>fensa. Debemos acordarnos <strong>de</strong>l mito<br />
<strong>de</strong> los “vientos divinos” –tal es el sentido etimológico <strong>de</strong><br />
kamikaze- o sea, la tormenta que <strong>de</strong>struyó la armada <strong>de</strong><br />
los mongoles cuando estaba punto <strong>de</strong> invadir Japón, protección<br />
divina que hizo que el Imperio <strong>de</strong>l Sol Levante no<br />
fuera nunca invadido o conquistado militarmente hasta<br />
1945 y <strong>de</strong> la importancia que tiene este relato mítico para<br />
su cultura. La asociación entre los atentados con muerte<br />
voluntaria <strong>de</strong> sus autores y los kamikaze se <strong>de</strong>be sin duda<br />
a que históricamente se empleó por primera vez este método<br />
en Palestina en 1972 por la Fracción Japonesa <strong>de</strong>l<br />
Ejército Rojo Revolucionario.<br />
III. Violencia y sacrificio, <strong>de</strong>l<br />
mito a la psicopatología<br />
En Noviembre <strong>de</strong> 2007 se celebró en Tokio un coloquio<br />
organizado por las socieda<strong>de</strong>s franco-japonesas <strong>de</strong> medicina,<br />
cuyo tema fue la violencia. En la conferencia <strong>de</strong><br />
clausura hablé <strong>de</strong> Violence et sacrifice: du mythe à la<br />
psychopathologie, basándome ya en la obra <strong>de</strong> René Girard<br />
(1). Pretendía así “matar dos pájaros <strong>de</strong> un tiro”. Primero,<br />
dar a conocer a los colegas nipones la obra <strong>de</strong> este<br />
antropólogo francés, como lo estoy haciendo ahora aquí,<br />
en don<strong>de</strong> he llegado viajando hacia Occi<strong>de</strong>nte y no hacia<br />
163 - 171, Nº 3 - 4 , XXVI, <strong>2009</strong> PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 165<br />
Oriente. Y segundo, ver si podía encontrar en la mitología<br />
<strong>de</strong> las religiones arcaicas japonesas – sintoísmo o budismo<br />
zen- ejemplos que confirmasen la hipótesis mimética <strong>de</strong>l<br />
<strong>de</strong>seo. Girard en efecto se apoya sobre todo en la mitología<br />
que su formación inicial <strong>de</strong> filólogo le había permitido<br />
conocer, o sea, la relatada en los textos <strong>de</strong> la literatura<br />
griega antigua y en los bíblicos <strong>de</strong>l Antiguo Testamento,<br />
ya que consi<strong>de</strong>ra que los <strong>de</strong> la Biblia no son sólo religiosos<br />
sino también míticos, lo cual, para él, no les quita ningún<br />
valor. Pero no habla <strong>de</strong> mitos <strong>de</strong> otras culturas, sólo hace<br />
una breve alusión a uno <strong>de</strong> una cultura latino-americana<br />
estudiada por Clau<strong>de</strong> Lévi- Strauss 9 . Por eso me pareció<br />
interesante ver si se encuentran en ellas otros ejemplos (el<br />
texto <strong>de</strong> mi conferencia en Tokio no se ha publicado aun<br />
en francés ni en japonés).<br />
IV. Sacrificio religioso y<br />
mitología pagana<br />
La mayoría <strong>de</strong> las religiones tiene por origen un mito: el<br />
relato <strong>de</strong>l sacrifico <strong>de</strong> un ser humano a la divinidad para<br />
pedir a ésta que ponga fin a una catástrofe o un cataclismo,<br />
que la comunidad afectada vive como un castigo<br />
divino por una transgresión <strong>de</strong> una prohibición, un tabú<br />
por uno <strong>de</strong> los suyos. En la mitología griega abundan los<br />
relatos <strong>de</strong> sacrificios hechos a los numerosos dioses <strong>de</strong>l<br />
paganismo, relatos que han inspirado a artistas y pensadores<br />
occi<strong>de</strong>ntales hasta nuestros días.<br />
Recor<strong>de</strong>mos lo que nos cuenta Homero en la Ilíada, en la<br />
que se relatan, conforme a sus <strong>de</strong>scripciones por la medicina<br />
hipocrática, episodios <strong>de</strong> frenesis, <strong>de</strong> locura violenta,<br />
en que los héroes matan a animales o a seres humanos<br />
confundiéndolos con victimas sacrificiales. Las más conocidas<br />
<strong>de</strong> estos ataques <strong>de</strong> manía – lo que significa locura<br />
en griego- son los <strong>de</strong> Ajax y Aquiles. Aquiles, invulnerable<br />
porque su madre Tetis le había bañado al nacer, sujetándolo<br />
por el talón en el rio infernal, el Stix, masacró pri-<br />
8. El autor recuerda el uso <strong>de</strong> hashish por los seguidores <strong>de</strong> este personaje (los hashishies o secta <strong>de</strong> los comedores <strong>de</strong> hashish), quienes,<br />
fanatizados bajo el efecto psicotrópico <strong>de</strong> este cáñamo índico, realizaban tales encargos. Algunos lingüistas concuerdan que con el tiempo<br />
<strong>de</strong>vino en ‘asesinos’.<br />
9. Se trata <strong>de</strong>l grupo aborigen brasilero amazónico Bororo, estudiado por Lévi- Strauss en general en su obra etnográfica Tristes Trópicos (1ª<br />
edición francesa <strong>de</strong> 1955), uno <strong>de</strong> cuyos mitos luego es analizado en Lo crudo y lo cocido (1ª edición francesa <strong>de</strong> 1964), primer volumen <strong>de</strong><br />
su tetralogía Mitológicas.
sioneros troyanos in<strong>de</strong>fensos; murió <strong>de</strong> una herida en el<br />
talón y po<strong>de</strong>mos pensar simbólicamente que el talón <strong>de</strong><br />
Aquiles <strong>de</strong>l ser humano es su violencia incontrolada.<br />
La victima humana más célebre <strong>de</strong> la mitología griega es<br />
Ifigenia, sacrificada por su propio padre Agamenón al dios<br />
Neptuno, acto que <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>na a la vez la violencia colectiva<br />
<strong>de</strong> la guerra <strong>de</strong> Troya y la serie <strong>de</strong> crímenes <strong>de</strong> la<br />
familia <strong>de</strong> los Atridas, que acaba con la locura <strong>de</strong> Orestes.<br />
En el VIII° Congreso Mundial <strong>de</strong> Psiquiatría <strong>de</strong> Atenas me<br />
obsequiaron con un grabado representando esta locura<br />
que para los franceses recuerda el verso <strong>de</strong> Racine “Pour<br />
qui sont ces serpents qui sifflent sur vos têtes?”, grabado<br />
que adorna mi <strong>de</strong>spacho parisino y que simboliza la locura<br />
engendrada en una familia por un sacrificio.<br />
V. De Edipo-Rey al complejo<br />
El sacrificio mítico más conocido, y al mismo tiempo <strong>de</strong><br />
más difícil interpretación es el <strong>de</strong> Edipo, ya que éste había<br />
recién nacido escapado al sacrifico <strong>de</strong>cidido por su<br />
padre para evitarle el terrible <strong>de</strong>stino anunciado por el<br />
oráculo. Edipo, a pesar <strong>de</strong> haber matado a su padre y <strong>de</strong><br />
haberse casado con su madre en una absoluta inocencia,<br />
se castiga a sí mismo cuando <strong>de</strong>scubre su doble crimen<br />
reventándose los ojos para que se acabe la peste que asola<br />
Tebas. Es por lo tanto a la vez el ejemplo <strong>de</strong> un auto sacrificio,<br />
un sacrificio <strong>de</strong> sí mismo, y <strong>de</strong> un sacrificio en que la<br />
víctima es un ser sagrado puesto que Edipo era Rey por su<br />
matrimonio con su madre.<br />
No es <strong>de</strong> extrañar que Freud haya escogido el nombre <strong>de</strong>l<br />
héroe <strong>de</strong> la mitología que da su titulo a la tragedia <strong>de</strong><br />
Sófocles (497-405 aC.) para <strong>de</strong>signar las representaciones<br />
inconscientes complejas que marcan la ambivalencia <strong>de</strong><br />
los sentimientos <strong>de</strong> amor y odio hacia los padres vividos<br />
por el niño en esta fase <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo libidinal. Se ha dis-<br />
cutido y se sigue discutiendo la universalidad <strong>de</strong>l complejo<br />
<strong>de</strong> Edipo o sus peculiarida<strong>de</strong>s según las culturas.<br />
Kosawa Heisaku 10 (1897-1968), introductor <strong>de</strong> las i<strong>de</strong>as<br />
<strong>de</strong> Freud en Japón, habló <strong>de</strong>l Complejo <strong>de</strong> Ajase, lo que<br />
disgustó al padre <strong>de</strong>l psicoanálisis, que pensaba que el<br />
único y verda<strong>de</strong>ro complejo era el que él había <strong>de</strong>scubierto<br />
en el inconsciente occi<strong>de</strong>ntal. Ajase es el héroe <strong>de</strong> un<br />
mito que nos cuenta el Sutra <strong>de</strong>l Nirvana o contemplación<br />
<strong>de</strong> la vida infinita. Este relato budista introducido<br />
en Japón en el siglo VII <strong>de</strong> nuestra era se inspira en la vida<br />
<strong>de</strong>l príncipe indio Ajatutsu (492-462 a. C.), por cierto contemporáneo<br />
<strong>de</strong> Sófocles, que para ser rey <strong>de</strong> Magadha había<br />
<strong>de</strong>stronado y encarcelado a su padre Bimbasura. Lleno<br />
<strong>de</strong> remordimiento cuando nació su propio hijo preguntó<br />
a varios religiosos qué <strong>de</strong>bía hacer para conseguir el perdón<br />
<strong>de</strong> su crimen y éstos le aconsejaron matarse. Pero su<br />
hermanastro Jivaka que era médico le llevó ante el Buda,<br />
quien le dijo que sólo arrepintiéndose <strong>de</strong>jaría <strong>de</strong> cumplir<br />
actos negativos sin borrar sin embargo su crimen. Este<br />
mito me parece más a<strong>de</strong>cuado para <strong>de</strong>signar el complejo<br />
infantil <strong>de</strong> la mentalidad budista que el <strong>de</strong> Edipo.<br />
Girard nos recuerda que para los griegos el sacrificio ritual<br />
provoca una catarsis, una purificación o purgación<br />
<strong>de</strong>l alma como la que según Aristóteles provoca el teatro.<br />
Algunas ciuda<strong>de</strong>s griegas guardaban individuos catárticos<br />
como prisioneros <strong>de</strong> guerra, esclavos, criminales, etc. para<br />
sacrificarlos en caso <strong>de</strong> necesidad 11 .<br />
Ya en los primeros siglos <strong>de</strong> la era cristiana pensadores<br />
como Plutarco (46 o 49?-125?) buscaron el origen <strong>de</strong> los<br />
mitos griegos en una religión más antigua, la <strong>de</strong> Egipto.<br />
La teogonía egipcia está marcada por la lucha entre dos<br />
dioses, uno benéfico Osiris y otro maléfico y violento Seth.<br />
El segundo mata y <strong>de</strong>scuartiza a Osiris, pero éste resucita<br />
con la ayuda <strong>de</strong> su hermana y esposa Isis, que consiguió<br />
reunir las partes <strong>de</strong>sperdigadas <strong>de</strong> su cuerpo, salvo<br />
10. El autor usa en el texto la costumbre tradicional japonesa <strong>de</strong> poner antes el apellido que el nombre.<br />
11. En el cap. IV “La génesis <strong>de</strong> los mitos y los rituales” <strong>de</strong> La violencia y lo sagrado, Girard se refiere a la función catártica <strong>de</strong>l sacrificio, institución<br />
comunitaria que busca una doble sustitución simbólica: <strong>de</strong> todos los miembros <strong>de</strong> la comunidad por uno solo, y <strong>de</strong> uno solo original<br />
<strong>de</strong> la comunidad por otro sacrificable. En la base <strong>de</strong>l proceso existe el mecanismo <strong>de</strong> chivo expiatorio, abordado más específicamente en otro<br />
<strong>de</strong> sus libros acá recordados por el autor <strong>de</strong>l presente trabajo. En este contexto surge en la Grecia Antigua el Pharmakos, <strong>de</strong>nominación para<br />
una categoría <strong>de</strong> individuos usados en sacrificios rituales colectivos cuando alguna calamidad amenazaba o caía sobre la ciudad (epi<strong>de</strong>mia,<br />
invasión extranjera, disensiones internas, etc.).<br />
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL <strong>2009</strong>, XXVI, Nº 3 - 4 , 163 - 171
EL SACRIFICIO: DE LA MITOLOGIA A LA PSICOPATOLOGÍA. CLAVES PARA UNA APROXIMACIÓN A LA OBRA DE RENÉ GIRARD<br />
el pene, y reconstruirlo. En los templos construidos en los<br />
sitios en don<strong>de</strong> se habían encontrado los restos <strong>de</strong> Osiris<br />
se hicieron sacrificios <strong>de</strong> animales. Fue el dios Ra, el sol,<br />
quien prescribió que se sustituyeran en los sacrificios a los<br />
seres humanos por animales escogidos según reglas simbólicas<br />
que los relacionaban con estos lugares sagrados.<br />
El mito <strong>de</strong> Osiris correspon<strong>de</strong> a una antiquísima cosmogonía<br />
que hace nacer el mundo material <strong>de</strong>l enfrentamiento<br />
entre dos fuerzas, dos principios antagonistas, uno creativo,<br />
otro negativo. Para Heráclito (550? - 480?a.C.) se formaban<br />
así los átomos que constituyen para él la unidad<br />
fundamental <strong>de</strong> la materia. El médico y filósofo Empedocles<br />
(490? - 435 a.C.) hizo <strong>de</strong> la lucha entre Eros y Tanatos<br />
el fuego <strong>de</strong> la vida psíquica, la base <strong>de</strong>l movimiento en<br />
el mundo; escenificó su concepción con su sacrifico o<br />
suicidio tirándose en el volcán <strong>de</strong>l Etna.<br />
Sabina Spielrein (1885-1942), la psicoanalista rusa judía<br />
que mataron los nazis, había estudiado en 1911 la componente<br />
<strong>de</strong>structiva <strong>de</strong> la libido, concepto que Freud acabó<br />
por aceptar como pulsión <strong>de</strong> muerte To<strong>de</strong>strieb, opuesta<br />
a la pulsión originaria, Eros. Girard solo pudo conocer<br />
esta i<strong>de</strong>as psicoanalíticas a través <strong>de</strong> los textos <strong>de</strong> Freud,<br />
ya que los <strong>de</strong> Sabina Spielrein se han re<strong>de</strong>scubierto más<br />
recientemente en Francia y en Rusia, re<strong>de</strong>scubrimiento al<br />
que he contribuido (4). A<strong>de</strong>más sólo se refiere a la obra<br />
<strong>de</strong> Freud.<br />
VI. La violencia y lo sagrado<br />
Girard ha estudiado las fiestas paganas que reproducen<br />
las crisis sacrificiales, en particular las celebradas en honor<br />
a Dionisos-Baco, las famosas bacanales, en don<strong>de</strong> se<br />
sacrificaba el representante <strong>de</strong>l dios, en los primeros tiempos<br />
un ser humano y luego un animal, un chivo. Para él “el<br />
sacrificio existe sin referencia a ninguna divinidad en función<br />
solo <strong>de</strong> lo sagrado, o sea, la violencia maléfica transformada<br />
por la inmolación en benéfica.”(1.p. 245). Esto<br />
permite en nombre <strong>de</strong> lo sagrado toda violencia puesto<br />
163 - 171, Nº 3 - 4 , XXVI, <strong>2009</strong> PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 167<br />
que éste transforma por el sacrificio <strong>de</strong> la vida lo maléfico<br />
en benéfico. Girard aprueba la importancia que da Freud<br />
a la ambivalencia en el complejo <strong>de</strong> Edipo y recuerda que<br />
en Totem y Tabú habla <strong>de</strong>l “chivo <strong>de</strong> Dionisos”, pero va<br />
mas allá: para él la sexualidad es impura porque está ligada<br />
con la violencia (1 p. 56). El Antiguo Testamento nos<br />
habla ya <strong>de</strong>l ritual <strong>de</strong>l chivo expiatorio, que carga con los<br />
crímenes <strong>de</strong> una comunidad humana. Da Girard como<br />
argumento en favor <strong>de</strong> su opinión datos proce<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong><br />
otras culturas, haciendo alusión al chamanismo. Personalmente<br />
en un viaje <strong>de</strong> estudios a Ulán Udé, capital <strong>de</strong><br />
la República Buriata en Siberia, he observado que la llegada<br />
en la región <strong>de</strong> los lamas tibetanos en el siglo XVII<br />
ha dado nacimiento a un sincretismo chamano-budista<br />
todavía muy activo a pesar <strong>de</strong> la persecución religiosa <strong>de</strong><br />
la época soviética e incluso actual, puesto que el gobierno<br />
ruso prohíbe a petición <strong>de</strong>l chino que el Dalai Lama visite<br />
los monasterios <strong>de</strong> esta región siberiana.<br />
En su libro El sacrificio humano entre los Mexicas (5)<br />
Yolotl González Torres se refiere à la violencia y lo sagrado<br />
<strong>de</strong> Girard y aprueba lo que dice <strong>de</strong> la transformación<br />
<strong>de</strong> la violencia maléfica en benéfica por el sacrifico. Opina<br />
que “en América, con excepción <strong>de</strong> Mesoamérica el<br />
sacrificio humano era relativamente poco común” pero<br />
aña<strong>de</strong> que “se consi<strong>de</strong>raba como el más apreciado por los<br />
dioses y sólo se llevaba a cabo en ocasiones <strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s<br />
crisis” (p.51).<br />
Indica que “en la cima <strong>de</strong> algunas montañas <strong>de</strong> los An<strong>de</strong>s<br />
se han hallado, perfectamente conservados, cuerpos <strong>de</strong><br />
niños y jóvenes sacrificados al parece por congelamiento.<br />
En la cima <strong>de</strong> la montaña <strong>de</strong>l Toro, en Chile, se encontraron<br />
los restos <strong>de</strong> un niño que parecía dormir.” (p.52) 12 . Para<br />
González Torres el canibalismo ritual que tanto escandalizó<br />
a los primeros europeos cuando llegaron a América,<br />
a pesar <strong>de</strong> que nuestros antepasados lo han practicado<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> el neolítico, era más bien alimenticio o al menos<br />
no tenía un carácter sacrificial. Se parecería por lo tanto<br />
al canibalismo <strong>de</strong> los pascuenses que persistió hasta<br />
la evangelización <strong>de</strong> Rapa Nui iniciada por el hermano<br />
12. La referencia <strong>de</strong> este libro es confusa porque en Chile existe el cerro <strong>de</strong>l Toro en el Parque Nacional Torres <strong>de</strong>l Paine, Región <strong>de</strong> Magallanes y la<br />
Antártica <strong>Chilena</strong>. Debe tratarse <strong>de</strong>l cerro El Plomo, en los An<strong>de</strong>s chilenos centrales, don<strong>de</strong> en 1954, a 5.420 metros <strong>de</strong> altura, se encontró el<br />
cadáver momificado <strong>de</strong> un niño <strong>de</strong> unos 8 años <strong>de</strong> edad, sacrificado en honor al dios inca Inti unos 500 años antes. Estos restos se encuentran<br />
en el Museo Nacional <strong>de</strong> Historia Natural, <strong>de</strong> Santiago.
Eugène Eyraud (1820-1868), <strong>de</strong> la Congregación <strong>de</strong> los<br />
Pères du Saint Esprit, que salió <strong>de</strong> Chile para su misión<br />
en 1862 (6).<br />
Girard habla también <strong>de</strong>l carácter sacrificial <strong>de</strong> las revoluciones<br />
políticas, que culmina a menudo con la muerte<br />
violenta <strong>de</strong> personajes consi<strong>de</strong>rados hasta su estallido<br />
como sagrados. La revolución francesa nos da un ejemplo<br />
<strong>de</strong> ello con la <strong>de</strong>capitación <strong>de</strong>l rey Luis XVI, guillotinado<br />
en 1793 en la actual plaza <strong>de</strong> la Concordia <strong>de</strong> Paris. La<br />
actitud <strong>de</strong> la muchedumbre que asistió a este sacrifico<br />
indignó a Philippe Pinel, el fundador <strong>de</strong> la psiquiatría, que<br />
estaba presente al pie <strong>de</strong>l patíbulo como guardia nacional.<br />
Resulta paradójico que el monumento que se escogió<br />
como neutral para apaciguar la plaza sea el obelisco que<br />
en el templo <strong>de</strong> Tebas celebraba la gloria <strong>de</strong> un rey-sagrado,<br />
el faraón Ramsés II.<br />
VII. Del sacrificio <strong>de</strong> Abraham<br />
a la con<strong>de</strong>nación <strong>de</strong>l suicidio<br />
Las tres religiones monoteístas, llamadas por ello abrahámicas,<br />
el Judaismo, el Cristianismo y el Islam, celebran lo<br />
que curiosamente se llama sacrificio <strong>de</strong> Abraham, según<br />
cuentan tanto la Biblia como el Corán, ya que la víctima<br />
humana que por or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> Dios este patriarca iba a inmolar<br />
no era él mismo sino su hijo Isaac. Afortunadamente<br />
Dios, que sólo le había dado tal or<strong>de</strong>n para probar su fe,<br />
hizo interrumpir el gesto por un ángel. Esta escena ha<br />
dado lugar a una producción artística tan innumerable<br />
como el sacrificio <strong>de</strong> Ifigenia. En nuestra época los mahometanos<br />
conmemoran el gesto <strong>de</strong> Abraham sacrificando<br />
cor<strong>de</strong>ros según un riguroso ritual que no <strong>de</strong>ja <strong>de</strong> plantear<br />
problemas en ciuda<strong>de</strong>s como París.<br />
El nacimiento <strong>de</strong>l cristianismo va a provocar largas discusiones<br />
sobre la significación <strong>de</strong> la muerte <strong>de</strong> Cristo por<br />
crucifixión, muerte reservada en el mundo romano a los<br />
criminales. Se ha interpretado la muerte <strong>de</strong> Jesús, hijo <strong>de</strong><br />
Dios hecho hombre, como un auto sacrificio para salvar la<br />
humanidad <strong>de</strong>l pecado original. Pero esta interpretación<br />
podía para la Iglesia primitiva llevar a errores o incluso a<br />
herejías. Se ha publicado hace poco un manuscrito copto,<br />
traducción <strong>de</strong> uno griego más antiguo, El Evangelio<br />
<strong>de</strong> Judas (4) que muestra que algunos <strong>de</strong> los primeros<br />
cristianos pensaban que Judas no era culpable <strong>de</strong> haber<br />
traicionado a Jesús , castigándose <strong>de</strong> ello por el suicidio,<br />
sino que sólo había cumplido con la voluntad <strong>de</strong> Cristo<br />
<strong>de</strong> sacrificarse.<br />
Esta interpretación ha podido, durante los primeros siglos<br />
<strong>de</strong>l cristianismo en Occi<strong>de</strong>nte incitar a los recién convertidos<br />
a buscar la muerte como mártires, incluso provocando<br />
las autorida<strong>de</strong>s paganas para hacerse crucificar. Lo mismo<br />
ocurrió en Japón en el siglo XVII, en que los conversos<br />
aceptaron como un martirio sacrificial que los i<strong>de</strong>ntificaba<br />
a Cristo la crucifixión impuesta por el shogun.<br />
Pero ya en el siglo V, en el momento en que el cristianismo<br />
se convertía en la religión oficial <strong>de</strong>l Imperio Romano,<br />
San Agustín (354- 430), pagano convertido, había <strong>de</strong>clarado<br />
que el tiempo <strong>de</strong> los mártires pertenecía al pasado,<br />
con<strong>de</strong>nando el hecho <strong>de</strong> darse o <strong>de</strong> hacerse dar voluntariamente<br />
la muerte (el homicidio <strong>de</strong> sí mismo sólo se<br />
nombró suicidio en el siglo XVIII, cuando el abate Prévost<br />
(1697-1763), el autor <strong>de</strong> Manon Lescaut, emplea por primera<br />
vez esta palabra). Las iglesias cristianas con<strong>de</strong>naron<br />
la muerte voluntaria privando al suicida <strong>de</strong> un entierro<br />
religioso, con la excepción <strong>de</strong> la locura, en la que el ser<br />
humano pier<strong>de</strong> por la alienación mental su libre albedrío.<br />
Se establece así una diferencia radical entre dos formas<br />
<strong>de</strong> muerte violenta, una prohibida como el suicidio, en el<br />
que el sujeto se mata a sí mismo, y otra permitida e incluso<br />
recomendada, en la que el sujeto mata otros hombres<br />
en nombre <strong>de</strong> Dios sacrificando su vida, especialmente en<br />
las guerras entre comunida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> religiones distintas o<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> ellas. Estas “guerras <strong>de</strong> los dioses” son siempre<br />
<strong>de</strong> una violencia extrema, como lo <strong>de</strong>muestra <strong>de</strong>sgraciadamente<br />
la actualidad.<br />
El 10 <strong>de</strong> Octubre <strong>de</strong> 680 <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> Cristo, Yazid, el califa<br />
omeya, mató a Ali, el nieto <strong>de</strong> Mahoma. Esta muerte,<br />
consi<strong>de</strong>rada por parte <strong>de</strong> los musulmanes como un sacrificio,<br />
se conmemora aún en nuestros días con ceremonias<br />
en las que los participantes se infligen castigos violentos.<br />
Ha provocado este crimen el cisma entre chiitas y sunitas<br />
y es el origen <strong>de</strong> la mayoría <strong>de</strong> los llamados “atentadossuicidas”<br />
actuales, en que el autor miembro <strong>de</strong> una co-<br />
168<br />
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL <strong>2009</strong>, XXVI, Nº 3 - 4 , 163 - 171
EL SACRIFICIO: DE LA MITOLOGIA A LA PSICOPATOLOGÍA. CLAVES PARA UNA APROXIMACIÓN A LA OBRA DE RENÉ GIRARD<br />
munidad, se sacrifica para dar muerte a la mayor cantidad<br />
posible <strong>de</strong> víctimas para castigarlas <strong>de</strong> pertenecer a<br />
la otra.<br />
En el mundo cristiano la conquista sangrienta <strong>de</strong> Constantinopla<br />
en 1204 por los cruzados ha provocado <strong>de</strong> la<br />
misma manera el gran cisma <strong>de</strong> Occi<strong>de</strong>nte que aún divi<strong>de</strong><br />
Europa, como lo vemos en los Balcanes, provocando<br />
violencias colectivas y crímenes contra la humanidad.<br />
Poco <strong>de</strong>spués en 1281 Japón se libra <strong>de</strong> la violencia <strong>de</strong><br />
los mongoles, al <strong>de</strong>struir un tifón provocado por las divinida<strong>de</strong>s<br />
o kumis la flota <strong>de</strong> los invasores. En este relato<br />
mítico por lo tanto es el cataclismo natural <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nado<br />
por las divinida<strong>de</strong>s la que protege <strong>de</strong> la violencia<br />
humana. Reiterando mis referencias anteriores, la <strong>de</strong>nominación<br />
tradicional <strong>de</strong> estos vientos divinos kamikaze<br />
se utiliza al final <strong>de</strong> la Segunda Guerra Mundial en 1945<br />
para hablar <strong>de</strong> los pilotos <strong>de</strong> las fuerzas especiales Kamikaze<br />
Tokubetsu Kôgekitaï y posteriormente para los<br />
autores <strong>de</strong> los atentados suicidas que aparecen en 1972<br />
en Palestina.<br />
VIII. Psicopatología y<br />
psicopatología <strong>de</strong>l suicidio<br />
Uno <strong>de</strong> las raíces <strong>de</strong>l alienismo ha sido el estudio <strong>de</strong> esa<br />
“locura suicida” que para la Iglesia católica excusaba el<br />
hecho <strong>de</strong> darse la muerte a sí mismo. Para el alienista<br />
francés <strong>de</strong>cimonónico Jean-Etienne Esquirol (1772-<br />
1840) el hecho mismo <strong>de</strong> darse la muerte era una prueba<br />
<strong>de</strong> locura. Como en la opinión <strong>de</strong> la época ésta se <strong>de</strong>bía<br />
a las pasiones <strong>de</strong>l alma, se podía sospechar la existencia<br />
en el ser humano <strong>de</strong> una pasión a dar la muerte a los<br />
otros o a sí mismo, lo que los psicoanalistas llamaran<br />
pulsión <strong>de</strong> muerte.<br />
Los psiquiatras hemos estudiado <strong>de</strong>talladamente estos<br />
“suicidios patológicos”, lo que da a enten<strong>de</strong>r que existen<br />
otros “normales” <strong>de</strong> los que no se ocupa la psicopatologia.<br />
Se han estudiado así el estado mental <strong>de</strong> los suicidas en el<br />
momento <strong>de</strong> su acto, las modalida<strong>de</strong>s, los medios más o<br />
menos violentos utilizados, la frecuencia según la edad, el<br />
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sexo, distintos factores socio-económicos y la religión. Se<br />
han estudiado también <strong>de</strong>talladamente otras conductas<br />
violentas como los suicidios <strong>de</strong> pareja, los suicidios colectivos,<br />
los crímenes en particular los infanticidios seguidos<br />
<strong>de</strong>l suicidio <strong>de</strong>l criminal, etc., pero hay que reconocer que<br />
no se ha conseguido aún establecer una correlación entre<br />
todos estos factores. La Organización Mundial <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong><br />
se preocupa <strong>de</strong> hacer estadísticas comparándolos en las<br />
distintas naciones o regiones <strong>de</strong>l mundo.<br />
Al enfoque exclusivamente psicopatológico se opone el<br />
<strong>de</strong>sarrollado por Emile Durkheim (1858-1917) en su obra<br />
Le suici<strong>de</strong>. Etu<strong>de</strong> sociologique publicada en 1867. Apoyándose<br />
en los datos estadísticos <strong>de</strong> la frecuencia <strong>de</strong>l<br />
suicidio en relación con factores sociales Durkheim distingue<br />
dos formas principales: el suicidio que llama “anómico”<br />
y el “altruista” (a<strong>de</strong>más agrega una tercera forma<br />
que llama con otros criterios muy personales “egoísta”).<br />
La anomia –<strong>de</strong>l griego a sin, y nomos, ley- califica el estado<br />
<strong>de</strong> una sociedad en que las reglas morales, jurídicas<br />
y económicas se han <strong>de</strong>bilitado y resultan incoherentes,<br />
<strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nando la violencia. Da mucha importancia al<br />
factor religioso como lazo social, especialmente al suicidio<br />
que llama “altruista”, que obe<strong>de</strong>ce por lo contrario a<br />
las reglas <strong>de</strong> una sociedad coherente. Sería la fuerza <strong>de</strong><br />
este lazo más que la con<strong>de</strong>nación por la Iglesia, lo que<br />
explicaría la tasa menor <strong>de</strong> suicidios entre los católicos<br />
que entre los protestantes. Si la hipótesis <strong>de</strong> Durkheim no<br />
está equivocada podríamos pensar que si en una sociedad<br />
disminuye la cohesión religiosa <strong>de</strong>bería aumentar el número<br />
<strong>de</strong> suicidios.<br />
Los psiquiatras hablamos también <strong>de</strong> suicido altruista,<br />
pero en otro sentido. Se trata <strong>de</strong>l sujeto melancólico que<br />
mata a su mujer o la madre que mata a sus hijos para<br />
evitarles un sufrimiento, antes <strong>de</strong> matarse. Hubo en Francia<br />
un caso famoso, el <strong>de</strong>l filósofo Louis Althusser (1918-<br />
1990), que sufría <strong>de</strong> psicosis maniaco-<strong>de</strong>presiva y que en<br />
una crisis melancólica mató a su mujer antes <strong>de</strong> intentarse<br />
suicidarse, aunque no consiguió hacerlo. Althusser fue<br />
<strong>de</strong>clarado irresponsable por los psiquiatras y por lo tanto<br />
no se le juzgó ni con<strong>de</strong>nó penalmente. Ha escrito varios<br />
años <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> su episodio melancólico un libro sobre su<br />
propia historia: L’avenir dure longtemps (7).
IX. Budismo y muerte<br />
voluntaria<br />
Es precisamente cuando se publica la tesis <strong>de</strong> Durkheim<br />
que los filósofos europeos <strong>de</strong>scubren directamente<br />
en Occi<strong>de</strong>nte el budismo, por ejemplo, Schopenhauer<br />
(1788-1860).<br />
Otro autor francés contemporáneo, Maurice Pinguet, ha<br />
estudiado la relación entre la muerte voluntaria (en Japón<br />
no existía hasta hace poco el concepto <strong>de</strong> suicidio en el<br />
sentido occi<strong>de</strong>ntal) y la religiones <strong>de</strong>l Imperio <strong>de</strong>l Sol Naciente.<br />
A propósito <strong>de</strong>l mito <strong>de</strong> Edipo hace observar que<br />
la teogonía japonesa también evoca la violencia infantil y<br />
el sacrificio materno: la diosa Izanami da a luz el dios <strong>de</strong>l<br />
fuego y muere quemada por el ardor <strong>de</strong> su propio hijo...<br />
y la diosa Luz <strong>de</strong>l Cielo Amateratsu, antepasada mítica<br />
<strong>de</strong>l clan imperial, es ofendida por la conducta <strong>de</strong> su joven<br />
hermano y se retira en una gruta hundiendo el mundo en<br />
las tinieblas <strong>de</strong> la muerte. Otra diosa consigue apaciguarla<br />
bailando y todo se ilumina y renace, se perdonan las ofensas<br />
(8). Pienso naturalmente aquí en las danzas rituales <strong>de</strong><br />
las bacanales <strong>de</strong>l rito a Dionisos.<br />
Para Pinguet el budismo original evita las prácticas sacrificiales<br />
(acordémonos <strong>de</strong> la historia <strong>de</strong>l príncipe Ajase)<br />
pero sin embargo ve un retorno al sacrificio con los consejos<br />
<strong>de</strong> algunos monjes budistas <strong>de</strong>l siglo XIV: “Hay que<br />
odiar constantemente su cuerpo y cultivar con todo su<br />
corazón el gusto <strong>de</strong> la muerte”. El mito <strong>de</strong>l renacimiento<br />
en el paraíso por ahogamiento <strong>de</strong>l amidismo también le<br />
parece <strong>de</strong> naturaleza sacrificial. Los jesuitas al llegar al Japón<br />
para evangelizarlo juzgaron que esas prácticas eran<br />
diabólicas. Estos ejemplos, y otros que nos da Pinguet,<br />
<strong>de</strong>muestran para él que “el budismo respeta menos la vida<br />
que el dolor que significa vivir” (p.195), o sea, que el hecho<br />
mismo <strong>de</strong> vivir es un dolor pero que no se <strong>de</strong>be calmarlo<br />
dándose la muerte. Schopenhauer, cuya visión <strong>de</strong>l<br />
mundo como voluntad y representación proce<strong>de</strong> en parte<br />
<strong>de</strong>l budismo, sigue fiel al pensamiento <strong>de</strong> Buda cuando<br />
<strong>de</strong>saconseja el suicidio como un acto violento que impi<strong>de</strong><br />
la liberación.<br />
13. Ver nota al pie 10.<br />
Pinguet recuerda también los atentados o los golpes <strong>de</strong><br />
estado que marcan la historia política <strong>de</strong>l Japón en el siglo<br />
XX, cuyos actores parecen haber olvidado el código <strong>de</strong><br />
honor <strong>de</strong> los samuráis, ya que matan a sus víctimas por<br />
sorpresa y si fracasan en su intento no se sacrifican por<br />
sepuku como era tradicional en el Japón antiguo.<br />
X. El terrorismo revolucionario<br />
El 25 <strong>de</strong> Noviembre <strong>de</strong> 1970 el escritor Mishima Yukyo 13<br />
(1925-1970) se mató <strong>de</strong> una manera extravagante que<br />
sorprendió al mundo entero y que le hizo más celebre que<br />
su importante obra literaria. No es fácil calificar su gesto,<br />
mezcla <strong>de</strong> una parodia <strong>de</strong> sepuku tradicional y <strong>de</strong> suicidio<br />
patológico. Existe una abundante literatura sobre la<br />
psicopatología <strong>de</strong>l escritor a la que he contribuido personalmente<br />
con una conferencia en una <strong>de</strong> las primeras<br />
reuniones <strong>de</strong> la <strong>Sociedad</strong> Franco-Japonesa <strong>de</strong> Medicina<br />
en Paris (9).<br />
Sólo quiero ahora subrayar la fecha 1970 en que cometió<br />
su acto, porque ya he recordado el atentado terrorista que<br />
va a cometer en 1972 la Fracción Japonesa <strong>de</strong>l Ejército<br />
Rojo Revolucionario, que en cierto modo parece anunciar<br />
y prefigurar <strong>de</strong> manera espectacular. La aparición <strong>de</strong> lo<br />
que po<strong>de</strong>mos llamar terrorismo sacrificial nos va a llevar<br />
a un cuestionamiento sobre el origen <strong>de</strong> esta violencia<br />
revolucionaria que parece <strong>de</strong> inspiración religiosa.<br />
XI. Psicoanálisis <strong>de</strong> la<br />
violencia<br />
En un coloquio que se celebró entonces sobre el Psicoanálisis<br />
<strong>de</strong> la violencia, mi maestro Henri Ey (1900-1977)<br />
insistió en que la violencia forma el corazón mismo <strong>de</strong>l ser<br />
humano: “esta en todo, en el sacrifico, el heroísmo...está<br />
implicada en lo que le separa <strong>de</strong> sí mismo o en ese otro sí<br />
mismo que es otro ser humano.” Todos los movimientos<br />
<strong>de</strong> la violencia, la <strong>de</strong> nuestras pasiones, la <strong>de</strong>l sacrificio<br />
siguen los <strong>de</strong> la libertad humana bien sea en lo que ata-<br />
170<br />
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL <strong>2009</strong>, XXVI, Nº 3 - 4 , 163 - 171
EL SACRIFICIO: DE LA MITOLOGIA A LA PSICOPATOLOGÍA. CLAVES PARA UNA APROXIMACIÓN A LA OBRA DE RENÉ GIRARD<br />
ña a la violencia individual o a la violencia colectiva. “La<br />
violencia <strong>de</strong> las crisis por las que pasan las civilizaciones...<br />
es la dialéctica <strong>de</strong> una progresión que implica el conflicto<br />
entre el Bien y el Mal”. Ey se refiere al filósofo Günther<br />
Stern(1902-1992), conocido sobre todo en nuestros días<br />
como el primer marido <strong>de</strong> Hannah Arendt (1906-1975).<br />
Durante su exilio en París huyendo <strong>de</strong> la persecución nazi,<br />
antes <strong>de</strong> su marcha para Estados-Unidos, publicó en francés<br />
un ensayo sobre la libertad humana firmado con el<br />
pseudónimo <strong>de</strong> An<strong>de</strong>rs, o sea, “Otro modo”, que ha servido<br />
a Ey para proponer su propia <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> la patología<br />
mental como patología <strong>de</strong> la libertad en uno <strong>de</strong> sus Estudios<br />
psiquiátricos, cuya traducción al español acaba <strong>de</strong><br />
Bibliografia<br />
1. Girard R. La violence et le sacré (1972) in 2. p. 293- 699 14 .<br />
2. Girard R. De la violence à la divinité. Paris: Bernard Grasset;<br />
2007.<br />
3. Dante Alighieri. La Divina Comedia. Edición bilingüe (traducción,<br />
prólogo y notas <strong>de</strong> Ángel Crespo). Barcelona: Seix Barral<br />
1973,1994.<br />
4. Garrabé J. « Sabina Spielrein.: la naissance <strong>de</strong> la schizophrénie<br />
(1906-1912) » Evolution psychiatrique, 1995, I, Janv.-Mars,<br />
37-68.<br />
5. González Torres Y. El sacrificio humano entre los mexicas.<br />
México: F.C.E.; 1992.<br />
14. Traducido al español como La violencia y lo sagrado, Edit. Anagrama, Barcelona, 4ª edición 2005.<br />
163 - 171, Nº 3 - 4 , XXVI, <strong>2009</strong> PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 171<br />
publicarse en Buenos Aires (11). Para Ey el problema <strong>de</strong><br />
la violencia maléfica sólo se pue<strong>de</strong> resolver a nivel <strong>de</strong> la<br />
consciencia y <strong>de</strong> la ética.<br />
Volvemos por lo tanto a través <strong>de</strong>l psicoanálisis <strong>de</strong> la violencia<br />
a lo que pue<strong>de</strong> ser una mitología: la construcción<br />
en el espíritu humano gracias a la consciencia <strong>de</strong> una ética<br />
que permite controlar la violencia natural <strong>de</strong>l ser humano.<br />
Dentro <strong>de</strong> este propósito, la contribución final <strong>de</strong><br />
los proposiciones <strong>de</strong> René Girard, luego <strong>de</strong> sus conceptos<br />
‘<strong>de</strong>seo mimético’, ‘chivo expiatorio’ y otros, correspon<strong>de</strong> a<br />
una ética <strong>de</strong> control consciente <strong>de</strong> la violencia.<br />
6. Métraux A. L’île <strong>de</strong> Pâques. Paris: Gallimard; 1941.<br />
7. Althusser L. L’avenir dure longtemps. Paris: Stock/IMEC; 1992.<br />
8. Pinguet M. La mort volontaire au Japon. Paris: Gallimard;<br />
1984.<br />
9. Garrabé J. “Pathographie <strong>de</strong> Mishima” en La beauté. Le Pavillon<br />
d’Or. Paris: Ellipses; 1986.<br />
10. Ey H. “Psychanalyse <strong>de</strong> la violence » en La violence. Recherches<br />
et Débats. (P.42-52)<br />
11. Ey H. Estudios psiquiátricos. Primera traducción española.<br />
Buenos Aires: Polemos; 2008.
