(médicos). - Seguro Integral de Salud

Modalidades de Pago

Objetivos básicos del financiamiento de la Salud
Adecuada disponibilidad de recursos y la mayor
efectividad en el uso de los mismos
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Reducir al mínimo posible el “gasto familiar de
bolsillo”, para lograr acceso universal y superar las
inequidades
Sostenibilidad a largo plazo.

Que involucra el financiamiento de la Salud
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• La recolección de ingresos (impuestos,
contribuciones voluntarias, contribuciones a la
seguridad social, donaciones y gasto de bolsillo)
• La compra de los servicios de salud (sistema de
pago como una manera de buscar mejoras
continuas)
• Acopio y administración de recursos (los costos
deben ser acarreados por el conjunto de la
población y no por cada individuo)
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• De donde provienen los fondos?
• Como se organizan los agentes?
• Como se pagan las prestaciones de
salud?
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Sistemas de Financiamiento

Tipos de Sistemas de Financiamiento
En los sistemas basados en el mercado, el
financiamiento proviene predominantemente de los
pagos de los usuarios.
Los sistemas financiados predominantemente mediante
cotizaciones de empleadores y trabajadores.
Los sistemas financiados predominantemente por vía fiscal.
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Cuanta nacionales en salud - 2005
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Modelos de pago
Son herramientas de gestión que permiten operar sobre
el gasto y sobre las conductas de las personas.
Los mecanismos de contratación y pago en salud generan
impacto en la cantidad y calidad de los servicios médicos,
en la transferencia de riesgo entre actores y en la
eficiencia de la utilización de los recursos.
Los modelos de pago son incentivos poderosos con que
cuentan los gestores de salud.

Incentivos
Los gestores utilizan los modelos de pago para generar conductas
de los prestadores o entidades intermediarias para que alteren:
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la productividad y calidad de las prestaciones,
la composición y distribución de la oferta de servicios,
la previsibilidad y el control de los costos globales de la atención
médica,
las formas de vinculación entre Médico y paciente y de los
profesionales entre sí,
el registro de información, etc...

Actores involucrados en la prestación de
salud
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A PROFESIONALES
A
ESTABLECIMIENTOS
A ENTIDADES
INTERMEDIARIAS
Modelos de pago: Según a quien se
remunera
• Los instrumentos de pago tradicionales son el salario, el pago por acto
médico y el pago capitado (mixtas).
• A través de distintas alternativas de presupuesto: en bolsa, por ES, por
servicio, pagos por procedimientos o intervenciones, por día de
estancia (paciente-día o “cama caliente”), y otras alternativas que
representan unidades compuestas más complejas como los “contratos
programa o contratos de gestión”.
• Se utiliza especialmente la cápita, e instrumentos como los contratos
de riesgo y a los que ahora se agregan modelos de pago por resultados.
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Modelos de pago: Según cuando se paga
a) Instrumentos Retrospectivos:
El asegurador o financiador paga cada mes la factura que le
presentan los prestadores.
Poca previsibilidad del monto total de la factura (el seguro
firma un “cheque en blanco” que llenan prestadores).
Ej: Reembolsos por pagos tarifados.
b) Instrumentos Prospectivos:
La entidad aseguradora o financiadora preestablece los
volúmenes a ser pagados con diferentes grados de rigidez.
Ej: el pago capitado.
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Interrelaciones de las formas de pago
a. Condicionan la oferta, porque
Cada forma de pago puede estimular la sub-prestación, la sobre-prestación, la
derivación o la retención del paciente por parte del profesional.
Unas formas de pago están limitadas a los servicios curativos (recuperativos) y otras
son más compatibles con los preventivos.
Alterando tanto la modalidad como los valores a ser pagados se puede estimular la
concentración de profesionales en una determinada especialidad y área geográfica
y el desarrollo de determinadas técnicas y conocimientos.
b. Condicionan la demanda, porque
Algunos modelos facilitan más la inducción de la demanda por los médicos que
otros.
Cada modelo influye de determinada manera sobre la relación médico-paciente
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Interrelaciones de las formas de pago
c. Condicionan la gestión
Son importantes en la determinación de cuanto servicio es distribuido, de
qué clase y cuánto cuesta.
Son especialmente útiles para el control de costos.
Algunos métodos permiten a los administradores de los establecimientos y
entidades intermedias una mayor previsibilidad del total del gasto
prestacional que otros.
Algunos son más fáciles de administrar y otros son más complejos.
Algunos estimulan más la eficiencia técnica que otros
Algunos permiten un margen mayor para redistribuir los recursos que otros.
Algunos requieren de sofisticados sistemas de información y otros no.
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Según a quién se
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remunera:
A los Profesionales
de la Salud: Médicos

