Resolución. - Lazar

Privados, debiendo adjuntar a tales efectos,.a la .()rden.de.compra,':la.:,~:.:;:..
receta original del médico tratante autorizada mediante el visado
efectuado por la División Productos de Salud del Ministerio de Salud
Pública. Los pacientes que se atiendan en forma privada particular,
deberán adquirirla directamente en la empresa fabricante o
importadora, aportando en tal caso receta original del médico tratante
también autorizada mediante el visado de la mencionada División.
3°) A los efectos de la autorización y visado dispuesto en el numeral
anterior, deberá presentarse la siguiente documentación:
a) Receta original del Médico tratante en la que se incluyan los
siguientes datos:
> Nombre completo del paciente, Cédula de Identidad, Edad,
Domicilio y Número telefónico de contacto;
> Diagnóstico;
'-
,. Nombre de la especialidad prescripta que contenga
Talidomida;
> Concentración por unidad posológica;
'- ,.
Cantidad de dosis unitarias, que en nmgun caso deberá
superar la cantidad necesaria para un mes de tratamiento;
> Nombre completo del Médico seno, número de inscripción en
la Caja Profesional y domicilio de la Instirución o del consultorio
particular;
b) Consentimiento informado para el uso de Talidomida,
debidamente firmado por el paciente.
c) Declaración Jurada del Médico tratante para el uso de
Talidomida.
d) Autorizaciónde la Dirección Técnica de la Institución de
Salud,a la cualpertenecenel Médicoy el Paciente.