Ayahuasca: Memoria y Conciencia<br />
Nuevas Aplicaciones <strong>de</strong> una Práctica<br />
Indígena Ancestral 1<br />
Conferencia inaugural para el 25 aniversario <strong>de</strong> la<br />
<strong>Sociedad</strong> <strong>de</strong> Antropología <strong>de</strong> la Conciencia, 15 <strong>de</strong> abril<br />
<strong>de</strong>l 2005, Universidad <strong>de</strong> Massachusetts, USA.<br />
Presentación<br />
Mi presencia aquí no se <strong>de</strong>be a que yo sea un gran científico,<br />
un especialista <strong>de</strong> la neurofisiología ni un <strong>de</strong>stacado<br />
filósofo <strong>de</strong> la conciencia sino, creo yo, al hecho <strong>de</strong><br />
que puedo testimoniar <strong>de</strong> una experiencia poco usual<br />
en la auto-exploración <strong>de</strong> la conciencia y sus aplicaciones<br />
terapéuticas. Y ello ilustra <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un principio la situación<br />
actual <strong>de</strong>l <strong>de</strong>bate contemporáneo alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong><br />
los fenómenos <strong>de</strong> la conciencia: la aceptación implícita<br />
o intuición <strong>de</strong> que <strong>de</strong>bamos pasar <strong>de</strong> un discurso "sobre"<br />
la conciencia a una experimentación directa <strong>de</strong> ella y <strong>de</strong><br />
sus modificaciones. Por cierto soy médico, especialista en<br />
medicina natural <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Paris, especialista<br />
en Patología Tropical en Amberes (Bélgica), profesor asociado<br />
a la Universidad Científica <strong>de</strong>l Sur <strong>de</strong> Lima, pero esos<br />
títulos no convocan en sí sino por el hecho que con ellos,<br />
o a pesar <strong>de</strong> ellos, me a<strong>de</strong>ntré personalmente en las prácticas<br />
<strong>de</strong>l chamanismo amazónico. Y <strong>de</strong>s<strong>de</strong> allí extraje una<br />
aplicación terapéutica mediante la elaboración <strong>de</strong> un protocolo<br />
<strong>de</strong> atención a pacientes adictos. O sea, me atreví a<br />
cruzar ciertas fronteras, culturales, mentales, científicas,<br />
por varias circunstancias <strong>de</strong> mi vida y se presiente que<br />
se está globalizando esta ubicación "entre-fronteras" para<br />
muchos occi<strong>de</strong>ntales llamados a franquear un umbral similar<br />
en su búsqueda, a asumir un salto cualitativo en la<br />
empresa <strong>de</strong> su vida. Así me ubico hoy como un occi<strong>de</strong>ntal<br />
que se dirige a otros occi<strong>de</strong>ntales para testimoniar <strong>de</strong> una<br />
Jacques Mabit 2<br />
experiencia personal y reflexionar en base a ella. Permítanme<br />
entonces salir <strong>de</strong> los formalismos académicos para<br />
compartir sencillamente mi pensar en un lenguaje no sólo<br />
linear y racional pero también analógico o metafórico.<br />
Definición <strong>de</strong> la conciencia<br />
Para enten<strong>de</strong>rnos se requiere <strong>de</strong>finir qué es la conciencia<br />
y ahí empieza el primer obstáculo: nadie sabe lo que es<br />
la conciencia y no existe en la actualidad ninguna teoría<br />
científica unificada sobre este tema! El más gran<strong>de</strong> misterio<br />
científico y <strong>de</strong>l conocimiento humano es la naturaleza<br />
<strong>de</strong> la conciencia y por en<strong>de</strong> la naturaleza humana. Seríamos<br />
sumamente pretenciosos en pensar que vamos a<br />
<strong>de</strong>velar este misterio hoy entre amigos!<br />
El fisico Nick Herbert', se atreve a <strong>de</strong>cir que "lo único que<br />
creemos saber es que la conciencia tiene más que ver con<br />
la cabeza que con los pies"!<br />
Po<strong>de</strong>mos arriesgarnos a <strong>de</strong>cir lo que ciertamente no es<br />
la conciencia: no es un sistema formal; no es una función<br />
psíquica aislada; no es solamente la cara subjetiva<br />
<strong>de</strong>l mundo neurónico como lo postulaba el pensamiento<br />
materialista freudiano; no es asimilable al "yo" porque lo<br />
<strong>de</strong>sborda; no está limitada al sujeto ya que existen fenómenos<br />
<strong>de</strong> conciencia interpersonal; no pue<strong>de</strong> ser un sistema<br />
auto-referencia ya que estaría cerrado sobre sí mismo<br />
cuando los sistemas vivos son siempre abiertos; no pue<strong>de</strong><br />
ser una mera función racional ya que sería auto-contradictorio<br />
(por ejemplo, qué grado <strong>de</strong> veracidad tendría la<br />
afirmación "yo miento"?).<br />
1. Conferencia inaugural para el 25 aniversario <strong>de</strong> la <strong>Sociedad</strong> <strong>de</strong> Antropología <strong>de</strong> la Conciencia, 15 <strong>de</strong> abril <strong>de</strong> 2005, Universidad <strong>de</strong> Massachusetts, USA.<br />
2. Médico, fundador <strong>de</strong>l Centro Takiwasi (www.takiwasi.com)<br />
* Nota <strong>de</strong>l Editor: el autor gentilmente autorizó a este edior a reproducir su texto.<br />
172<br />
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL <strong>2009</strong>, XXVI, Nº 3 - 4 , 172 - 189
Intentaré <strong>de</strong>cir que conozco diferentes estados <strong>de</strong> conciencia<br />
que apelan a una percepción global <strong>de</strong> mi presencia<br />
a mí mismo y al mundo y que <strong>de</strong>finen un sujeto:<br />
yo. Tampoco ello me permite <strong>de</strong>finir este yo como una<br />
especie <strong>de</strong> núcleo preciso ubicado en mí cuya ilusión fue<br />
postulada por la filosofía hindú (Shankará y Nágárjuna) y<br />
avanzado inclusive <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los inicios <strong>de</strong> la enseñanza budista'.<br />
Esos estados <strong>de</strong> conciencia sin embargo incluyen<br />
no solamente la auto-percepción que parece venir <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
a<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> mí sino también experiencias que parecen revelar<br />
realida<strong>de</strong>s concientes internas y externas, autónomas<br />
en relación a mi yo.<br />
Los límites <strong>de</strong> la ciencia<br />
Antes <strong>de</strong> ir más a<strong>de</strong>lante, creo necesario proponer un rápido<br />
panorama <strong>de</strong>l estado <strong>de</strong> la ciencia actual. De hecho<br />
la pregunta que se plantea <strong>de</strong> inmediato es <strong>de</strong> saber si<br />
po<strong>de</strong>mos esperar <strong>de</strong>l progreso científico respuestas sobre<br />
nuestra naturaleza humana y nuestra conciencia. La<br />
constatación básica se impone en cuanto al mo<strong>de</strong>lo dominante<br />
<strong>de</strong> la ciencia mo<strong>de</strong>rna: se revela inoperante para<br />
<strong>de</strong>cirnos quienes somos.<br />
La ciencia alcanza hoy una gran complejidad en sus datos<br />
factuales que es inasequible a los individuos. Vale <strong>de</strong>cir<br />
que un individuo no pue<strong>de</strong> averiguar por sí mismo lo que<br />
la ciencia afirma y <strong>de</strong>be contentarse con creer lo que se<br />
afirma. A tal punto que se <strong>de</strong>sarrolla un sistema don<strong>de</strong> la<br />
información se repite en una manera <strong>de</strong> psitacismo verbal<br />
peligroso porque fácil <strong>de</strong> manipular. Por ejemplo sorpren<strong>de</strong><br />
cómo la difusión <strong>de</strong> las teorías sobre el HIV se difundieron<br />
en la prensa <strong>de</strong> vulgarización antes <strong>de</strong> se tratadas en<br />
revistas científicas, saltando las exigencias <strong>de</strong> la pruebas<br />
y averiguaciones habituales, sin que hasta ahora se haya<br />
podido comprobar una causalidad entre el virus <strong>de</strong>l HIV y<br />
el síndrome <strong>de</strong> inmuno-<strong>de</strong>ficiencia.<br />
Se actúa como si supiéramos perfectamente cómo funciona<br />
el mundo y con una falsa certidumbre cuando en realidad<br />
lo que ignoramos supera <strong>de</strong> mucho lo que creemos<br />
saber sobre nuestro universo. Ello permite que la industria<br />
por ejemplo se atreva a tomar altísimos riesgos <strong>de</strong>scartando<br />
el principio <strong>de</strong> precaución en las biotecnologías o el<br />
172 - 189, Nº 3 - 4 , XXVI, <strong>2009</strong> PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 173<br />
AYAHUASCA: MEMORIA Y CONCIENCIA. NUEVAS APLICACIONES DE UNA PRÁCTICA INDÍGENA ANCESTRAL<br />
genio genético. Fingimos dominar el curso <strong>de</strong> los eventos<br />
dando explicaciones racionales posteriores a eventos que<br />
no se controlaron ni previeron. Ello conviene al comercio<br />
y al espectáculo permanente que nos ofrece la sociedad<br />
consumista. La ciencia los alimenta y se nutre <strong>de</strong> ello.<br />
En realidad, si revisamos algunos temas estrellas que ilustran<br />
el pensamiento científico convencional y globalizado,<br />
nos damos cuenta por ejemplo:<br />
• Que la teoría <strong>de</strong> la relatividad general y <strong>de</strong> la mecánica<br />
cuántica son incompatibles;<br />
• Que el mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong>l Big Bang está sumamente cuestionado;<br />
• Que existen "eslabones" faltantes en una teoría <strong>de</strong> la<br />
evolución continúa;<br />
• Que el principio científico <strong>de</strong> la medida se contradice<br />
con la in<strong>de</strong>terminación cuántica (no se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>terminar<br />
a la vez la velocidad y la posición <strong>de</strong> una partícula);<br />
• Que el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l tiempo no es lineal como lo supone<br />
un mero sistema causa-efecto y la estructura racional<br />
<strong>de</strong>l lenguaje científico;<br />
• Que la famosa objetividad científica no tiene asi<strong>de</strong>ro<br />
cuando se comprobó que :<br />
• las partículas adoptan comportamientos <strong>de</strong> onda<br />
o corpúsculo (¿<strong>de</strong> qué "objeto" hablamos?)<br />
• que todo acto <strong>de</strong> medición interfiere con el objeto:<br />
ello anula la noción <strong>de</strong> estricta objetividad<br />
sobre la cual se preten<strong>de</strong> apoyar el mo<strong>de</strong>lo<br />
dominante<br />
• <strong>de</strong> que en función <strong>de</strong> la variedad <strong>de</strong> respuestas a<br />
una misma experiencia (reproductibilidad supuesta),<br />
ya no se habla <strong>de</strong> "causalidad fisica" sino <strong>de</strong><br />
"causalidad estadística", o sea <strong>de</strong> hechos "probables"<br />
• que no sabemos lo que es un fotón o un electrón<br />
sino "una especie <strong>de</strong> paquete <strong>de</strong> energía fluctuante"<br />
En el campo matemático los sistemas formales <strong>de</strong> Gó<strong>de</strong>l<br />
tocan otros límites conceptuales.<br />
La explicación cartesiana <strong>de</strong>l todo mediante el análisis<br />
<strong>de</strong> las partes también contradice las observaciones "holísticas"<br />
que <strong>de</strong>muestran la interrelación <strong>de</strong> todos los fe-
nómenos y objetos en el universo. El todo es más que la<br />
suma <strong>de</strong> sus partes y la parte pue<strong>de</strong> contener la totalidad<br />
<strong>de</strong>l objeto inicial. Por esa misma lógica, se pue<strong>de</strong> dudar<br />
que el romper partículas en aceleradores permita <strong>de</strong>tectar<br />
la naturaleza profunda <strong>de</strong> la materia, como el niño que<br />
<strong>de</strong>sarma su juguete para enten<strong>de</strong>r que lo anima.<br />
Los cuadros <strong>de</strong> Dalí nos dieron una i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> lo que son<br />
las estructuras fractales don<strong>de</strong> el cambio <strong>de</strong> escala revela<br />
otras estructuras sub-yacentes. La conciencia podría funcionar<br />
según este mo<strong>de</strong>lo, <strong>de</strong>scubriendo nuevas realida<strong>de</strong>s<br />
a medida que uno cambia <strong>de</strong> nivel <strong>de</strong> comprensión,<br />
sin que un nivel niegue y anule al otro.<br />
La física tuvo que introducir el "principio <strong>de</strong> incertidumbre":<br />
instaurar en principio la incertidumbre ilustra perfectamente<br />
y <strong>de</strong> manera paradójica la falta <strong>de</strong> certidumbres<br />
<strong>de</strong> la ciencia actual que se supone estable y fundada.<br />
Existe un margen <strong>de</strong> incapacidad para pre<strong>de</strong>cir los eventos,<br />
una in<strong>de</strong>terminación fundamental. Este conjunto <strong>de</strong><br />
incapacida<strong>de</strong>s, <strong>de</strong> incertidumbres, nos dan una medida <strong>de</strong><br />
la ignorancia actual <strong>de</strong> la ciencia.<br />
Sin embargo, no <strong>de</strong>ja <strong>de</strong> sorpren<strong>de</strong>r que a pesar <strong>de</strong> esas<br />
extremas limitaciones para rendir cuenta <strong>de</strong> nuestro universo,<br />
se imponga muchas veces a la ciencia como vara<br />
para <strong>de</strong>cretar lo que es verda<strong>de</strong>ro o cierto. Los mismos<br />
postulados <strong>de</strong> la lógica científica no autorizan esta osadía<br />
ya que la ciencia misma no pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>cir lo verda<strong>de</strong>ro sino<br />
solamente formular "lo que no está consi<strong>de</strong>rado como<br />
falso en un momento dado". El mismo proceso científico<br />
supone la superación constante <strong>de</strong> las teorías formuladas<br />
por otras más amplias en un tiempo ulterior. Al momento<br />
<strong>de</strong> su elaboración una teoría contiene en germen la teoría<br />
siguiente que la remplazará: nunca podrá colocarse un<br />
punto final a este abordaje.<br />
Y es que la ciencia, sólo pue<strong>de</strong> respon<strong>de</strong>r, por lo menos<br />
parcialmente al "cómo" <strong>de</strong> las cosas y no al "por qué". Esta<br />
apropiación abusiva <strong>de</strong>l —"por qué" constituye un salto<br />
conceptual inaceptable, una trasgresión lógica grave, y<br />
entraña consecuencias lamentables que repercuten profundamente<br />
en la psicología occi<strong>de</strong>ntal actual. La ciencia<br />
reclama entonces el estatus <strong>de</strong> religión y su culto llega a<br />
tales extremos que <strong>de</strong>creta irracional lo que no pue<strong>de</strong> explicar<br />
y que pone en peligro su pretensión. La razón es su<br />
diosa como en los peores tiempos <strong>de</strong> la Revolución francesa<br />
don<strong>de</strong> se hacía <strong>de</strong>sfilar la Diosa Razón por la calles<br />
<strong>de</strong> París con gran cortejo y Robespierre a la cabeza con<br />
vestidura sacerdotal. Esa i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> la ciencia con<br />
la razón, escon<strong>de</strong> en realidad una grave pérdida <strong>de</strong> juicio<br />
ya que la ciencia se vuelve insensata, precisamente "pier<strong>de</strong><br />
la razón", porque extravía lo esencial <strong>de</strong> su función:<br />
establecer o dar sentido.<br />
Añadiendo más contradicciones, la ciencia respon<strong>de</strong> al<br />
"por qué", que se atreve a abordar, diciendo que todo<br />
se <strong>de</strong>be al azar, o sea que precisamente "no tiene sentido".<br />
Así, el mo<strong>de</strong>lo dominante se califica a sí mismo<br />
<strong>de</strong> "insensato".<br />
En cierto modo, el mo<strong>de</strong>lo científico ha tomado la posta<br />
<strong>de</strong> los gran<strong>de</strong>s mitos fundadores <strong>de</strong> nuestra sociedad para<br />
intentar dar cuenta <strong>de</strong> la realidad contemporánea y permitirnos<br />
reorganizar nuestra información global. Sin embargo,<br />
hoy en día, el mo<strong>de</strong>lo convencional, precisamente<br />
no pue<strong>de</strong> dar cuenta <strong>de</strong> una seria <strong>de</strong> eventos o fenómenos.<br />
El lenguaje categorizante, seco y duro <strong>de</strong> la ciencia<br />
exacta, no pue<strong>de</strong> dar cuenta con suficiente coherencia <strong>de</strong><br />
los datos traídos por la experiencia.<br />
Es el caso por ejemplo <strong>de</strong>l conjunto <strong>de</strong> los fenómenos paranormales,<br />
extra-sensoriales o fenómenos "psi". En este<br />
campo existe un corpus enorme <strong>de</strong> datos que el mo<strong>de</strong>lo<br />
convencional <strong>de</strong>ja simplemente <strong>de</strong> lado. Lo mismo en todas<br />
las prácticas terapéuticas calificadas groseramente <strong>de</strong><br />
"energéticas" y que <strong>de</strong>muestran ampliamente su eficacia<br />
sin que sean coherentes en relación al mo<strong>de</strong>lo dominante:<br />
homeopatía, osteopatía, terapia celular, etc. Cuando<br />
el científico francés Jacques Benveniste se atrevió a <strong>de</strong>mostrar<br />
una memoria <strong>de</strong>l agua en diluciones a potencias<br />
superiores al número <strong>de</strong> Avogadro fue sencillamente ridiculizado<br />
por la comunidad científica antes <strong>de</strong> que se<br />
averiguara sus experiencias. El dogma científico <strong>de</strong>cía que<br />
sin partículas no podía haber información almacenada en<br />
el agua y la experiencia fue rechazada porque la realidad<br />
<strong>de</strong> los hechos no coincidía con la teoría. Lo mismo por<br />
la curaciones con diluciones <strong>de</strong> células fetales animales<br />
174<br />
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL <strong>2009</strong>, XXVI, Nº 3 - 4 , 172 - 189
inyectadas al ser humano (Niehans) que colisionaba con<br />
la teoría inmunológica y fueron prohibidas en Francia a<br />
pesar <strong>de</strong> que la experiencia clínica y biológica enseñaba<br />
que no había reacciones <strong>de</strong> rechazo fisiológico y que los<br />
órganos-metas reaccionaban a las inyecciones. Ni el famoso<br />
cirujano cardiaco Dr. Christian Barnard que trató<br />
su reumatismo invalidante en Suiza con esas medicinas<br />
pudo levantar este bloqueo.<br />
Encontramos las mismas limitaciones con la observación<br />
<strong>de</strong> faculta<strong>de</strong>s psíquicas no racionales como la telepatía, la<br />
precognición, la clarivi<strong>de</strong>ncia, la psicoquinesia, etc.<br />
Des<strong>de</strong> hace unos veinte años, se van acumulando datos<br />
sobre los estados <strong>de</strong> muerte inminente (EMI) o NDE (Near<br />
Death Experience) que traen nueva información que no<br />
cuadra con el mo<strong>de</strong>lo imperante (Raymond Moody, Elizabeth<br />
Kübler-Ross, Kenneth Ring, etc.).<br />
Muchas tradiciones médicas y espirituales ancestrales<br />
proporcionan datos sobre EMC inhabituales y que merecen<br />
mucha atención como los estados <strong>de</strong> meditación<br />
profunda. el control <strong>de</strong>l dolor por yoguis o fakires, la resistencia<br />
al sueño, al hambre o a la sed por ascetas <strong>de</strong><br />
diversas culturas. Existen pocos estudios sobre la neurobiología<br />
<strong>de</strong> la contemplación, <strong>de</strong>l éxtasis, <strong>de</strong> la meditación<br />
profunda, <strong>de</strong>l trance. Llama la atención constatar que el<br />
registro cerebral <strong>de</strong> la meditación profunda corresponda<br />
al mismo registro calificado <strong>de</strong> "muerte cerebral" por la<br />
ciencia actual y que sirve <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminación oficial <strong>de</strong>l <strong>de</strong>ceso<br />
(en especial para la posible extracción <strong>de</strong> órganos<br />
para injertos).<br />
Nuestra misma tradición espiritual occi<strong>de</strong>ntal ofrece amplios<br />
datos sobre fenómenos extraordinarios <strong>de</strong> místicos<br />
cristianos como la anedia (ausencia <strong>de</strong> alimentación total<br />
durante años), los estigmas (Padre Pio, Marthe Robin,<br />
etc.), la incorrupción <strong>de</strong> cadáveres, emanación <strong>de</strong> aceites<br />
y olores <strong>de</strong>l cuerpo <strong>de</strong> santos, que han sido abordados por<br />
escasos científicos como el tanatólogo Dr. Hubert Larcher<br />
(4) que nunca accedieron a ser tomados en serio por el<br />
conjunto <strong>de</strong> la comunidad científica.<br />
172 - 189, Nº 3 - 4 , XXVI, <strong>2009</strong> PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 175<br />
AYAHUASCA: MEMORIA Y CONCIENCIA. NUEVAS APLICACIONES DE UNA PRÁCTICA INDÍGENA ANCESTRAL<br />
Conciencia y psicoterapia<br />
Des<strong>de</strong> los años 60 crecieron <strong>de</strong> manera exponencial los<br />
intentos <strong>de</strong> auto-inducción <strong>de</strong> modificaciones <strong>de</strong> la conciencia,<br />
básicamente con el uso <strong>de</strong> sustancias psicoactivas<br />
<strong>de</strong> todo índole. Esa inducción química se realizó <strong>de</strong><br />
manera <strong>de</strong>sor<strong>de</strong>nada, sin control, sin cuadro ni contexto<br />
<strong>de</strong> contención, sin guía... y <strong>de</strong>sembocó en el consi<strong>de</strong>rable<br />
fenómeno <strong>de</strong> las adicciones y toxicomanías. En el mismo<br />
tiempo ello dio acceso a po<strong>de</strong>rosas experiencias individuales<br />
frente a las cuales no hubo respuesta <strong>de</strong> la comunidad<br />
científica más que la psiquiatrización <strong>de</strong> los sujetos<br />
en pacientes <strong>de</strong>lirantes.<br />
Si la conciencia escapaba a la observación <strong>de</strong> las ciencias<br />
exactas, se podía suponer que era un tema central <strong>de</strong> las<br />
ciencias <strong>de</strong> la mente. Sin embargo, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> Freud, la escuela<br />
materialista señala que la conciencia no es más que<br />
la cara sujetiva <strong>de</strong> problemas neurológicos, ubicada a la<br />
periferia <strong>de</strong>l mundo interior y <strong>de</strong> los sistemas memoriales.<br />
Entonces no existe ninguna conciencia ajena al "yo".<br />
En otros términos la conciencia se reduce al cerebro, éste<br />
a fenómenos biológicos y, en fin, ellos mismos a mecanismos<br />
finos moleculares: se perfila con evi<strong>de</strong>ncia que la<br />
psiquiatría clásica tiene como único futuro la prescripción<br />
<strong>de</strong> fármacos <strong>de</strong>stinados a restablecer el <strong>de</strong>sequilibrio<br />
bioquímico cerebral inductor <strong>de</strong> las perturbaciones<br />
mentales y por en<strong>de</strong> conductuales <strong>de</strong>l sujeto. El sujeto<br />
se reduce a fin <strong>de</strong> cuentas en un <strong>de</strong>terminismo genéticoneurofisiológico.<br />
Con esa misma lógica todo fenómeno no racional es<br />
etiquetado como alucinatorio por la psiquiatría y así se<br />
evacua automáticamente la cuestión <strong>de</strong>l sentido. Esa exclusión<br />
dogmática <strong>de</strong> la dimensión trans-racional <strong>de</strong> la<br />
realidad correspon<strong>de</strong> a la negación por el corpus <strong>de</strong> la<br />
ciencia racionalista a tomar en consi<strong>de</strong>ración una dimensión<br />
trascen<strong>de</strong>ntal o espiritual <strong>de</strong> la vivencia humana. Lo<br />
religioso o lo sagrado constituyen los nuevos tabúes <strong>de</strong><br />
una ciencia convertida en religión. Este reduccionismo<br />
racionalista occi<strong>de</strong>ntal instaura una ceguera en la observación<br />
<strong>de</strong> los fenómenos, un sesgo conceptual, y coloca<br />
como <strong>de</strong>finitivo que lo espiritual sería meramente un subproducto<br />
<strong>de</strong> lo mental, una producción <strong>de</strong> la psique.
El Dr. Larson (5) <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Oxford señala que<br />
los estudios psiquiátricos que toman en cuenta la variable<br />
espiritual o religiosa en sus mediciones son escasos. En un<br />
estudio retrospectivo, en cinco años, entre 1978 y 1982,<br />
menos <strong>de</strong>l 1% <strong>de</strong> los estudios cuantitativos en psiquiatría<br />
publicados en 4 <strong>de</strong> las mayores revistas <strong>de</strong> psiquiatría<br />
anglo-sajona incluyen una o varias mediciones <strong>de</strong>l<br />
compromiso religioso <strong>de</strong> los pacientes: sólo 3 <strong>de</strong> los 2348<br />
estudios examinados están centrados sobre una variable<br />
religiosa. Ello a pesar <strong>de</strong> que la OMS ha introducido en la<br />
lista <strong>de</strong> factores esenciales para la salud plena la dimensión<br />
espiritual en los primeros 6 factores esenciales para<br />
la calidad <strong>de</strong> vida en todas la culturas.<br />
La misma clasificación <strong>de</strong> las patologías mentales por el<br />
DSM ubica todo fenómeno "místico" en la categoría <strong>de</strong><br />
disturbio psiquiátrico. De este modo, la lista <strong>de</strong> patologías<br />
va aumentando progresivamente y pasó <strong>de</strong> 180 disturbios<br />
mentales i<strong>de</strong>ntificados en 1952 a 320 en 1995 con la consecuencia<br />
inevitable <strong>de</strong> que 100% <strong>de</strong> la población norteamericana<br />
sufre <strong>de</strong> por lo menos un disturbo psiquiátrico<br />
profundo. La segunda consecuencia inmediata es que<br />
toda la población llegará a consumir permanentemente<br />
algún psicofármaco... sino varios al día, para <strong>de</strong>spertar<br />
para dormir, para estimularse y para tranquilizarse...<br />
Las insistencias <strong>de</strong> los sociólogos en especial sobre la<br />
"fabricación" <strong>de</strong> la locura y <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sor<strong>de</strong>n como concepto<br />
cultural (Foucault) y postura social dogmática están relegadas<br />
por las imposiciones <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>lo neuro-biológico.<br />
Se pue<strong>de</strong> hasta suponer que ciertos síndromes como<br />
la <strong>de</strong>presión son voluntariamente creados y amplificados<br />
con el fin <strong>de</strong> abrir nuevos mercados a la industria<br />
farmacéutica.<br />
El Dr. Ronald Kesler ha publicado un estudio en el "Journal<br />
of the American Medical Association" sobre la <strong>de</strong>presión<br />
en el mundo. Revela que hay unos 150 millones <strong>de</strong> personas<br />
<strong>de</strong>presivas en el mundo y que esta patología afecta<br />
tanto a los países <strong>de</strong>l Norte como a los <strong>de</strong>l Sur. Alcanza<br />
la cifra <strong>de</strong> 10% <strong>de</strong> la población total tanto en Estados<br />
Unidos como en Rusia y en la India. La <strong>de</strong>presión unipolar<br />
sería la primera fuente <strong>de</strong> discapacidad a nivel mundial.<br />
Esta noticia tan alarmante mereció figurar en la carátula<br />
<strong>de</strong>l semanario Newsweek (June 21, 2004) con el título:<br />
-'Planeta Triste: la <strong>de</strong>presión se ha vuelto una enfermedad<br />
globalizada" (6). La revista asume una cobertura <strong>de</strong><br />
este tema, insistiendo sobre el carácter universal <strong>de</strong> esa<br />
patología sumamente invalidante.<br />
Es <strong>de</strong> notar que las perspectivas sombrías <strong>de</strong> un mundo<br />
sin sentido, sin valores estables, genera una <strong>de</strong>presión colectiva.<br />
La funcionalidad <strong>de</strong> una vida materialista no satisface<br />
les necesida<strong>de</strong>s espirituales.<br />
El Vaticano realizó en noviembre <strong>de</strong>l 2003 el l8º Congreso<br />
Internacional <strong>de</strong>l Consejo Pontifical <strong>de</strong> la Pastoral <strong>de</strong> la<br />
<strong>Salud</strong> sobre el tema <strong>de</strong> la <strong>de</strong>presión nerviosa, en consi<strong>de</strong>ración<br />
<strong>de</strong> que es actualmente "la enfermedad más mortífera<br />
<strong>de</strong> la humanidad, primera causa <strong>de</strong> <strong>de</strong>cesos". Pero el<br />
Papa Juan-Pablo II agregó que en su opinión -'la <strong>de</strong>presión<br />
es siempre una prueba espiritual".<br />
De hecho la <strong>de</strong>presión plantea interrogantes personales<br />
acuciantes sobre el sentido <strong>de</strong> la vida propia y se teme<br />
que al evacuar medicalmente sin más consi<strong>de</strong>ración este<br />
síndrome, en el mismo tiempo, se confisque al paciente la<br />
oportunidad <strong>de</strong> acce<strong>de</strong>r al sentido <strong>de</strong> la crisis que atraviesa<br />
y por en<strong>de</strong>, a su feliz resolución. Esa ten<strong>de</strong>ncia a<br />
borrar todo malestar sin acce<strong>de</strong>r a su significado profundo<br />
parece una característica <strong>de</strong>l esquema occi<strong>de</strong>ntal. En<br />
un congreso sobre el dolor en Francia en noviembre 2003<br />
(SETD, Montpellier), se señaló:<br />
• Que la venta <strong>de</strong> medicamentos antálgicos cubría alre<strong>de</strong>dor<br />
<strong>de</strong> 30% <strong>de</strong>l mercado farmacéutico<br />
• Que se estaba promocionando el "<strong>de</strong>recho" <strong>de</strong> todo paciente<br />
a no sufrir.<br />
Desaparición <strong>de</strong>l sufrimiento físico, <strong>de</strong>saparición <strong>de</strong>l<br />
sufrimiento psíquico... se pagan con la <strong>de</strong>saparición <strong>de</strong>l<br />
acceso al sentido <strong>de</strong> su vida y tien<strong>de</strong>n a alimentar el<br />
mito <strong>de</strong> la felicidad química ofrecida por diferentes tipos<br />
<strong>de</strong> anestésicos.<br />
176<br />
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL <strong>2009</strong>, XXVI, Nº 3 - 4 , 172 - 189
La vía <strong>de</strong> la revelación y la<br />
reapropiación <strong>de</strong> la subjetividad<br />
Así vemos que en la situación actual, el mo<strong>de</strong>lo clásico<br />
<strong>de</strong> la ciencia no respon<strong>de</strong> a las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> tratar el<br />
crecimiento <strong>de</strong> la información que <strong>de</strong>sborda ampliamente<br />
los límites <strong>de</strong> su campo. Se requiere un salto cualitativo<br />
en base a una revisión epistemológica que permita acce<strong>de</strong>r<br />
a una ciencia <strong>de</strong> la complejidad y formular un nuevo<br />
paradigma. Del mismo modo como Einstein introdujo en<br />
el mo<strong>de</strong>lo euclidiano la variable <strong>de</strong>l tiempo para formular<br />
su teoría <strong>de</strong> la relatividad, necesitamos introducir en los<br />
mo<strong>de</strong>los contemporáneo la variable <strong>de</strong> la conciencia para<br />
acce<strong>de</strong>r a una propuesta más amplia y unificadora.<br />
Des<strong>de</strong> 1905 y la propuesta <strong>de</strong> Einstein, no hubo ninguna<br />
otra introducción fundamental en la física y en nuestra<br />
manera <strong>de</strong> concebir al mundo. Ya va un siglo en que no<br />
se nota un avance notable en la cosmovisión occi<strong>de</strong>ntal<br />
<strong>de</strong>l universo y <strong>de</strong> la vida. El <strong>de</strong>sarrollo abrumador <strong>de</strong> las<br />
tecnologías generadas en base a este nuevo concepto nos<br />
hace pensar que la ciencia avanzó. Pero se trata <strong>de</strong> aplicaciones<br />
diversas <strong>de</strong> un único aporte fundamental.<br />
Un sistema no pue<strong>de</strong> auto-justificarse completamente<br />
sino sería auto-referente, o sea clausurado sobre sí mismo,<br />
y en los sistemas vivos sabemos que no están cerrados<br />
sino abiertos por <strong>de</strong>finición. Explicar un sistema supone<br />
pasar a un nivel superior con la ayuda <strong>de</strong> una meta-teoría<br />
que lo supere. Sin embargo, una teoría formal apela a<br />
otra meta-teoría para justificarla completamente... pero<br />
esa última igualmente requiere <strong>de</strong> otra meta-teoría para<br />
justificarse, y así sucesivamente. En tal sistema, el real es<br />
finalmente incognosible.<br />
El ser humano no podría así conocerse por esfuerzo propio<br />
sobre sí mismo. ¿Cómo el ser humano podría contenerse<br />
en su auto-<strong>de</strong>scripción? ¿Cómo pue<strong>de</strong> superar sus<br />
propios límites? ¿Cómo no caer en la ilusión <strong>de</strong>l yo que<br />
parece auto-generarse?<br />
En la medida en que la conciencia es más amplía que el<br />
concepto <strong>de</strong> "yo", en que abarca un Yo trascen<strong>de</strong>nte y<br />
el universo mismo, en que en cierto modo trascien<strong>de</strong> al<br />
mundo visible o mundo <strong>de</strong> la manifestación, señala una<br />
172 - 189, Nº 3 - 4 , XXVI, <strong>2009</strong> PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 177<br />
AYAHUASCA: MEMORIA Y CONCIENCIA. NUEVAS APLICACIONES DE UNA PRÁCTICA INDÍGENA ANCESTRAL<br />
vía <strong>de</strong> acceso al conocimiento a través <strong>de</strong> la revelación.<br />
No sería el "yo" que buscaría a la conciencia trascen<strong>de</strong>ntal<br />
sino ella que llegaría a revelarse a este "yo" como realidad<br />
dinámica e inteligente. En otras palabras, la conciencia<br />
tendría un grado <strong>de</strong> autonomía en relación al "yo" o <strong>de</strong><br />
in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia en relación al sujeto que piensa y siente...<br />
Y es una experiencia innata en nosotros no po<strong>de</strong>r concebirnos<br />
sólo como una especie <strong>de</strong> complejo psico-somático<br />
llamado "John" o "Ana". Sabemos sin pruebas que lo esencial<br />
no resi<strong>de</strong> en lo que <strong>de</strong>scriben los sentidos ni en la<br />
formalidad <strong>de</strong>l ser social. Vale <strong>de</strong>cir, que realizamos que el<br />
conocimiento último resi<strong>de</strong> en dimensiones metafísicas.<br />
La esencia <strong>de</strong> las cosas parece escapar <strong>de</strong> nuestros sentidos<br />
inmediatos: los fenómenos, las apariencias, las manifestaciones<br />
sensibles... no hacen sino señalar este "algo"<br />
escondido <strong>de</strong>trás. Nuestras más profundas experiencias<br />
<strong>de</strong> la vida tienen algo <strong>de</strong> in<strong>de</strong>cible, son internas (o así lo<br />
percibimos), invisibles afuera y sin embargo fundamentales.<br />
Des<strong>de</strong> Platón con su mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> las I<strong>de</strong>as, Jung con la<br />
dimensión <strong>de</strong>l "numen" (experiencias numinosas), o <strong>de</strong> la<br />
antropología con las Formas arquetípicas que presi<strong>de</strong>n a<br />
la manifestación sensible, el hombre presintió la existencia<br />
<strong>de</strong> una realidad invisible. Para los aborígenes australianos,<br />
este mundo invisible es más real que nuestra realidad<br />
<strong>de</strong>l aquí y ahora. Los hindúes evocaron la gran ilusión<br />
(maya) <strong>de</strong> la percepción habitual <strong>de</strong> nuestra existencia. Es<br />
ese mundo primigenio y fundador que vendría a revelarse<br />
a nuestra conciencia. Los místicos <strong>de</strong> todas las culturas<br />
no pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>cir mucho <strong>de</strong> sus éxtasis que los lleva a un<br />
universo supra-verbal.<br />
Este or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> la revelación podría darse por la vía <strong>de</strong> la<br />
inspiración o por la vía <strong>de</strong> la naturaleza. De la vía <strong>de</strong> la inspiración<br />
han surgido por ejemplo los monoteísmos abrahamicos<br />
(judaísmo, cristianismo, islam) basados en los<br />
Libros (Talmud, Biblia, Corán). Sin embargo, la institucionalización<br />
<strong>de</strong> las iglesias llevó al clero a una <strong>de</strong>sconfianza<br />
progresiva hacia las experiencias directas <strong>de</strong> revelación<br />
que obvian su autoridad, toda postura mística siendo catalogada<br />
<strong>de</strong> sospechosa <strong>de</strong>s<strong>de</strong> sus inicios. De este modo,<br />
se produjo una confiscación <strong>de</strong> parte <strong>de</strong> las iglesias hacia<br />
el acceso directo al conocimiento. La ciencia contemporánea<br />
proce<strong>de</strong> <strong>de</strong>l mismo modo cuando adopta posturas<br />
igualmente institucionalizadas que la transforman en re-
ligión dogmática. Se solicita muchas veces al individuo<br />
que acepte lo que los "sabios" afirman sin po<strong>de</strong>r acce<strong>de</strong>r<br />
a la averiguación propia <strong>de</strong> lo avanzado. Del mismo modo<br />
en que la ciencia contradice sus propios postulados y no<br />
da acceso a la averiguación individual, la religión contradice<br />
los suyos ya que la fe se <strong>de</strong>fine teológicamente como<br />
"la adhesión <strong>de</strong> la inteligencia a las verda<strong>de</strong>s reveladas". O<br />
sea, se supone que el creyente pueda averiguar <strong>de</strong> algún<br />
modo la veracidad <strong>de</strong>l contenido <strong>de</strong> su fe y no solamente<br />
hipotecar su ser o su espíritu crítico para someterse ciegamente<br />
a un credo.<br />
Esa confiscación lleva actualmente a muchos occi<strong>de</strong>ntales<br />
a atreverse a ir al encuentro consigo mismo saltando<br />
encima <strong>de</strong> todos los dogmas científicos o religiosos. Se<br />
pue<strong>de</strong> ver ahí un intento legítimo <strong>de</strong> recuperación <strong>de</strong>l<br />
<strong>de</strong>recho al conocimiento directo, a la averiguación <strong>de</strong> lo<br />