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Salario
Base de cálculo: El profesional recibe una remuneración fija por el conjunto de
actividades que desempeñe en un período de tiempo dado: “Alquila” su tiempo
(contratos de dedicación parcial) o su título (contratos de dedicación total).
Variables determinantes del volumen de ingresos: Son: la carga horaria y el rango
jerárquico asumido dentro de la organización.
Actores: Entidad prestadora (empleados),
Profesional (empleado).
Es un modelo de remuneración centrado en la oferta, por lo tanto, el paciente no
afecta directamente el pago del médico, quien recibirá su sueldo aún cuando
ningún paciente concurra.
Comportamiento teórico: El profesional buscará maximizar el tiempo no
asistencial y minimizar las cargas de trabajo.

Salario
Ventajas: Desventajas:
•Alta Previsibilidad, que facilita la
administración y el control de
costos.
•No obstaculiza la cooperación
“horizontal” (entre colegas).
• No estimula la sobre-
prestación.
• Homogeniza la forma de
remuneración entre los
trabajadores (médicos).
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•No incentiva la productividad.
•Introduce presiones para el incremento del personal (del ES,
de las cargas horarias o la jerarquización), por tanto,
mantiene los ingresos y reduce las cargas de trabajo
individuales).
•La percepción de ingresos bajos se traduce en reducciones
de la jornada efectiva (lógica de “y... por lo que me
pagan..!”)
•Independiza la cantidad y calidad de los servicios de las
remuneraciones, puede insensibilizar al prestador ante las
preferencias de los pacientes.
•No favorece la relación médico-paciente.
•Puede estimular la sub-prestación (reducción en la cantidad
/ calidad de servicios).
•Aumenta el peso relativo de los costos fijos.

Pago por prestación
Base de cálculo: cada servicio individual que el médico brinda al paciente (la
forma más desagregada).
Determinantes del volumen de ingresos: El nivel de actividad o prestaciones
realizadas.
Actores: Paciente (cuando no tiene seguro o éste funciona bajo
reembolsos), Profesional (cobrando directo al paciente o al seguro), Seguro
(tercer pagador).
Comportamiento teórico: El nº de actos producidos dependerá del precio
(ingreso marginal) y de los costos marginales de cada procedimiento
específico. El efector brindará todos los servicios posibles mientras los
costos de estos actos sean inferiores al ingreso marginal que obtendrá.
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Pago por prestación
Ventajas: Desventajas:
•Alta productividad, de pacientes
atendidos y de servicios brindados.
•Alta satisfacción de profesionales
(depende de la tarifa fijada).
•Prevalece la acción más que la
observación.
•Resistencia a derivar pacientes.
•Amplio control del precio.
•Buena relación médico-paciente.
•Favorece la satisfacción del usuario
(permite y estimula la libre elección).
•El cálculo de la remuneración es
relativamente simple.
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•Facilita la inducción de la demanda y con ella la
sobreutilización (uso inapropiado).
•No permite controlar la cantidad de la producción y
provee un escaso control sobre el gasto total (ChB).
•Incentiva la sobrefacturación.
•Desincentiva prácticas más costo-efectivas (prevención).
•Tiene poca visión integral sobre el proceso saludenfermedad,
induce al médico a despreocuparse con la
causa u origen del problema detectado.
•Incentiva una distribución desigual de la oferta médica ya
que habrá concentración en las actividades que permitan
rentas mayores.
•Requiere numerosos controles para su gestión.
•Incentiva el hacer, con independencia de la utilidad de la
acción.
•Tiende a aumentar el número de consultas y a disminuir
la duración de las mismas.

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Pago per cápita
Base de cálculo: Pago de una cantidad por cada persona
bajo la responsabilidad del médico por un período
determinado.
Se paga por estar “disponible para tratar”.
La tarifa se percibe con independencia de que los pacientes
utilicen o no los servicios del médico, así como la
frecuencia de sus visitas.
Es consistente con la definición de “salud” como producto
principal del proceso de atención sanitaria y de los
servicios sanitarios como productos intermedios.
Se utiliza para retribuir a los Médicos Generales en UK y
Holanda.
Comportamiento teórico: Maximizar el número de
pacientes, minimizado los actos propios.