revelado, a una reapropiación <strong>de</strong> la libertad individual <strong>de</strong><br />
acceso a su propia conciencia.<br />
Otro or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> revelación parte <strong>de</strong> la observación <strong>de</strong> la naturaleza<br />
como lugar <strong>de</strong> manifestación <strong>de</strong>l conocimiento.<br />
La ciencia occi<strong>de</strong>ntal se encargó <strong>de</strong> ello pero <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la vía<br />
<strong>de</strong>l conocimiento objetivo, <strong>de</strong>jando <strong>de</strong> lado la dimensión<br />
sujetiva <strong>de</strong>l abordaje <strong>de</strong> la naturaleza. Para los mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong><br />
la mecánica clásica hasta <strong>de</strong> la termodinámica, esos datos<br />
fueron suficientes y eficientes. Sin embargo, el advenimiento<br />
<strong>de</strong> la era molecular y luego atómica y sub-atómica<br />
revela la ina<strong>de</strong>cuación <strong>de</strong> esos mo<strong>de</strong>los.<br />
Mientras tanto, los pueblos <strong>de</strong> cultura ancestral, enfocaron<br />
su exploración <strong>de</strong>l mundo precisamente por la vía <strong>de</strong>l<br />
conocimiento subjetivo <strong>de</strong> la naturaleza. Esa subjetividad<br />
<strong>de</strong>svalorizada y <strong>de</strong>nigrada por las pretensiones <strong>de</strong>l pensamiento<br />
occi<strong>de</strong>ntal objetivizante, recupera hoy plena<br />
vali<strong>de</strong>z. Porque los indígenas no solamente elaboraron<br />
<strong>de</strong>scripciones valiosas <strong>de</strong> realida<strong>de</strong>s no visibles <strong>de</strong> carácter<br />
metafísico <strong>de</strong> las cuales se ríen muchos occi<strong>de</strong>ntales prisioneros<br />
<strong>de</strong> sus prejuicios y su soberbia, sino que <strong>de</strong>mostraron<br />
que la coherencia <strong>de</strong> sus métodos les permite alcanzar<br />
también conocimientos sobre la realidad tangible.<br />
La medicina mo<strong>de</strong>rna ya se ha proveído <strong>de</strong> muchos conocimientos<br />
ancestrales para constituirse. La quinina (el<br />
árbol <strong>de</strong> la Quina es un símbolo <strong>de</strong>l Perú) permitió enfrentar<br />
la malaria aportada por lo españoles. La digitalina fue<br />
un aporte esencial para la cardiología. El curare permitió<br />
realizar las intervenciones <strong>de</strong> cirugía interna. La coca proporcionó<br />
los anestésicos locales para la cirugía ocular...<br />
La lista es muy larga y hasta 70% <strong>de</strong> los medicamentos<br />
<strong>de</strong>rivan <strong>de</strong>l conocimiento fitoterapéutico tradicional. No<br />
es exagerado <strong>de</strong>cir que la medicina mo<strong>de</strong>rna no existiera<br />
sin el aporte consi<strong>de</strong>rable <strong>de</strong>l saber ancestral empírico. Y<br />
es necesario insistir sobre el hecho <strong>de</strong> que esos conocimientos<br />
no pue<strong>de</strong>n ser fruto <strong>de</strong>l azar dado su extrema<br />
complejidad como en el caso <strong>de</strong> la elaboración <strong>de</strong>l curare<br />
que requiere <strong>de</strong> varios días <strong>de</strong> procedimientos, la mezcla<br />
<strong>de</strong> 40 especies vegetales, evadir vapores mortales, inventar<br />
el modo <strong>de</strong> inyección sub-cutáneo no tóxico, etc. Las<br />
probabilida<strong>de</strong>s que se <strong>de</strong>n todos los factores necesarios<br />
a su producción escapan totalmente a la casualidad y al<br />
método ensayo-error sino revelan una producción inteligente<br />
e "inspirada".<br />
Esa "inspiración" inicial necesaria al acceso elaborado al<br />
conocimiento no <strong>de</strong>bería extrañarnos si se ubica también<br />
a la raíz <strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s <strong>de</strong>scubrimientos occi<strong>de</strong>ntales como<br />
Arquíme<strong>de</strong>s en su baño <strong>de</strong>scubriendo la presión, Newton<br />
y su manzana para la gravedad, Poincarré y sus "sueños<br />
matemáticos" o el premio Nobel 1993 <strong>de</strong> química, Kary B.<br />
Mullís que encontró el método PCR (polymerase chain<br />
reaction) gracias, según dice, a sus tomas <strong>de</strong> LSD7. ¡Hasta<br />
el profeta <strong>de</strong> la razón, Descartes, merece este título por<br />
haber sido inspirado por un ángel como el mismo cuenta<br />
para escribir el "El Discurso <strong>de</strong>l Método"!<br />
Las vías <strong>de</strong>l conocimiento ancestral no occi<strong>de</strong>ntal nos<br />
permitirían recuperar y revalorizar nuestra subjetividad en<br />
el proceso <strong>de</strong> acceso al conocimiento. Es que los indígenas<br />
no solamente observaron la naturaleza exterior sino<br />
que profundizaron en la exploración <strong>de</strong>l mundo interno,<br />
tomando su propio cuerpo como ubicación en el aquí y<br />
ahora <strong>de</strong> su conciencia. Desarrollaron técnicas extremadamente<br />
sofisticadas <strong>de</strong> inducción <strong>de</strong> estados modificados<br />
<strong>de</strong> la conciencia, actuando sobre los sentidos mediante<br />
técnicas reduciendo (hipo) o aumentando (híper)<br />
los estimuli sensoriales. Abarcan el uso <strong>de</strong> ritmos, danzas,<br />
ayunos, aislamiento sensorial, agotamiento físico, técnicas<br />
sexuales, inducción <strong>de</strong>l dolor, alteración <strong>de</strong>l sueño, y<br />
178<br />
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL <strong>2009</strong>, XXVI, Nº 3 - 4 , 172 - 189
el recurso <strong>de</strong>l enorme potencial <strong>de</strong> plantas psicoactivas y<br />
otras sustancias animales o minerales.<br />
Esas modificaciones inducidas <strong>de</strong> la conciencia permiten<br />
al sujeto incorporar experiencias <strong>de</strong> la dimensión cuántica<br />
<strong>de</strong> la vida. Esas últimas no son accesibles al sentido<br />
común y a las percepciones inmediatas.<br />
Somos hechos <strong>de</strong> un cuerpo que no ha superado conscientemente<br />
vivencias <strong>de</strong> nivel molecular pero con una<br />
mente que tiene datos <strong>de</strong> nivel cuántico. Nuestra memoria<br />
somática se encuentra disociada <strong>de</strong> nuestra memoria<br />
psíquica. Este divorcio es extremadamente doloroso y perturbador,<br />
hasta llegar a generar un estado disociativo en<br />
nosotros generador <strong>de</strong> patología mental.<br />
Tocamos y vemos materia <strong>de</strong>nsa don<strong>de</strong> se nos dice que<br />
hay sólo vacío, y en <strong>de</strong>l aire que vemos vació se nos dice<br />
que está lleno <strong>de</strong> ondas. ¿Cómo integrar la reversibilidad<br />
<strong>de</strong>l tiempo cuando vivimos atados a relojes que andan<br />
inexorablemente <strong>de</strong> manera linear en el tiempo y estructuran<br />
nuestra vida cotidiana?<br />
Las estructuras cerebrales nos ofrecen un soporte esquemático<br />
<strong>de</strong> nuestro funcionamiento interno. Y digo esquemático<br />
ya que no se trata más que <strong>de</strong> una metáfora que<br />
ilustra nuestro propósito pero no lo encierra ni agota con<br />
ella todos sus significados. De hecho el cerebro se pue<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>scribir como dos hemisferios unidos por un puente pero<br />
McLean propone también la <strong>de</strong>scripción en tres pisos que<br />
no excluye la vali<strong>de</strong>z <strong>de</strong> la primera.<br />
Si el cerebro izquierdo reúne las funciones cerebrales<br />
<strong>de</strong> lógica conceptual, racionalidad, pensamiento linear,<br />
categorizante, epicrítico, el cerebro <strong>de</strong>recho apela a las<br />
funciones transracionales, emocionales, melódicas, metafóricas,<br />
analógicas. Por 10 estudios sobre el cerebro izquierdo,<br />
sólo hay uno sobre el cerebro <strong>de</strong>recho (8). Ello<br />
ilustra perfectamente la orientación clara <strong>de</strong> la ciencia<br />
occi<strong>de</strong>ntal hacia una forma unilateral <strong>de</strong> observación<br />
<strong>de</strong> lo real. El pensamiento dominante racional tien<strong>de</strong> a<br />
ignorar los datos proporcionados por las funciones cerebrales<br />
no racionales, y ello se adiestra <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la más<br />
tierna infancia. Sin embargo, la "coloración" emocional,<br />
ambiental, integrada por el cerebro <strong>de</strong>recho, acompaña<br />
172 - 189, Nº 3 - 4 , XXVI, <strong>2009</strong> PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 179<br />
AYAHUASCA: MEMORIA Y CONCIENCIA. NUEVAS APLICACIONES DE UNA PRÁCTICA INDÍGENA ANCESTRAL<br />
toda praxis, gnosis o mnesis <strong>de</strong>l cerebro izquierdo y es<br />
indispensable a la correcta integración <strong>de</strong> esas funciones,<br />
aunque sean generalmente inconscientes en nuestro<br />
espacio cultural. Nos encontramos así con un hemisferio<br />
izquierdo muy <strong>de</strong>sarrollado pero con una atrofia funcional<br />
<strong>de</strong>l cerebro <strong>de</strong>recho.<br />
A la inversa, los pueblos tradicionales ejercitan <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el<br />
nacimiento las funciones analógicas, el lenguaje metafórico<br />
y tien<strong>de</strong>n a <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> lado el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> las funciones<br />
racionales. Ya entrevemos que un fructífero intercambio<br />
se pue<strong>de</strong> establecer entre ambos espacios culturales<br />
para el adiestramiento mutuo <strong>de</strong> las funciones psíquicas<br />
atrofiadas <strong>de</strong>l otro.<br />
La zona puente entre ambos hemisferios es precisamente<br />
la parte límbica que correspon<strong>de</strong> a la regulación <strong>de</strong>l humor,<br />
<strong>de</strong>l ánimo. El intercambio requiere entonces <strong>de</strong> esa<br />
empatía hacia "lo otro" con el fin <strong>de</strong> conocerlo y <strong>de</strong>scubrirlo.<br />
El cuerpo calloso, se<strong>de</strong> <strong>de</strong>l "humor" psíquico, reactivado<br />
por la fecundación <strong>de</strong> ambos hemisferios vividos<br />
como complementarios y no opuestos, restableciendo la<br />
dinámica <strong>de</strong> sistemas abiertos y por en<strong>de</strong> vivos, nos da la<br />
esperanza <strong>de</strong> cambiar la tristeza mortífera imperante en<br />
alegría dadora <strong>de</strong> vida.<br />
La <strong>de</strong>scripción <strong>de</strong> MacLean <strong>de</strong> un cerebro tri-único revela<br />
tres niveles <strong>de</strong> integración <strong>de</strong> la información:<br />
• La parte cortical superior es <strong>de</strong> la integración simbólica<br />
y supone el acceso a fenómenos racionales y la adquisición<br />
<strong>de</strong>l lenguaje hasta el discurso racional humano. Integración<br />
mediante el logos. Correspon<strong>de</strong> a estructuras<br />
moleculares y la medicina alopática clásica. Lugar <strong>de</strong> la<br />
gnosis o conocimiento racional. Memoria conceptual.<br />
• La parte sub-cortical es <strong>de</strong> los mamíferos superiores y<br />
da acceso al subconsciente con un lenguaje no linear,<br />
transracional, metafórico, zona <strong>de</strong> los sueños, <strong>de</strong> la<br />
elaboración <strong>de</strong> los mitos, <strong>de</strong> la integración mediante la<br />
emoción. Correspon<strong>de</strong> a la medicina psico-corporal o<br />
energética, al nivel atómico. Lugar <strong>de</strong> la praxis o acción<br />
o dinamización <strong>de</strong>l pensamiento por los afectos. Memoria<br />
emocional.<br />
• El cerebro profundo o paleo-cerebro, cerebro reptiliano,<br />
correspon<strong>de</strong> al inconsciente profundo, las fun-
ciones inconscientes <strong>de</strong> supervivencia, al lenguaje<br />
analógico rítmico (ikaros, cantos <strong>de</strong> cuna), a la integración<br />
mediante el cuerpo, a las memorias somáticas<br />
que afectan funciones fisiológicas básicas<br />
como la reproducción, la nutrición la temperatura,<br />
las <strong>de</strong>fensas. Correspon<strong>de</strong> a la medicina chamánica<br />
y estructuras sub-atómicas. Lugar <strong>de</strong> la mnesis.<br />
Según este esquema se entien<strong>de</strong> que las medicinas chamánicas<br />
permiten acce<strong>de</strong>r a las memorias más escondidas.<br />
Las vivencias inducidas a este nivel darán lugar a<br />
nuevas engramaciones en el cuerpo, que permitan corregir<br />
las matrices anteriores. Esas experiencias <strong>de</strong> EMC inducidas,<br />
permitirán al sujeto vivenciar en directo fenómenos<br />
<strong>de</strong> naturaleza cuántica y así integrar esa dimensión en su<br />
esfera psíquica-emocional. Los últimos estudios <strong>de</strong> Rick<br />
Strassman sobre la DMT muestran que esa sustancia que<br />
encontramos en la Ayahuasca es también secretada por la<br />
glándula pineal ubicada en la base <strong>de</strong>l cerebro y presente<br />
en los estados místicos o situaciones similares como<br />
por ejemplo las NDE (9). Los indígenas supieron ello <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
hace miles <strong>de</strong> años.<br />
Supieron también que el uso <strong>de</strong> perfumes y olores subliminales<br />
podían transformar el ánimo <strong>de</strong> una persona y es<br />
ampliamente utilizado en su terapéutica psíquica lo que<br />
no es extraño ahora que sabemos <strong>de</strong> la conexión directa<br />
<strong>de</strong>l nervio olfativo con esa zona cerebral. El premio Nobel<br />
2004 <strong>de</strong> medicina fue atribuido Richard Axel y Linda B.<br />
Buck por <strong>de</strong>scubrimiento importantes sobre el funcionamiento<br />
<strong>de</strong>l olfato, calificado por la Aca<strong>de</strong>mia Noruega<br />
como el "más enigmático <strong>de</strong> nuestros sentidos".<br />
Este cerebro profundo no se alcanza mediante la palabra<br />
racional (cerebro cortical, mamíferos superiores, ego<br />
consciente), ni por el abordaje psico-emocional (cerebro<br />
intermedio <strong>de</strong> los mamíferos inferiores, inconsciente individual),<br />
sino mediante los estados modificados <strong>de</strong> conciencia<br />
y el abordaje psico-espiritual <strong>de</strong>l cuerpo físico (cerebro<br />
reptiliano, paleo o archeo-cerebro, inconsciente colectivo).<br />
* Nota <strong>de</strong>l Editor: EMC: Estados modificados <strong>de</strong> conciencia<br />
Mo<strong>de</strong>los científicos coherentes<br />
con la sabiduría ancestral<br />
Así, igual que con el mo<strong>de</strong>lo neuro-anatómico <strong>de</strong> MacLean<br />
creo útil señalar cómo emergen últimamente numerosos<br />
puentes <strong>de</strong>s<strong>de</strong> las avanzadas <strong>de</strong> la ciencia occi<strong>de</strong>ntal que<br />
permiten establecer mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> coherencia posibles con<br />
las experiencias chamánicas, tejiendo entramado o puentes<br />
entre saber ancestral y ciencia occi<strong>de</strong>ntal.<br />
La física cuántica no contradice la práctica chamánica<br />
y más bien coinci<strong>de</strong> con ella, especialmente durante los<br />
EMC cuando constata:<br />
• La inexistencia <strong>de</strong> la separación observador-observado<br />
por lo tanto no hay objetividad absoluta y siempre<br />
interviene la subjetividad <strong>de</strong>l sujeto que observa una<br />
experiencia. El chamán que toma ayahuasca es el observador<br />
y el observado a la vez;<br />
• El <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l tiempo no es linear sino circular, eliptoí<strong>de</strong>,<br />
distorsionable, reversible;<br />
• Se trata <strong>de</strong> un sistema vivo, siempre abierto, con un<br />
grado <strong>de</strong> incertidumbre o imposibilidad parcial <strong>de</strong><br />
predicción;<br />
• Las probabilida<strong>de</strong>s nunca encierran una obligación<br />
única (todo es posible en todo momento, los "posibles"<br />
coexisten);<br />
• Se da la posibilidad <strong>de</strong> existencia <strong>de</strong> universos paralelos;<br />
• El intercambio materia-energía (E=mc2) permite entrever<br />
la posibilidad <strong>de</strong> fenómenos <strong>de</strong> procesos <strong>de</strong> materialización<br />
y <strong>de</strong>smaterialización;<br />
• Etc.<br />
Otros mo<strong>de</strong>los o disciplinas contemporáneas <strong>de</strong>muestran<br />
coherencia con los marcos conceptuales (o mas bien vivenciales)<br />
<strong>de</strong> las medicinas tradicionales indígenas. Esa resonancia<br />
no <strong>de</strong>ja <strong>de</strong> llamar la atención y <strong>de</strong>spertar el interés.<br />
Quiero citar a continuación y brevemente algunos <strong>de</strong> ellos.<br />
180<br />
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL <strong>2009</strong>, XXVI, Nº 3 - 4 , 172 - 189
Mo<strong>de</strong>los neurofisiológicos:<br />
Ver por ejemplo el concepto <strong>de</strong> "alucinaciones controladas"<br />
<strong>de</strong>l británico Richard Gregory que nos acerca a la<br />
noción <strong>de</strong> percepción por contraste y el interés <strong>de</strong> los<br />
procedimientos <strong>de</strong> <strong>de</strong>sfocalización (con el ayahuasca por<br />
ejemplo) para ver mejor la realidad habitual.<br />
Mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> la fisica <strong>de</strong>l caos:<br />
Del premio Nobel llya Prigogine que fueron retomados por<br />
el doctor en psicología Manuel Almendro en su "Psicología<br />
<strong>de</strong>l Caos" que se ubica en el campo <strong>de</strong> lo transpersonal.<br />
Abre perspectivas sobre la posibilidad <strong>de</strong> salto cualitativo<br />
en una crisis emergente cuando un sistema vivo y abierto<br />
llega a un punto máximo <strong>de</strong> inestabilidad. Ofrece en el<br />
concepto <strong>de</strong>l ser humano como sistema abierto una salida<br />
neguentrópica a las crisis psicológicas o espirituales.<br />
Mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> la psicología transpersonal:<br />
De Stan Grof con sus matrices peri-natales (Grof, S., 1983,<br />
1984) o <strong>de</strong> Ken Wilber, (Wilber, K., 1990, 1996).<br />
Mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong>l análisis estructural <strong>de</strong> los sueños:<br />
Para la interpretación <strong>de</strong> los fenómenos <strong>de</strong> la conciencia y<br />
en especial <strong>de</strong> las visiones inducidas en rituales iniciáticos.<br />
Mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> la biología molecular:<br />
Que permiten poner en evi<strong>de</strong>ncia similitu<strong>de</strong>s entre el ADN<br />
y la "serpiente cósmica' (Narby, J., 1999)<br />
Mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> la biología animal:<br />
Con los campos morfo-genéticos <strong>de</strong>l biólogo británico<br />
Rupert Sheldrake que se prestan particularmente a esclarecer<br />
los métodos <strong>de</strong>l aprendizaje tradicional y transmisión<br />
<strong>de</strong>l conocimiento así como la operatividad <strong>de</strong> las<br />
matrices <strong>de</strong> las plantas medicinales (o "espíritus-madres")<br />
Mo<strong>de</strong>los cibernéticos <strong>de</strong> los sistemas <strong>de</strong><br />
información:<br />
Abiertos y vivos. Esos mo<strong>de</strong>los permiten concebir al ser<br />
humano como un sistema encargado <strong>de</strong> la gestión <strong>de</strong><br />
la información que recibe en cantidad a cada instante y<br />
especialmente a nivel psíquico. Esclarecen la función <strong>de</strong><br />
172 - 189, Nº 3 - 4 , XXVI, <strong>2009</strong> PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 181<br />
AYAHUASCA: MEMORIA Y CONCIENCIA. NUEVAS APLICACIONES DE UNA PRÁCTICA INDÍGENA ANCESTRAL<br />
la intencionalidad en la práctica ritual como soporte <strong>de</strong> la<br />
reorganización <strong>de</strong> la información.<br />
Mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> la psiconeuroinmunología:<br />
Que vinculan la i<strong>de</strong>ntidad biológica con la i<strong>de</strong>ntidad<br />
psíquica (Andrea Márquez López Mato,2002)<br />
El aporte <strong>de</strong>l Ayahuasca<br />
Así que hemos constatado que:<br />
• El mo<strong>de</strong>lo clásico dominante aún <strong>de</strong> la ciencia occi<strong>de</strong>ntal<br />
se revela a la vez ina<strong>de</strong>cuado e insuficiente para dar<br />
cuenta <strong>de</strong> los datos objetivos proporcionados por sus<br />
propias experiencias;<br />
• Tampoco pue<strong>de</strong> preten<strong>de</strong>r a ello en vista <strong>de</strong>l marco<br />
epistemológico <strong>de</strong>l pensamiento racional occi<strong>de</strong>ntal;<br />
• Menos pue<strong>de</strong> dar cuenta <strong>de</strong> la dimensión subjetiva<br />
que envuelve el acopio <strong>de</strong> esos datos experimentales<br />
ni tampoco <strong>de</strong> lo vivido por el ser humano en su fuero<br />
interno y que escapa al mundo fenomenológico, como<br />
es la conciencia;<br />
• Sin embargo, en los campos más avanzados <strong>de</strong> la ciencia<br />
contemporánea, se proponen mo<strong>de</strong>los que reclaman<br />
la vali<strong>de</strong>z <strong>de</strong> la dimensión sujetiva <strong>de</strong>l ser y proporcionan<br />
sistemas que requieren abordar el espacio<br />
metafísico e introducir la variable <strong>de</strong> la conciencia en<br />
sus ecuaciones;<br />
• Esos mo<strong>de</strong>los se revelan coherentes con las propuestas<br />
<strong>de</strong> las medicinas tradicionales o prácticas llamadas<br />
chamánicas y a la vez pue<strong>de</strong>n enriquecerse <strong>de</strong> ellas, en<br />
especial en su maestría en la inducción <strong>de</strong> modificación<br />
<strong>de</strong> los estados <strong>de</strong> conciencia (EMC).<br />
Es precisamente en este punto que queremos ahora consi<strong>de</strong>rar<br />
<strong>de</strong> manera más cercana el ejemplo <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong>l brebaje<br />
Ayahuasca en el contexto <strong>de</strong> las prácticas chamánicas<br />
<strong>de</strong> la Amazonía.<br />
Creemos que el uso <strong>de</strong>l Ayahuasca es una ilustración <strong>de</strong><br />
un procedimiento más general <strong>de</strong> las prácticas <strong>de</strong> los pueblos<br />
ancestrales que mantienen ciertas características a
través <strong>de</strong>l tiempo, <strong>de</strong>l espacio y <strong>de</strong> las culturas. Esas principales<br />
constantes en la inducción <strong>de</strong> modificación <strong>de</strong> la<br />
conciencia son las siguientes:<br />
• Existe una intencionalidad <strong>de</strong> quién es sujeto <strong>de</strong>l EMC:<br />
nunca se da con un propósito únicamente lúdico o <strong>de</strong><br />
mera curiosidad:<br />
• La inducción es guiada por un experto (maestro) experimentado,<br />
iniciado;<br />
• El experimentador requiere <strong>de</strong> un grado <strong>de</strong> preparación<br />
(o sea, no se improvisa la experiencia);<br />
• Se establece un contexto para la inducción que incluye<br />
reglas precisas, en especial en el manejo energético <strong>de</strong>l<br />
cuerpo (dieta, comportamiento sexual, posturas...) y en<br />
el manejo <strong>de</strong>l entorno<br />
• Inmediato (ubicación <strong>de</strong> la experiencia en un lugar y un<br />
tiempo a<strong>de</strong>cuados);<br />
• El cuerpo es el instrumento esencial <strong>de</strong> la inducción <strong>de</strong>l<br />
EMC y por en<strong>de</strong> <strong>de</strong> la iniciación, el resto constituyendo<br />
la logística secundaria y variable;<br />
• A medida que uno va dominando las técnicas <strong>de</strong> inducción,<br />
para conseguir el mismo efecto se reduce la<br />
intensidad <strong>de</strong>l estímulo inductor;<br />
Aunque el modo <strong>de</strong> inducción pue<strong>de</strong> ser muy variado,<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> el uso <strong>de</strong> sustancias psicoactivas hasta técnicas <strong>de</strong><br />
híper o hipo estimulación, como ya señalamos (música,<br />
ritmos, hiperventilación, esfuerzo extremo, dolor intenso,<br />
aislamiento sensorial, etc.), los elementos <strong>de</strong>l marco <strong>de</strong><br />
inducción según las constantes arriba señaladas se manifiestan<br />
a través <strong>de</strong>l procedimiento ritual.<br />
El ritual es la puesta en forma en el mundo sensible <strong>de</strong> la<br />
relación con el mundo invisible. Establece así una puerta<br />
entre el mundo fenoménico <strong>de</strong> la manifestación y el mundo<br />
numinoso <strong>de</strong> la esencia <strong>de</strong> las cosas o universo invisible<br />
<strong>de</strong> las Formas. En otras palabras, vincula el "mundo-este"<br />
con el "mundo-otro" y permite pasar <strong>de</strong> uno al otro en<br />
ambos sentidos. Se reconoce como fundamental el hecho<br />
<strong>de</strong> que en esta encarnación nos toca estar en el aquí<br />
y ahora y que todo pasaje hacia el mundo-otro requiere<br />
<strong>de</strong> un procedimiento cauteloso y respetuoso que permita<br />
volver <strong>de</strong>l "viaje" enriquecido <strong>de</strong> las informaciones adqui-<br />
ridas. El contacto con las dimensiones numinosas supone<br />
la asimilación <strong>de</strong> cargas psíquicas <strong>de</strong> alta energía y por<br />
lo tanto potencialmente <strong>de</strong>sestabilizadoras. Acercarse a<br />
las realida<strong>de</strong>s trascen<strong>de</strong>ntales exige <strong>de</strong> manera absolutamente<br />
indispensable un contexto <strong>de</strong> contención y <strong>de</strong> posintegración<br />
<strong>de</strong> las experiencias vividas. Las experienciascumbres<br />
(peak-experience) son fáciles <strong>de</strong> provocar con<br />
cualquier sustancia pero su integración es condicionada<br />
al respeto <strong>de</strong> las formas rituales. La trasgresión <strong>de</strong> esas<br />
formas, provoca una irrupción violenta <strong>de</strong> cargas energéticas<br />
que ni la mente ni el cuerpo pue<strong>de</strong>n soportar: la<br />
consecuencia es la enfermedad fisica o mental.<br />
El cuerpo constituye nuestro único bien permanente en<br />
esta vida. La integración <strong>de</strong>l mundo perceptual o sensitivo<br />
fundamental se realiza como lo vimos a nivel <strong>de</strong>l paleocortex<br />
y tiene que ver con lo que conceptualizamos como<br />
nuestra presencia a nosotros mismos y en el mundo. Es<br />
precisamente la <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> la conciencia fundamental,<br />
básica. Nos encontramos al punto opuesto <strong>de</strong>l concepto<br />
occi<strong>de</strong>ntal habitual <strong>de</strong> una conciencia <strong>de</strong> origen cortical<br />
superior. La conciencia primigenia surge ante todo<br />
<strong>de</strong> nuestra existencia corporal y se iría integrando piso<br />
por piso, a nivel emocional primero y luego a nivel cortical<br />
superior o sea simbólico y racional. En otras palabras,<br />
nuestro cuerpo "sabe" antes que nuestro corazón y<br />
que nuestra cabeza! Cierta escuela psiquiátrica reconoce<br />
que la función simbólica es una función psíquica y, como<br />
en el chamanismo y en las tradiciones ancestrales, acepta<br />
consecuentemente que el cuerpo humano asume une<br />
función psíquica <strong>de</strong> integración <strong>de</strong>l or<strong>de</strong>n <strong>de</strong>l mundo''. El<br />
cuerpo humano como microcosmos es imagen <strong>de</strong>l macrocosmos<br />
y como dice San Gregorio el Gran<strong>de</strong> : "El hombre<br />
comparte la existencia con las piedras, la vida con los<br />
vegetales, la sensación con los animales, el conocimiento<br />
con los ángeles y si así es , es porque es <strong>de</strong> cierta manera<br />
cada uno <strong>de</strong> ellos".<br />
Los EMC permiten salir <strong>de</strong>l mundo conceptual racional<br />
y "bajar" en las emociones y luego en el cuerpo, franqueando<br />
los umbrales sucesivos que nos aíslan <strong>de</strong> nuestra<br />
memoria somática. En el contexto occi<strong>de</strong>ntal, muchas<br />
veces el mundo mental se ha conformado como<br />
una cárcel don<strong>de</strong> la conciencia se reduce a un raciocino<br />
razonante.<br />
182<br />
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL <strong>2009</strong>, XXVI, Nº 3 - 4 , 172 - 189
Nuestra conceptualización <strong>de</strong>l mundo se elabora en base<br />
a nuestra experiencia somática y ello <strong>de</strong>s<strong>de</strong> nuestra concepción.<br />
Los sentidos nos traen datos sobre la realidad<br />
<strong>de</strong>l entorno que se inscriben <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> un espectro perceptual<br />
<strong>de</strong>finido por el uso habitual <strong>de</strong> nuestros sentidos<br />
y la transmisión cultural ó educativa. Así los Aguaruna<br />
que viven sumergidos en un mundo vegetal distinguen<br />
muchos más varieda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l color ver<strong>de</strong> que un occi<strong>de</strong>ntal<br />
promedio. La represión racional occi<strong>de</strong>ntal <strong>de</strong> las percepciones<br />
extra-sensoriales en los niños por sus padres<br />
inducen en ellos una auto-censura y negación <strong>de</strong> esas<br />
faculta<strong>de</strong>s mentales comunes a todo ser humano. Si en<br />
estado ordinario <strong>de</strong> conciencia vemos generalmente <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
las frecuencias luminosas <strong>de</strong>l rojo al violeta, técnicas<br />
<strong>de</strong> inducción <strong>de</strong> modificaciones perceptuales generan la<br />
conciencia <strong>de</strong> otros colores en las franjas <strong>de</strong>l infra-rojo<br />
o <strong>de</strong>l ultra-violeta. El mapeo visual <strong>de</strong> nuestra realidad<br />
se amplía entonces y adquiere mayor riqueza: el mundo<br />
invisible se vuelve visible. Lo mismo se pue<strong>de</strong> formular en<br />
relación a los <strong>de</strong>más sentidos elementales y así el ensanchamiento<br />
<strong>de</strong> nuestro espectro perceptual habitual <strong>de</strong> la<br />
realidad nos permite acce<strong>de</strong>r a una realidad mucho más<br />
amplia o en cierta forma a otras realida<strong>de</strong>s. Por otra parte,<br />
no existe discontinuidad entre nuestros sentidos y se<br />
pue<strong>de</strong> experimentar entonces percepciones cruzadas: se<br />
"escucha un color", se "ve un sonido", se "toca un olor"...<br />
Del mismo, modo, se agrega a esos sentidos clásicos que<br />
nos orientan hacia la realidad externa, todas las funciones<br />
fisiológicas internas (propiocepción) y su integración<br />
en faculta<strong>de</strong>s mentales diversas: sentido noético <strong>de</strong> la<br />
realidad, esquema corporal, sentido <strong>de</strong>l pasar <strong>de</strong>l tiempo<br />
cronológico, ubicación en el espacio, etc. La inducción <strong>de</strong><br />
la modificación <strong>de</strong> la conciencia pue<strong>de</strong> afectar todos esos<br />
datos <strong>de</strong> nuestra realidad interna y así hacernos acce<strong>de</strong>r a<br />
un mundo-otro interno insospechable.<br />
El experimentador <strong>de</strong> los EMC se da cuenta rápidamente<br />
que su experiencia <strong>de</strong>sborda también el espectro cubierto<br />
por el lenguaje habitual. Cuando ello ocurre, no encuentra<br />
las palabras a<strong>de</strong>cuadas para expresar su vivencia<br />
interna. Más allá <strong>de</strong>l espacio verbalizable, alcanza formas<br />
extáticas inefables e in<strong>de</strong>cibles, accediendo en plena<br />
conciencia a un mundo supra-verbal. Este estado se tendrá<br />
que diferenciar <strong>de</strong>l mutismo <strong>de</strong>l adicto que más bien<br />
exploró un mundo fusional y primitivo infra-verbal, <strong>de</strong>l<br />
172 - 189, Nº 3 - 4 , XXVI, <strong>2009</strong> PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 183<br />
AYAHUASCA: MEMORIA Y CONCIENCIA. NUEVAS APLICACIONES DE UNA PRÁCTICA INDÍGENA ANCESTRAL<br />
cual no pue<strong>de</strong> dar cuenta porque sus vivencias ocurren<br />
en plena inconciencia.<br />
La experiencia clínica nos permite a<strong>de</strong>más agregar que<br />
las memorias somáticas no encierran solo las vivencias <strong>de</strong><br />
la biografía individual sino que son portadoras <strong>de</strong> las herencias<br />
mnésicas <strong>de</strong> los ancestros. Más allá <strong>de</strong> este bagaje<br />
familia), se aña<strong>de</strong> el bagaje cultural étnico, religioso o nacional...<br />
y más allá aún las memorias <strong>de</strong> nuestro origen biológico<br />
y finalmente <strong>de</strong> nuestro origen como humanos. En<br />
otras palabras, somos portadores <strong>de</strong> la memoria universal.<br />
Por lo tanto, la ampliación inducida <strong>de</strong> la conciencia nos<br />
pue<strong>de</strong> dar acceso a muchas memorias dolorosas, individuales,<br />
familiares, colectivas y hasta universales. Se entien<strong>de</strong><br />
entonces que no existe una auténtica iniciación<br />
al universo interior propio, a la conciencia <strong>de</strong> la realidad<br />
<strong>de</strong> las cosas y <strong>de</strong> nuestro ser, sin atravesar sufrimientos.<br />
El contexto ritual permite or<strong>de</strong>nar la experiencia <strong>de</strong> tal<br />
modo que uno no acceda a cargas que no esté preparado<br />
a soportar. Las diferentes preparaciones apuntan a ello y a<br />
purificar el cuerpo <strong>de</strong> tal modo que tenga las condiciones<br />
que le permitan engramar (registrar, grabar) esas nuevas<br />
informaciones sin <strong>de</strong>sestabilizarse. No es <strong>de</strong> extrañar entonces<br />
el hecho que los indígenas <strong>de</strong> la Amazonía califiquen<br />
ante todo al Ayahuasca <strong>de</strong> "purga".<br />
El contexto ritual es doble. Se da en el mismo momento <strong>de</strong><br />
la experiencia <strong>de</strong> modificación <strong>de</strong> la conciencia, pero se da<br />
también <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l espacio cultural en el cual se realiza la<br />
experiencia. En ese sentido, los indígenas han elaborado a<br />
lo largo <strong>de</strong> los siglos una cosmovisión que les da un marco<br />
innato para integrar las vivencias surgidas en estados no<br />
ordinarios <strong>de</strong> conciencia inducidos mediante las técnicas<br />
que dominan. De esta manera, la transferencia <strong>de</strong> técnicas<br />
o <strong>de</strong> uso <strong>de</strong> sustancias <strong>de</strong> un contexto cultural a otro<br />
requiere <strong>de</strong> precauciones. El tabaco, planta maestra <strong>de</strong> la<br />
Amazonía, se ha vuelto un po<strong>de</strong>roso veneno occi<strong>de</strong>ntal<br />
mientras el vino que estructura las culturas mediterráneas<br />
<strong>de</strong>struye culturas aborígenes o indias. Igual podríamos<br />
<strong>de</strong>cir <strong>de</strong> la coca andina versus la cocaína occi<strong>de</strong>ntal, <strong>de</strong> la<br />
amapola asiática versus la heroína occi<strong>de</strong>ntal...<br />
Así, es notorio que para los occi<strong>de</strong>ntales, las funciones<br />
corticales superiores siendo dominantes, atribuyen a la
"visión" una función esencial sin tomar en cuenta que<br />
viene como resultado <strong>de</strong> la integración paulatina <strong>de</strong> los<br />
datos somáticos y luego emocionales. El querer acce<strong>de</strong>r<br />
directamente a la integración cortical sin respetar el proce<strong>de</strong>r<br />
natural genera atrevimientos peligrosos. Los occi<strong>de</strong>ntales<br />
tien<strong>de</strong>n a <strong>de</strong>spreocuparse <strong>de</strong> la preparación física<br />
y luego psico-emocional al momento <strong>de</strong> inducir una<br />
modificación <strong>de</strong> la conciencia. Creen que pue<strong>de</strong>n abstenerse<br />
<strong>de</strong> las formas rituales que atribuyen a meras obligaciones<br />
culturales que no les correspon<strong>de</strong>n. Su pérdida <strong>de</strong><br />
la dimensión simbólica como activa, eficaz y operatoria,<br />
les hace pensar <strong>de</strong> que se trata <strong>de</strong> una recreación virtual<br />
sin mayor importancia y <strong>de</strong> la cual pue<strong>de</strong>n exonerarse.<br />
Los indígenas nos recuerdan entonces que hay invariantes<br />
universales y que si bien existen leyes <strong>de</strong> la naturaleza<br />
visible, existen igualmente leyes <strong>de</strong> la naturaleza invisible.<br />
En otras palabras nos hacen recordar que el mundo está<br />
or<strong>de</strong>nado y que lo peor que le pue<strong>de</strong> pasar al ser humano<br />
es <strong>de</strong> volverse auto-referente y olvidarse <strong>de</strong> que existe un<br />
"otro". La experiencia <strong>de</strong> EMC apunta entonces a reconectarnos<br />
con esta memoria ontológica y así reintegrar<br />
nuestro or<strong>de</strong>n interno en el seno <strong>de</strong>l gran or<strong>de</strong>n universal,<br />
lo que es profundamente curativo y sanador. Dentro <strong>de</strong><br />
la sesión <strong>de</strong> ayahuasca, el maestro-curan<strong>de</strong>ro restablece<br />
un super-or<strong>de</strong>n que permite a su paciente pasar por una<br />
fase <strong>de</strong> relativo <strong>de</strong>sor<strong>de</strong>n en el proceso <strong>de</strong> la exploración<br />
<strong>de</strong> sus <strong>de</strong>sarreglos internos y luego reintegrarse a sí mismo<br />
enriquecido <strong>de</strong> su experiencia. La intencionalidad <strong>de</strong>l<br />
sujeto hace eco entonces con la intencionalidad <strong>de</strong>l que<br />
dirige la experiencia. Ello nos remite a la <strong>de</strong>scripción <strong>de</strong><br />
los sistemas vivos como sistemas <strong>de</strong> información abiertos<br />
don<strong>de</strong> la acumulación <strong>de</strong> datos llega a activar tanto el<br />
sistema que lo lleva a una situación pre-caótica. En esta<br />
fase <strong>de</strong> hiperactivación <strong>de</strong>l sistema, se presenta una crisis<br />
don<strong>de</strong> se ofrece una bifurcación posible hacia la entropía<br />
(<strong>de</strong>generación y muerte) <strong>de</strong>l sistema o bien se presenta<br />
un salto cualitativo neguentrópico (vital) hacia un nuevo<br />
or<strong>de</strong>n integrador. Por ejemplo, una enfermedad fisica<br />
pue<strong>de</strong> resolverse o por lo menos aliviarse mediante la integración<br />
<strong>de</strong>l sentido <strong>de</strong> esa patología somática a nivel<br />
psico-emocional. Del mismo modo, para una patología<br />
psico-somática como la <strong>de</strong>presión, el salto cualitativo<br />
pue<strong>de</strong> darse hacia el or<strong>de</strong>n trascen<strong>de</strong>ntal <strong>de</strong> la dimensión<br />
espiritual. En cada uno <strong>de</strong> esos pasos, existe para el ser<br />
humano un momento <strong>de</strong> <strong>de</strong>liberación interna don<strong>de</strong> se<br />
encuentra solo con su conciencia profunda, diría ontológica,<br />
para optar libremente hacia la entropía o la neguentropía,<br />
hacia la muerte o hacia la vida.<br />
El mundo occi<strong>de</strong>ntal carece hoy en día <strong>de</strong> una cosmovisión<br />
compartida y más bien se encuentra en ese estado<br />
<strong>de</strong> crisis emergente don<strong>de</strong> una bifurcación se ofrece en<br />
su camino: la elección individual y colectiva por la vida<br />
o por la muerte. Esa ausencia <strong>de</strong> marco conceptual que<br />
sirva <strong>de</strong> referente universal impone una transferencia<br />
<strong>de</strong> las prácticas indígenas <strong>de</strong> EMC que sean pru<strong>de</strong>ntes.<br />
La tentación frecuente <strong>de</strong> abandono <strong>de</strong> las raíces occi<strong>de</strong>ntales<br />
para adoptar modales pertenecientes a culturas<br />
ajenas, plantea <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su inicio una incoherencia ya que se<br />
busca la reintegración <strong>de</strong> su naturaleza profunda negando<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> el inicio un componente esencial <strong>de</strong> esa misma<br />
naturaleza. La auto-negación <strong>de</strong> una parte <strong>de</strong> sí mismo<br />
<strong>de</strong> hecho impi<strong>de</strong> resolver procesos disociativos que son<br />
una característica <strong>de</strong> la patología occi<strong>de</strong>ntal colectiva. A<br />
este nivel también el abordaje intercultural requiere encontrar<br />
puentes que alcanzan dimensiones universales o<br />
invariantes <strong>de</strong> la naturaleza humana, tras <strong>de</strong> las fronteras<br />
culturales. Muchos antropólogos establecieron como<br />
imposible esta tarea, encerrando las prácticas indígenas<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> un espacio supuestamente infranqueable para<br />
el occi<strong>de</strong>ntal. Ello se <strong>de</strong>be esencialmente a su acercamiento<br />
a esas prácticas, marcado por el distanciamiento <strong>de</strong> la<br />
supuesta y obligada objetividad científica cuya inanidad<br />
ya hemos señalado. El temor a per<strong>de</strong>r el estatus académico<br />
que les otorga su contexto occi<strong>de</strong>ntal les mantiene en<br />
la otra orilla don<strong>de</strong> se excluyen <strong>de</strong> la experiencia directa y<br />
viva. Sin embargo, ya sabemos que la integración cortical<br />
superior en esos casos no pue<strong>de</strong> abstenerse <strong>de</strong>l compromiso<br />
personal con el cuerpo y la psique. Este riesgo <strong>de</strong>spierta<br />
en las mentes occi<strong>de</strong>ntales un gran miedo, que es<br />
el <strong>de</strong> la pérdida <strong>de</strong> control y por en<strong>de</strong> <strong>de</strong> la locura. A la vez<br />
revela la presencia inconsciente <strong>de</strong> la fractura disociativa<br />
<strong>de</strong>l pensamiento y <strong>de</strong>l modo <strong>de</strong> vivir en un Occi<strong>de</strong>nte con<br />
ten<strong>de</strong>ncias esquizofrénicas, y señala con razón la necesidad<br />
<strong>de</strong> establecer sistemas <strong>de</strong> contención e integración<br />
<strong>de</strong> la conciencia. Se vuelve problemático el hecho que<br />
muchas autorida<strong>de</strong>s académicas, religiosas, políticas, enfrentadas<br />
a este temor (o hasta terror) personal, <strong>de</strong>cidan<br />
establecer una contención colectiva, proyectando así sus<br />
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL <strong>2009</strong>, XXVI, Nº 3 - 4 , 172 - 189
miedos a la colectividad y confiscando a los <strong>de</strong>más el acceso<br />
a su mundo interior. El mito <strong>de</strong>l riesgo cero constituye<br />
una fantasía casi <strong>de</strong>lirante que obsesiona a numerosos<br />
occi<strong>de</strong>ntales y los lleva a escoger la muerte como único<br />
lugar <strong>de</strong>finitivamente seguro.<br />
Los puentes interculturales se encuentran en la dimensión<br />
simbólica <strong>de</strong> las culturas, expresadas en el arte y todas<br />
las expresiones religiosas. En ese sentido, nuestra cultura<br />
occi<strong>de</strong>ntal posee raíces religiosas po<strong>de</strong>rosas que pue<strong>de</strong><br />
reencontrar en la dimensión mística <strong>de</strong> su tradición espiritual.<br />
La vida <strong>de</strong> numerosos ascetas o místicos <strong>de</strong>muestra<br />
ampliamente cómo vivieron una espiritualidad experimentada<br />
que incluía el cuerpo y la parte psico-afectiva <strong>de</strong><br />
su personalidad. Experimentaron estados no ordinarios <strong>de</strong><br />
conciencia similares a los <strong>de</strong> los chamanes <strong>de</strong> las culturas<br />
indígenas. Serafin <strong>de</strong> Sarov comía hierbas en el bosque<br />
ruso, se relacionaba con los animales, tenía fenómenos<br />
luminosos, veía hechos a la distancia y en el tiempo, tenía<br />
dotes <strong>de</strong> ubicuidad, telepatía, etc. (12). Basta al hombre<br />
occi<strong>de</strong>ntal indagar en el riquísimo legado espiritual <strong>de</strong><br />
su cultura para encontrar todo lo necesario para explorar<br />
su mundo interno. Sin embargo, el agregar las técnicas<br />
chamánicas le proporciona un instrumento po<strong>de</strong>roso para<br />
hacer frente a la urgencia <strong>de</strong> su pronunciamiento hacia<br />
la vida o la muerte en una situación <strong>de</strong> crisis emergente<br />
que exige respuestas inmediatas. Un número creciente <strong>de</strong><br />
individuos en Occi<strong>de</strong>nte llegan a vivenciar a nivel personal<br />
esa crisis <strong>de</strong> "emergencia espiritual" a tal punto que<br />
la escuela <strong>de</strong> psicología transpersonal se vio obligada a<br />
<strong>de</strong>finir criterios <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> esas crisis para diferenciarlas<br />
<strong>de</strong> brotes psicóticos o disociación <strong>de</strong>lirante.<br />
La bifurcación posible hacia un estatuto involutivo u otro<br />
evolutivo en toda crisis con aspectos <strong>de</strong>lirantes merece un<br />
discernimiento ya que se pue<strong>de</strong> frustrar un proceso curativo<br />
y encerrar al sujeto en una camisa <strong>de</strong> fuerza química<br />
<strong>de</strong> por vida.<br />
El uso indiscriminado <strong>de</strong> sustancias psicoactivas induce<br />
una multiplicación <strong>de</strong> esas crisis, en especial con el cannabis,<br />
don<strong>de</strong> se ven más y más jóvenes con "psicosis canabinoí<strong>de</strong>".<br />
En esos casos, el joven franquea el umbral <strong>de</strong><br />
contención mental-cultural sin preparación espiritual y se<br />
encuentra con información sobre el mundo-otro <strong>de</strong> las<br />
formas esenciales que trata <strong>de</strong> integrar a nivel psíquica-<br />
172 - 189, Nº 3 - 4 , XXVI, <strong>2009</strong> PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 185<br />
AYAHUASCA: MEMORIA Y CONCIENCIA. NUEVAS APLICACIONES DE UNA PRÁCTICA INDÍGENA ANCESTRAL<br />
emocional. Su mente <strong>de</strong>sbordada se <strong>de</strong>sintegra parcialmente<br />
y enuncia verda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l mundo-otro que sabe ciertas<br />
pero que asimila a su dimensión egotica infantil. Su<br />
ampliación <strong>de</strong> la conciencia se transformó en inflación<br />
<strong>de</strong>l ego: asume como suyas realida<strong>de</strong>s trascen<strong>de</strong>ntales,<br />
transpersonales. La extrema potencia <strong>de</strong> esas realida<strong>de</strong>s<br />
genera en el sujeto un estado <strong>de</strong> fascinación que lo aliena.<br />
No está loco en el sentido <strong>de</strong> lo que dice no es la<br />
verdad en esencia sino por el hecho <strong>de</strong> que interpreta<br />
esas realida<strong>de</strong>s con su capacidad limitada y las ubica en<br />
el lugar erróneo.<br />
Los EMC en las toxicomanías<br />
Reconocemos aquí el mecanismo <strong>de</strong> las adicciones o fármaco-<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncias<br />
que ejemplarizan en nuestra opinión<br />
todas las contradicciones <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> vida occi<strong>de</strong>ntal.<br />
Sabemos ahora que este mecanismo <strong>de</strong> la <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia<br />
abarca más que el uso <strong>de</strong> sustancias como por ejemplo la<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia al juego, a las compras, al internet, a la televisión,<br />
a la comida, etc. En este proce<strong>de</strong>r, el ser humano<br />
invierte sus esperanzas <strong>de</strong> felicidad mediante la ingesta, la<br />
incorporación fisica o psíquica <strong>de</strong> algo consi<strong>de</strong>rado ajeno<br />
a sí mismo y supuesto portador <strong>de</strong> lo que le faltaría. No<br />
escucha la voz <strong>de</strong> la tradición que le enseña a través <strong>de</strong> los<br />
siglos que el conocimiento y la sabiduría se encuentran<br />
en sí mismo: lo busca afuera. El objeto exterior (sustancia,<br />
dinero, pantalla, etc.) se idolatra como fuente <strong>de</strong> plenitud<br />
para colmar la sensación sumamente angustiante <strong>de</strong>l vacío<br />
interior. Dejan <strong>de</strong> ser instrumentos <strong>de</strong> la logística para<br />
la realización <strong>de</strong> la vida, para transformarse en portadores<br />
<strong>de</strong> significados trascen<strong>de</strong>ntales que el ser humano proyecta<br />
en ellos. Este mo<strong>de</strong>lo ha terminado por invadir por<br />
completo la sociedad occi<strong>de</strong>ntal y hacer <strong>de</strong> todos sus individuos<br />
toxicómanos activos y muchas veces inconscientes.<br />
Bastaría cancelar por unos pocos días el consumo <strong>de</strong><br />
azúcar refinada y <strong>de</strong> ansiolíticos, por ejemplo, para darse<br />
cuenta <strong>de</strong> la importancia <strong>de</strong>l síndrome <strong>de</strong> abstinencia<br />
que generaría a nivel colectivo, prueba contun<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> la<br />
adicción colectiva. De hecho, las fármaco-<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncias<br />
surgen <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l contexto <strong>de</strong> la sociedad occi<strong>de</strong>ntal y<br />
son casi ausentes <strong>de</strong> las socieda<strong>de</strong>s tradicionales ancestrales.<br />
Y hay que precisar que este paradigma occi<strong>de</strong>ntal<br />
en su <strong>de</strong>generación supera ampliamente los límites geo-
gráficos <strong>de</strong> los países <strong>de</strong>l Norte y <strong>de</strong> los "blancos" y que<br />
ha contaminado casi todo el planeta, se ha infiltrado en<br />
las culturas más ajenas. El po<strong>de</strong>r <strong>de</strong> universalización <strong>de</strong><br />
mo<strong>de</strong>lo occi<strong>de</strong>ntal es una fuerza consi<strong>de</strong>rable que afecta<br />
ahora a toda la humanidad en grados diversos.<br />
En las terapias sistémicas se i<strong>de</strong>ntifica a un individuo que<br />
expresa inconscientemente la disfuncionalidad <strong>de</strong> una<br />
dinámica familiar. Del mismo modo, las toxicomanías revelan<br />
hoy en día la enfermedad colectiva occi<strong>de</strong>ntal que<br />
consiste básicamente en la negación <strong>de</strong> la subjetividad<br />
y la naturaleza trascen<strong>de</strong>ntal <strong>de</strong> la realidad humana. La<br />
espiritualidad es rechazada como un sub-producto <strong>de</strong> la<br />
mente y un espíritu "libre" sería un individuo sin raíces,<br />
sin obligaciones, sin memoria, sin límites, sin ataduras.<br />
En realidad, este sujeto i<strong>de</strong>alizado, en un sistema autoreferencial<br />
cerrado se encontraría preso <strong>de</strong> sí mismo y<br />
entregado a todas las fuerzas psíquicas inconscientes individuales<br />
y colectivas. En otras palabras, se trataría <strong>de</strong><br />
un ser "salvaje". Representa un sujeto fácil <strong>de</strong> manipular<br />
por los intereses mercantiles que en su afán insaciable <strong>de</strong><br />
lucro tratan <strong>de</strong> estandardizar al individuo para facilitar el<br />
mercado <strong>de</strong> la gran distribución. Desprovisto <strong>de</strong> soli<strong>de</strong>z<br />
interior y engañado por su seudo-libertad, se presta a la<br />
uniformización <strong>de</strong>l mercado como <strong>de</strong> las sectas o <strong>de</strong> los<br />
sistemas políticos u religiosos autoritarios. Tenemos aquí<br />
a un buen candidato al fanatismo y a todas formas <strong>de</strong><br />
dogmatismos. Así cuando <strong>de</strong>cimos "el adicto" nos referimos<br />
al individuo occi<strong>de</strong>ntal tal como se estructura en<br />
todos nosotros: no se trata <strong>de</strong>l "otro" sino <strong>de</strong> yo, <strong>de</strong> tu,<br />
<strong>de</strong> él o ella.<br />
El adicto se encuentra libre <strong>de</strong> todo límite, rompe todas<br />
las barreras y pue<strong>de</strong> llegar a todas las aberraciones... siendo<br />
<strong>de</strong> hecho preso <strong>de</strong> la droga. Y a mirar bien, no es la<br />
droga, una simple sustancia, que lo encierra, sino la potencialización<br />
<strong>de</strong> su imaginación egótica por energías psíquicas<br />
no integradas a su Yo fundamental (su Self) y que<br />
se comportan como fuerzas autónomas que se apo<strong>de</strong>ran<br />
<strong>de</strong> su yo infantil. De algún modo, el sujeto se encuentra<br />
en estado <strong>de</strong> posesión porque está habitado por energías<br />
psíquicas que lo esclavizan y escapan <strong>de</strong> su control.<br />
Su pérdida <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntidad psíquica se refleja en la similar<br />
pérdida <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntidad espiritual, cultural, y luego sexual y<br />
somática. Desaparece la diferenciación <strong>de</strong>l sujeto, el proceso<br />
<strong>de</strong> individuación, el reconocimiento <strong>de</strong> la unicidad<br />
<strong>de</strong>l ser. El individuo tien<strong>de</strong> a regresionar a formas fusionales<br />
en todos los ámbitos <strong>de</strong> su vida. Se traduce a nivel<br />
físico por el aumento exponencial <strong>de</strong> las patologías <strong>de</strong>generativas<br />
o <strong>de</strong> inmuno-<strong>de</strong>ficiencia. Se manifiesta a nivel<br />
psico-afectivo por el crecimiento incesante <strong>de</strong> los procesos<br />
disociativos y en especial <strong>de</strong> las crisis <strong>de</strong> brote psicótico.<br />
El mercado enorme <strong>de</strong> los fármacos psicotrópicos y<br />
antálgicos nos pinta una sociedad que vive bajo anestesia<br />
permanente y rechaza todo esfuerzo hacia el crecimiento<br />
individual y su inevitable tránsito por el sufrimiento.<br />
Aplicaciones <strong>de</strong>l Ayahuasca<br />
en contexto occi<strong>de</strong>ntal<br />
Las prácticas tradicionales <strong>de</strong> los EMC nos enseñan a<br />
acce<strong>de</strong>r al conocimiento <strong>de</strong> sí mismo sin apropiarse <strong>de</strong><br />
los elementos <strong>de</strong> soportes que permiten el acceso a una<br />
conciencia no ordinaria. Los pueblos indígenas tienen una<br />
reverencia enorme para con las plantas o elementos <strong>de</strong><br />
la naturaleza que les revelan realida<strong>de</strong>s escondidas a la<br />
conciencia ordinaria. Pero, sus usos no se constituyen en<br />
religiones don<strong>de</strong> se diviniza el Ayahuasca, el Peyote o la<br />
(boga que se consi<strong>de</strong>ran como manifestaciones <strong>de</strong> una<br />
dimensión divina trascen<strong>de</strong>ntal incognoscible. La creación<br />
<strong>de</strong> nuevas iglesias vinculadas al uso <strong>de</strong> una plantamaestra<br />
(Santo Daime. Native American Church, Bwiti...)<br />
carecen <strong>de</strong> raíces ancestrales y son formas sincréticas que<br />
incluyen algún elemento <strong>de</strong>l mundo occi<strong>de</strong>ntal. Son generalmente<br />
intentos <strong>de</strong> recuperación <strong>de</strong> los orígenes culturales<br />
o espirituales individuales inscritos ya en un contexto<br />
occi<strong>de</strong>ntalizado.<br />
El Ayahuasca, así como todas esas plantas maestras, dan<br />
así acceso a realida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l mundo invisible que se hacen<br />
entonces visibles a la conciencia. Son plantas visionarias.<br />
Los científicos occi<strong>de</strong>ntales <strong>de</strong>sconectados <strong>de</strong> su yo profundo<br />
e ignorantes <strong>de</strong> la realida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l mundo-otro no<br />
supieron reconocer en esas visiones manifestaciones <strong>de</strong>l<br />
mundo <strong>de</strong> las Formas o <strong>de</strong>l Numen. En su incapacidad <strong>de</strong><br />
i<strong>de</strong>ntificar el material simbólico surgido, proyectaron su<br />
percepción disociativa <strong>de</strong> la realidad para calificar a esas<br />
visiones <strong>de</strong> "alucinaciones" y a esas plantas como "aluci-<br />
186<br />
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL <strong>2009</strong>, XXVI, Nº 3 - 4 , 172 - 189
nógenas'. La alucinación supone la ausencia <strong>de</strong> un objeto<br />
real y por en<strong>de</strong> la producción <strong>de</strong> una imagen en base a la<br />
falsificación <strong>de</strong> las percepciones. La clínica <strong>de</strong>muestra que<br />
no es así y que las visiones inducidas por el Ayahuasca<br />
poseen un alto grado <strong>de</strong> coherencia en relación a la vida<br />
<strong>de</strong>l sujeto. Requieren un proceso <strong>de</strong> interpretación a la<br />
manera <strong>de</strong> la lectura simbólica <strong>de</strong> los sueños.<br />
Los pacientes con baja capacidad <strong>de</strong> simbolización como<br />
muchos toxicómanos se benefician útilmente <strong>de</strong> la inducción<br />
visionaria. De hecho la invasión <strong>de</strong> su psique con experiencias<br />
avasalladoras que lo hacen regresionar a estados<br />
fusionales pre-verbales, no les permite acce<strong>de</strong>r a una<br />
verda<strong>de</strong>ra palabra. La conscientización <strong>de</strong> su problemática<br />
mediante el "ver" les otorga la posibilidad <strong>de</strong> tomas <strong>de</strong><br />
conciencia sin pasar por el lenguaje. Luego se acce<strong>de</strong> al<br />
verbo <strong>de</strong>scriptivo <strong>de</strong> las escenas simbólicas visualizadas<br />
y se va reajustando paulatinamente un verbo auténtico,<br />
conectado con la emoción.<br />
El Ayahuasca se presenta así como una matriz psíquica<br />
don<strong>de</strong>, en un contexto a<strong>de</strong>cuado, un sujeto pue<strong>de</strong> revisar<br />
los archivos <strong>de</strong> su memoria conceptual, emocional y somática.<br />
En esta exploración encontrará "nudos" dolorosos<br />
individuales, colectivos y hasta universales que pue<strong>de</strong>n<br />
liberarse mediante crisis catárticas que abarcan el cuerpo<br />
(vómitos, diarrea), la emoción (llantos), y la conciencia<br />
cortical superior (tomas <strong>de</strong> conciencia). Siendo protagonista<br />
<strong>de</strong> su propia exploración, don<strong>de</strong> es observador y observado<br />
a la vez, podrá <strong>de</strong>cidir en esas mini crisis emergentes<br />
el camino <strong>de</strong> la vida por el cual optar. La intensidad<br />
<strong>de</strong> la experiencia genera una nueva engramación profunda<br />
(o anclaje), una reparación <strong>de</strong> las memorias dolorosas<br />
integradas en un sentido más amplio <strong>de</strong> la vida. La sesión<br />
<strong>de</strong> Ayahuasca bien conducida se vive entonces como una<br />
experiencia semántica, portadora <strong>de</strong> sentido y por ello sumamente<br />
sanadora.<br />
El individuo pue<strong>de</strong> averiguar por sí mismo la veracidad<br />
<strong>de</strong> las afirmaciones <strong>de</strong> las tradiciones expresadas en los<br />
mitos, las leyendas, los relatos simbólicos <strong>de</strong> su cultura.<br />
A partir <strong>de</strong> allí, su fe se basa en el conocimiento directo<br />
y no en la aceptación ciega <strong>de</strong> lo que se le propone. La fe<br />
que expresa una adhesión <strong>de</strong> la inteligencia a verda<strong>de</strong>s<br />
reveladas constituye una verda<strong>de</strong>ra sabiduría, como es el<br />
172 - 189, Nº 3 - 4 , XXVI, <strong>2009</strong> PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 187<br />
AYAHUASCA: MEMORIA Y CONCIENCIA. NUEVAS APLICACIONES DE UNA PRÁCTICA INDÍGENA ANCESTRAL<br />
caso <strong>de</strong> la enseñanza iniciática indígena. No participa <strong>de</strong><br />
la acumulación <strong>de</strong> informaciones inaveriguables como se<br />
observa en la enseñanza occi<strong>de</strong>ntal académica, don<strong>de</strong> el<br />
individuo no tiene los medios técnicos para averiguar lo<br />
que se le afirma y <strong>de</strong>be prestarle crédito ciego. Este individuo,<br />
repetirá luego lo mismo a sus alumnos, creando <strong>de</strong><br />
este modo una ca<strong>de</strong>na repetitiva que se parece a una forma<br />
<strong>de</strong> psitacismo verbal que pue<strong>de</strong> fácilmente <strong>de</strong>generar.<br />
A nivel <strong>de</strong> psicoterapia, el Ayahuasca autoriza al paciente<br />
a acce<strong>de</strong>r por sí mismo a la contemplación <strong>de</strong> su mundo<br />
interior y averiguar la certeza <strong>de</strong> las propuestas interpretativas<br />
<strong>de</strong> su psicoterapeuta. No <strong>de</strong>be creer el diagnóstico<br />
<strong>de</strong> su psicólogo sino averiguarlo y eventualmente<br />
corregirlo, contemplarlo y hasta <strong>de</strong>scartarlo. La fuerza <strong>de</strong><br />
convicción <strong>de</strong> tal proce<strong>de</strong>r don<strong>de</strong> el sujeto es pleno partícipe<br />
<strong>de</strong> su terapia es clínicamente admirable. Es frecuente<br />
ver a un paciente en fin <strong>de</strong> sesión <strong>de</strong> Ayahuasca confesar<br />
humil<strong>de</strong>mente sus errores que se hicieron tan evi<strong>de</strong>ntes<br />
que no pue<strong>de</strong> más que reconocerlos, solicitar el perdón y<br />
corregir su rumbo <strong>de</strong> vida.<br />
El Ayahuasca actúa como un suero <strong>de</strong> la verdad pero sin<br />
jamás violar la intimidad <strong>de</strong>l individuo ya que como lo<br />
señalamos antes, <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l contexto ritual <strong>de</strong> contención<br />
simbólica, la intencionalidad <strong>de</strong>l sujeto es primordial<br />
e instituye un or<strong>de</strong>n sub-yacente a la experiencia. Si una<br />
persona no quiere realmente acce<strong>de</strong>r a su mundo interior<br />
o en ciertos espacios <strong>de</strong> ellos, no lo hará por más cantidad<br />
<strong>de</strong> ayahuasca que ingiere. Simplemente no pasará nada.<br />
Es común observar a pacientes que escon<strong>de</strong>n ciertos aspectos<br />
claves <strong>de</strong> su pasado por miedo o vergüenza.., en<br />
este caso, el sujeto no percibe ningún efecto <strong>de</strong>l brebaje.<br />
Por ello, en muchos grupos étnicos, la confesión inicial<br />
<strong>de</strong> los errores, faltas y transgresiones en relación a las leyes<br />
universales <strong>de</strong> la vida, constituye un paso previo a la<br />
ingesta <strong>de</strong> la planta iniciática. La falta <strong>de</strong> sinceridad es<br />
la principal contra-indicación a la toma <strong>de</strong> ayahuasca. La<br />
motivación <strong>de</strong>l paciente se va construyendo paulatinamente<br />
a medida que se da cuenta que no avanza en su<br />
proceso mientras otros sí lo hacen cuando participan <strong>de</strong><br />
las mismas terapias.<br />
En el contexto indígena la cosmovisión que impregna <strong>de</strong><br />
manera permanente la cultura y la vida cotidiana permite<br />
ubicar inmediatamente las vivencias rituales con EMC.
En la ausencia <strong>de</strong> una cosmovisión coherente y unificada<br />
en el mundo occi<strong>de</strong>ntal, las inducciones <strong>de</strong> EMC <strong>de</strong>ben<br />
necesariamente ser seguidas <strong>de</strong> procesos <strong>de</strong> integración<br />
cortical, en especial mediante la verbalización <strong>de</strong> lo vivido<br />
y una retro-alimentación (feedback) <strong>de</strong>l guía, terapeuta o<br />
quién dirigió la sesión. La tarea fundamental <strong>de</strong>l terapeuta<br />
en este caso es <strong>de</strong> discernir la fuente <strong>de</strong> las informaciones<br />
<strong>de</strong>l sujeto, para distinguir entre los datos surgiendo <strong>de</strong>l<br />
Yo profundo y los elaborados por su yo superficial egotico.<br />
La conexión con este Yo profundo es muchas veces<br />
sopren<strong>de</strong>nte para el sujeto que <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su localización <strong>de</strong>l<br />
yo mental no reconoce la expresión <strong>de</strong>l Self y lo percibe<br />
como una fuente ajena. La sensación vivida por el sujeto<br />
es entonces la <strong>de</strong> una enseñanza surgida <strong>de</strong> una fuente<br />
<strong>de</strong> gran sabiduría, <strong>de</strong> gran rigurosidad e inteligencia. Este<br />
Self conecta al individuo con la psique colectiva, con arquetipos<br />
universales y con la dimensión trascen<strong>de</strong>ntal <strong>de</strong><br />
la vida, el mundo <strong>de</strong> la Formas o mundo numinoso. No<br />
es raro ver sujetos analfabetos acce<strong>de</strong>r a conocimientos<br />
ajenos a su cultura y <strong>de</strong>scribir figuras míticas <strong>de</strong>scritas<br />
en los mitos griegos por ejemplo. Esa "extrañeza" <strong>de</strong> la<br />
fuente <strong>de</strong> enseñanza ha conducido los indígenas a calificar<br />
al Ayahuasca <strong>de</strong> "planta-maestra" en el mismo tono<br />
como Graf Durckheim en Occi<strong>de</strong>nte señala la existencia<br />
<strong>de</strong>l "Maestro interior".<br />
El Yo profundo o trascen<strong>de</strong>ntal, <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> un contexto<br />
ritual <strong>de</strong> contención simbólica a<strong>de</strong>cuado, no es percibido<br />
como amenazante y queda bajo la regulación <strong>de</strong>l superor<strong>de</strong>n<br />
establecido por el maestro o terapeuta. Este sistema<br />
permite al sujeto acercarse al famoso "núcleo psicótico"<br />
sin que se produzcan fenómenos disociativos peligrosos.<br />
El eventual hiato psíquico (clivage) se pue<strong>de</strong> explorar para<br />
<strong>de</strong>sactivar su potencia <strong>de</strong>sintegradora para luego recuperar<br />
su integridad <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la cohesión establecida por la<br />
forma ritual y la persona <strong>de</strong>l maestro <strong>de</strong> ceremonia que<br />
evi<strong>de</strong>ntemente requiere para sí mismo estabilidad mental<br />
y serenidad emocional.<br />
El Ayahuasca permite <strong>de</strong>splazar la problemática vivencial<br />
<strong>de</strong> los pacientes en el escenario <strong>de</strong> lo imaginario para permitir<br />
la re-elaboración <strong>de</strong> sus conflictos intra-psíquicos.<br />
Surgen entonces elementos psíquicos que escapan al<br />
control <strong>de</strong>l paciente, surgiendo <strong>de</strong> fuentes ajenas a su yo<br />
habitual y que le permiten encontrar nuevas opciones re-<br />
solutivas. El Ayahuasca activa procesos <strong>de</strong> reparación psíquica<br />
como por ejemplo:<br />
• Aumento <strong>de</strong> la agu<strong>de</strong>za intelectual.<br />
• Aumento <strong>de</strong> la capacidad <strong>de</strong> concentración.<br />
• Afloramiento <strong>de</strong> memorias y recuerdos.<br />
• Reformulación <strong>de</strong> conflictos.<br />
• Reducción <strong>de</strong> la ansiedad.<br />
• I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> la "sombra" que entonces <strong>de</strong>ja <strong>de</strong> poseer<br />
al sujeto.<br />
• Reducción <strong>de</strong> los fenómenos proyectivos.<br />
• Gratificación rápida <strong>de</strong>l esfuerzo con aumento <strong>de</strong> la tolerancia<br />
a la frustración.<br />
• Mejora <strong>de</strong> auto-estima mediante el <strong>de</strong>scubrimiento <strong>de</strong><br />
una dimensión trascen<strong>de</strong>ntal única <strong>de</strong>l yo.<br />
El Ayahuasca es ingerida por vía oral y respeta las barreras<br />
naturales digestivas <strong>de</strong>l organismo. A<strong>de</strong>más, sus alcaloi<strong>de</strong>s<br />
se encuentran en la sangre y el cerebro humano y se<br />
<strong>de</strong>scribe lo que se llama una "endoayahuasca". La glándula<br />
pineal, el tercer ojo <strong>de</strong> las tradiciones esotéricas, secreta<br />
los alcaloi<strong>de</strong>s triptamínicos que provocan los fenómenos<br />
luminosos y se encuentra muy aumentado en experiencias<br />
extremas <strong>de</strong> la conciencia humana como en la NDE<br />
o los estados místicos". No se trata <strong>de</strong> principios activos<br />
ajenos a nuestra naturaleza. Las tomas reproducen entonces<br />
mecanismos fisiológicos naturales, amplificándolos. Es<br />
admirable observar la coinci<strong>de</strong>ncia entre las manifestaciones<br />
<strong>de</strong>l cerebro reptiliano y las muy altas frecuencias<br />
<strong>de</strong> visiones <strong>de</strong> serpientes hasta en ciudadanos que no tienen<br />
ningún vínculo con una vida silvestre. El Ayahuasca<br />
genera en la mente una estructura-energía al modo <strong>de</strong><br />
los campos morfo-genéticos <strong>de</strong> Rupert Sheldrake (14) que<br />
correspon<strong>de</strong> a su forme visible <strong>de</strong> liana enroscada sobre sí<br />
misma, en conformidad con la teoría <strong>de</strong> las asignaturas.<br />
La forma sensible refleja la Forma insensible.<br />
La intensidad <strong>de</strong> la experiencia y su dramatismo suscitan<br />
interrogantes agudos sobre el sentido y la naturaleza <strong>de</strong> lo<br />
real, <strong>de</strong> la vida, <strong>de</strong> la enfermedad, <strong>de</strong> la muerte y <strong>de</strong> todo<br />
el universo que nos ro<strong>de</strong>a. Nos dan la medida <strong>de</strong> nuestra<br />
ignorancia sobre nosotros mismos y el mundo y restablece<br />
188<br />
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL <strong>2009</strong>, XXVI, Nº 3 - 4 , 172 - 189
un estado <strong>de</strong> humildad sanadora frente al misterio trascen<strong>de</strong>ntal<br />
<strong>de</strong> la existencia humana.<br />
El Ayahuasca asocia entonces varias funciones simultáneas:<br />
• Efectos somáticos <strong>de</strong> reequilibrio <strong>de</strong>l sistema nervioso<br />
autónomo simpático.<br />
• Efectos reparadores en procesos psicoterapéuticos<br />
• Re-integración <strong>de</strong> la dimensión semántica <strong>de</strong> la existencia<br />
humana.<br />
• Efectos purificantes, purgativos y catárticos en todos<br />
esos niveles.<br />
El Ayahuasca representa entonces un po<strong>de</strong>roso instrumento<br />
<strong>de</strong> sanación <strong>de</strong>l ser humano en sus diversas dimensiones,<br />
restableciendo or<strong>de</strong>n y armonía. Su función<br />
esencial consiste en realizar procesos <strong>de</strong> RECONCILIA-<br />
CIÓN. Reconciliación con nuestra biografia, con nuestros<br />
orígenes familiares y culturales, con nuestro cuerpo, con<br />
nuestra historia individual y colectiva. El reor<strong>de</strong>namiento<br />
Bibliografia<br />
1. MORISSON Jocely n. "De vive voix... Nouvelle science, nouvelle<br />
conscience: intégration ou désintégration?", Les Cahiers <strong>de</strong><br />
Lands-France, n°5, oct. 2000, París.<br />
2. STUART James. "Swami Abhishiktánanda, his life told through<br />
his letters", french translation "Le Bénédictin et le Grand Eveil",<br />
Maisonneuve Ed., París. 1999.<br />
3. GIRALDO Roberto. Junio 2002, "SIDA y agentes estresantes",<br />
Universidad <strong>de</strong> Antioquia ed., Colombia. www.robertoeiraIdo.<br />
com \s W\ .free-news.ori, info@aliveandwell.orz<br />
4. LARCHER Hubert. "La Mémoire du Soleil: Aux frontiéres <strong>de</strong> la<br />
mort", Déslris ed., Francia, 1990.<br />
5. LARSON David. "Handbook of Religion and Health": Harold G.<br />
Koenig, Michael McCullough, David Larson ed., 672p, 2001.<br />
6. Sad Planet: Depression Has Become a Global Disease, Breathing<br />
New Life Into Talk Therapy" by Tara Pepper and James<br />
Cunningham, Newsweek, June 21, 2004 pp.40-45 (cover<br />
story).<br />
7. MULLIS Kary, "Dancing Naked in the Mind Field". Pantheon Books,<br />
New York, 1998.<br />
172 - 189, Nº 3 - 4 , XXVI, <strong>2009</strong> PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 189<br />
AYAHUASCA: MEMORIA Y CONCIENCIA. NUEVAS APLICACIONES DE UNA PRÁCTICA INDÍGENA ANCESTRAL<br />
<strong>de</strong> nuestras diversas instancias es eficaz y dura<strong>de</strong>ro sólo si<br />
se inscribe <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l Or<strong>de</strong>n Universal don<strong>de</strong> la reconciliación<br />
fundamental se <strong>de</strong>be hacer con nuestra naturaleza<br />
humana que se revela portadora <strong>de</strong> su fuente divina. En<br />
un mundo occi<strong>de</strong>ntalizado que globaliza también dramáticamente<br />
sus <strong>de</strong>ficiencias y sus fracturas, el restablecer<br />
puentes conciliadores se ha vuelto una emergencia: el uso<br />
correcto <strong>de</strong>l Ayahuasca y las sabidurías ancestrales pue<strong>de</strong>n<br />
contribuir po<strong>de</strong>rosamente a alcanzar esta meta.<br />
El ser humano sabe quién es en el fondo <strong>de</strong> su alma, pero<br />
se le olvidó. Recobrar la memoria es recuperar los orígenes.<br />
Somos amenazados por el olvido colectivo tan bien<br />
ilustrado actualmente por la endémica <strong>de</strong>mencia senil o<br />
enfermedad <strong>de</strong> Alzheimer que se asemeja a una regresión<br />
en la inconsciencia infantil. Una lengua altamente simbólica<br />
y sagrada como el hebreo nos revela que la estructura<br />
<strong>de</strong> la palabra "recordar" es la misma que la que significa<br />
"ser hombre".<br />
El ser humano en su plenitud se acuerda quién es haciendo<br />
memoria <strong>de</strong> su filiación.<br />
8. SACKS Oliver, "The Man Who Mistook His Wife for a Hat", USA,<br />
Pan Books ed., 1986.<br />
9. STRASSMAN Rick. "DMT: The Spirit Molecule", A Doctor's<br />
Revolutionary Research into the Biology of Near-Death and<br />
Mystical Experiences, Vermont, USA. Park Street Press, 2001.<br />
10. SHELDRAKE Rupert, "A New Science of Life", Paladin Books,<br />
Londres, 1984.<br />
11. '' MOURET Michel, "Le Temple du Corps", Actualités Psychiatriques<br />
n°4, XXéme année, pp.37-43, France, 1990.<br />
12. «Séraphim <strong>de</strong> Sarov, Sa vie, Entretiens avec Motovilov et Instructions<br />
spirituelles », Spiritualité Orientale, n°11, Abbaye <strong>de</strong><br />
Bellefontaine, 2004.<br />
13. MÁRQUEZ LÓPEZ-MATO Andrea, "Psiconeuroinmunoendrocrinología:<br />
Aspectos epistemológicos, clínicos y terapéuticos",<br />
Ed. Polemos, Buenos-Aires, 2002.<br />
14. SHELDRAKE Rupert, "A New Science of Life", Paladín Books,<br />
Londres, 1984.
Dr. Javier Mariátegui Chiappe (1928- 2008)<br />
Psiquiatra y Maestro Peruano e<br />
Hispanoamericano 1<br />
Resumen<br />
Artículo escrito en recuerdo <strong>de</strong> la amistad personal entre<br />
el personaje analizado y el autor <strong>de</strong> esta publicación.<br />
Se presenta la obra científica <strong>de</strong> Mariátegui <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 5 diferentes<br />
perspectivas:<br />
1. Contexto sociocultural <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong> alcohol.<br />
2. Psiquiatría social.<br />
3. Investigación transcultural en psiquiatría.<br />
4. Investigación etnohistórica sobre uso <strong>de</strong> etanol y otros<br />
psicotrópicos.<br />
5. Psiquiatría institucional latinoamericana.<br />
Como conclusión se propone que el tema común <strong>de</strong> todas<br />
estas perspectivas es la i<strong>de</strong>ntidad <strong>de</strong> la psiquiatría latinoamericana,<br />
tanto en el presente, perspectiva sincrónica,<br />
cuanto en lo histórico, perspectiva diacrónica, importante<br />
asunto que él consi<strong>de</strong>ró más una aspiración que una realidad.<br />
Palabras clave: Javier Mariátegui Chiappe; psiquiatría<br />
peruana; psiquiatría hispanoamericana; psiquiatría<br />
latinoamericana.<br />
Eduardo Medina Cár<strong>de</strong>nas 2<br />
Dr. Javier Mariátegui Chiappe<br />
(1928- 2008). A Peruvian and<br />
Hispanoamerican psychiatrist<br />
and master teacher<br />
Summary<br />
In memorian publication where the author remembers his<br />
aca<strong>de</strong>mic and personal friendship with this personage.<br />
The scientific opus by Mariátegui is presented from five<br />
different points of view:<br />
1. Sociocultural context of alcoholic beverages consumption.<br />
2. Social Psychiatry.<br />
3. Transcultural research in Psychiatry.<br />
4. Ethnohistoric research about the use of ethanol and<br />
other psychotropic substances.<br />
5. Latinoamerican Institutional Psychiatry.<br />
As a conclusion, it is proposed the i<strong>de</strong>ntity of Latinoamerican<br />
Psychiatry as the common subject among the Mariateguian<br />
opus, referred to the present, or sinchronic<br />
perspective, and to the past, or diachronic perspective,<br />
important subject but more a fancy than a reality for him.<br />
1. Una primera versión <strong>de</strong> este trabajo fue publicada en la Revista <strong>de</strong> Neuro-Psiquiatría, <strong>de</strong> la Universidad Peruana Cayetano Heredia (Vol. 71, Nº 1-4:<br />
26-33, 2008), solicitada directamente al autor por su Editor-en-Jefe. Esa versión lamentablemente sufrió varias <strong>de</strong>safortunadas modificaciones en<br />
su forma y contenido respecto al texto original, no consultadas ni menos aprobadas por este autor, siendo incluso posteriormente rechazada una<br />
correspondiente ‘fe <strong>de</strong> erratas’. Por la importancia que significó su amistad personal con el Dr. Javier Mariátegui se entrega esta segunda versión<br />
para su publicación chilena, la cual respecto a la versión original sólo tiene modificaciones menores apropiadas al nuevo público. Esta versión<br />
es la única que su autor reconoce como propia y, por lo mismo, es la que ha incorporado en sus antece<strong>de</strong>ntes profesionales.<br />
2. Médico especialista en Psiquiatría y <strong>Salud</strong> Pública. Maestro en Antropología Social.<br />
Profesional Asesor, Ministerio <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> Chile. E-mail: emedina@minsal.cl Profesor Asociado, Departamento <strong>de</strong> Ciencias Históricas,<br />
Facultad <strong>de</strong> Filosofía y Humanida<strong>de</strong>s, Universidad <strong>de</strong> Chile edmedina@uchile.cl<br />
190<br />
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL <strong>2009</strong>, XXVI, Nº 3 - 4 , 190 - 199
Key words: Javier Mariátegui Chiappe; peruvian psychiatry;<br />
hispanoamerican psychiatry; latinoamerican psychiatry.<br />
I. Introducción<br />
Según su Curriculum Vitae (1) el Dr. Javier Mariátegui<br />
Chiappe estuvo por primera vez en Chile en agosto <strong>de</strong><br />
1966, con motivo <strong>de</strong>l Simposio Internacional sobre Alcohol<br />
y Alcoholismo a la memoria <strong>de</strong>l Prof. E.M. Jellinek 3 (4):<br />
en esa ocasión presentó conjuntamente con el Dr. Alfredo<br />
Saavedra un amplio relato sobre la situación epi<strong>de</strong>miológica<br />
latinoamericana al respecto (5). Entre esta publicación<br />
y su participación en el II Congreso Iberoamericano<br />
<strong>de</strong> Alcohol y Alcoholismo <strong>de</strong> 1981, en nuestro medio chileno<br />
se conocían cuando menos otras 3 publicaciones suyas<br />
relacionadas, dos similares en sus perspectivas a la recién<br />
mencionada (6, 9) y una tercera que incluía el contexto<br />
sociocultural en sus análisis (8), esto es, que afinaba la<br />
interpretación simplemente cuantitativa <strong>de</strong> las conductas<br />
<strong>de</strong> ingestión, mediante la consi<strong>de</strong>ración <strong>de</strong> la cosmovisión<br />
cualitativa que ro<strong>de</strong>aba y daba significados particulares<br />
a tales conductas. El trabajo aportado en esa nueva visita<br />
fue nuevamente cuantitativo (12), una versión actualizada<br />
<strong>de</strong>l presentado por él 2 años antes en Córdoba,<br />
Argentina, con motivo <strong>de</strong>l 1º Congreso Ibero-Americano<br />
<strong>de</strong> Problemas <strong>de</strong>l Alcohol (10). En esa oportunidad fue<br />
uno <strong>de</strong> los fundadores <strong>de</strong> la Asociación Iberoamericana<br />
<strong>de</strong> Estudio <strong>de</strong> los Problemas <strong>de</strong>l Alcohol (AIEPA), entidad<br />
también organizadora <strong>de</strong>l evento <strong>de</strong> Santiago <strong>de</strong> Chile y<br />
<strong>de</strong> otros que se recuerdan a continuación.<br />
190 - 199, Nº 3 - 4 , XXVI, <strong>2009</strong> PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 191<br />
DR. JAVIER MARIÁTEGUI CHIAPPE (1928- 2008) PSIQUIATRA Y MAESTRO PERUANO E HISPANOAMERICANO<br />
Un segundo encuentro personal con el Dr. Mariátegui<br />
ocurrió en Lima en octubre <strong>de</strong> 1983, en el Instituto Nacional<br />
<strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong> “Honorio Delgado – Hi<strong>de</strong>yo Noguchi”,<br />
fundado en julio <strong>de</strong> 1982 y siendo a la sazón su primer<br />
Director. Entre 1984 y 1998 suce<strong>de</strong>n los Congresos III al<br />
VIII <strong>de</strong> la Asociación Iberoamericana ya mencionada 4 . De<br />
ellos son <strong>de</strong>stacables el III, <strong>de</strong> Cuenca, Ecuador, en junio<br />
<strong>de</strong> 1984, don<strong>de</strong> él presentó la conferencia “Consumo <strong>de</strong><br />
alcohol y alcoholismo en el Antiguo Perú” (15), así como<br />
el V, realizado en Madrid en noviembre <strong>de</strong> 1989, vivo en<br />
mi recuerdo no tanto por sus aportes académicos sino<br />
porque en uno <strong>de</strong> esos días me invitó a acompañarlo para<br />
una visita a casa <strong>de</strong> su amigo el Dr. Pedro Laín Entralgo 5 .<br />
Otros encuentros personales formales fueron con motivo<br />
<strong>de</strong>l XI Congreso Peruano <strong>de</strong> Psiquiatría (Lima, octubre <strong>de</strong><br />
1990), el IV Congreso Chileno <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong> y 1º <strong>de</strong> Rehabilitación<br />
en Psiquiatría (Santiago, noviembre / diciembre<br />
<strong>de</strong> 1993), y el X Congreso <strong>de</strong>l Instituto <strong>de</strong> Psiquiatras<br />
<strong>de</strong> Lengua Española y III Congreso <strong>de</strong> la Asociación Psiquiátrica<br />
<strong>de</strong> Jalisco (Guadalajara, Jalisco, México, octubre<br />
/ noviembre <strong>de</strong> 2002).<br />
Finalmente, constituyendo simbólicamente otros encuentros<br />
mediatizados por intereses académicos comunes,<br />
tuvo la gentileza <strong>de</strong> enviarme regularmente <strong>de</strong>s<strong>de</strong> mediados<br />
<strong>de</strong> los 90 las diferentes publicaciones en las cuales<br />
tuvo alguna activa intervención, tales como revistas 6 , la<br />
reedición <strong>de</strong> las obras <strong>de</strong> Honorio Delgado 7 y varios <strong>de</strong> sus<br />
3. Jellinek EM (2). Esta asesoría al Servicio Nacional <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> (SNS) se extendió <strong>de</strong>s<strong>de</strong> agosto <strong>de</strong> 1956 a enero <strong>de</strong> 1957, <strong>de</strong>spertando gran interés<br />
entre muchos profesionales <strong>de</strong> la medicina <strong>de</strong> entonces. Es el antece<strong>de</strong>nte directo <strong>de</strong> la realización <strong>de</strong>l Symposium sobre Alcoholismo<br />
y Problemas <strong>de</strong>l Alcohol a mediados <strong>de</strong> ese mismo año (3), así como <strong>de</strong>l SIMPOSIO INTERNACIONAL SOBRE ALCOHOL Y ALCOHOLISMO En<br />
Homenaje a LA MEMORIA DEL PROFESOR E. M. JELLINEK (4). Elvin Morton Jellinek (1890-1963), fisiólogo norteamericano pionero en estudios<br />
sobre alcoholismo en cuanto a su condición <strong>de</strong> enfermedad, en particular sus características ‘incapacidad <strong>de</strong> abstenerse’ y ‘pérdida <strong>de</strong> control’.<br />
Ver: http://www.todayinsci.com/cgi-bin/in<strong>de</strong>xpage.pl?http://www.todayinsci.com/8/8_15.htm<br />
4. Des<strong>de</strong> el V Congreso esta Asociación fue transformada en AIEPAD (Asociación Iberoamericana <strong>de</strong> Estudio <strong>de</strong> los Problemas <strong>de</strong>l Alcohol y la<br />
Droga). Hasta don<strong>de</strong> hay noticias, el último <strong>de</strong> los congresos que realizó AIEPAD fue el VIII, nuevamente en Santiago <strong>de</strong> Chile, en mayo <strong>de</strong> 1998.<br />
5. El Dr. Pedro Laín Entralgo (1908 – 2001), figura máxima <strong>de</strong>l campo <strong>de</strong> la historia y la filosofía <strong>de</strong> la medicina iberoamericanas <strong>de</strong> su tiempo,<br />
estuvo en Chile en 1963 dictando un Curso <strong>de</strong> Antropología Médica en la Facultad <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Chile, seguido por numeroso<br />
público, entre ellos este autor, entonces estudiante <strong>de</strong> la carrera. La oportunidad <strong>de</strong> esta invitación madrileña me permitió un segundo<br />
contacto personal con tan distinguido personaje.<br />
6. Revista <strong>de</strong> Neuropsiquiatría, Anales <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong>, Acta Herediana y Boletín Informativo <strong>de</strong>l Centenario <strong>de</strong> José Carlos Mariátegui.<br />
7. Freud y el psicoanálisis (1989), El médico, la medicina y el alma (1992), Ecología, tiempo anímico y existencia (1993), Curso <strong>de</strong> Psiquiatría<br />
(1993)y De la cultura y sus artífices (2001). Todas estas obras son ediciones <strong>de</strong> la Universidad Peruana Cayetano Heredia.
libros <strong>de</strong>dicados a personajes o hechos más relevantes <strong>de</strong><br />
la psiquiatría y la cultura peruanas 8 .<br />
II. Javier Mariátegui, psiquiatra<br />
comprometido con sus<br />
circunstancias 9<br />
Los numerosos aportes <strong>de</strong>l Dr. Javier Mariátegui Chiappe<br />
en los campos <strong>de</strong> la psiquiatría y la salud mental fueron<br />
bastante variados, una proporción <strong>de</strong> ellos centrados en<br />
la realidad peruana pero otros ampliables a las realida<strong>de</strong>s<br />
chilena e hispanoamericana en general. Cabe <strong>de</strong>stacar<br />
5 temas importantes según su aparición cronológica,<br />
en los cuales hizo contribuciones significativas para<br />
nuestra situación regional: el contexto sociocultural <strong>de</strong>l<br />
uso <strong>de</strong> alcohol, la psiquiatría social, la investigación en<br />
psiquiatría, la investigación etnohistórica sobre el uso <strong>de</strong><br />
alcohol y <strong>de</strong> otros psicotrópicos, y la psiquiatría institucional<br />
latinoamericana.<br />
1) Contexto sociocultural <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong> alcohol<br />
Valgan dos citas suyas para ir directamente al meollo <strong>de</strong><br />
su pensamiento al respecto:<br />
“La investigación <strong>de</strong>l alcoholismo requiere, necesariamente,<br />
una aproximación interdisciplinaria… La búsqueda<br />
y la interpretación <strong>de</strong> los datos reveladores <strong>de</strong>l<br />
problema tienen que situarse en la perspectiva <strong>de</strong>l conocimiento<br />
y la gravitación <strong>de</strong> los factores culturales y<br />
socioeconómicos que <strong>de</strong>finen las poblaciones estudiadas…<br />
(el) consumo <strong>de</strong> alcohol, tanto <strong>de</strong>l situado <strong>de</strong>ntro<br />
<strong>de</strong> la tolerancia social cuanto <strong>de</strong>l excesivo, se encuentra<br />
inmerso en la estructura social y en la complicada urdimbre<br />
<strong>de</strong> costumbres, tradiciones, modos <strong>de</strong> vida, etc.,<br />
factores estos últimos que si no necesariamente patogé-<br />
nicos, resultan obligadamente patoplásticos (8, p. 24)/" …<br />
son escasos los estudios epi<strong>de</strong>miológicos <strong>de</strong> la región e<br />
igualmente limitadas las averiguaciones en torno <strong>de</strong> los<br />
factores socio-antropológicos que se encuentran en la<br />
base misma <strong>de</strong> la problemática” (9, p. 93).<br />
La primera referencia, <strong>de</strong> 1967, recoge la influencia <strong>de</strong><br />
tres distinguidos antropólogos funcionalistas norteamericanos<br />
(Dwight B. Heath, William P. Mangin y Ozzie G.<br />
Simmons) que en el <strong>de</strong>cenio anterior habían investigado<br />
específicamente entre poblaciones andinas al respecto,<br />
a<strong>de</strong>más que consi<strong>de</strong>ra las entonces recientes proposiciones<br />
respecto a <strong>de</strong>finiciones transculturales para estudios<br />
epi<strong>de</strong>miológicos <strong>de</strong> José Horwitz y Juan Marconi, dos <strong>de</strong><br />
los tres editores <strong>de</strong> la monografía que incluyó su propio<br />
trabajo 10 . La segunda referencia, <strong>de</strong> 1974, amplía tal influencia<br />
antropológica (toma en cuenta a Ruth Bunzel,<br />
Michael Kearney, Larissa Lomnitz, Michael Maccoby y<br />
William Sayres) pero a<strong>de</strong>más agrega la importancia <strong>de</strong><br />
la cultura comunitaria en el diagnóstico y resolución <strong>de</strong>l<br />
problema, por entonces formulada por Mario Chiappe y<br />
colaboradores, bajo la influencia <strong>de</strong>l Prof. Carlos A Seguín,<br />
como “terapia mágica <strong>de</strong>l alcoholismo” (16).<br />
Someramente resumidos, cabe enfatizar que entonces, a<br />
partir <strong>de</strong> la epi<strong>de</strong>miología <strong>de</strong>l beber, es uno <strong>de</strong> los primeros<br />
investigadores médicos latinoamericanos que inicia<br />
el estudio <strong>de</strong> su asociación con la cultura autóctona, la<br />
aculturación, la urbanización y migración, la estratificación<br />
social y la estructura social, temas que aborda<br />
somera, pero sustantivamente, en la primera <strong>de</strong> estas<br />
referencias.<br />
2) Psiquiatría social<br />
“Después <strong>de</strong> los libros Psiquiatría y <strong>Sociedad</strong>. Estudios<br />
sobre la realidad peruana por Carlos Alberto Seguín y<br />
8. La Revista <strong>de</strong> Psiquiatría y Disciplinas Conexas (1987), Honorio Delgado Magister Honorabilis (1990), La medicina como arte literario en el<br />
Perú (1993), El Mercurio Peruano y la Medicina (1994), La Aca<strong>de</strong>mia Nacional <strong>de</strong> Medicina Perspectivas (1995) y Juan Francisco Valega y la<br />
Lima <strong>de</strong> su tiempo (2000), entre otros.<br />
9. Es asunto conocido la apertura que José Carlos Mariátegui, padre <strong>de</strong> Javier, tuvo hacia Sigmund Freud y el psicoanálisis. Como falleció en<br />
1930, es <strong>de</strong>cir, cuando Javier era un niño <strong>de</strong> 2 años, todavía no ha sido precisada su eventual influencia en la orientación profesional suya a<br />
la medicina y la psiquiatría.<br />
10. Pue<strong>de</strong> consultarse esta fuente en sus propias referencias bibliográficas.<br />
192<br />
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL <strong>2009</strong>, XXVI, Nº 3 - 4 , 190 - 199
colaboradores (1962) 11 y Estudios <strong>de</strong> psiquiatría social en<br />
el Perú <strong>de</strong> Baltasar Caravedo, Humberto Rotondo y Javier<br />
Mariátegui (1963), la psiquiatría peruana se <strong>de</strong>fine como<br />
social” (17, p. 269).<br />
Esta frase, pronunciada en 1996 en el contexto <strong>de</strong> un homenaje<br />
suyo al Dr. Humberto Rotondo Grimaldi a los 10<br />
años <strong>de</strong> su muerte, nos retrotrae a la situación existente<br />
a comienzos <strong>de</strong> los años 60. El segundo <strong>de</strong> estos estudios<br />
es impresionante por su amplitud, su metodología<br />
y sus metas, a<strong>de</strong>más que trascen<strong>de</strong>nte por sus implicaciones<br />
regionales como lo habían sido en su oportunidad<br />
las monografías ya citadas sobre alcoholismo (7) y epi<strong>de</strong>miología<br />
psiquiátrica (19). Todavía en Chile <strong>de</strong> los años 90<br />
existía una interesante serie <strong>de</strong> son<strong>de</strong>os respecto <strong>de</strong> la ingestión<br />
<strong>de</strong> alcohol, pero comparativamente poco respecto<br />
<strong>de</strong> otras patologías mentales analizadas <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> su<br />
medio socioeconómico (21, 22), es <strong>de</strong>cir, existían estudios<br />
cuantitativos crudos pero carentes <strong>de</strong> afinamientos respecto<br />
<strong>de</strong> variables tales como <strong>de</strong>sorganización, conducta<br />
antisocial, “moral”, vida <strong>de</strong> relación, fracasos y logros, uso<br />
<strong>de</strong> horas libres y otros, como los había en éste.<br />
Por continuar vigente su interés pese al transcurso <strong>de</strong> los<br />
años es <strong>de</strong>l caso presentar un breve resumen <strong>de</strong> Los Estudios<br />
<strong>de</strong> Psiquiatría Social en el Perú (23). Ellos fueron<br />
llevados a cabo durante los años 50 utilizando el Índice<br />
Médico <strong>de</strong> Cornell como instrumento <strong>de</strong> "screening"<br />
<strong>de</strong> síntomas somáticos, psicosomáticos y psíquicos entre<br />
muestras <strong>de</strong> población general urbana y rural, realizando<br />
posteriormente una entrevista psiquiátrica convencional<br />
sólo a los casos sospechosos <strong>de</strong> patología mental. Señalemos<br />
también que se intentó pesquisar las respectivas<br />
características <strong>de</strong> personalidad básica al grupo urbano<br />
seleccionado, mediante entrevistas a informantes claves,<br />
cuestionarios, historias <strong>de</strong> vida y la aplicación <strong>de</strong> los tests<br />
psicométricos <strong>de</strong> Rorschach y <strong>de</strong> Apercepción Temática.<br />
La primera sección estudió la prevalencia <strong>de</strong> <strong>de</strong>sór<strong>de</strong>nes<br />
mentales y otros problemas sociales en los habitantes <strong>de</strong><br />
190 - 199, Nº 3 - 4 , XXVI, <strong>2009</strong> PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 193<br />
DR. JAVIER MARIÁTEGUI CHIAPPE (1928- 2008) PSIQUIATRA Y MAESTRO PERUANO E HISPANOAMERICANO<br />
una barriada limeña marginal (Mendocita) surgida <strong>de</strong> una<br />
reciente migración rural-urbana <strong>de</strong> población <strong>de</strong> origen<br />
tanto serrano como costeño. En este sentido, fueron encontrados<br />
altos niveles <strong>de</strong> ansiedad, <strong>de</strong>presión y alcoholismo,<br />
ten<strong>de</strong>ncias hipocondríacas, ina<strong>de</strong>cuación y agresividad.<br />
En cuanto a su "moral" (confianza, perseverancia<br />
en el trabajo y fi<strong>de</strong>lidad a los i<strong>de</strong>ales) hubo predominio<br />
<strong>de</strong> "<strong>de</strong>smoralización" (pesimismo, anomia, <strong>de</strong>sesperanza,<br />
<strong>de</strong>sinterés y cambios en la escala tradicional <strong>de</strong> valores),<br />
así como bajísima afiliación a grupos voluntarios<br />
formales y aislamiento social. Los grupos senescente y<br />
adolescente plantearon problemas especiales, tales como<br />
ansiedad y <strong>de</strong>presión en aquéllos y más altos niveles <strong>de</strong><br />
conducta antisocial en éstos, asociados con sentimientos<br />
<strong>de</strong> minusvalía y empleo inconveniente <strong>de</strong>l tiempo libre,<br />
respectivamente.<br />
La segunda sección aplicó el mismo Índice Médico a una<br />
colectividad rural tradicional (Pachacamac), la cual mostró<br />
menores prevalencias <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión, ina<strong>de</strong>cuación y<br />
agresividad, con también menor alcoholismo, pero mayor<br />
ingestión intemperante <strong>de</strong> bebidas alcohólicas, bajo cuyo<br />
efecto se cometían numerosas faltas menores tales como<br />
agresión intradoméstica y hurtos.<br />
La tercera sección intentó pesquisar las características <strong>de</strong><br />
personalidad básica <strong>de</strong> los mestizos tradicionales y <strong>de</strong> los<br />
cholos “nuevos” o “emergentes”, habitantes <strong>de</strong> Mendocita,<br />
mediante la aplicación <strong>de</strong> los dos instrumentos psicométricos<br />
mencionados al inicio.<br />
La cuarta sección estudió la salud mental <strong>de</strong> una muestra<br />
<strong>de</strong> población industrial, que tuvo como sujetos <strong>de</strong> investigación<br />
a dos grupos, uno <strong>de</strong> ejecutivos y otro <strong>de</strong> lí<strong>de</strong>res<br />
sindicales, pertenecientes a 33 empresas limeñas. Se pudo<br />
<strong>de</strong>mostrar entre éstos mayor tensión emocional y somatizaciones<br />
ansiosas, susceptibilidad, irritabilidad y agresión<br />
en sus relaciones intepersonales, fatiga e insomnio y reacciones<br />
psicofisiológicas digestivas, así como trastornos<br />
somáticos diversos; por otra parte, ambos grupos tuvieron<br />
similar prevalencia <strong>de</strong> alcoholismo. A ambos luego se les<br />
11. Obra citada en 26, publicada en 1962. Es <strong>de</strong>l caso señalar que este aporte surgió en el marco <strong>de</strong>l GLADET (Grupo Latinoamericano <strong>de</strong> Estudios<br />
Transculturales) creado en 1957 entre el mismo Seguín, el cubano José A Bustamante y el mexicano Guillermo Dávila, <strong>de</strong> efímera existencia<br />
entonces pero reactivado con ocasión <strong>de</strong>l <strong>de</strong>nominado Primer Congreso Internacional GLADET llevado a efecto en Guadalajara, Jalisco, México,<br />
el 17 - 20 abril 2008.
aplicó el Inventario <strong>de</strong> Personalidad <strong>de</strong> Bernreuter, el cual<br />
concluyó que aunque aquéllos presentaban menos disturbios<br />
emocionales y ten<strong>de</strong>ncia a la neurosis, así como mayor<br />
in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia y extroversión, ambos poseían mayor<br />
ten<strong>de</strong>ncia a la sumisión que a la dominación. Se pesquisó<br />
a<strong>de</strong>más que el personal directivo estaba insuficientemente<br />
capacitado para apreciar las relaciones interpersonales<br />
<strong>de</strong> la gente a su cargo, así como que las dificulta<strong>de</strong>s en<br />
las relaciones obrero-patronales eran atribuidas <strong>de</strong> manera<br />
importante sólo a problemas salariales. Se estimó esta<br />
situación como negativa para las relaciones industriales.<br />
En estos Estudios las tres primeras secciones estuvieron<br />
bajo la coordinación <strong>de</strong> los Drs. Rotondo y Mariátegui, en<br />
tanto que la cuarta <strong>de</strong>pendió <strong>de</strong>l Dr. Baltasar Caravedo.<br />
Posteriormente Mariátegui encabezó otra investigación<br />
análoga también en Lima, pero correspondiente a Lince,<br />
distrito ubicado en el casco metropolitano (18, 20). Como<br />
en su introducción se refiere a que seis años luego <strong>de</strong> aplicada<br />
la encuesta y <strong>de</strong>bido a la postergación in<strong>de</strong>finida <strong>de</strong>l<br />
estudio integral propuesto en la oportunidad se entregan<br />
los datos epi<strong>de</strong>miológicos psiquiátricos, es <strong>de</strong>l caso asumir<br />
que originalmente este nuevo equipo investigador quiso<br />
realizar algo equivalente a los trabajos que constituyeron<br />
los Estudios <strong>de</strong> Psiquiatría Social en el Perú, ahora tal vez<br />
realizando mediciones <strong>de</strong>l mismo tipo que las resumidas<br />
recientemente para Mendocita. No obstante, la comparación<br />
cuantitativa <strong>de</strong> los resultados urbanos generales <strong>de</strong><br />
ambos estudios (Mendocita y Lince), teniendo en cuenta<br />
sus contextos sociológicos <strong>de</strong> referencia, dan valor a su intención<br />
epi<strong>de</strong>miológica psiquiátrica. Al final también hace<br />
comparaciones con investigaciones análogas en Santiago<br />
<strong>de</strong> Chile, San José <strong>de</strong> Costa Rica y Cali, Colombia, similares<br />
en cuanto a haber pesquisado una relación inversa entre<br />
patología psiquiátrica y nivel socioeconómico, entre otras<br />
variables, importante hallazgo para los años 60.<br />
Si bien la <strong>de</strong>nominación Psiquiatría Social correspon<strong>de</strong><br />
más ampliamente a la primera publicación consi<strong>de</strong>rada en<br />
esta sección, la pura epi<strong>de</strong>miología psiquiátrica <strong>de</strong> la segunda<br />
también representa un aporte en esta perspectiva.<br />
Humberto Rotondo (1915-1985) tuvo gran influencia en<br />
el <strong>de</strong>sarrollo que logró Javier Mariátegui en psiquiatría<br />
social, patente en dos intervenciones específicas suyas<br />
recordando al maestro, la recién citada y otra ubicada<br />
10 años antes, poco <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> fallecido aquél (24), a las<br />
que hay que agregar otra extensa referencia específica en<br />
su capítulo “La psiquiatría en el Perú” (35) <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la<br />
edición <strong>de</strong> su libro LA PSIQUIATRÍA EN AMÉRICA LATI-<br />
NA (34). Rotondo pudo aportarle directamente <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su<br />
propia formación norteamericana con personajes <strong>de</strong> este<br />
enfoque social (Erik Erikson, Erich Fromm, Adolf Meyer,<br />
Harry Stack Sullivan y John C. Whitehorn,) y otros <strong>de</strong> la<br />
socioantropología anglosajona <strong>de</strong> entonces, encrucijada<br />
también conocida como ‘cultura y personalidad’ (Gregory<br />
Bateson, Ruth Benedict, Abram Kardiner, Oscar Lewis,<br />
Ralph Linton, Margaret Mead, etc.). Esta influencia resulta<br />
confirmada en sus respuestas al cuestionario sobre i<strong>de</strong>ntidad<br />
<strong>de</strong> la psiquiatría latinoamericana, don<strong>de</strong> expresa<br />
que a su inicial aproximación a la patología psiquiátrica<br />
como un aspecto más <strong>de</strong> la marginalidad social “… fueron<br />
Enrique Encinas y Humberto Rotondo las personalida<strong>de</strong>s<br />
que influyeron <strong>de</strong> modo <strong>de</strong>finido en la elección <strong>de</strong> la especialidad…<br />
Rotondo añadiría <strong>de</strong>spués un interés por la<br />
sociometría y la microsociología, en auge mayormente en<br />
el mundo sajón” (25, p. 438).<br />
Han pasado más <strong>de</strong> 30 años <strong>de</strong>s<strong>de</strong> que Seguín y Mariátegui<br />
propusieran que el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la investigación en<br />
psiquiatría social <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la Región requería consi<strong>de</strong>rar<br />
sus complementarios aspectos transculturales y epi<strong>de</strong>miológicos<br />
(26). El estudio integral <strong>de</strong> la realidad biosociocultural<br />
latinoamericana <strong>de</strong>bería estar integrado por<br />
las características <strong>de</strong> los diferentes grupos humanos <strong>de</strong><br />
cada país (indios, negros, mestizos, blancos, etc.), sus peculiarida<strong>de</strong>s<br />
psicopatológicas, nosológicas y nosográficas,<br />
la epi<strong>de</strong>miología, los estudios terapéuticos y la psiquiatría<br />
folklórica. Esta publicación se gestó como un relato conjunto<br />
para un congreso <strong>de</strong> la APAL<br />
El Dr. Carlos Alberto Seguín (1907-1995) influyó primero<br />
en el <strong>de</strong>sarrollo que logró Javier Mariátegui en psiquiatría<br />
dinámica. En efecto, en su misma publicación histórica<br />
recién citada (35) hay otra extensa referencia a las incursiones<br />
<strong>de</strong> éste en psiquiatría dinámica y en medicina<br />
psicosomática, cuando realizó una extensa estadía en los<br />
Estados Unidos <strong>de</strong> América, lo que <strong>de</strong> regreso en su país se<br />
expresó en publicaciones y cursos respecto <strong>de</strong> estas ma-<br />
194<br />
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL <strong>2009</strong>, XXVI, Nº 3 - 4 , 190 - 199
terias. Con el correr <strong>de</strong> los años esta publicación conjunta<br />
es una muestra <strong>de</strong> una segunda influencia formativa respecto<br />
<strong>de</strong> psiquiatría transcultural o folklórica.<br />
4) Investigación etnohistórica sobre uso <strong>de</strong><br />
etanol y otros psicotrópicos.<br />
Javier Mariátegui no hizo incursiones académicas explícitas<br />
en etnohistoria, pero sus estudios sobre el uso <strong>de</strong><br />
etanol y otros psicotrópicos por los pueblos originarios <strong>de</strong>l<br />
actual Perú pue<strong>de</strong>n en propiedad calificarse como aportes<br />
en esta perspectiva; más aún, no obstante que se refieren<br />
a realida<strong>de</strong>s locales <strong>de</strong> su propia nación, metodológicamente<br />
son un estímulo para otros emprendimientos regionales<br />
análogos.<br />
La etnohistoria, siguiendo al médico y antropólogo mexicano<br />
Gonzalo Aguirre Beltrán 12 (27), busca en nuestra<br />
región latinoamericana <strong>de</strong>scubrir en la documentación<br />
atingente al español y al indio originario, el dato histórico<br />
que lleva a enten<strong>de</strong>r eventos ya extinguidos sobre las<br />
condiciones culturales existentes al momento <strong>de</strong>l contacto<br />
y las presiones impuestas por el invasor sobre los patrones<br />
culturales aborígenes: el estudio <strong>de</strong>l contacto cultural<br />
antiguo conduce al conocimiento <strong>de</strong> las resultantes <strong>de</strong> la<br />
aculturación, tanto <strong>de</strong> un proceso ocurrido en el tiempo<br />
histórico, cuanto <strong>de</strong> los términos presentes <strong>de</strong> un conflicto<br />
<strong>de</strong> culturas cuyos actores originales han <strong>de</strong>saparecido.<br />
En lo formal, siguiendo al antropólogo norteamericano<br />
Robert H. Lavenda 13 (28), tres puntos <strong>de</strong> vista categorizan<br />
a la etnohistoria: la historia <strong>de</strong> socieda<strong>de</strong>s sin historia<br />
escrita, la historia propia <strong>de</strong> una sociedad antigua ya sin<br />
presencia real, y el tratamiento que en el pasado tuvieron<br />
temas antropológicos tradicionales. Con todas sus posibles<br />
limitaciones y relativida<strong>de</strong>s, ambas perspectivas sin<br />
duda que aportan al entendimiento <strong>de</strong> dinámicas internas<br />
que también tocan nuestros campos profesionales.<br />
190 - 199, Nº 3 - 4 , XXVI, <strong>2009</strong> PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 195<br />
DR. JAVIER MARIÁTEGUI CHIAPPE (1928- 2008) PSIQUIATRA Y MAESTRO PERUANO E HISPANOAMERICANO<br />
Estos aportes etnohistóricos están contenidos en 4 publicaciones<br />
orientadas al antiguo Perú, sobre el hombre<br />
y el alcoholismo, el hombre y la enfermedad, y el uso <strong>de</strong><br />
sustancias psicotrópicas como materia médica o farmacéutica.<br />
Sobre el hombre y alcoholismo (15, 29), consi<strong>de</strong>ró<br />
como fuentes históricas y socioculturales a los cronistas<br />
coloniales, al lenguaje asociado al consumo y a estudios<br />
arqueológicos y etnográficos. A partir <strong>de</strong> ellos se refiere a<br />
las diferentes chichas existentes (<strong>de</strong> maíz, oca, yuca, quinoa,<br />
molle, algarrobo, huarango, frutilla, piña, maguey y<br />
maní), en conjunto con costumbres, usos y abusos acompañantes<br />
<strong>de</strong> etapas <strong>de</strong>l ciclo vital, así como a varias voces<br />
autóctonas relacionadas con el consumo <strong>de</strong> ellas. Concluye<br />
en un uso tradicional <strong>de</strong> alcohol con caracteres <strong>de</strong> tipo<br />
ceremonial, ritual y convivencial, en particular referido a<br />
un consumo mayoritario <strong>de</strong> chicha <strong>de</strong> maíz. Sin <strong>de</strong>scartar<br />
alguna ingestión excesiva, Mariátegui <strong>de</strong>stacó que hay<br />
que tener presente que el ethos incaico estimulaba en el<br />
adulto un rol cuerdo y <strong>de</strong> razón, un sujeto trabajador y<br />
cumplidor <strong>de</strong> sus <strong>de</strong>beres, realidad <strong>de</strong> entonces que requería<br />
escasas medidas represoras y punitivas <strong>de</strong> los excesos.<br />
Concluyó que la imagen <strong>de</strong> los cronistas respectos<br />
<strong>de</strong> la cuantía <strong>de</strong> los excesos correspon<strong>de</strong> a una etapa ya<br />
contaminada con el trauma <strong>de</strong> la conquista.<br />
Sobre la concepción <strong>de</strong>l hombre y la enfermedad (30), los<br />
antiguos precolombinos consi<strong>de</strong>raban a ésta como impureza,<br />
un castigo por el pecado <strong>de</strong> <strong>de</strong>sviación o trasgresión<br />
<strong>de</strong> las normas que el hombre <strong>de</strong>bía a la divinidad. De allí<br />
la diferenciación <strong>de</strong> prácticas curativas con orientación<br />
religiosa: ritos curativos catárticos, terapéutica sugestiva<br />
enérgica y una potente materia médica vegetal. A partir<br />
<strong>de</strong> explicitar que magia y ciencia son dos formas <strong>de</strong> interpretar<br />
lo existente o <strong>de</strong> explicar los orígenes, es <strong>de</strong>stacable<br />
la vinculación <strong>de</strong> la medicina con la religión, así como el<br />
arte <strong>de</strong> curar con la creencia mítica: siendo la enfermedad<br />
un fenómeno total, <strong>de</strong>l cuerpo y <strong>de</strong>l alma, su enfrenta-<br />
12. Gonzalo Aguirre Beltrán (1908-1996), médico y antropólogo mexicano <strong>de</strong>stacado por sus aportes a la teoría y praxis indigenista <strong>de</strong> su país y<br />
el resto <strong>de</strong> Latinoamérica, en particular hacia el entendimiento <strong>de</strong> los procesos <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la comunidad, <strong>de</strong> las medicinas interculturales<br />
antigua mágica y contemporánea racional, <strong>de</strong> la educación bilingüe y <strong>de</strong>l rol <strong>de</strong> la inmigración negra en su país <strong>de</strong> origen, entre otros varios<br />
temas a los que <strong>de</strong>dicó su interés.<br />
13. Robert H. Lavenda es Profesor <strong>de</strong> Antropología en la St. Cloud State University, Minnesota, USA, don<strong>de</strong> dirige el Programa <strong>de</strong> Estudios Latinoamericanos.<br />
Es un antropólogo cultural interesado en aspectos simbólicos y expresivos <strong>de</strong> la vida humana, con varias publicaciones al respecto.<br />
Ha hecho trabajo <strong>de</strong> campo en Venezuela, Ecuador, Costa Rica y Chile, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> su propio país.
miento se basaba en procedimientos psicoterapéuticos y<br />
el uso <strong>de</strong> los ingentes recursos vegetales, con remedios<br />
para matar, alocar y atontar, logrados por una constante<br />
observación y experimentación <strong>de</strong>l mundo vegetal circundante.<br />
Diferencia distintos agentes <strong>de</strong> salud: el hombre<br />
<strong>de</strong> las medicinas para los po<strong>de</strong>rosos (hampi Camayoc<br />
– hampi mana) y otro para el pueblo común (ccamascas,<br />
hacariecue, villac), a los que <strong>de</strong>ben agregarse el sabio<br />
consejero (amauta), el especialista confesor <strong>de</strong> pecados<br />
(inchuri) y los curan<strong>de</strong>ros itinerantes (callahuayas). La<br />
conquista quebró este mundo creencial y su contexto <strong>de</strong><br />
apoyo, con efectos negativos <strong>de</strong>vastadores.<br />
Sobre materia médica y sustancias psicotrópicas en el Antiguo<br />
Perú (31), <strong>de</strong>sarrollo muy próximo al anterior, parte<br />
proponiendo que el tema también podría <strong>de</strong>nominarse<br />
protofarmacología psicotrópica. Resulta interesante su<br />
realce respecto a que la farmacopea aborigen, las plantas<br />
medicinales, consi<strong>de</strong>ran tanto la materia médica como<br />
el mundo animista, es <strong>de</strong>cir, no sólo los vegetales sino<br />
también su animación <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la naturaleza. Siguiendo<br />
al distinguido médico y antropólogo Fernando Cabieses<br />
Molina 14 (32), a su vez receptor <strong>de</strong> los estudios <strong>de</strong> Carlos<br />
Gutiérrez-Noriega 15 (33), divi<strong>de</strong> botánicamente al Perú en<br />
3 áreas: <strong>de</strong> mescalinismo (cactáceas <strong>de</strong> valles y zonas <strong>de</strong>sérticas<br />
<strong>de</strong> la costa <strong>de</strong>l género Trichocereus, en particular<br />
el <strong>de</strong>nominado San Pedro), <strong>de</strong> cocaísmo (valles y mesetas<br />
andinas don<strong>de</strong> existe el Erytroxylum coca) y <strong>de</strong> harminismo<br />
(región amazónica don<strong>de</strong> existen plantas con contenido<br />
<strong>de</strong> harmina, tal como ayahuasca). Otros consumos<br />
locales ocurridos en áreas más circunscritas originaron<br />
nicotinismo (tabaco), daturismo (chamico) y bufotenismo<br />
(bufotenina encontrada en la piel <strong>de</strong> sapos <strong>de</strong>l género<br />
Bufo y en las plantas <strong>de</strong>l género Ana<strong>de</strong>nanthera). A<strong>de</strong>más<br />
se refiere a los estados oniroi<strong>de</strong>s y la productividad<br />
artística bajo efecto <strong>de</strong> tales psicotrópicos, también en la<br />
base <strong>de</strong> lo que llama esoterismo <strong>de</strong> las antiguas culturas<br />
andinas. En la actualidad se consume coca mascada<br />
y aguardiente en reemplazo <strong>de</strong> la chicha, reservándose<br />
numerosos recursos vegetales psicotrópicos al curan<strong>de</strong>ro<br />
chamánico en sus ritos y trances.<br />
Cerrando este aspecto <strong>de</strong> sus aportes, qué mejor que citarlo<br />
directamente en su enfoque <strong>de</strong> las fuentes etnohistóricas.<br />
En la segunda obra citada comenta que este tipo<br />
<strong>de</strong> estudios “… pue<strong>de</strong> ser realizado a través <strong>de</strong> tres ór<strong>de</strong>nes<br />
testimoniales:<br />
1. El examen crítico <strong>de</strong> los relatos <strong>de</strong> la conquista, tanto<br />
<strong>de</strong> cronistas indios como españoles, seglares y clérigos;<br />
2. El estudio <strong>de</strong>l lenguaje, en especial <strong>de</strong>l léxico relacionado<br />
con las conductas…;<br />
3. Los estudios arqueológicos o monumentales, y las<br />
indagaciones etnológicas <strong>de</strong> algunos objetos testimoniales…<br />
en general los estudios etnográficos que<br />
incluyen los realizados en los tiempos recientes en<br />
comunida<strong>de</strong>s aisladas o más o menos libres <strong>de</strong>l contaminante<br />
hispano… La utilización <strong>de</strong> estos recursos<br />
no está exenta <strong>de</strong> riesgos… Los testimonios <strong>de</strong> los cronistas…<br />
son <strong>de</strong>scripciones pocas veces objetivas… Los<br />
pobladores <strong>de</strong>l Imperio Incaico… no conocieron la escritura<br />
pero supieron conservar la memoria colectiva<br />
<strong>de</strong> los conglomerados humanos… En lo que concierne<br />
a la fuente lingüística, se tropieza con el escollo insalvable<br />
<strong>de</strong> toda traducción, que no transvasa o refleja el<br />
espíritu <strong>de</strong> otra lengua”. (29, pp 36-37). Como es posi-<br />
14. Fernando Cabieses Molina (1920-<strong>2009</strong>). Médico peruano especializado en neurología y neurocirugía. Personalidad creativa múltiple <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
estudiante, su Tesis <strong>de</strong> Grado <strong>de</strong> 1946 fue “La acción antifatigante <strong>de</strong> la cocaína y la habituación a la coca en el Perú”, en don<strong>de</strong> inicia la<br />
refutación <strong>de</strong> prejuicios hasta entonces muy arraigados entre autorida<strong>de</strong>s médicas y políticas respecto al rol <strong>de</strong> esta planta en las postergadas<br />
condiciones <strong>de</strong> vida <strong>de</strong> las poblaciones quechuas y aymaras. Des<strong>de</strong> los años 50 sus investigaciones se ampliaron a aspectos históricos y<br />
antropológicos <strong>de</strong> sus intereses médicos y botánicos, logrando la creación <strong>de</strong>l Instituto <strong>de</strong> Medicina Tradicional <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l Ministerio <strong>de</strong> <strong>Salud</strong><br />
Pública <strong>de</strong>l Perú.<br />
15. Carlos Gutiérrez-Noriega (1906-1950). Médico psiquiatra y farmacólogo peruano con importantes estudios sobre los efectos humanos <strong>de</strong><br />
numerosos psicotrópicos. Respecto al uso <strong>de</strong> coca participó a favor <strong>de</strong> los prejuicios recién mencionados, los que en su época fueron impugnados<br />
por Cabieses.<br />
16. Faltaron presentaciones <strong>de</strong> El Salvador, Guatemala, Haití, Honduras, Nicaragua y Paraguay.<br />
17. Jorge J Saurí (1923-2003). Médico psiquiatra argentino recibido en 1949 y especializado en 1952 (Universidad <strong>de</strong> Buenos Aires), a<strong>de</strong>más <strong>de</strong><br />
tener formación en filosofía y en teología católica. De orientación analítica existencial y fenomenológica, escribió varios otros libros <strong>de</strong>ntro<br />
<strong>de</strong> sus campos <strong>de</strong> intereses. Ver: http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVrevistas/Neuro_psiquiatria/Vol67_N1-2_2004/Pdf/a09.pdf<br />
196<br />
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL <strong>2009</strong>, XXVI, Nº 3 - 4 , 190 - 199
le apreciar, su aproximación coinci<strong>de</strong> por entero con<br />
los dos autores académicos citados al inicio.<br />
5) Psiquiatría institucional latinoamericana<br />
La publicación <strong>de</strong> LA PSIQUIATRÍA EN AMÉRICA LATINA<br />
(34) fue un interesante intento <strong>de</strong> Javier Mariátegui por<br />
comunicar la realidad regional a través <strong>de</strong> aportes nacionales<br />
solicitados a diferentes psiquiatras <strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong><br />
los países consi<strong>de</strong>rados 16 , escritos que fueron precedidos<br />
<strong>de</strong> un prólogo por Guillermo Vidal y <strong>de</strong> un <strong>de</strong>sarrollo contemporáneo<br />
<strong>de</strong> las i<strong>de</strong>as psiquiátricas a cargo <strong>de</strong> Jorge J<br />
Saurí 17 , así como finalizados mediante un análisis global<br />
<strong>de</strong> Renato D. Alarcón. En la presentación <strong>de</strong> la obra su responsable<br />
conecta este esfuerzo <strong>de</strong> la psiquiatría latinoamericana<br />
por ir adquiriendo i<strong>de</strong>ntidad propia con la labor<br />
<strong>de</strong> algunos psiquiatras pioneros, la existencia <strong>de</strong> algunas<br />
publicaciones científicas periódicas locales y la creación<br />
<strong>de</strong> la Asociación Psiquiátrica <strong>de</strong> América Latina (APAL).<br />
Como toda obra exploratoria inicial, aunque reunió relatos<br />
<strong>de</strong> diferentes formas y calida<strong>de</strong>s, fue un primer intento<br />
<strong>de</strong> un enfoque regional que su impulsor esperó fuera<br />
seguido por otros más extensos y con equivalente plan <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>sarrollo, asunto no ocurrido hasta ahora.<br />
Esta obra, todavía única en la Región, resulta compendiada<br />
en su publicación enviada al Suplemento 1989 <strong>de</strong><br />
CURRENT ENCYCLOPEDIA OF PSYCHIATRY (36).<br />
III. Javier Mariátegui en<br />
perspectiva.<br />
¿Cuál pue<strong>de</strong> ser la síntesis o su i<strong>de</strong>a común entre estos 5<br />
temas <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo recién propuestos? De nuevo el cuestionario<br />
sobre la i<strong>de</strong>ntidad <strong>de</strong> la psiquiatría latinoamericana<br />
nos ayuda: se trata precisamente <strong>de</strong> tal i<strong>de</strong>ntidad,<br />
situación que en todo caso le parece más una aspiración<br />
que una realidad. Citemos algunas <strong>de</strong> sus frases <strong>de</strong> respuesta:<br />
“Hablar <strong>de</strong> una psiquiatría latinoamericana no sólo<br />
es posibilidad sino tarea prioritaria… supera el relativismo<br />
cultural y se inscribe en la búsqueda <strong>de</strong> lo latinoamericano<br />
esencial” (25, pp. 439-440). “Pienso que… el perfil (<strong>de</strong>l<br />
psiquiatra) latinoamericano se caracteriza por su vuelco a<br />
los social, y en ello radica su autenticidad, en lo que pu-<br />
190 - 199, Nº 3 - 4 , XXVI, <strong>2009</strong> PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 197<br />
DR. JAVIER MARIÁTEGUI CHIAPPE (1928- 2008) PSIQUIATRA Y MAESTRO PERUANO E HISPANOAMERICANO<br />
diera llamarse una psiquiatría comprometida” (25, p. 441).<br />
Pero al mismo tiempo advierte lo poco institucionalizada<br />
que está esta perspectiva: “La psiquiatría académica fue<br />
eurocéntrica y ahora se <strong>de</strong>splaza gradualmente hacia el<br />
pragmatismo angloamericano… (25, p. 441) Había gente<br />
madura, gente que trabajaba <strong>de</strong> manera muy consistente<br />
por la forja <strong>de</strong> una psiquiatría latinoamericana… las<br />
generaciones <strong>de</strong> relevo… las que <strong>de</strong>bieron contribuir a<br />
este edificio… no lo han hecho… en los psiquiatras jóvenes<br />
ese interés es todavía mucho menos preciso, está<br />
mucho más diluido en otras urgencias… Por ejemplo, el<br />
fenómeno DSM-III es muy significativo… como si la gente<br />
encontrara <strong>de</strong> repente algo <strong>de</strong> qué cogerse, como un sistema,<br />
como un ‘libro <strong>de</strong> horas’… está muy bien que exista<br />
una clasificación tan interesante… pero está muy mal que<br />
ése sea un texto que se tome indiscriminadamente y que<br />
empobrezca la capacidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> nuestra gente<br />
joven…” (25, p. 449-450).<br />
Las expresiones anteriores correspon<strong>de</strong>n a un corte en su<br />
trayectoria correspondiente a 1990, el año <strong>de</strong> publicación<br />
<strong>de</strong> IDENTIDAD DE LA PSIQUIATRÍA LATINOAMERICANA<br />
(25). Pero la bibliografía consi<strong>de</strong>rada en este análisis <strong>de</strong> la<br />
obra <strong>de</strong> Mariátegui llega hasta 1997, es <strong>de</strong>cir, se extien<strong>de</strong><br />
hasta sus últimas publicaciones etnohistóricas, período<br />
que hemos observado se inicia en 1984. Complementando<br />
la reflexión anterior acerca <strong>de</strong> su búsqueda <strong>de</strong> la<br />
i<strong>de</strong>ntidad <strong>de</strong> la psiquiatría latinoamericana, que podríamos<br />
consi<strong>de</strong>rar una aproximación analítica sincrónica a<br />
su pensamiento, su inquietud por el hombre, el proceso<br />
salud-enfermedad-atención, el uso <strong>de</strong> alcohol y la materia<br />
médica <strong>de</strong>l Antiguo Perú nos lleva a otra apreciación<br />
diacrónica, a lo largo <strong>de</strong>l tiempo, <strong>de</strong> sus intereses intelectuales.<br />
No obstante que este aspecto quedó restringido<br />
a la zona andina, sus consi<strong>de</strong>raciones metodológicas<br />
<strong>de</strong> alguna manera invitan a la búsqueda <strong>de</strong> fuentes para<br />
la realización <strong>de</strong> este tipo <strong>de</strong> estudios en otras partes <strong>de</strong><br />
nuestra Región, por lo tanto también se relacionan con la<br />
búsqueda <strong>de</strong> tal i<strong>de</strong>ntidad.<br />
Es <strong>de</strong>l caso mencionar al final <strong>de</strong> este análisis <strong>de</strong> su obra,<br />
mi aporte personal <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> LA PSIQUIATRÍA EN AMÉ-<br />
RICA LATINA (37), materializado luego <strong>de</strong>l requerimiento<br />
inicial, por su constante y hasta severa correspon<strong>de</strong>ncia
durante un par <strong>de</strong> años previos a su edición. Este logro<br />
fue un punto <strong>de</strong> partida para mi propia comprensión <strong>de</strong><br />
la i<strong>de</strong>ntidad <strong>de</strong> la psiquiatría chilena e hispanoamericana.<br />
Por la influencia indirecta <strong>de</strong> su pensamiento, expresada<br />
Bibliografia<br />
1. http://www.javiermariategui.org/CV.html<br />
2. Jellinek EM “Informe <strong>de</strong>l Consultor Técnico <strong>de</strong> la OMS, Dr. E.M.<br />
Jellinek, sobre Alcoholismo en Chile” Boletín <strong>de</strong>l Servicio Nacional<br />
<strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Año (vol.) III, 5: 716-748, 1957.<br />
3. SNS - <strong>Sociedad</strong> <strong>Chilena</strong> <strong>de</strong> Neurología, Psiquiatría y Neuro-<br />
Cirugía - <strong>Sociedad</strong> <strong>Chilena</strong> <strong>de</strong> Salubridad Symposium sobre<br />
Alcoholismo y Problemas <strong>de</strong>l Alcohol Santiago <strong>de</strong> Chile,1957<br />
(72 pp, varios autores).<br />
4. Mardones J y Varela A, editores Simposio Internacional sobre<br />
Alcohol y Alcoholismo a la memoria <strong>de</strong>l Prof. E.M. Jellinek<br />
(Santiago <strong>de</strong> Chile, 15-20 <strong>de</strong> agosto <strong>de</strong> 1966). Archivos <strong>de</strong><br />
Biología y Medicina Experimentales, Suplemento Nº 3. Centro<br />
<strong>de</strong> Publicaciones Biológicas – Universidad <strong>de</strong> Chile, 1969 (339<br />
pp., varios autores).<br />
5. Saavedra A y Mariátegui J “Epi<strong>de</strong>miología <strong>de</strong>l alcoholismo<br />
en América Latina” En Mardones J y Varela A, editores (1969)<br />
Simposio Internacional sobre Alcohol y Alcoholismo a la<br />
memoria <strong>de</strong>l Prof. E.M. Jellinek (Op. Cit. 4): 265-276 (relato<br />
reproducido con mínimas variaciones en Revista <strong>de</strong> Neuropsiquiatría<br />
T. XXX, Nº 1: 3-23, marzo 1967. Lima, Perú).<br />
6. Mariátegui J “Alcoholismo y <strong>Sociedad</strong>. Sobre la investigación<br />
epi<strong>de</strong>miológica <strong>de</strong>l alcoholismo en América Latina” Acta psiquiát.<br />
psicol. Amér. lat., 13, 221-228, 1967.<br />
7. Horwitz J, Marconi J y Adis Castro G, editores Bases para una<br />
epi<strong>de</strong>miología <strong>de</strong>l alcoholismo en América Latina ACTA Fondo<br />
para la <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong>. Buenos Aires, 1967.<br />
8. Mariátegui J “Ingestión <strong>de</strong> alcohol y factores socioculturales”<br />
En Horwitz J, Marconi J y Adis Castro G, editores (Op. Cit. Nº<br />
7) Bases para una epi<strong>de</strong>miología <strong>de</strong>l alcoholismo en América<br />
Latina: 24-31.<br />
9. Mariátegui J “Investigación epi<strong>de</strong>miológica <strong>de</strong>l alcoholismo<br />
en América Latina” Acta psiquiát. psicol. Amér. lat., 20, 86,<br />
1974.<br />
10. Mariátegui J “Alcohol y alcoholismo en el Perú. Una visión<br />
actualizada” Trabajo presentado al Primer Congreso Ibero-<br />
Americano <strong>de</strong> Problemas <strong>de</strong>l Alcohol. Córdoba, Argentina,<br />
mayo <strong>de</strong> 1979.<br />
11. Ugarte G y Medina E, editores II Congreso Iberoamericano <strong>de</strong><br />
Alcohol y Alcoholismo, 11-14 noviembre <strong>de</strong> 1981, 2 tomos.<br />
Santiago <strong>de</strong> Chile, 1981.<br />
12. Mariátegui J (1981) “Magnitud <strong>de</strong>l problema <strong>de</strong>l alcoholismo<br />
en América Latina. La situación en el Perú” En Ugarte G<br />
y Medina E, editores II Congreso Iberoamericano <strong>de</strong> Alcohol y<br />
Alcoholismo (Op. Cit. 11), tomo II: 77-82.<br />
en esta revisión <strong>de</strong> sus aportes, más su presencia personal<br />
directa y constante como amigo, en propiedad puedo<br />
expresar que el Dr. Javier Mariátegui fue para mí también<br />
un maestro.<br />
13. Mariátegui J HERMILIO VALDIZAN El Proyecto <strong>de</strong> una Psiquiatría<br />
Peruana Minerva, Lima, 1981.<br />
14. Vintimilla Moscoso F y Pacurucu Castillo S, editores III Congreso<br />
Iberoamericano sobre Alcohol y Alcoholismo, 18-22 junio<br />
<strong>de</strong> 1984. Cuenca, Ecuador.<br />
15. Mariátegui J “Consumo <strong>de</strong> alcohol y alcoholismo en el Antiguo<br />
Perú” En Vintimilla Moscoso F y Pacurucu Castillo S, editores<br />
III Congreso Iberoamericano sobre Alcohol y Alcoholismo<br />
(Op. Cit. 14): 305-316 (una 2ª versión ampliada <strong>de</strong> este relato<br />
fue publicada en Anales <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong>. Ver referencia 29).<br />
16. Chiappe Costa M, Campos Fuentes J y Dragunsky L “Psiquiatría<br />
folklórica peruana: tratamiento <strong>de</strong>l alcoholismo” Acta<br />
psiquiát. psicol. Amér. lat., 18, 385-394, 1972.<br />
17. Mariátegui J “Humberto Rotondo y la psiquiatría peruana”<br />
Revista <strong>de</strong> Neuropsiquiatría 59: 265-271, diciembre 1996.<br />
Lima, Perú.<br />
18. Mariátegui J, Alva V y De León O EPIDEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRI-<br />
CA DE UN DISTRITO URBANO DE LIMA Un estudio <strong>de</strong> prevalencia<br />
en Lince Ediciones <strong>de</strong> la Revista <strong>de</strong> Neuro-Psiquiatría,<br />
Lima – Perú, 1969.<br />
19. Mariátegui J y Adis Castro G, editores Estudios sobre epi<strong>de</strong>miología<br />
psiquiátrica en América Latina ACTA Fondo para la<br />
<strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong>. Buenos Aires, 1970.<br />
20. Mariátegui J “Estudios <strong>de</strong> epi<strong>de</strong>miología psiquiátrica en el<br />
Perú” En Mariátegui J y Adis Castro G, editores Estudios sobre<br />
epi<strong>de</strong>miología psiquiátrica en América Latina (Op. Cit. Nº 19):<br />
140-160.<br />
21. Horwitz J y Muñoz LC “Investigaciones epi<strong>de</strong>miológicas acerca<br />
<strong>de</strong> morbilidad mental en Chile” Revista <strong>de</strong>l SNS, vol. III, Nº<br />
3-4: 277-309. Santiago <strong>de</strong> Chile, 1958.<br />
22. Horwitz J y Marconi J “Estudios epi<strong>de</strong>miológicos y sociológicos<br />
acerca <strong>de</strong> salud mental en Chile” Acta psiquiát. psicol.<br />
Amér. lat., 13 (1): 52-58, 1967.<br />
23. Caravedo B, Rotondo H y Mariátegui J, editores ESTUDIOS<br />
DE PSIQUIATRÍA SOCIAL EN EL PERÚ. Ediciones <strong>de</strong>l Sol, Lima,<br />
1963.<br />
24. Mariátegui J “HUMBERTO ROTONDO GRIMALDI Proyecto, trayectoria<br />
y <strong>de</strong>stino” Anales <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong> 1: 251-269. Instituto<br />
Nacional <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong> “Honorio Delgado – Hi<strong>de</strong>yo<br />
Noguchi”, Lima, 1985.<br />
25. Alarcón RD IDENTIDAD DE LA PSIQUIATRÍA LATINOAMERICA-<br />
NA Voces y exploraciones en torno a una ciencia solidaria Siglo<br />
XXI editores, México, 1990.<br />
198<br />
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL <strong>2009</strong>, XXVI, Nº 3 - 4 , 190 - 199
26. Seguín CA y Mariátegui J “Perspectivas <strong>de</strong> la investigación<br />
psiquiátrica en América” Acta psiquiát. psicol. Amér. lat., 21,<br />
175, 1975.<br />
27. Aguirre Beltrán G EL PROCESO DE ACULTURACIÓN Universidad<br />
Nacional Autónoma <strong>de</strong> México, 1957.<br />
28. Lavenda RH “Fundamentos teóricos <strong>de</strong> la etnohistoria” Folklore<br />
Americano Nº 18: 191-201, México, 1974.<br />
29. Mariátegui J “Concepción <strong>de</strong>l hombre y alcoholismo en el<br />
Antiguo Perú” Anales <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong> 1:33-49. Instituto Nacional<br />
<strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong> “Honorio Delgado – Hi<strong>de</strong>yo Noguchi”,<br />
Lima, 1985.<br />
30. Mariátegui J “La concepción <strong>de</strong>l hombre y la enfermedad en el<br />
Antiguo Perú” Revista <strong>de</strong> Neuropsiquiatría Tomo LV, Nº 3:156-<br />
166, septiembre 1992. Lima, Perú.<br />
31. Mariátegui J “Materia médica y sustancias psicotrópicas en el<br />
Antiguo Perú” Revista <strong>de</strong> Neuropsiquiatría T. LX, Nº 1: 52-63,<br />
marzo 1997. Lima, Perú.<br />
190 - 199, Nº 3 - 4 , XXVI, <strong>2009</strong> PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 199<br />
DR. JAVIER MARIÁTEGUI CHIAPPE (1928- 2008) PSIQUIATRA Y MAESTRO PERUANO E HISPANOAMERICANO<br />
32. Cabieses F “Las plantas mágicas <strong>de</strong>l Perú primigenio” Revista<br />
<strong>de</strong> Neuropsiquiatría 50 1: 24-35. Lima, Perú, 1987.<br />
33. Gutiérrez-Noriega C “Área <strong>de</strong> mescalinismo en el Perú” América<br />
Indígena 10: 215-220, México, 1950.<br />
34. Mariátegui J, editor LA PSIQUIATRÍA EN AMÉRICA LATINA Edit.<br />
Losada, Buenos Aires, 1989.<br />
35. Mariátegui J “LA PSIQUIATRÍA EN EL PERÚ” En Mariátegui J,<br />
editor LA PSIQUIATRÍA EN AMÉRICA LATINA: 163-182 (op. Cit.<br />
34).<br />
36. Mariátegui J “Estado actual <strong>de</strong> la psiquiatría latinoamericana”<br />
Versión en español <strong>de</strong>l texto publicado en japonés en el<br />
ANNUAL SUPLEMENT 1989 <strong>de</strong>l CURRENT ENCYCLOPEDIA OF<br />
PSYCHIATRY: 3-21. Nakayama-Shoten Co. Ltda., Tokio, JAPON.<br />
37. Medina, E “Apuntes para la historia <strong>de</strong> la psiquiatría chilena”<br />
En Mariátegui J, editor LA PSIQUIATRÍA EN AMÉRICA LATINA<br />
(op. Cit. 34): 103-127.<br />
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Análisis Existencial y Logoterapia:<br />
Bases Teóricas para la Práctica Clínica<br />
Resumen<br />
Se bosqueja teóricamente en qué consiste el Análisis Existencial<br />
y la Logoterapia, enfoque psicoterapéutico que en<br />
Chile se ha ido <strong>de</strong>sarrollando paulatinamente. La Logoterapia<br />
fue inicialmente propuesta por Viktor Frankl como<br />
un complemento para el Psicoanálisis; con el paso <strong>de</strong>l<br />
tiempo se constituyó como un enfoque in<strong>de</strong>pendiente.<br />
Este autor, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el Análisis Existencial, <strong>de</strong>sarrolla a partir<br />
<strong>de</strong> los Valores Personales, una Teoría <strong>de</strong>l Sentido Existencial,<br />
según la cual, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> éste último, el ser humano es capaz<br />
<strong>de</strong> alzarse por sobre su situación concreta. Längle amplía<br />
la base analítico – existencial <strong>de</strong> ésta aproximación,<br />
al elaborar fenomenológicamente una rigurosa sistematización,<br />
con arreglo a cuatro Motivaciones Fundamentales<br />
(MF) planteadas por él: 1MF: po<strong>de</strong>r existir; 2MF: gustar<br />
existir; 3MF: permitirse ser como uno esencialmente es;<br />
4MF: Sentido Existencial. Lo expuesto es consistente con<br />
los sistemas <strong>de</strong> diagnóstico y tratamiento psicoterapéutico<br />
actualmente empleados. La dimensión dialógica, en<br />
su ascepción más amplia, y la relación profundamente<br />
personal entre el paciente y su terapeuta, son la piedra<br />
angular, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la cual, el proceso se <strong>de</strong>spliega.<br />
Palabras Clave: análisis existencial; logoterapia; psicoterapia;<br />
sentido existencial; motivaciones fundamentales.<br />
José Gengler *<br />
Existential Analysis and<br />
Logotherapy: Theoretical<br />
Bases for Clinical Practice<br />
200<br />
Abstract:<br />
Existential Analysis and Logotherapy is gradually <strong>de</strong>veloping<br />
in Chile; consequently, a theoretical account is given.<br />
Logotherapy was initially proposed by Viktor Frankl<br />
as a complement for Psychoanalysis; as time passed, it<br />
set itself as an in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt psychotherapeutic approach.<br />
Based on Existential Analysis, this author <strong>de</strong>veloped a<br />
Theory of Existential Meaning or Sense, which is rooted<br />
in Personal Values. According to him, the human being<br />
can rise up above his concrete situation, based upon his/<br />
her Existential Meaning or Sense. Längle expands the<br />
existential foundation of this approach, making as rigurous<br />
phenomenological systematization according to four<br />
Fundamental Motivations (FM) of Existence, suggested by<br />
him: 1FM: to be able to exist; 2FM: to like existence; 3FM:<br />
to let oneself exist as one essentially is; 4FM: Existential<br />
Meaning or Sense. This is consistent with the current<br />
diagnostic and psychotherapeutic treatments. Dialogue,<br />
in its most broad sense, and the profoundly personal relationship<br />
between the patient and his/her therapist, are<br />
the cornerstones from which all the process spreads out.<br />
Key Words: existential analysys; logotherapy; psychotherapy;<br />
existential meaning or sense; fundamental<br />
motivations.<br />
* Medico Psiquiatra. Terapeuta Gestaltico. Profesor <strong>de</strong> la Escuela <strong>de</strong> Psicoterapia Gestalt 'Anchimalen'. Formacion en Analisis Existencial y<br />
Logoterapia (egresado).<br />
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL <strong>2009</strong>, XXVI, Nº 3 - 4 , 200 - 209
Introducción:<br />
Breve reseña histórica <strong>de</strong>l análisis<br />
existencial y logoterapia 1 : la logoterapia <strong>de</strong><br />
Viktor Frankl<br />
Viktor Frankl propuso inicialmente, una psicoterapia que<br />
no pretendía separarse <strong>de</strong>l Psicoanálisis como un enfoque<br />
distinto y autónomo. Muy por el contrario, <strong>de</strong>seaba constituirse<br />
como un complemento indispensable y humanizador<br />
<strong>de</strong> una concepción <strong>de</strong> ser humano que pretendía<br />
explicarse la realidad psíquica humana completa, casi exclusivamente<br />
mediante mecanismos psicodinámicos. Con<br />
el paso <strong>de</strong>l tiempo, sin embargo, la Logoterapia se constituyó<br />
como un enfoque psicoterapéutico in<strong>de</strong>pendiente.<br />
La proposición frankliana <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar el Psicoanálisis<br />
Clásico como un reduccionismo psicodinámico, no es sólo<br />
una abstracción teórico - filosófica, sino también se basa<br />
en los sentimientos y experiencias personales <strong>de</strong> Frankl,<br />
tanto hacia el Psicoanálisis ortodoxo <strong>de</strong> su época, como<br />
hacia el adleriano.<br />
Una vivencia <strong>de</strong> vacío posterior a las sesiones con Fe<strong>de</strong>rn2 (psicoanalista discípulo <strong>de</strong> Freud), le volvió evi<strong>de</strong>nte que<br />
no todos los ámbitos fenomenológicamente obvios <strong>de</strong>l<br />
alma humana pue<strong>de</strong>n explicarse en función <strong>de</strong> una concepción<br />
mecanicista. Es así como en prácticamente toda<br />
su obra, Frankl consi<strong>de</strong>ra que el ser humano tiene principalmente<br />
tres dimensiones, a saber3 :<br />
a. Dimensión Somática: constituída por todo el ámbito<br />
biológico y corporal <strong>de</strong>l ser humano.<br />
b. Dimensión Psíquica: constituída por toda la realidad<br />
psicodinámica <strong>de</strong>l ser humano.<br />
c. Dimensión Noética: (<strong>de</strong>l griego Nous: significa "Espíritu"):<br />
se trata <strong>de</strong> ámbitos fenomenológicamente evi<strong>de</strong>ntes<br />
<strong>de</strong>l alma humana, que no pue<strong>de</strong>n ser sometidos<br />
ni a un reduccionismo biologicista, ni a un reduccionismo<br />
psíquico. Como su nombre lo indica, pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
un punto <strong>de</strong> vista filosófico, consi<strong>de</strong>rarse pertenecien-<br />
1. Längle, A. (Formación GLE: Libro 1)<br />
2. Längle, A. (2000): p. 53 – 54<br />
3. Längle, A. (2000), p. 211 – 214<br />
4. Längle, A. (2000), p. 203 – 210<br />
200 - 209, Nº 3 - 4, XXVI, <strong>2009</strong> PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 201<br />
ANÁLISIS EXISTENCIAL Y LOGOTERAPIA: BASES TEÓRICAS PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA<br />
tes a una dimensión que trascien<strong>de</strong> las otras dos dimensiones<br />
y, que por tal razón pue<strong>de</strong> bien <strong>de</strong>nominarse<br />
una dimensión espiritual. Ejemplos <strong>de</strong> temas noéticos<br />
son la Libertad, la Responsabilidad y la Dignidad. En la<br />
raiz <strong>de</strong> estas esencias, existe una concepción filosófica<br />
y antropológica, la cual es una <strong>de</strong> las bases <strong>de</strong> este sistema<br />
psicoterapéutico. Es especialmente en la dimensión<br />
noética en don<strong>de</strong> Frankl sentía que había un vacío<br />
en la práctica psicoterapéutica, y <strong>de</strong>s<strong>de</strong> don<strong>de</strong> pensaba<br />
predominantemente complementar al Psicoanálisis.<br />
Estas tres dimensiones constituyen una unidad inseparable.<br />
El planteamiento recién expuesto, surgía en Frankl<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> una raíz fenomenológica, antropológica, filosófica,<br />
religiosa, espiritual y existencial. En efecto, era prácticamente<br />
la primera vez que un enfoque psicoterapéutico se<br />
<strong>de</strong>jaba mol<strong>de</strong>ar tan explícita y profundamente por una<br />
concepción antropológica y filosófica. En los enfoques<br />
prece<strong>de</strong>ntes, en nombre <strong>de</strong> la rigurosidad científica, la dimensión<br />
noética carecía <strong>de</strong> un lugar y un espacio <strong>de</strong>finido<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> un proceso psicoterapéutico. Pero sobre todo,<br />
luego <strong>de</strong> su extremadamente dolorosa experiencia en el<br />
Campo <strong>de</strong> Concentración <strong>de</strong> Auschwitz, para Frankl, la Dimensión<br />
Espiritual es la principal forma que tiene el ser<br />
humano <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r integrar las experiencias dañinas <strong>de</strong> la<br />
existencia, y <strong>de</strong>sarrollar una vida psicológicamente sana.<br />
Así, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> una concepción que integra la Dimensión Noética<br />
al proceso picoterapéutico, el alta se produce cuando<br />
el paciente, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su ámbito espiritual, es capaz <strong>de</strong> alzarse<br />
por encima <strong>de</strong> su situación dañina concreta, y pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>cir<br />
plenamente (como dijo Frankl): "A PESAR DE TODO digo sí<br />
a la Vida" o más aún (como dice Längle): "CON TODO digo<br />
sí a la Vida". Es <strong>de</strong>s<strong>de</strong> este punto <strong>de</strong> vista, mientras Freud<br />
se refiere al Psicoanálisis como una "Psicología Profunda",<br />
Frankl <strong>de</strong>nomina a la Logoterapia como una "Psicología<br />
Elevada": el ser humano, al tener una esencia espiritual,<br />
en toda situación concreta, tendrá, en algún grado, la potencialidad<br />
<strong>de</strong> pararse sobre sus dos pies, y sobrevolar el<br />
mundo fáctico inevitable 4 .
Pero aún falta preguntarse qué es específicamente aquello<br />
espiritual que <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un punto <strong>de</strong> vista clínico y práctico<br />
se traduce en una sanación psicológica concreta. Para<br />
Frankl, aquello concretamente terapéutico, en <strong>de</strong>finitiva,<br />
es encontrarle el Sentido a la Situación Concreta y a<br />
la Existencia. El Descubrimiento <strong>de</strong>l Sentido <strong>de</strong>bería ser,<br />
por excelencia, el foco más esencial <strong>de</strong> la psicoterapia.<br />
En la Dimensión Noética no pue<strong>de</strong> hablarse en rigor <strong>de</strong><br />
enfermeda<strong>de</strong>s psicológicas, sino más bien, Frankl habla<br />
genéricamente <strong>de</strong> una Pérdida <strong>de</strong>l Sentido. Esta Pérdida,<br />
con mucha frecuencia en nuestra época, se configura<br />
esencialmente como un Vacío Existencial. Si bien es cierto<br />
que en la Dimensión Noética no po<strong>de</strong>mos hablar <strong>de</strong><br />
enfermedad psicológica, no es menos cierto según Frankl<br />
que la Falta <strong>de</strong> Sentido, o lo que es lo mismo, el Vacío<br />
Existencial son la raíz más esencial <strong>de</strong> muchos trastornos<br />
mentales. Se trataría <strong>de</strong> una condición noética esencial,<br />
que encuentra su expresión en múltiples trastornos en la<br />
Dimensión Psicológica. Predominantemente, tanto la Falta<br />
<strong>de</strong> Sentido como el Vacío Existencial, se pue<strong>de</strong>n sospechar,<br />
<strong>de</strong> acuerdo a tres grupos <strong>de</strong> síntomas psincipales:<br />
a. Los síntomas <strong>de</strong>presivos.<br />
b. Los síntomas agresivos con o sin <strong>de</strong>scontrol <strong>de</strong> impulsos.<br />
c. Y, por último, las adicciones.<br />
Ahora surge la interrogante <strong>de</strong> cómo encaminar la Búsqueda<br />
<strong>de</strong> Sentido, en un paciente que siente que carece<br />
<strong>de</strong> él. En primer lugar, el tema <strong>de</strong>l Sentido, se arraiga para<br />
Frankl, en una concepción platónica <strong>de</strong> la realidad, y está<br />
fuertemente influenciada por la Teoría <strong>de</strong> los Valores <strong>de</strong><br />
Max Scheller. Según esta perspectiva, el Sentido <strong>de</strong> una<br />
Situación, o lo que es lo mismo, el Sentido Existencial,<br />
siempre están presentes y, se <strong>de</strong>velan al hombre<br />
sano, o bien, éste no los encuentra cuando está enfermo.<br />
Entonces, en la Antropología Frankliana se trata<br />
continuamente <strong>de</strong> la búsqueda y encuentro <strong>de</strong>l Sentido;<br />
cuando éste es inaparente, no se trata <strong>de</strong> que no exista,<br />
sino que tan sólo no hemos aun encontrado el modo <strong>de</strong><br />
quitar el velo para que se muestre. Frankl en este sentido,<br />
dice que el camino hacia el Sentido son los Valores, y que<br />
el órgano mediante el cual se conoce o <strong>de</strong>vela el Sentido<br />
es la Conciencia Moral.<br />
5. Längle, A. (2000), p. 206<br />
En alguna medida entonces, aquí se trata <strong>de</strong> unos valores<br />
que aún cuando surgen <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la intimidad profunda <strong>de</strong><br />
la persona, culminan luego en valores más o menos universales,<br />
y en <strong>de</strong>finitiva, coinci<strong>de</strong>n en gran parte con los<br />
sistemas culturales, filosóficos o religiosos que son externos<br />
a la persona. En la Teoría <strong>de</strong> Valores <strong>de</strong> Frankl, los<br />
valores provenientes <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la tradición y la cultura son<br />
muy tomados en cuenta como punto <strong>de</strong> referencia. En<br />
todo caso, es <strong>de</strong> notar, que toda vez que se habla <strong>de</strong> valores<br />
existenciales, estos lo son plenamente, solo cuando se<br />
hacen verda<strong>de</strong>ramente propios.<br />
Des<strong>de</strong> aquí, ahora Frankl avanza aun más, distinguiendo<br />
cómo es concretamente aquel Sentido que en efecto se<br />
traduce en una mejoría clínica; y contenido <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la<br />
misma interrogante, está el tema <strong>de</strong> cuál categoría <strong>de</strong><br />
Sentido es relativamente inefectiva <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong><br />
vista clínico. Al respecto, se <strong>de</strong>stacan principalmente dos<br />
categorías <strong>de</strong> Sentido:<br />
202<br />
a. Sentido Ontológico: el Sentido Ontológico respon<strong>de</strong>,<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> el contexto más amplio posible y, con la mayor<br />
profundidad que sea factible, a la interrogante <strong>de</strong> por<br />
qué algo existe. Esta pregunta sólo pue<strong>de</strong> en rigor ser<br />
respondida por el Creador <strong>de</strong> la cosa. Cuando el ser humano<br />
se pregunta por su propio Sentido Ontológico, las<br />
respuestas pue<strong>de</strong>n ser, por ejemplo, <strong>de</strong> or<strong>de</strong>n místico o<br />
religioso, contenidas metafóricamente en leyendas, mitos<br />
y relatos sagrados. En todo caso, el hombre también<br />
pue<strong>de</strong> quedarse perplejo y reconocer que en <strong>de</strong>finitiva,<br />
no está en su po<strong>de</strong>r conocer el Sentido Ontológico <strong>de</strong><br />
su propia existencia, pues tal facultad residiría en la entidad<br />
que lo creó, si tal entidad existe.<br />
b. Sentido Existencial 5 : por otro lado, el Sentido Existencial,<br />
es la mejor respuesta disponible, que un ser humano<br />
pue<strong>de</strong> dar a su situación concreta. Se trata <strong>de</strong> una<br />
respuesta que realiza plenamente el ser-en-el-mundo<br />
<strong>de</strong> la persona, y no <strong>de</strong> una mera reacción en el sentido<br />
conductual. Si en el Sentido Ontológico veíamos que<br />
este sobrepasa infinitamente el ámbito personal, en el<br />
Sentido Existiencial, en cambio, muy por el contrario,<br />
se trata <strong>de</strong> la realización personal concreta. El Sentido<br />
Existencial <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> totalmente <strong>de</strong> una relación dialógi-<br />
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL <strong>2009</strong>, XXVI, Nº 3 - 4 , 200 - 209
ca entre la persona y su situación concreta. Y más aún,<br />
el Sentido Existencial, es la concretización <strong>de</strong> un valor.<br />
En clínica se observa que hay una relación entre el Sentido<br />
Existencial y el sentimiento <strong>de</strong> bienestar psicológico.<br />
En cambio, el Sentido Ontológico carece totalmente <strong>de</strong><br />
influencia sobre la vida psicológica <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista<br />
terapéutico. El Sentido Ontológico sólo inci<strong>de</strong> favorablemente<br />
en el ámbito psíquico, cuando se acompaña <strong>de</strong> un<br />
Sentido Existencial.<br />
Ahora Frankl se pregunta cómo pue<strong>de</strong> el Sentido Existencial<br />
ser abordado y <strong>de</strong>sarrollado psicoterapéuticamente.<br />
Siguiendo metafóricamente al Giro Copernicano, en el<br />
que el ser humano giró <strong>de</strong>s<strong>de</strong> una Cosmovisión Geocéntrica<br />
a una Cosmovisión Heliocéntrica, Frankl expone <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
el punto <strong>de</strong> vista filosófico y psicológico el concepto<br />
<strong>de</strong> Giro Existencial 6 . Se trata <strong>de</strong> que en la mentalidad<br />
occi<strong>de</strong>ntal imperante, nosotros estamos profundamente<br />
acostumbrados a hacerle preguntas al Mundo, obligándolo<br />
a él nos responda. En cambio, en el Giro Existencial,<br />
el ser humano se abre a su situación concreta, y es ella la<br />
que continuamente lo interpela a él, para que sea él el que<br />
se anime a respon<strong>de</strong>r a ella. Existencialmente, la situación<br />
está en forma permanente preguntándole al ser humano,<br />
y en toda situación, este pue<strong>de</strong> pronunciarse <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
su esencia, y dar respuesta <strong>de</strong> la mejor manera posible. El<br />
Giro Existencial es la disposición personal necesaria para<br />
la realización plena <strong>de</strong>l Sentido Existencial, y esta realización<br />
sí <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> la persona y su relación dialógica.<br />
La reacción <strong>de</strong>l terapeuta ante la concepción personal <strong>de</strong>l<br />
paciente en cuanto al Sentido Ontológico es <strong>de</strong> respeto<br />
profundo hacia sus creencias, pero a continuación le dice<br />
que la respuesta a esa pregunta va más allá <strong>de</strong> lo que la<br />
psicología pue<strong>de</strong> abarcar. Tal manera <strong>de</strong> respon<strong>de</strong>r acerca<br />
el terapeuta al paciente y lo vuelve más humano (este<br />
acercamiento surge <strong>de</strong>l reconocimiento honesto por parte<br />
<strong>de</strong>l terapeuta, <strong>de</strong> que este, al compartir con el paciente<br />
la misma esencia humana, no pue<strong>de</strong> pronunciarse con<br />
certeza en lo que al Sentido Oncológico concierne). De<br />
ahí en a<strong>de</strong>lante se enfoca hacia la pregunta en torno al<br />
Sentido Existencial.<br />
6. Längle, A. (2000), p. 205 – 206<br />
7. Längle, A. (Formación GLE: Libros 1, 2, 3, 4 y 5)<br />
200 - 209, Nº 3 - 4, XXVI, <strong>2009</strong> PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 203<br />
ANÁLISIS EXISTENCIAL Y LOGOTERAPIA: BASES TEÓRICAS PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA<br />
Correspon<strong>de</strong> ahora señalar la diferencia que existe entre<br />
Sentido y Éxito: mientras el éxito se orienta hacia, y<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong>l logro <strong>de</strong> una meta, el Sentido, en cambio,<br />
se orienta hacia la plenitud existencial. El Sentido necesita<br />
que <strong>de</strong> vez en cuando se alcance el Éxito (y también<br />
es permanentemente necesario que el Éxito siempre se<br />
oriente hacia algo bueno), pero no <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> él. Lo esencial<br />
<strong>de</strong>l Sentido es que se mantiene en la realización <strong>de</strong><br />
algo valorado por la persona, in<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong> si al<br />
final la meta es alcanzada o no. No se trata <strong>de</strong> una terapia<br />
exitista, sino <strong>de</strong> una terapia volcada hacia la Existencia.<br />
Cuando el paciente logra asir plenamente su propio<br />
Sentido Existencial, surgen en él preguntas tales como:<br />
"¿Para qué concretamente es bueno que yo exista?" o<br />
"¿Qué concretamente puedo hacer para que el mundo<br />
sea un poco mejor? ¿Algo que me involucre plenamente<br />
como persona?"<br />
La culminación <strong>de</strong> todo este proceso suce<strong>de</strong> cuando se<br />
llega <strong>de</strong> manera concreta a una Decisión y, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> esta, a<br />
una Acción. La Decisión no es reductible a mecanismos<br />
psíquicos ni biológicos. Más aún, constituye la integración<br />
plena <strong>de</strong> todos los aspectos <strong>de</strong>l ser humano, y expresa<br />
ámbitos espirituales tales como la Libertad, la Responsabilidad<br />
y la Dignidad. En efecto, la Decisión requiere que<br />
la persona tenga <strong>de</strong> hecho forjada una I<strong>de</strong>ntidad sólida.<br />
En las palabras <strong>de</strong> Frankl, "Nunca el yo es más yo, que<br />
cuando <strong>de</strong>ci<strong>de</strong>”.<br />
El análisis existencial <strong>de</strong> Alfried Längle 7 :<br />
Correspon<strong>de</strong> ahora preguntarse, más esencialmente, qué<br />
es aquello a través <strong>de</strong> lo cual el Sentido es terapéutico.<br />
Y se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>cir al respecto con propiedad, que <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el<br />
momento en que existe un ser humano en una situación<br />
concreta y, entre ambos hay una relación dialógica, surge<br />
entonces en el ser humano una Fuerza Motivacional. Es<br />
<strong>de</strong>cir, en el ser humano, la Fuerza Pulsional no es la única<br />
fuerza que existe, sino a<strong>de</strong>más, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el ámbito libre<br />
(in<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong> lo extenso o pequeño que este<br />
sea) inherente a todo ser humano y toda situación, surge<br />
una Motivación, que no es reductible a una concepción
exclusivamente pulsional. La Fuerza Pulsional pue<strong>de</strong> reconocerse<br />
porque <strong>de</strong>s<strong>de</strong> ella, la persona se siente empujada<br />
hacia aquello que satisface su necesidad (y así, el movimiento<br />
pulsional no es un movimiento libre). En cambio,<br />
la Fuerza Motivacional es vivenciada por el ser humano<br />
como ser atraído por aquello en la situación, que él valora<br />
(y que al configurarse como una <strong>de</strong>cisión, se trata entonces<br />
<strong>de</strong> un movimiento que siempre es libre, al menos<br />
en algún grado). Se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>s<strong>de</strong> aquí fácilmente enten<strong>de</strong>r<br />
entonces, que la Fuerza Pulsional surge <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la Dimensión<br />
Somato - Psíquica, mientras que, la Fuerza Motivacional,<br />
<strong>de</strong> la manera existencial y logoterapéutica en que<br />
aquí se la concibe, no es totalmente reductible al ámbito<br />
Somato – Psíquico, sino muy por el contrario, necesita<br />
a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> la Dimensión Noética para po<strong>de</strong>r ser plenamente<br />
comprendida 8 . Por ejemplo, el acto sexual, evi<strong>de</strong>ntemente,<br />
tiene una Fuerza Pulsional a la base; sin embargo,<br />
con quién, cuándo, dón<strong>de</strong> y cómo la persona <strong>de</strong>ci<strong>de</strong><br />
tener relaciones sexuales, es un ámbito no totalmente explicable<br />
en términos pulsionales; más bien se trata <strong>de</strong> otra<br />
fuerza, la Motivacional y, <strong>de</strong> otra dimensión, la Noética,<br />
pues en una persona plena, se trata <strong>de</strong> una <strong>de</strong>cision libre<br />
y responsable. Längle <strong>de</strong>sarrolla una psicoterapia fenomenológica<br />
analítico - existencial, basada en una Teoría<br />
<strong>de</strong> la Motivación, que integra todas las dimensiones <strong>de</strong>l<br />
ser humano, y que así, incluye también su ser noético. Se<br />
trata <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar lo Pulsional y, también, junto con ello,<br />
reconocer lo Motivacional. Ambas fuerzas existen en el ser<br />
humano, y abordar tan solo una <strong>de</strong> ellas parcializa y reduce<br />
su Unidad Fenomenológica. En las Cuatro Motivaciones<br />
Fundamentales que se <strong>de</strong>tallarán más a<strong>de</strong>lante, existe una<br />
integración completa <strong>de</strong> todas estas dimensiones.<br />
Las psicoterapias existenciales se reconocen por el paradigma<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> el cual surgen, lo cual, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong><br />
vista práctico, significa que la puerta <strong>de</strong> entrada a la experiencia<br />
terapéutica es <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la vivencia 9 . Y se trata, simultáneamente,<br />
tanto <strong>de</strong> la vivencia <strong>de</strong>l paciente como<br />
<strong>de</strong>l terapeuta, por lo que la relación terapéutica se horizontaliza,<br />
sin per<strong>de</strong>r <strong>de</strong> vista, que el encuentro terapéutico,<br />
es un encuentro totalmente <strong>de</strong>dicado al paciente.<br />
8. Längle, A. (Formación GLE: Libro 1)<br />
9. Längle, A. (Formación GLE: Libro 1)<br />
10. Längle, A. (2004)<br />
Al tener aquí la vivencia personal mutua una importancia<br />
mucho más esencial, surgen principalmente dos muy<br />
importantes diferencias, entre la Logoterapia original <strong>de</strong><br />
Frankl y el Análisis Existencial <strong>de</strong> Längle: la primera, consiste<br />
en un cambio radical <strong>de</strong> la Teoría <strong>de</strong> Valores. Para<br />
Längle, los Valores surgen <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la Vivencia personal <strong>de</strong><br />
cada ser humano. La persona consi<strong>de</strong>ra que algo es valioso,<br />
porque siente la vivencia <strong>de</strong> afinidad con aquello.<br />
No se trata necesariamente <strong>de</strong> vivencias agradables. Por<br />
ejemplo, colocarse una inyección <strong>de</strong> penicilina en forma<br />
preventiva cuando se pa<strong>de</strong>ce una amigdalitis pultácea,<br />
ciertamente es una experiencia <strong>de</strong>sagradable. Pero en este<br />
caso, el valor vivenciado y esperado, es la experiencia <strong>de</strong><br />
una vida sana en el futuro. El origen vivencial <strong>de</strong> los valores<br />
es <strong>de</strong> una relevancia fundamental. Por ejemplo, Längle<br />
afirma que en la Depresión hay una pérdida <strong>de</strong> capacidad<br />
<strong>de</strong> percibir valores ; ahora bien, un lector cuya convicción<br />
es que los valores tienen un origen predominantemente<br />
social y cognitivo, podría erróneamente pensar que para<br />
Längle la Depresión es un trastorno que surge predominantemente<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> un compromiso <strong>de</strong> la cognición. Sin<br />
embargo, al quedar aclarado el origen afectivo <strong>de</strong> los<br />
valores <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista existencial, como aquí se<br />
ha expuesto, queda entonces claro, que en la Depresión,<br />
entonces, también se trata <strong>de</strong> un trastorno afectivo. Entonces,<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista sano, un valor es algo vivenciado<br />
personalmente como bueno.<br />
La otra diferencia con la Logoterapia frankliana, es que según<br />
el Análisis Existencial, la Falta <strong>de</strong> Sentido no es la única<br />
y más profunda condición <strong>de</strong> falta <strong>de</strong> plenitud humana<br />
(como lo postula la Logoterapia). Es <strong>de</strong>cir, según el Análisis<br />
Existencial, la raíz <strong>de</strong> las patologías <strong>de</strong> la mente no es<br />
única, sino que hay varias condiciones humanas esenciales<br />
diferentes que pue<strong>de</strong>n expresarse como enfermedad.<br />
Expuestos estos dos aspectos fundamentales <strong>de</strong> divergencia,<br />
es importante ahora esbozar más concretamente el<br />
aporte analítico–existencial al enfoque logoterapéutico<br />
original. Des<strong>de</strong> un punto <strong>de</strong> vista hei<strong>de</strong>ggeriano, el valor<br />
vivencial personal se expresa en el ser – en – el – mun-<br />
204<br />
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL <strong>2009</strong>, XXVI, Nº 3 - 4 , 200 - 209
do, en una relación dialógica permanente e ineludible.<br />
Esta relación dialógica no es únicamente entre mi YO y el<br />
OTRO, sino que también contempla el diálogo entre mi YO<br />
y mi PERSONA PROFUNDA 11 . Es <strong>de</strong>cir, aquí se trata <strong>de</strong> una<br />
doble apertura, una hacia el mundo exterior, <strong>de</strong>jándose<br />
interpelar por la situación, y otra, hacia el mundo intrapsíquico.<br />
De esta manera, cuando se trata <strong>de</strong> la realización<br />
<strong>de</strong> un valor, el sentimiento <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el cual éste surge, no<br />
es el único ámbito que se encuentra en juego. Una vez<br />
puesto el valor en movimiento, este entra en la dimensión<br />
dialógica <strong>de</strong>l ser humano, tanto en relación con la otredad,<br />
como en relación con la profundidad personal. De<br />
esta manera, no se trata exclusivamente <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar el<br />
sentimiento personal, sino igualmente importante es tener<br />
muy presente que el ser humano se encuentra en todo<br />
momento en una relación dialógica tanto con el mundo<br />
como consigo mismo. Centrarse exclusivamente en el<br />
sentimiento propio reduce la existencia dañinamente a<br />
una sobrevaloración narcisística. Y no es menos cierto que<br />
consi<strong>de</strong>rar exclusivamente al otro, ignora el sentimiento<br />
personal íntimo, con la consiguiente difusión i<strong>de</strong>ntitaria.<br />
De modo que en realidad, ambos aspectos integrados<br />
conforman una base sana para una existencia plena.<br />
Des<strong>de</strong> estas consi<strong>de</strong>raciones básicas preliminares Längle<br />
avanza hacia una sistematización más rigurosa y concordante<br />
<strong>de</strong>l enfoque, con las categorías nosológicas actuales.<br />
En tal sentido, <strong>de</strong>scribe Cuatro Motivaciones Existenciales<br />
Fundamentales (MF) <strong>de</strong>l ser humano, cada una<br />
<strong>de</strong> las cuales plantea un trabajo terapéutico profundo. El<br />
logro <strong>de</strong> la primera, en rasgos generales, es necesaria para<br />
entrar en la temática <strong>de</strong> la segunda; y <strong>de</strong> la misma manera,<br />
el abordaje <strong>de</strong> cada motivación es más fácil, si su motivación<br />
prece<strong>de</strong>nte ya está lograda 12 . Así es como surge la<br />
or<strong>de</strong>nación secuencial <strong>de</strong> estas cuatro motivaciones, que<br />
se expone a continuación, con el propósito <strong>de</strong> sugerir una<br />
posible sistematización <strong>de</strong>l proceso psicoterapéutico:<br />
200 - 209, Nº 3 - 4, XXVI, <strong>2009</strong> PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 205<br />
ANÁLISIS EXISTENCIAL Y LOGOTERAPIA: BASES TEÓRICAS PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA<br />
1. Primera motivación fundamental13 :<br />
Su tema esencial se centra en el siguiente dilema existencial:<br />
"Yo soy pero, ¿Puedo ser?". Vemos que aquí se<br />
aborda lo concerniente al tema <strong>de</strong>l po<strong>de</strong>r, y a ser capaz<br />
<strong>de</strong> ocupar un espacio. Es una motivación principalmente<br />
relacionada con el mundo fáctico. Un ejemplo <strong>de</strong> enfoque<br />
psicoterapéutico fuertemente fáctico es el enfoque cognitivo<br />
conductual. La incapacidad <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r ser, entonces,<br />
se vivencia como angustia. La pregunta existencial profunda<br />
que <strong>de</strong>s<strong>de</strong> ella aflora (y que <strong>de</strong>s<strong>de</strong> luego se trabaja<br />
en terapia), es: "Si todo aquello en que confío <strong>de</strong>saparece,<br />
entonces ¿Qué me sostiene?" Aparece <strong>de</strong>s<strong>de</strong> aquí una<br />
esencia trascen<strong>de</strong>ntal, a la cual llamamos el Fondo <strong>de</strong>l Ser.<br />
Un ejemplo nosológico predominantemente relacionado<br />
con la pérdida <strong>de</strong> relación con el Fondo <strong>de</strong>l Ser, está representado<br />
en los trastornos <strong>de</strong> angustia, <strong>de</strong> los cuales un<br />
ejemplo es la crisis <strong>de</strong> pánico. Biográficamente, la percepción<br />
y vivencia <strong>de</strong> tener espacio personal para po<strong>de</strong>r ser,<br />
sentirse sostenido y sentirse protegido, <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> mucho<br />
<strong>de</strong> una relación plena con el padre. Metafóricamente, po<strong>de</strong>mos<br />
representar la 1MF como un tazón <strong>de</strong> greda (ya<br />
que contiene y protege un espacio).<br />
2. Segunda Motivación Fundamental14 :<br />
Su tema esencial se centra en el siguiente dilema existencial:<br />
"Yo estoy vivo pero, ¿Me gusta vivir?". Vemos que<br />
aquí se aborda lo concerniente a la vida afectiva y a ser<br />
capaz <strong>de</strong> conmoverse. Un ejemplo <strong>de</strong> enfoque psicoterapéutico<br />
fuertemente <strong>de</strong>dicado a la dinámica <strong>de</strong> los afectos<br />
es el enfoque psicoanalítico. La incapacidad <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r<br />
gustar ser, entonces, pue<strong>de</strong> expresarse vivencialmente <strong>de</strong><br />
muy diversas maneras; entre estas posibles expresiones<br />
<strong>de</strong>stacan la pena, la rabia, la apatía y la <strong>de</strong>presión. La pregunta<br />
existencial profunda que <strong>de</strong>s<strong>de</strong> ella aflora (y que<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> luego se trabaja en terapia), es: "¿Cómo es para mí,<br />
muy personalmente, eso <strong>de</strong> estar vivo?" Aparece <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
aquí, en la concepción Analítico Existencial, una relación<br />
11. Längle, A. (2000): p. 203s.<br />
12. El Análisis Existencial suele insistir en el abordaje secuencial <strong>de</strong> las Cuatro Motivaciones Fundamentales. Sin embargo, es importante aclarar<br />
que no se trata en modo alguno <strong>de</strong> una prescripción rígida; muy por el contrario, la psicoterapia transcurre flexiblemente abordando cada<br />
Motivación <strong>de</strong> la mejor manera posible.<br />
13. Längle, A. (Formación GLE: Libro 2)<br />
14. Längle, A. (Formación GLE: Libro 3)
con la Vida, a la cual, llamamos la Relación Fundamental,<br />
y el valor <strong>de</strong> la Vida en sí, lo llamaremos entonces, el Valor<br />
Fundamental. Un ejemplo nosológico predominantemente<br />
relacionado con la pérdida <strong>de</strong> relación con la Vida, está<br />
representado en los trastornos afectivos, en especial, el<br />
Trastorno Depresivo. El extremo más grave <strong>de</strong> esta condición<br />
es el Delirio <strong>de</strong> Cottard, en don<strong>de</strong> el ser humano,<br />
se sale totalmente <strong>de</strong> los ritmos biológicos, hasta lo que<br />
ha sido <strong>de</strong>scrito por Otto Dörr como crematización 15 . Biográficamente,<br />
la consolidación <strong>de</strong>l Relación con la Vida,<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong> mucho <strong>de</strong> una relación plena con la madre. Metafóricamente,<br />
po<strong>de</strong>mos representar la 2MF como el agua<br />
<strong>de</strong>ntro tazón <strong>de</strong> greda (a la inmovilidad fría <strong>de</strong> la greda, se<br />
agrega ahora la cali<strong>de</strong>z <strong>de</strong>l movimiento vivencial).<br />
3. Tercera motivación fundamental16 :<br />
Su tema esencial se centra en el siguiente dilema existencial:<br />
"Yo existo pero, ¿Me permito ser plenamente como<br />
yo soy?" o bien, “¿Tengo permitido ser como yo soy?”. Vemos<br />
que aquí se aborda lo concerniente a la autenticidad,<br />
autoestima, libertad, responsabilidad y dignidad. Así,<br />
la persona es capaz <strong>de</strong> consolidar su toma <strong>de</strong> posición,<br />
en forma integrada y sincera. Es una motivación principalmente<br />
relacionada con la i<strong>de</strong>ntidad y el encuentro<br />
dialógico auténtico. Un ejemplo <strong>de</strong> un enfoque psicoterapéutico<br />
que acentúa fuertemente la autenticidad es el<br />
enfoque humanista rogeriano, o Enfoque Centrado en la<br />
Persona. La incapacidad <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r ser auténtico, entonces,<br />
se vivencia como difusión <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntidad. La pregunta existencial<br />
profunda que <strong>de</strong>s<strong>de</strong> ella aflora (y que <strong>de</strong>s<strong>de</strong> luego<br />
se trabaja en terapia), es: "Si yo por un momento fuese<br />
totalmente libre, entonces, ¿Qué haría con mi libertad?".<br />
Y si tal libertad existiría, entonces “¿Cómo sería una tal libertad?”.<br />
Aparece <strong>de</strong>s<strong>de</strong> aquí el Setimiento <strong>de</strong> Autoestima,<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> la experiencia <strong>de</strong> ser reconocido y valorado por los<br />
otros y, por sí mismo. Un ejemplo nosológico predominantemente<br />
relacionado con la pérdida <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntidad, está<br />
representado en los Trastornos Limítrofes <strong>de</strong> Personalidad.<br />
Des<strong>de</strong> un punto <strong>de</strong> vista relacional, la 3MF trascien<strong>de</strong> los<br />
meros límites <strong>de</strong> la individualidad y, en el encuentro, sur-<br />
15. Dörr, O. (1995), p. 231s.<br />
16. Längle, A. (Formación GLE: Libro 4)<br />
17. Längle, A. (Formación GLE: Libro 5)<br />
ge el NOSOTROS. Metafóricamente, po<strong>de</strong>mos representar<br />
la 3MF como una sopa <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> un tazón <strong>de</strong> greda (el<br />
cocinero solo toma la receta como referencia, pero en <strong>de</strong>finitiva,<br />
cocina la sopa muy personal y auténticamente).<br />
4.Cuarta motivación fundamental17 :<br />
Su tema esencial se centra en el siguiente dilema existencial:<br />
"Yo existo pero, ¿Para qué es bueno que yo exista?".<br />
Vemos que aquí el tema no es reductible al ámbito individual<br />
y se vuelca hacia la trascen<strong>de</strong>ncia en el encuentro. Es<br />
una motivación principalmente relacionada con el sentido.<br />
Un ejemplo <strong>de</strong> enfoque psicoterapéutico fuertemente<br />
relacional e interaccional es el enfoque sistémico. La incapacidad<br />
<strong>de</strong> po<strong>de</strong>r encontrar el sentido existencial, entonces,<br />
se vivencia como vacío existencial. La pregunta existencial<br />
profunda que <strong>de</strong>s<strong>de</strong> ella aflora (y que <strong>de</strong>s<strong>de</strong> luego<br />
se trabaja en terapia), es: "Durante las próximas semanas,<br />
¿Cuál es la pregunta más importante <strong>de</strong> mi vida?" Se trata<br />
aquí, esencialmente, <strong>de</strong>l Giro Existencial y <strong>de</strong> <strong>de</strong>jarse interpelar<br />
por la situación. Aparentemente, por su énfasis<br />
en la acción, podría confundirse el <strong>de</strong>senlace terapéutico<br />
que aquí se produce con una prescripción <strong>de</strong> tipo conductista;<br />
sin embargo, muy por el contrario, aquí se trata<br />
<strong>de</strong> una expresión que se sustenta en el sólido y profundo<br />
andamiaje <strong>de</strong> todas las Motivaciones Fundamentales. Un<br />
ejemplo nosológico predominantemente relacionado con<br />
la pérdida <strong>de</strong> sentido está representado en las adicciones.<br />
Relacionalmente, con el NOSOTROS plenamente consolidado<br />
en la 3MF, la 4MF pue<strong>de</strong> ser representada, sobre<br />
todo en su aspecto trascen<strong>de</strong>ntal y <strong>de</strong> Sentido, por los<br />
hijos. Metafóricamente, po<strong>de</strong>mos representar la 4MF mediante<br />
la cena preparada por el cocinero para una familia.<br />
206<br />
Discusión y Conclusiones:<br />
Por el énfasis <strong>de</strong> cumplimiento existencial en la acción<br />
y la concretización <strong>de</strong> la <strong>de</strong>cisión durante todo el proceso<br />
terapéutico, podría confundirse el AE y L con una<br />
forma elaborada <strong>de</strong> conductismo. Es fácil creer que probablemente<br />
el terapeuta aconseja al paciente durante la<br />
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL <strong>2009</strong>, XXVI, Nº 3 - 4 , 200 - 209
sesión, eligiendo por él, fomentando <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia patológica<br />
o, induciéndolo artificial y solapadamente a expresar<br />
concretamente cosas que el paciente en realidad<br />
no quiere hacer. Si bien esa duda podría surgir <strong>de</strong>s<strong>de</strong> una<br />
consi<strong>de</strong>ración hipotética <strong>de</strong>l cuerpo teórico, imaginando<br />
cómo podría ser una sesión como la que allí se <strong>de</strong>scribe,<br />
no es menos cierto que en la práctica, tal como se<br />
aprecia en el ejemplo dado mediante el caso clínico, se<br />
trata <strong>de</strong> una aproximación a la persona <strong>de</strong>l paciente, <strong>de</strong><br />
naturaleza muy distinta a la recién señalada. En particular,<br />
hay un fuerte énfasis en que el terapeuta intervenga<br />
principalmente mediante preguntas. Éstas, abren el campo<br />
dialógico tanto externo como interno, mientras que,<br />
las aseveraciones, en cambio, lo acotan 18 . Preguntando, el<br />
terapeuta se protege <strong>de</strong> aconsejar y la actividad procesual<br />
permanece permanentemente en manos <strong>de</strong>l paciente. No<br />
se trata pues, <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones sugeridas <strong>de</strong>s<strong>de</strong> afuera por<br />
un experto, sino muy por el contrario, <strong>de</strong> acciones consecuentes<br />
en la realidad, que surgen naturalmente como la<br />
consumación plena y <strong>de</strong>cantada <strong>de</strong> un proceso. Por otro<br />
lado, la acción <strong>de</strong>cidida <strong>de</strong>l paciente no se trata <strong>de</strong> una<br />
mera respuesta conductual explicable <strong>de</strong>s<strong>de</strong> una perspectiva<br />
cognitiva o emocional, sino más bien, <strong>de</strong> una acción<br />
que involucra a la persona en la existencia. En vez <strong>de</strong> que<br />
la vida le pase por <strong>de</strong>lante, en la acción existencial se trata<br />
<strong>de</strong> vivir en la vida, con sentido, y cumplir plenamente <strong>de</strong><br />
esa manera, con la propia existencia. La primera conclusión<br />
entonces, es que es sumamente importante integrar<br />
mediante apertura dialógica en el proceso terapéutico, el<br />
logro concreto <strong>de</strong> la plenitud existencial 19 . De lo contrario,<br />
se corre el riesgo <strong>de</strong> diversos reduccionismos <strong>de</strong> la esencia<br />
humana y, también, el <strong>de</strong> confundir la incondicionalidad<br />
terapéutica con un consentimiento dañino a la posible<br />
pasividad vital <strong>de</strong>l paciente.<br />
En la misma línea, cabe preguntarse ¿Es posible proponer<br />
un tratamiento psicoterapéutico para condiciones psicológicas<br />
graves, tales como el trastorno limítrofe <strong>de</strong> personalidad<br />
o la esquizofrenia?<br />
18. Längle, A. (Formación GLE: Libro 1)<br />
19. Längle, A. (Formación GLE: Libro 4)<br />
20. Längle, A. (Formación GLE: Libro 2)<br />
21. Längle, A. (Formación GLE: Libro 1)<br />
200 - 209, Nº 3 - 4, XXVI, <strong>2009</strong> PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 207<br />
ANÁLISIS EXISTENCIAL Y LOGOTERAPIA: BASES TEÓRICAS PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA<br />
Para comenzar a contestar esta pregunta, es necesario<br />
antes preguntarse ¿Cuáles son las expectativas realistas<br />
en el contexto <strong>de</strong>l tratamiento <strong>de</strong> pacientes tan graves?<br />
¿Es posible plantearse verda<strong>de</strong>ramente la expectativa <strong>de</strong><br />
darlos <strong>de</strong> alta alguna vez? Y si las expectativas <strong>de</strong> sanación<br />
<strong>de</strong> ellos son más bien escasas, ¿Es ético proponerles embarcarse<br />
en un tratamiento largo como el aquí propuesto<br />
o, correspon<strong>de</strong> ni si quiera realizar el intento y ofrecerles<br />
tan solo psicoterapia <strong>de</strong> apoyo? 20<br />
Evi<strong>de</strong>ntemente, si la expectativa <strong>de</strong>l terapeuta es la resolución<br />
ad integrum, la sola formulación <strong>de</strong> estas preguntas<br />
tiene un evi<strong>de</strong>nte carácter omnipotente y, las posibles<br />
respuestas <strong>de</strong>s<strong>de</strong> esa omnipotencia pue<strong>de</strong>n realmente<br />
ser muy daiñinas. Pero en cambio, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un enfoque que<br />
consi<strong>de</strong>ra la dimensión espiritual <strong>de</strong>l ser humano integralmente,<br />
es posible proponer la expectativa mucho más<br />
humil<strong>de</strong>, <strong>de</strong> que el paciente sea Persona en el sentido antropológico<br />
y filosófico 21 . Y en tal caso, se pue<strong>de</strong> concluir<br />
en este sentido, que si surge alguna expresión <strong>de</strong> Libertad,<br />
aunque por ejemplo en el caso <strong>de</strong> una esquizofrenia sea<br />
esta muy sutil y transitoria, entonces la terapia ya valió la<br />
pena <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista ético y humano, aunque no<br />
haya realmente un cambio estructural contun<strong>de</strong>nte.<br />
La misma conlusión, centrada esencialmente en la ampliación<br />
y consolidación <strong>de</strong>l ser Persona y secundariamente<br />
en el cambio estructural es plenamente aplicable a los<br />
pacientes limítrofes, consi<strong>de</strong>rando a<strong>de</strong>más, eso sí, que en<br />
ellos, tal como se observa en el caso terapéutico aquí expuesto,<br />
la estructura <strong>de</strong> personalidad que todavía tiene un<br />
núcleo sano, es mayor que en el caso <strong>de</strong> los esquizofrénicos<br />
y así, tanto las expectativas como los recursos terapéuticos<br />
pue<strong>de</strong>n ser más amplios. Como el daño estructural<br />
limítrofe está asociado frecuentemente a experiencias<br />
extremas <strong>de</strong> maltrato, tanto <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el entorno <strong>de</strong>l paciente<br />
hacia él, como <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el paciente hacia el entorno o, <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
el paciente hacia sí mismo, es extremadamente necesario,<br />
que en el enfoque utilizado para el tratamiento exista una<br />
formulación y práctica explícita <strong>de</strong> la Conciencia Moral.
Es igualmente esencial la integridad personal <strong>de</strong>l terapeuta.<br />
Des<strong>de</strong> aquí, el <strong>de</strong>sarrollo terapéutico <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ntidad,<br />
se basa fuertemente en que el paciente adquiera la capacidad<br />
<strong>de</strong> arrepentirse <strong>de</strong> sus propios actos dañinos y,<br />
<strong>de</strong> que <strong>de</strong>cida en consecuencia salirse o <strong>de</strong>fen<strong>de</strong>rse <strong>de</strong><br />
las situaciones <strong>de</strong> maltrato. Es fundamental aquí que el<br />
terapeuta tenga una toma <strong>de</strong> posición activamente ética,<br />
particularmente en lo que se refiere a la prevención,<br />
evitación y reparación <strong>de</strong> todo tipo <strong>de</strong> daños 22 . Si bien es<br />
cierto que siempre intentamos concretamente el diálogo<br />
hasta don<strong>de</strong> este sea posible, muchas veces el precio <strong>de</strong>l<br />
término <strong>de</strong>l maltrato es la ruptura familiar o el emprendimiento<br />
<strong>de</strong> las acciones legales pertinentes. Pero si tales<br />
exilios están al servicio <strong>de</strong> una diferenciación sana y una<br />
consolidación i<strong>de</strong>ntitaria, entonces bien valen la pena. En<br />
cambio, una actitud con escasa expresión concreta en la<br />
realidad, tanto <strong>de</strong>l paciente como <strong>de</strong>l terapeuta con respecto<br />
al maltrato en sus diversas formas, pue<strong>de</strong> dañar<br />
muy gravemente el pronóstico en estos casos. En conclusión,<br />
la relación dialógica concreta y activa, junto con<br />
la validación <strong>de</strong> la aprobación interna y la consecuente<br />
diferenciación con respecto al ven<strong>de</strong>rse o prestarse, son<br />
componentes existenciales indispensables <strong>de</strong>l proceso terapéutico<br />
en pacientes limítrofes.<br />
Por otra parte, cabe la inevitable interrogante, <strong>de</strong> que<br />
si hay tantos enfoques e intervenciones terapéuticas ya<br />
científicamente consolidadas, tanto <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong><br />
vista teórico como <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista práactico, entonces,<br />
¿Para qué <strong>de</strong>sarrollar un nuevo enfoque?<br />
En primer lugar no se trata <strong>de</strong> un nuevo enfoque, pues<br />
tanto la Logoterapia como el Análisis Existencial tienen ya<br />
una larga tradición en el mundo. Sin embargo, es importante<br />
consi<strong>de</strong>rar, que tanto las Cuatro Motivaciones Fundamentales,<br />
como la sistematización <strong>de</strong>l AEP, junto con<br />
muchos otros aportes, han sido <strong>de</strong>sarrollados por Längle a<br />
lo largo <strong>de</strong> los últimos años, por lo que la pregunta recién<br />
expuesta, es en verdad atingente.<br />
Tal como se expuso en las Cuatro Motivaciones, el AE y<br />
LT es un enfoque autónomo, pero su paradigma abierto,<br />
al tener una naturaleza integradora, permite incorporar<br />
22. Längle, A. (Formación GLE: Libro 4)<br />
armónicamente comocimiento proveniente <strong>de</strong> otros enfoques.<br />
Por ejemplo, si se consi<strong>de</strong>ra el énfasis paradigmático<br />
que enfoque sistémico ejerce sobre la importancia<br />
<strong>de</strong> la interacción, muchas veces ocurre en la práctica que<br />
tal énfasis va en <strong>de</strong>smedro y pasa por alto el sí mismo<br />
<strong>de</strong> cada paciente que integra un <strong>de</strong>terminado sistema<br />
familiar. Tales parcialida<strong>de</strong>s, junto con otras <strong>de</strong> la misma<br />
especie, se resuelven <strong>de</strong>s<strong>de</strong> una mirada antropológica y<br />
existencial como ésta y pue<strong>de</strong>n tener expresiones prácticas<br />
muy contun<strong>de</strong>ntes.<br />
Pero a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> estas consi<strong>de</strong>raciones generales, es importante<br />
poner en innegable relevancia el aporte antropológico<br />
existencial <strong>de</strong> integrar la dimensión espiritual<br />
<strong>de</strong>l ser humano a la psicoterapia. Por ejemplo, en el tratamiento<br />
<strong>de</strong>l sindrome <strong>de</strong> stress post traumático grave,<br />
se trata con frecuencia <strong>de</strong> experiencias traumáticas tan<br />
dañinas, que es prácticamente ineludible en algún momento<br />
<strong>de</strong>l tratamieto, integrar la realidad trascen<strong>de</strong>nte al<br />
proceso terapéutico, con todo lo que ésta personalmente<br />
requiera, para que éste resulte verda<strong>de</strong>ramente efectivo.<br />
Y en este sentido, el aporte <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la dimensión espiritual<br />
se pue<strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un contexto ético más amplio.<br />
Pue<strong>de</strong>n surgir preguntas tales como ¿Tiene sentido <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
un punto <strong>de</strong> vista analítico existencial centrar el objetivo<br />
terapéutico en la capacidad <strong>de</strong> adaptación?<br />
Sin duda, cuando entramos en contextos más amplios, la<br />
discusión <strong>de</strong>ja <strong>de</strong> circunscribirse al ámbito técnico o procesual,<br />
para abocarse a otras preguntas más radicales. En<br />
lo concreto, en la actualidad nuestro quehacer terapéutico<br />
clínico, interactúa con una cultura predominantemente<br />
comerciante. Es necesaria una toma <strong>de</strong> posición concreta<br />
en lo que se refiere a las relaciones humanas tanto<br />
laborales como afectivas que <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la ética centrada en la<br />
productividad se <strong>de</strong>spren<strong>de</strong>n. En esencia, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un punto<br />
<strong>de</strong> vista existencial, los terapeutas tenemos una responsabilidad<br />
concreta, que consiste en no permitir que la<br />
cultura nos reduzca a nosotros y a nuestros pacientes a su<br />
valor <strong>de</strong> uso y, hacer todo lo posible por validar y rescatar<br />
el valor personal <strong>de</strong> cada uno.<br />
208<br />
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL <strong>2009</strong>, XXVI, Nº 3 - 4 , 200 - 209
Bibliografia<br />
1. Dörr, O. (1995): “El síndrome <strong>de</strong>presivo nuclear visto <strong>de</strong>s<strong>de</strong> una<br />
fenomenología <strong>de</strong> la corporalidad” en “Psiquiatría Antropológica<br />
(contribuciones a una Psiquiatría <strong>de</strong> orientación Fenomenológica<br />
– Antropológica)”, Editorial Universitaria, Santiago,<br />
Chile.<br />
2. Längle, A. (2000): “Víctor Frankl. Una Biografía”, Empresa Editorial<br />
Her<strong>de</strong>r, S. A., Barcelona<br />
3. Längle, A. (2004): en Revista <strong>Chilena</strong> <strong>de</strong> Neuro-Psiquiatría<br />
2004; 42(3): 195-206<br />
4. OTROS TEXTOS NO PUBLICADOS HASTA EL MOMENTO, A LOS<br />
QUE EL AUTOR TUVO ACCESO DURANTE LA FORMACIÓN EN<br />
ANÁLISIS EXISTENCIAL Y LOGOTERAPIA:<br />
a. Längle, A. (Formación GLE: Libro 1): "Análisis Existencial<br />
(Logoterapia): Fundamentos", por publicar: Cuatro Vientos<br />
Editorial, Santiago, Chile.<br />
200 - 209, Nº 3 - 4, XXVI, <strong>2009</strong> PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 209<br />
ANÁLISIS EXISTENCIAL Y LOGOTERAPIA: BASES TEÓRICAS PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA<br />
b. Längle, A. (Formación GLE: Libro 2): "Análisis Existencial<br />
(Logoterapia): La 1ª Motivación Fundamental <strong>de</strong> la existencia:<br />
El requisito fundamental <strong>de</strong> la existencia: El po<strong>de</strong>rser<br />
en el mundo".<br />
c. Längle, A. (Formación GLE: Libro 3): "Análisis Existencial<br />
(Logoterapia): La 2ª Motivación Fundamental <strong>de</strong> la existencia:<br />
La Condición Fundamental <strong>de</strong> la Vida y la Relación<br />
al Valor <strong>de</strong> la Vida".<br />
d. Längle, A. (Formación GLE: Libro 4): “Tercera Motivación<br />
Fundamental: Permitirse Ser”.<br />
e. Längle, A. (Formación GLE: Libro 5): “Cuarta Motivación<br />
Fundamental: El Sentido”.<br />
“AVANCES EN PSICOTERAPIA Y CAMBIO PSÍQUICO"<br />
Este libro reúne a <strong>de</strong>stacados especialistas chilenos y extranjeros en el intento <strong>de</strong><br />
dilucidar los mecanismos y factores que promueven el cambio en las personas.<br />
Los Editores son psiquiatras, iniciaron juntos sus estudios <strong>de</strong> Medicina en la Universidad<br />
<strong>de</strong> Chile, en 1969. Se han interesado especialmente en el trabajo en <strong>Salud</strong><br />
<strong>Mental</strong>. El Dr. Riquelme primero como director <strong>de</strong>l Hospital Psiquiátrico <strong>de</strong> Putaendo<br />
y posteriormente como Director <strong>de</strong>l Instituto Psiquiátrico "Dr. José Horwitz Barak",<br />
mientras el Dr. Thumala formó y coordinó los tres primeros centros <strong>de</strong> salud mental<br />
comunitarios intersectoriales en el SSMO en la década <strong>de</strong> los 80. Paralelamente,<br />
ambos han ejercido como psicoterapeutas. El Dr. Riquelme formándose como psicoanalista<br />
y el Dr. Thumala como terapeuta familiar y luego como terapeuta grupal<br />
psicoanalítico.<br />
Número <strong>de</strong> páginas: 464
Cambio Terapéutico con Psicofármacos<br />
Solos Versus Adición <strong>de</strong> Psicoterapia en<br />
Pacientes Depresivos Hospitalizados<br />
Resumen<br />
Objetivo:<br />
Describir y comparar el grado <strong>de</strong> Cambio Terapéutico en<br />
2 grupos <strong>de</strong> pacientes, con <strong>de</strong>presión <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>rada a severa,<br />
con intento y/o i<strong>de</strong>ación suicida, bajo internación<br />
psiquiátrica; según el tipo <strong>de</strong> intervención que reciben.<br />
Metodología:<br />
Se seleccionaron 43 pacientes, don<strong>de</strong> un grupo <strong>de</strong> 21 sujetos<br />
recibió atención psiquiátrica y psicológica durante la<br />
internación y posteriormente tuvieron 8 sesiones <strong>de</strong> psicoterapia.<br />
El segundo grupo se compuso <strong>de</strong> 22 pacientes,<br />
quienes sólo recibieron atención psiquiátrica durante la<br />
hospitalización. Ambos grupos fueron evaluados con el<br />
instrumento Outcome Questionnaire (OQ-45.2) al momento<br />
<strong>de</strong>l alta y en una segunda aplicación posterior a 8<br />
semanas <strong>de</strong>l alta.<br />
Resultados:<br />
El grupo con psicoterapia tuvo 1 sujeto sin cambio confiable<br />
y 20 pacientes con cambio confiable, representando<br />
el 4,8% y 95,2 % respectivamente. Por otra parte, el grupo<br />
sin psicoterapia presenta 21 pacientes sin cambio confiable<br />
(95,5%) y 1 sujeto con éste, que sólo representa un 4,5%.<br />
Conclusión:<br />
El nivel <strong>de</strong> cambio terapéutico alcanzado por el grupo 1<br />
(con psicoterapia) respecto <strong>de</strong>l grupo 2 (sin psicoterapia),<br />
es estadísticamente significativo (p
CAMBIO TERAPÉUTICO CON PSICOFÁRMACOS SOLOS VERSUS ADICIÓN DE PSICOTERAPIA EN PACIENTES DEPRESIVOS HOSPITALIZADOS<br />
and 95.2% respectively. The second group has 21 patients<br />
without reliable change (95.5%) and 1 subject with it,<br />
which constitutes only 4.5%.<br />
Conclusion:<br />
The level of therapeutic change achieved by the group 1<br />
compared to group 2, is statistically significant (p
entre actos suicidas no mortales (i<strong>de</strong>ación e intento suicida)<br />
y mortales pue<strong>de</strong> llegar a ser <strong>de</strong> 100-200:1. (3).<br />
Tanto en el ámbito público como privado se encuentran<br />
opciones <strong>de</strong> internación e intervención para estos cuadros<br />
psiquiátricos. Como las modalida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> atención son<br />
diversas y heterogéneas, más la complejidad y particularidad<br />
<strong>de</strong> cada caso, es clave <strong>de</strong>terminar la eficacia y éxito<br />
<strong>de</strong> los tratamientos. Siendo no menor el consi<strong>de</strong>rar que<br />
normalmente las orientaciones técnicas y cantidad <strong>de</strong> recursos<br />
humanos para realizar el seguimiento post intervención<br />
<strong>de</strong> un caso son reducidas.<br />
En el caso <strong>de</strong> la psicología clínica y sus dispositivos <strong>de</strong><br />
intervención, en un contexto psiquiátrico <strong>de</strong> internación,<br />
para pacientes que presenten i<strong>de</strong>ación y/o intento suicida,<br />
se hace primordial tener la posibilidad <strong>de</strong> evaluar los<br />
resultados <strong>de</strong> estas intervenciones a través <strong>de</strong> medir el<br />
grado <strong>de</strong> cambio terapéutico que pue<strong>de</strong>n generar éstos.<br />
En base a lo anterior, el problema <strong>de</strong> investigación se basa<br />
en aplicar una intervención psicológica breve, como una<br />
forma más eficiente <strong>de</strong> tratamiento y una herramienta<br />
efectiva para un cambio terapéutico mayor, en pacientes<br />
en crisis con <strong>de</strong>presión, intento y/o i<strong>de</strong>ación suicida, en<br />
conjunto con la atención psiquiátrica.<br />
Es importante entonces, evaluar si un proceso <strong>de</strong> terapia<br />
psicológica breve más tratamiento psiquiátrico, influyen directamente<br />
en un nivel mayor <strong>de</strong> cambio terapéutico positivo,<br />
que sólo una intervención psiquiátrica farmacológica.<br />
Por lo que el objetivo general <strong>de</strong> esta investigación es medir<br />
y comparar el grado <strong>de</strong> cambio terapéutico en 2 grupos <strong>de</strong><br />
pacientes, con <strong>de</strong>presión <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>rada a severa, con intento<br />
y/o i<strong>de</strong>ación suicida, bajo el régimen <strong>de</strong> internación psiquiátrica;<br />
según el tipo <strong>de</strong> intervención que reciben.<br />
Para este estudio, se enten<strong>de</strong>rá la noción <strong>de</strong> cambio terapéutico<br />
por medio <strong>de</strong> una visión integral <strong>de</strong>l estado <strong>de</strong> un<br />
sujeto en un momento <strong>de</strong>terminado, el cual se expresa a<br />
través <strong>de</strong> 3 áreas: la sintomatología, las relaciones interpersonales<br />
y el rol social.<br />
Materiales y Método<br />
Esta investigación es <strong>de</strong> carácter <strong>de</strong>scriptivo y correlacional;<br />
el enfoque es cuantitativo y el diseño <strong>de</strong> investigación<br />
cuasi experimental <strong>de</strong> corte transeccional o transversal<br />
(7).<br />
La población o universo <strong>de</strong>l estudio lo constituyen sujetos<br />
<strong>de</strong> ambos sexos, entre 14 y 65 años <strong>de</strong> edad, que hayan<br />
tenido internación psiquiátrica y que presentan <strong>de</strong>presión<br />
<strong>de</strong> mo<strong>de</strong>rada a severa e i<strong>de</strong>ación y/o intento suicida.<br />
La unidad <strong>de</strong> estudio para esta investigación son sujetos<br />
internados durante el año <strong>2009</strong> en la Clínica Psiquiátrica<br />
Pedro Montt 2 .<br />
La estrategia <strong>de</strong> muestreo fue no probabilística e intencionada,<br />
extrayéndose la muestra <strong>de</strong> un grupo <strong>de</strong> pacientes<br />
que se encuentran en modalidad resi<strong>de</strong>ncial en la clínica<br />
anteriormente señalada. Siendo los médicos psiquiatras<br />
quienes <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l período <strong>de</strong> marzo a diciembre <strong>de</strong>l<br />
<strong>2009</strong>; realizaron los diagnósticos <strong>de</strong> trastorno <strong>de</strong>l estado<br />
<strong>de</strong> ánimo y <strong>de</strong>rivaciones <strong>de</strong> los pacientes, tanto a psicoterapia,<br />
como a las evaluaciones <strong>de</strong>l Outcome Questionnaire<br />
(OQ-45.2) para la presente investigación.<br />
Es así como el tamaño muestral obtenido en esta investigación<br />
se conformó por los siguientes grupos:<br />
• Grupo 1: 21 pacientes que presentaron al ingreso un<br />
diagnóstico psiquiátrico <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión mo<strong>de</strong>rada a severa,<br />
intento y/o i<strong>de</strong>ación suicida, internados en la clínica<br />
psiquiátrica, que recibieron atención psicológica<br />
durante el tiempo que duró su estadía, pero que a<strong>de</strong>más<br />
fueron parte <strong>de</strong> un proceso psicoterapéutico que<br />
constó <strong>de</strong> 8 sesiones, extendiéndose la intervención<br />
psicológica post alta.<br />
212<br />
• Grupo 2: 22 pacientes que presentaron al ingreso un<br />
diagnóstico psiquiátrico <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión mo<strong>de</strong>rada a<br />
severa, intento y/o i<strong>de</strong>ación suicida, internados en la<br />
clínica psiquiátrica, que no recibieron atención psico-<br />
2. Clínica Pedro Montt Ltda., constituida el 13 <strong>de</strong> abril <strong>de</strong> 1982. Atien<strong>de</strong> adultos y adolescentes <strong>de</strong> ambos sexos. Especializada en tratamientos<br />
<strong>de</strong> patologías agudas y crónicas recidivantes o resistentes. A<strong>de</strong>más, centro <strong>de</strong> diagnóstico y <strong>de</strong>sintoxicación <strong>de</strong> alcoholismo y drogadicción,<br />
<strong>de</strong> orientación médica y psicológica.<br />
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL <strong>2009</strong>, XXVI, Nº 3 - 4 , 210 - 225
CAMBIO TERAPÉUTICO CON PSICOFÁRMACOS SOLOS VERSUS ADICIÓN DE PSICOTERAPIA EN PACIENTES DEPRESIVOS HOSPITALIZADOS<br />
lógica, sino sólo psiquiátrica con la prescripción <strong>de</strong> un<br />
tratamiento farmacológico.<br />
De los 43 pacientes evaluados, 10 pacientes <strong>de</strong>l grupo 1 se<br />
presentaron con intento <strong>de</strong> suicidio y 11 sujetos con i<strong>de</strong>ación,<br />
lo que representa un 48% y 52% respectivamente.<br />
Asimismo el grupo 2, hubieron 7 personas (32%) con intento<br />
<strong>de</strong> suicidio y 15 pacientes (68%) con i<strong>de</strong>ación.<br />
Del total <strong>de</strong> la muestra, el 48,8% correspondía al sexo<br />
masculino y el 51,2% al sexo femenino. El promedio <strong>de</strong><br />
edad fue <strong>de</strong> 39 años, con un rango entre 16 y 71 años.<br />
Ambos grupos in<strong>de</strong>pendientes son comparables en sus<br />
características socio<strong>de</strong>mográficas.<br />
Cabe señalar que todos los sujetos cumplieron con los<br />
criterios <strong>de</strong> caracterización <strong>de</strong> la muestra y aceptaron<br />
someterse a la evaluación en forma voluntaria.<br />
El instrumento utilizado para lograr los objetivos <strong>de</strong> esta<br />
investigación; es el Outcome Questionnaire (OQ-45.2). La<br />
aplicación <strong>de</strong> esta prueba, fue clave para la <strong>de</strong>scripción <strong>de</strong><br />
los resultados obtenidos <strong>de</strong> cada grupo para medir cambio<br />
terapéutico.<br />
Tabla Nº1<br />
Puntajes <strong>de</strong> corte (PC) para Chile (4).<br />
OQ Total 73<br />
Área <strong>de</strong> sintomatología 43<br />
Área <strong>de</strong> relaciones interpersonales 16<br />
Área <strong>de</strong> Rol Social 14<br />
210 - 226, Nº 3 - 4, XXVI, <strong>2009</strong> PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 213<br />
Este instrumento es un cuestionario <strong>de</strong> auto-evaluación<br />
creado por Lambert en 1996, para medir progresos en<br />
psicoterapia a través <strong>de</strong> mediciones sucesivas. La evaluación<br />
se realiza en tres áreas: sintomatología, relaciones<br />
interpersonales y rol social. Ha <strong>de</strong>mostrado ser confiable<br />
y válido en su sensibilidad a la psicopatología y al cambio<br />
(1). El OQ-45.2 fue validado en Chile en el año 2000 por<br />
Von Bergen y De la Parra. Fue diseñado para ser práctico<br />
(<strong>de</strong> tiempo breve y bajo costo), pero también psicométricamente<br />
riguroso (5).<br />
El OQ-45.2 es una herramienta para evaluar en forma<br />
externa el curso <strong>de</strong> un proceso terapéutico. Permite medir<br />
tanto el nivel <strong>de</strong> funcionamiento en un cierto momento<br />
como <strong>de</strong>tectar la variación en el tiempo. El Instrumento<br />
evalúa en 45 ítems tres dominios <strong>de</strong> las personas que buscan<br />
ayuda terapéutica (5).<br />
Los Puntajes <strong>de</strong> Corte (PC) establecidos para la población<br />
chilena, es <strong>de</strong>cir, aquellos que diferencian una población<br />
funcional <strong>de</strong> una disfuncional son los siguientes, tanto<br />
para la escala total, como para cada una <strong>de</strong> sus subescalas<br />
(Ver Tabla Nº 1):
El Cambio Terapéutico se <strong>de</strong>fine operacionalmente como<br />
una variable a ser medida a partir <strong>de</strong> la aplicación <strong>de</strong>l<br />
OQ-45.2. En base al Índice <strong>de</strong> Cambio Confiable (ICC),<br />
que se refiere a la diferencia entre el puntaje inicial y fi-<br />
Tabla Nº2<br />
Valores respecto <strong>de</strong>l Índice <strong>de</strong> Cambio Confiable (ICC)<br />
Para que el cambio ocurrido durante el curso <strong>de</strong> la psicoterapia<br />
sea estadísticamente significativo, la diferencia<br />
entre el pre y post tratamiento <strong>de</strong>be exce<strong>de</strong>r el Índice <strong>de</strong><br />
Cambio Confiable y estar por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong>l valor <strong>de</strong>l Puntaje<br />
<strong>de</strong> Corte. La consistencia interna <strong>de</strong>l OQ-45.2 en múltiples<br />
estudios es alta ( =93) y la confiabilidad test-retest es <strong>de</strong><br />
0.84 (4).<br />
Procedimiento<br />
OQ Total 17<br />
Área <strong>de</strong> sintomatología 12<br />
Área <strong>de</strong> relaciones interpersonales 9<br />
Área <strong>de</strong> Rol Social 8<br />
• Una vez explicados verbalmente los objetivos y procedimientos<br />
a cada uno <strong>de</strong> los integrantes <strong>de</strong> la investigación,<br />
se les solicitó firmar una carta <strong>de</strong> consentimiento<br />
informado.<br />
• Se realizaron 2 sesiones <strong>de</strong> intervención psicoterapéutica<br />
al grupo 1 durante la internación. Cabe consi<strong>de</strong>rar<br />
que cada sesión <strong>de</strong> psicoterapia tuvo una duración <strong>de</strong><br />
60 minutos aprox.<br />
• Posteriormente, se aplicó una primera medición a través<br />
<strong>de</strong>l OQ-45.2 para los 2 grupos una vez dada el alta 3 .<br />
nal que indica que el cambio terapéutico es significativo<br />
(al exce<strong>de</strong>r el error muestral <strong>de</strong> medición), tanto para el<br />
Cuestionario Global como para cada una <strong>de</strong> sus áreas<br />
(Ver Tabla Nº 2).<br />
214<br />
• Junto a lo anterior, se realizaron 8 sesiones <strong>de</strong> psicoterapia<br />
post alta al grupo 1, con una duración aproximada<br />
<strong>de</strong> 2 meses.<br />
• Finalmente, se aplicó una segunda medición a los dos grupos,<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> dos meses <strong>de</strong>l alta, a través <strong>de</strong>l OQ-45.2.<br />
• El plan <strong>de</strong> análisis es <strong>de</strong>scriptivo y comparativo <strong>de</strong> los datos<br />
obtenidos. El procesamiento <strong>de</strong> la información se llevó<br />
a cabo por medio <strong>de</strong>l software computacional Statistical<br />
Package for Social Science (SPSS v 15 for Windows).<br />
Resultados<br />
• La adherencia al tratamiento <strong>de</strong>l grupo 1 fue <strong>de</strong>l 100%,<br />
ya que ningún paciente abandonó el tratamiento.<br />
• Respecto <strong>de</strong> los resultados <strong>de</strong> la primera evaluación con<br />
el OQ-45.2, se <strong>de</strong>spren<strong>de</strong> que:<br />
• Del grupo 1 (n = 21) 19 pacientes califican como disfuncionales,<br />
correspondientes al 90,5% y sólo 2 (9.5%)<br />
como funcionales.<br />
3. No se aplicó el instrumento <strong>de</strong> medición al ingreso, <strong>de</strong>bido al estado <strong>de</strong> <strong>de</strong>scompensación <strong>de</strong> los pacientes, imposibilitándose por tanto, la<br />
autoevaluación a través <strong>de</strong>l OQ-45.2.<br />
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL <strong>2009</strong>, XXVI, Nº 3 - 4 , 210 - 225
CAMBIO TERAPÉUTICO CON PSICOFÁRMACOS SOLOS VERSUS ADICIÓN DE PSICOTERAPIA EN PACIENTES DEPRESIVOS HOSPITALIZADOS<br />
• Del grupo 2 (n = 22) 7 pacientes califican como disfuncionales,<br />
correspondiendo al 31,8%, en tanto 15<br />
pacientes califican como funcionales representando al<br />
68,2%.<br />
• Posteriormente, al realizar el análisis <strong>de</strong> los puntajes<br />
<strong>de</strong> la segunda aplicación <strong>de</strong>l OQ-45.2, se observa lo<br />
siguiente:<br />
Tabla Nº3<br />
Comparación <strong>de</strong> OQ-45.2<br />
pre y post tratamiento en dos grupos <strong>de</strong> paciente internados<br />
Nº <strong>de</strong> Pacientes<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
2<br />
1º OQ-45.2<br />
Grupo 1<br />
Pre - tratamiento Post - tratamiento<br />
19<br />
1º OQ-45.2<br />
Grupo 2<br />
Así mismo, en el análisis por área <strong>de</strong>l grupo 1 (1er. OQ), se<br />
observa lo siguiente (Ver Tabla Nº 4):<br />
• En el área <strong>de</strong> síntomas, 19 pacientes son disfuncionales,<br />
lo que correspon<strong>de</strong> al 90,5% y 2 pacientes funcionales<br />
correspondientes al 9.5%.<br />
• En el área <strong>de</strong> relaciones interpersonales, 15 pacientes<br />
evi<strong>de</strong>nciaron ser disfuncionales, lo que correspon<strong>de</strong> al<br />
71,4% y 6 pacientes funcionales correspondientes al<br />
28,6%.<br />
• En el área <strong>de</strong> rol social 17 pacientes son disfuncionales,<br />
lo que correspon<strong>de</strong> al 81,0% y 4 pacientes funcionales<br />
correspondientes al 19,0%.<br />
210 - 226, Nº 3 - 4, XXVI, <strong>2009</strong> PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 215<br />
15<br />
7<br />
• Del grupo 1 (n = 21) las cifras se invierten, con 1 paciente<br />
calificando como disfuncional (4,8%) y 20 pacientes<br />
como funcionales, correspondiendo al 95,2%.<br />
• Del grupo 2 (n = 22) 13 pacientes califican como disfuncionales,<br />
correspondiendo al 59% y 9 pacientes<br />
(40,9%) como funcionales. Esto es posible visualizarlo<br />
en la Tabla N º3.<br />
20<br />
1<br />
1º OQ-45.2<br />
Grupo 1<br />
1º OQ-45.2<br />
Grupo 2<br />
Funcional<br />
Disfuncional<br />
De esta misma manera, en el análisis por área <strong>de</strong>l grupo 2<br />
(1er. OQ), se observa lo siguiente:<br />
• En el área <strong>de</strong> síntomas 7 pacientes son disfuncionales,<br />
lo que correspon<strong>de</strong> al 31,8% y 15 pacientes funcionales<br />
correspondientes al 68,2%.<br />
• En el área <strong>de</strong> relaciones interpersonales 6 pacientes son<br />
disfuncionales, lo que correspon<strong>de</strong> al 27,3% y 16 pacientes<br />
funcionales correspondientes al 72,7%.<br />
• En el área <strong>de</strong> rol social 3 pacientes son disfuncionales,<br />
lo que correspon<strong>de</strong> al 13,6% y 19 pacientes funcionales<br />
correspondientes al 86,4%.<br />
9<br />
13
Tabla Nº4<br />
Comparación <strong>de</strong> subescalas <strong>de</strong> OQ.45.2 previo al inicio <strong>de</strong> terapia<br />
Áreas: 1º OQ-45.2<br />
Nº <strong>de</strong> Pacientes<br />
20<br />
18<br />
16<br />
14<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
2<br />
19<br />
G1<br />
Síntomas<br />
G2<br />
Síntomas<br />
Así, en los resultados <strong>de</strong> la autoevaluación <strong>de</strong>l OQ-45.2<br />
pre y post tratamiento encontramos que:<br />
En el área <strong>de</strong> síntomas, por ejemplo, la mayoría <strong>de</strong> los pacientes,<br />
en el ítem 23: “Me siento sin esperanza en el futuro”,<br />
en la primera evaluación el grupo 1 respon<strong>de</strong> “Con<br />
frecuencia” y el grupo 2 “Nunca”. En la segunda medición<br />
el grupo 1 refiere “Nunca” y el grupo 2 “Casi siempre”.<br />
En el área <strong>de</strong> relaciones interpersonales, en el ítem 30:<br />
“Tengo dificulta<strong>de</strong>s para llevarme bien con mis amigos y<br />
conocidos” en la primera evaluación el grupo 1 respon<strong>de</strong><br />
“Casi siempre” y el grupo 2 “Nunca”. En la segunda medición<br />
el grupo 1 refiere “Nunca” y el grupo 2 “Casi siempre”.<br />
15<br />
7<br />
6<br />
15<br />
G1<br />
Relaciones<br />
Interpersonales<br />
Sumando otro ejemplo, en el área <strong>de</strong> rol social se observa<br />
en el ítem 4: “Me siento presionado (estresado) en el<br />
trabajo/escuela” en la primera evaluación el grupo 1 respon<strong>de</strong><br />
“A veces” y el grupo 2 “Casi nunca”. En la segunda<br />
medición el grupo 1 refiere “Nunca” y el grupo 2 “Con<br />
frecuencia”.<br />
Respecto <strong>de</strong> las medias <strong>de</strong> los grupos 1 y 2 en el 1er. OQ,<br />
se encuentra lo siguiente:<br />
• En los puntajes totales, el grupo 1 presenta una media<br />
<strong>de</strong> 105,2 lo que refleja mayor disfuncionalidad y el grupo<br />
2 tiene 56,8 lo que implica más funcionalidad, tal<br />
como lo refleja la Tabla Nº 5.<br />
216<br />
16<br />
6<br />
G2<br />
Relaciones<br />
Interpersonales<br />
4<br />
17<br />
G1<br />
Rol Social<br />
Funcional<br />
Disfuncional<br />
19<br />
G2<br />
Rol Social<br />
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL <strong>2009</strong>, XXVI, Nº 3 - 4 , 210 - 225<br />
3
CAMBIO TERAPÉUTICO CON PSICOFÁRMACOS SOLOS VERSUS ADICIÓN DE PSICOTERAPIA EN PACIENTES DEPRESIVOS HOSPITALIZADOS<br />
Tabla Nº5<br />
Valores Medias Totales <strong>de</strong> OQ-45.2<br />
en el pre tratamiento <strong>de</strong> dos grupos <strong>de</strong> pacientes internados<br />
Valores Medias Totales<br />
Nº <strong>de</strong> Pacientes<br />
Tabla Nº6<br />
Valores Medias Totales <strong>de</strong> OQ-45.2<br />
en el post tratamiento <strong>de</strong> dos grupos <strong>de</strong> pacientes internados<br />
Valores Medias Totales<br />
Nº <strong>de</strong> Pacientes<br />
120<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
56,8182<br />
35,2857<br />
210 - 226, Nº 3 - 4, XXVI, <strong>2009</strong> PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 217<br />
105,1905<br />
Grupo 2 Grupo1<br />
79,7273<br />
Grupo 2 Grupo1<br />
1º OQ-45.2<br />
1º OQ-45.2
Tabla Nº7<br />
Valores <strong>de</strong> Cambio Confiable Total según OQ-45.2 en dos grupos <strong>de</strong> pacientes internados<br />
Tabla <strong>de</strong> contingencia por Grupo: Categoría <strong>de</strong> cambio confiable Total<br />
Recuento<br />
Grupo<br />
OQ Total<br />
Referente a la ten<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l efecto <strong>de</strong> la psicoterapia, en<br />
las medias <strong>de</strong> los grupos 1 y 2 se observó lo siguiente:<br />
• En los puntajes totales, el grupo 1 presenta una media<br />
<strong>de</strong> 35,3 lo que refleja funcionalidad y el grupo 2 tiene<br />
79,7 lo que implica disfuncionalidad (Ver Tabla Nº 6).<br />
En cuanto a las comparaciones por grupo respecto al Índice<br />
<strong>de</strong> Cambio Confiable (ICC), las tablas <strong>de</strong> contingencia<br />
por grupo presentan los siguientes resultados:<br />
• En relación a la categoría <strong>de</strong> cambio confiable total: el<br />
grupo con psicoterapia tiene 20 pacientes con cambio<br />
confiable y 1 sujeto sin cambio, representando el 95,2<br />
% y el 4,8% respectivamente. Por otra parte, el grupo<br />
sin psicoterapia presenta 21 pacientes sin cambio confiable,<br />
que son el 95,5% y 1 sujeto con cambio confiable,<br />
que solo representa un 4,5% (Ver Tabla Nº 7).<br />
• En cuanto al ICC por áreas <strong>de</strong> la escala: en síntomas se<br />
observa que el grupo con psicoterapia tiene 1 sujeto sin<br />
1<br />
2<br />
218<br />
Categoría <strong>de</strong> cambio confiable<br />
Total<br />
Sin cambio Con cambio Total<br />
1 20 21<br />
21 1 22<br />
Total 22 21 43<br />
cambio confiable y 20 pacientes con cambio confiable,<br />
representando el 4,8% y 95,2 % respectivamente. A<br />
su vez, el grupo sin psicoterapia presenta 21 pacientes<br />
sin cambio confiable, que son el 95,5% y 1 sujeto con<br />
cambio confiable, con solo un 4,5%.<br />
• El Índice <strong>de</strong> cambio confiable en el área <strong>de</strong> relaciones<br />
interpersonales <strong>de</strong>l grupo con psicoterapia arroja 2 sujetos<br />
sin cambio confiable (9,5%) y con cambio confiable<br />
se encuentran 19 pacientes, que correspon<strong>de</strong> al<br />
90,5%. Así mismo, el grupo sin psicoterapia presenta 20<br />
pacientes sin cambio confiable, con el 91% y 2 individuos<br />
con cambio confiable (9%).<br />
• Respecto al área <strong>de</strong> rol social; los resultados dicen que<br />
en el grupo con psicoterapia hay 4 personas sin cambio<br />
confiable, con el 19% y 17 pacientes presentan un índice<br />
<strong>de</strong> cambio confiable, correspondiente al 81%. Por otra<br />
parte, el grupo sin psicoterapia tiene 22 pacientes sin<br />
cambio confiable, lo que implica un 100% (Ver tabla Nº 8).<br />
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL <strong>2009</strong>, XXVI, Nº 3 - 4 , 210 - 225
CAMBIO TERAPÉUTICO CON PSICOFÁRMACOS SOLOS VERSUS ADICIÓN DE PSICOTERAPIA EN PACIENTES DEPRESIVOS HOSPITALIZADOS<br />
Tabla Nº8<br />
Valores <strong>de</strong> Cambio Confiable en subescalas <strong>de</strong>l OQ-45.2 en dos grupos <strong>de</strong> pacientes internados.<br />
Índice <strong>de</strong> cambio confiable<br />
Nº <strong>de</strong> Pacientes<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
1<br />
G1<br />
Luego <strong>de</strong> realizadas las pruebas paramétricas para dos<br />
grupos in<strong>de</strong>pendientes, se han encontrado diferencias estadísticamente<br />
significativas en todas las mediciones, las<br />
cuales señalan que el grupo con psicoterapia <strong>de</strong>sarrolló<br />
una mejoría superior al grupo que sólo mantuvo tratamiento<br />
médico-psiquiátrico.<br />
Conclusiones<br />
20<br />
Síntomas<br />
Es <strong>de</strong> relevancia que el grupo con psicoterapia no solamente<br />
mejora, sino que el grupo sin psicoterapia empeora luego<br />
<strong>de</strong> 8 semanas una vez dada el alta, observándose una<br />
variación estadísticamente significativa <strong>de</strong> los puntajes.<br />
El empeoramiento <strong>de</strong>l estado <strong>de</strong> los pacientes <strong>de</strong>l grupo<br />
2 podría <strong>de</strong>berse a la no existencia <strong>de</strong> un proceso <strong>de</strong><br />
psicoterapia post alta y por lo tanto la carencia <strong>de</strong>l establecimiento<br />
<strong>de</strong> una alianza terapéutica. La importancia<br />
<strong>de</strong> la alianza terapéutica pone <strong>de</strong> manifiesto la relevancia<br />
210 - 226, Nº 3 - 4, XXVI, <strong>2009</strong> PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 219<br />
21<br />
G2<br />
1<br />
Síntomas<br />
2<br />
G1<br />
19<br />
Relaciones<br />
Interpersonales<br />
20<br />
G2<br />
2<br />
Relaciones<br />
Interpersonales<br />
Sin cambio<br />
Con cambio<br />
<strong>de</strong> la dimensión relacional entre terapeuta y paciente, lo<br />
que refleja el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> cambio durante la<br />
terapia.<br />
Por en<strong>de</strong>, los integrantes <strong>de</strong>l grupo 2 no tuvieron una<br />
figura que les haya otorgado orientación, contención<br />
emocional y apoyo psicológico durante este período, lo<br />
que sumado a la exigencia <strong>de</strong> presentar funcionalidad<br />
en su medio familiar, laboral y social; genera dificulta<strong>de</strong>s<br />
a nivel personal, en sus vivencias actuales producto <strong>de</strong><br />
conflictivas no tratadas ni resueltas, viéndose finalmente<br />
afectada su motivación al cambio.<br />
Así mismo, es importante tener en cuenta que en un comienzo,<br />
es <strong>de</strong>cir, durante la aplicación <strong>de</strong>l primer OQ-<br />
45.2 y <strong>de</strong> acuerdo a las condiciones <strong>de</strong> internación, los<br />
pacientes se encuentran evaluados, tratados farmacológicamente,<br />
contenidos emocionalmente, para muchos<br />
aparecen sus re<strong>de</strong>s <strong>de</strong> apoyo, reportando mayor eficacia<br />
4<br />
G1<br />
17<br />
Rol Social<br />
22<br />
G2<br />
0<br />
Rol Social
en el área social según los resultados <strong>de</strong>l instrumento,<br />
condiciones con las que posterior al egreso ya no cuentan.<br />
Sin embargo, en el caso <strong>de</strong>l único paciente que se<br />
mantiene en un nivel a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> mejoría al momento<br />
<strong>de</strong> la aplicación <strong>de</strong>l segundo OQ-45.2, esto se explica<br />
mediante sus propios recursos y habilida<strong>de</strong>s personales,<br />
familiares y sociales, pese a que en el área <strong>de</strong> rol social no<br />
logra un índice <strong>de</strong> cambio confiable.<br />
Respecto <strong>de</strong> mi visión como terapeuta, los pacientes<br />
<strong>de</strong>l grupo 1 mejoraron <strong>de</strong>bido a una serie <strong>de</strong> factores,<br />
a saber:<br />
• Los propios <strong>de</strong>l proceso psicológico, como las técnicas<br />
empleadas y metodología <strong>de</strong>l trabajo terapéutico.<br />
• Los recursos, valoraciones y motivaciones personales<br />
<strong>de</strong>l paciente.<br />
• Las habilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l terapeuta, entre las que se cuenta<br />
principalmente la capacidad <strong>de</strong> vincularse, ya que<br />
el vínculo terapeuta-paciente es un factor clave a la<br />
hora <strong>de</strong> trabajar con seres humanos. Este vínculo se<br />
impregna <strong>de</strong> la sensibilidad <strong>de</strong>l terapeuta, <strong>de</strong> su receptividad<br />
y aceptación hacia el que sufre o pa<strong>de</strong>ce<br />
un conflicto, <strong>de</strong> la empatía, flexibilidad y capacidad <strong>de</strong><br />
poner límites tanto consigo mismo como con el paciente;<br />
y <strong>de</strong>l compromiso con el otro impulsado por<br />
los afectos y el profesionalismo <strong>de</strong>l psicólogo clínico.<br />
En cuanto al grupo 1, sería relevante la realización <strong>de</strong> un<br />
seguimiento para corroborar la mantención <strong>de</strong> la mejoría<br />
<strong>de</strong> los pacientes.<br />
Lo anterior en función <strong>de</strong> que los pacientes <strong>de</strong>l grupo 1,<br />
así como mejoraron con psicoterapia, podrían eventual e<br />
hipotéticamente disminuir los puntajes <strong>de</strong>l instrumento<br />
aplicado una vez terminado el proceso psicoterapéutico,<br />
observándose recaídas como en el caso <strong>de</strong>l grupo 2<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l alta <strong>de</strong> internación, ya que no cuentan con<br />
acompañamiento terapéutico.<br />
En acuerdo con que la salud mental es fundamental en la<br />
vida individual como en sociedad, siendo así mismo una<br />
<strong>de</strong> las priorida<strong>de</strong>s nacionales <strong>de</strong>l Ministerio <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>, es<br />
que las ventajas <strong>de</strong> una buena administración <strong>de</strong> los re-<br />
cursos tanto humanos, como materiales y económicos,<br />
hacen reflexionar que la psicoterapia como estrategia<br />
<strong>de</strong> intervención es rentable en el sentido que reduce el<br />
riesgo <strong>de</strong> recaídas <strong>de</strong> los pacientes por <strong>de</strong>scompensaciones,<br />
al tener éstos un proceso terapéutico durante la<br />
internación como luego <strong>de</strong> ella, por tanto es importante<br />
consi<strong>de</strong>rar el hecho <strong>de</strong> que, si un proceso <strong>de</strong> psicoterapia<br />
breve, durante la estadía <strong>de</strong> los pacientes sirve, más<br />
aún serviría la psicoterapia <strong>de</strong> manera ambulatoria como<br />
continuación <strong>de</strong>l proceso resi<strong>de</strong>ncial <strong>de</strong> las personas.<br />
En función <strong>de</strong> lo anterior, la psicoterapia ambulatoria<br />
como continuación y seguimiento <strong>de</strong>l tratamiento que<br />
se realiza durante la internación <strong>de</strong> los pacientes, sería<br />
lo más efectivo <strong>de</strong>bido a que los pacientes requieren<br />
continuar con psicoterapia post alta e i<strong>de</strong>almente con el<br />
mismo terapeuta (psicólogo). Este punto es clave, ya que<br />
sabemos cuan importante es el vínculo paciente - terapeuta<br />
y lo beneficioso que es para la terapia y recuperación<br />
<strong>de</strong> los pacientes. Para cualquier persona, <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong> haber logrado establecer una forma <strong>de</strong> trabajo psicoterapéutico,<br />
haber puesto su confianza y motivación<br />
en ello, tanto como en la labor y persona <strong>de</strong>l terapeuta,<br />
no le es fácil al egreso narrar su situación nuevamente a<br />
otro profesional. Se necesita más bien una gradual finalización<br />
<strong>de</strong>l tratamiento, por lo que lo aconsejable sería,<br />
la realización <strong>de</strong> un mínimo <strong>de</strong> 8 sesiones psicoterapéuticas<br />
ambulatorias al alta <strong>de</strong> los pacientes, una vez por<br />
semana y con el mismo terapeuta, preparándose al paciente<br />
si es que fuese necesaria una <strong>de</strong>rivación para otro<br />
tratamiento psicoterapéutico. Sabemos <strong>de</strong> acuerdo a los<br />
resultados obtenidos en esta investigación, <strong>de</strong> la efectividad<br />
que tiene el tratamiento psicoterapéutico con una<br />
mayor cantidad <strong>de</strong> sesiones y con el mismo terapeuta.<br />
Lo anterior se logra manteniendo la complementariedad<br />
que <strong>de</strong>be existir entre psiquiatra y psicólogo, tanto<br />
durante la estadía <strong>de</strong> los pacientes como en el trabajo<br />
ambulatorio. De hecho, existe evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> diversos estudios<br />
que avalan que las intervenciones más efectivas,<br />
son aquellas que se hacen <strong>de</strong>s<strong>de</strong> lo farmacológico y lo<br />
psicoterapéutico (1).<br />
Una <strong>de</strong>presión no tratada oportunamente y/o <strong>de</strong> forma<br />
ina<strong>de</strong>cuada, pue<strong>de</strong> generar cuadros recurrentes o cróni-<br />
220<br />
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CAMBIO TERAPÉUTICO CON PSICOFÁRMACOS SOLOS VERSUS ADICIÓN DE PSICOTERAPIA EN PACIENTES DEPRESIVOS HOSPITALIZADOS<br />
cos, muertes por suicidio o situaciones con excesivo sufrimiento<br />
y complicaciones tanto para el paciente como<br />
para quienes lo ro<strong>de</strong>an, <strong>de</strong>teriorándose finalmente la calidad<br />
<strong>de</strong> vida en una sociedad mo<strong>de</strong>rna <strong>de</strong> la que todos<br />
somos parte.<br />
Al tener en cuenta los elevados costos relacionados con<br />
la <strong>de</strong>presión, como lo son la disminución <strong>de</strong> la productividad<br />
a causa <strong>de</strong>l ausentismo, la incapacidad o dificulta<strong>de</strong>s<br />
en el <strong>de</strong>sempeño laboral, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> los costos<br />
que surgen producto <strong>de</strong>l aumento <strong>de</strong> mortalidad por<br />
suicidios. El consi<strong>de</strong>rar que el suicidio está correlacionado<br />
con la <strong>de</strong>sesperanza <strong>de</strong> la persona que sufre no<br />
está <strong>de</strong> más, por tanto, si realizamos intervenciones más<br />
efectivas, es <strong>de</strong>cir, aquellas que se hacen <strong>de</strong>s<strong>de</strong> lo farmacológico<br />
y psicoterapéutico, podríamos transformar<br />
o al menos mejorar el nivel <strong>de</strong> funcionamiento <strong>de</strong> los<br />
pacientes en crisis, a través <strong>de</strong> un trabajo conjunto entre<br />
terapeuta y paciente, modificándose la forma <strong>de</strong> verse,<br />
sentirse y significar el vivir en el mundo. Así mejora la<br />
ecuación costo efectividad en el país, en lo que respecta<br />
a la disminución <strong>de</strong> costos totales para el sistema <strong>de</strong><br />
salud, institucional laboral y familiar.<br />
Referente a la variable <strong>de</strong>l suicidio, esta es <strong>de</strong> suma relevancia<br />
a la hora <strong>de</strong> pensar en la necesidad <strong>de</strong> internación<br />
<strong>de</strong> un paciente que corre riesgo vital, como ha sido<br />
el caso <strong>de</strong> todos los pacientes con diagnóstico <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión<br />
<strong>de</strong> este estudio. Tanto el grupo 1 como el grupo<br />
2 al momento <strong>de</strong>l alta <strong>de</strong> internación, ya no presentan<br />
intento y/o i<strong>de</strong>ación suicida, sin embargo luego <strong>de</strong> 8<br />
semanas, varios <strong>de</strong> los pacientes <strong>de</strong>l grupo 2 se sentían<br />
tristes, con poca esperanza en el futuro, insatisfechos<br />
<strong>de</strong> su situación y/o la vida, lo que nos lleva a pensar<br />
en la posibilidad <strong>de</strong> riesgo suicida a mediano o largo<br />
plazo si no recibieran la atención profesional necesaria.<br />
En cuanto al grupo 1, se observa que el 100% <strong>de</strong> los<br />
pacientes finalizan el proceso psicoterapéutico sin i<strong>de</strong>ación<br />
y/o intento <strong>de</strong> suicidio, teniendo en cuenta el que<br />
al ingreso tanto el grupo 1 como el grupo 2 presentaban<br />
i<strong>de</strong>ación y/o intento suicida, incluso aquel paciente <strong>de</strong>l<br />
grupo 1, que no alcanzó un nivel <strong>de</strong> cambio terapéutico<br />
estadísticamente significativo, mejoró pasando <strong>de</strong> 90 a<br />
210 - 226, Nº 3 - 4, XXVI, <strong>2009</strong> PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 221<br />
76 su puntaje total según el OQ-45.2. Esto se afirma en<br />
los resultados <strong>de</strong>l área <strong>de</strong> síntomas <strong>de</strong> la escala, don<strong>de</strong><br />
los sujetos <strong>de</strong>l grupo 1 arrojan niveles <strong>de</strong> mejoría consi<strong>de</strong>rables,<br />
obteniéndose un índice <strong>de</strong> cambio confiable<br />
que alcanza el 95%, a diferencia <strong>de</strong>l grupo 2 que en esta<br />
área presenta solo un 5% <strong>de</strong> índice <strong>de</strong> cambio confiable.<br />
Concerniente a dificulta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> los procesos <strong>de</strong> psicoterapia<br />
en el grupo 1, puedo señalar que se observó el fenómeno<br />
<strong>de</strong> la resistencia frente a la posibilidad <strong>de</strong> cambio<br />
terapéutico por parte <strong>de</strong> los pacientes, sobre todo en<br />
las primeras sesiones. Lo anterior era esperable, <strong>de</strong>bido<br />
a que mi visión <strong>de</strong> la resistencia es concebida como una<br />
dinámica inherente a la interacción terapeuta-paciente,<br />
como un elemento que siempre pue<strong>de</strong> estar presente<br />
en el proceso, con diferentes intensida<strong>de</strong>s, pero nunca<br />
se pue<strong>de</strong> tener la expectativa <strong>de</strong> que la resistencia no<br />
estará presente, ya que es una herramienta clave para<br />
analizar la transferencia y construir la alianza terapéutica,<br />
elementos sin los cuales no se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar la<br />
psicoterapia.<br />
Es preciso también señalar algunas limitaciones <strong>de</strong> esta<br />
investigación, como el tamaño muestral que es pequeño<br />
y la selección <strong>de</strong> los pacientes fue no probabilística<br />
e intencionada. No obstante, recordar que el diseño es<br />
cuasi experimental, por lo que los sujetos no se asignaron<br />
al azar a los grupos ni se emparejaron, sino que<br />
dichos grupos ya están formados antes <strong>de</strong>l experimento:<br />
son grupos intactos, la razón por la que surgen y la<br />
manera como se formaron es in<strong>de</strong>pendiente o aparte <strong>de</strong>l<br />
experimento (6).<br />
Interesante sería la realización <strong>de</strong> futuras investigaciones,<br />
evaluándose la calidad <strong>de</strong> las intervenciones psicoterapéuticas<br />
en los distintos centros <strong>de</strong> salud mental <strong>de</strong>l<br />
país, a través <strong>de</strong> mediciones constantes en el tiempo <strong>de</strong><br />
los tratamientos con las personas; pudiendo incorporar<br />
a los estudios otros tipos <strong>de</strong> patologías y un número mayor<br />
<strong>de</strong> pacientes. Conjuntamente hubiera sido relevante<br />
analizar, pese a no ser objetivo <strong>de</strong> este estudio, el rol terapéutico<br />
<strong>de</strong>l médico psiquiatra y como lo significan los<br />
pacientes mientras vivencian su proceso <strong>de</strong> intervención.
Cuestionario <strong>de</strong> resultados OQ-45.2<br />
222<br />
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL <strong>2009</strong>, XXVI, Nº 3 - 4 , 210 - 225
CAMBIO TERAPÉUTICO CON PSICOFÁRMACOS SOLOS VERSUS ADICIÓN DE PSICOTERAPIA EN PACIENTES DEPRESIVOS HOSPITALIZADOS<br />
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Para mayor información contactar: Guillermo <strong>de</strong> la Parra C. / E-mail: g<strong>de</strong>lap@vtr.net - Alejandra von Bergen R. / E-mail: avonbergen@terra.cl<br />
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Universidad ARCIS, Santiago, Chile.<br />
224<br />
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL <strong>2009</strong>, XXVI, Nº 3 - 4 , 210 - 225
REVISTA PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL<br />
Normas <strong>de</strong> publicación<br />
La Revista <strong>de</strong> Psiquiatría y <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong> invita a los profesionales<br />
<strong>de</strong> la psiquiatría, <strong>de</strong> la psicología, <strong>de</strong> las ciencias<br />
sociales y <strong>de</strong> otras áreas relacionadas con la salud mental,<br />
chilenos y extranjeros, a enviar trabajos originados en sus<br />
respectivos campos <strong>de</strong> acción a fin <strong>de</strong> que sean consi<strong>de</strong>rados<br />
para su publicación. Se aceptará trabajos inéditos, los cuales<br />
<strong>de</strong>berán ser enviados al Editor. El Comité Editorial podrá<br />
<strong>de</strong>cidir como excepción calificada la publicación <strong>de</strong> trabajos<br />
que no cumplan estas normas. Los que se acepten pasarán a<br />
ser propiedad privada <strong>de</strong> la revista Psiquiatría y <strong>Salud</strong> <strong>Mental</strong><br />
y no podrán traducirse ni reproducirse sin consentimiento<br />
escrito <strong>de</strong>l Editor.<br />
Artículos Originales<br />
Deben estar escritos <strong>de</strong> manera clara y concisa, con letra<br />
Arial, tamaño 12, en un documento <strong>de</strong> word. Se enviará al<br />
Editor por mail y/o correo postal impreso y grabado en CD,<br />
incluyendo cuadros <strong>de</strong> texto, figuras y fotos originales. La<br />
extensión aproximada <strong>de</strong>l texto será <strong>de</strong> 15 hojas tamaño<br />
carta. La Revista se reserva el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> introducir modificaciones<br />
formales en el título y/o en el texto, <strong>de</strong> solicitar modificaciones<br />
al autor principal o <strong>de</strong> rechazar la publicación,<br />
para tal efecto <strong>de</strong>be indicar dirección, mail y teléfono, para<br />
también enviar posteriormente, un ejemplar <strong>de</strong> la revista con<br />
el artículo publicado. El material enviado no será <strong>de</strong>vuelto.<br />
La primera página <strong>de</strong>berá contener:<br />
• Título <strong>de</strong>l trabajo en español e inglés.<br />
• Nombre completo <strong>de</strong>l autor (es), institución(es) <strong>de</strong> perte<br />
nencia.<br />
• Dirección postal, mail y teléfono <strong>de</strong>l autor principal.<br />
• Resumen en español e inglés <strong>de</strong> un máximo <strong>de</strong> 200<br />
palabras.<br />
• Hasta 5 palabras claves, tanto en español como en inglés<br />
(Key words).<br />
Cada cuadro o figura se enviará en hojas separadas y numeradas<br />
con cifras arábicas <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l texto. Sus títulos y<br />
pies <strong>de</strong> figura <strong>de</strong>ben ser claros y breves y llevar el número<br />
correspondiente que los i<strong>de</strong>ntifiquen.<br />
Las fotografías <strong>de</strong>ben ser originales impresas o en formato<br />
jpg bien contrastadas y <strong>de</strong> tamaño apropiado, las que se publicarán<br />
en blanco y negro, indicando el número <strong>de</strong> la figura<br />
y señalando la parte superior <strong>de</strong> la misma.<br />
Los mapas, esquemas, diagramas y similares serán con figuras<br />
en negro con fondo en blanco, y seguirán las mismas<br />
instrucciones <strong>de</strong> las fotografías.<br />
Esquema <strong>de</strong> Presentación<br />
1. En la sección trabajos <strong>de</strong> investigación se aceptarán estudios<br />
cuyos resultados estén a<strong>de</strong>cuadamente documentados<br />
y, cuando sea el caso, que cuenten con análisis estadísticos<br />
apropiados. Cada trabajo <strong>de</strong>berá estar organizado en lo posible<br />
y cuando corresponda <strong>de</strong> la manera siguiente:<br />
Introducción: Esta <strong>de</strong>be ser una breve exposición <strong>de</strong> los antece<strong>de</strong>ntes<br />
<strong>de</strong> la investigación y los objetivos <strong>de</strong>l trabajo.<br />
Material y Método: Información <strong>de</strong>tallada <strong>de</strong>l trabajo experimental<br />
y <strong>de</strong> la tecnología empleada.<br />
Resultados: Descritos <strong>de</strong> manera precisa y concisa en lo posible<br />
en términos cuantitativos.<br />
Discusión: En especial <strong>de</strong> la importancia <strong>de</strong> los resultados o<br />
<strong>de</strong> sus limitaciones interpretativas.<br />
Referencias Bibliográficas:<br />
1. Deberán limitarse a las citadas en el texto, situarse<br />
al final <strong>de</strong>l texto numeradas por or<strong>de</strong>n alfabético.<br />
Las Revistas se citarán <strong>de</strong> la siguiente forma: autores, título<br />
<strong>de</strong>l trabajo, nombre <strong>de</strong> la revista según abreviatura <strong>de</strong>l<br />
In<strong>de</strong>x Medicus, volumen (número), página inicial: final y<br />
año. Para los libros <strong>de</strong>berá indicarse autores, título, editorial,<br />
ciudad en que fue publicado y año. En el texto <strong>de</strong>berá<br />
señalarse con el número que corresponda en la bibliografía.<br />
2. En otras secciones se aceptarán artículos relacionados<br />
con la salud mental, revisiones bibliográficas, ensayos, observaciones<br />
clínicas, cartas relacionadas con trabajos publicados<br />
o temas <strong>de</strong> interés, etc. Su extensión máxima será la<br />
misma que los trabajos <strong>de</strong> investigación, aplicándose también<br />
las mismas instrucciones para figuras, cuadros, fotografías,<br />
esquemas, etc.<br />
Reproducción <strong>de</strong> publicaciones:<br />
El Comité Editorial excepcionalmente acordará la reproducción<br />
<strong>de</strong> publicaciones antiguas, tales como artículos,<br />
documentos y similares, en razón <strong>de</strong>l interés <strong>de</strong> su<br />
contenido y la dificultad <strong>de</strong> acceso a la fuente original.<br />
La Revista acepta solicitu<strong>de</strong>s o sugerencias en este sentido,<br />
las que <strong>de</strong>ben ser dirigidas al Editor.
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