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Pago per cápita
Ventajas: Desventajas:
•Sencillez administrativa.
•Menor competencia que en pago
por acto.
•Permite ( pero no garantiza)
estimular la continuidad en la
atención.
•Admite ajustes por edad y
combinaciones con otros
mecanismos (sist. “mixtos”).
•Estimula la sobreutilización de los medios
auxiliares: recetas, análisis, pruebas.
•Puede afectar la calidad: ausencia de
incentivos para hacer más que lo mínimo.
•Sin incentivos explícitos para prestar
servicios preventivos.
•Puede estimular la “selección adversa” de
beneficiarios y el “creamskimming”.
•Sin límites, hay incentivos para aceptar
más clientes de los que se puede atender.
•Estimula la referencia, “derivar” la
actividad a otras áreas del sistema.
•Sin corresponsabilidad en los costos:
tendencia a “satisfacer” las solicitudes de
los pacientes de todo tipos de pruebas,
interconsultas, etc.: (Satisfacción sin
trabajo).

SISTEMA DE
PAGO
PAGO POR
SERVICIO
MÉDICO
PAGO POR
SALARIO
PAGO PER
CÁPITA
Comparación entre las formas de
CONCEPTO:
SE PAGA
El servicio
más
desagregado
El tiempo de
trabajo
La afiliación,
la asistencia
al individuo.
INCENTIVO
ECONÓMICO
Maximiza el
número de actos
médicos
Minimizar el
esfuerzo en el
trabajo
Maximizar la
afiliación y
minimizar los
costos de la
asistencia.
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pago
DISTRIBUCIÓN DE
RIESGOS
Suele recaer sobre
el financiador
Salario Puro: Riesgo
sobre el prestador
Ajustes de
Productividad:
Riesgo sobre el
Financiador
Per cápita sin
ajustes: riesgo
sobre el prestador
Per cápita ajustado:
Riesgo sobre el
financiador
EFECTOS
PREVISIBLES
No prevención.
Alta tecnología y
calidad.
Inducción de demanda
“Corrupción”
Discriminación de
Tarifas
Desigualdad
Importancia del
ascenso y promoción
Crecimiento de las
plantillas
Cooperación entre
médicos
Prevención
Derivación
Selección de riesgos
EFICIENCIA CALIDAD
Incentiva actividad
y sobre-utilización
Puede incentivar la
actividad y la
sobre-utilización
Sobredimensión de
los médicos.
Fomento de la
Integración de
servicios y de la
prevención cuando
es eficiente.
+
+
-
-

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Modelos Mixtos
Cada modelo de pago presenta ventajas y desventajas,
combinando sistemas de pago se pueden anular los efectos
negativos que poseen, y
al mismo tiempo potenciar las características benéficas de los
mismos.

Combinación de salario + pago por acto
Estimularía a los profesionales que dedican tiempo a sus pacientes.
Tiende a producir baja compensación para los RRHH que cuidan de enfermos
complicados (SIDA), o los que proveen consejos / apoyo psicológico.
Incentivaría la oferta de profesionales en áreas en la que hay escasos RRHH.
Pretende desestimular la sobreprestación de prácticas caras o poco efectivas
y estimular la prestación de prácticas altamente efectivas.
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Ventajas: Desventajas:
•Previsibilidad del gasto, mayor que en el
pago por acto y menor que en el pago por
salario.
•Productividad y motivación de los
recursos humanos en un marco laboral
más estable y cooperativo
•Alta capacidad de focalizar el gasto en
acciones efectivas.
•Incorpora nuevas exigencias en
el control de gestión
•Puede estimular fraudes

1. Pago por acto con techos individuales
Algunas financiadoras optan por introducir techos al gasto asistencial.
Es el método más efectivo para controlar los costos médicos cuando éstos son pagados por
acto.
Técnica Claw Back: Se fija un techo al gasto y cuando las facturas lo superan se aplica un
descuento en el pago al prestador.
Cuando se aplica solo a las grandes facturas, para el cálculo de lo que será descontado se
utiliza un % que se incrementa según el monto de la factura.
Puede aplicarse por igual a todos los médicos sin considerar sus volúmenes de facturación.
Puede focalizarse en los médicos que generan costos de atención altos en relación a los de
otros que tratan pacientes similares,
Puede orientarse a aquellos cuyas facturas se incrementaron en forma llamativa con
respecto a períodos anteriores.
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Ventajas: Desventajas:
•Útil para corregir conductas inadecuadas de
los médicos sin perder el estímulo a la
productividad.
•Requiere de un buen sistema de
auditoría.

2. Pago por acto con techos grupales
Fija un tope sobre el total de pagos a todos los profesionales.
El incentivo para el control de los gastos constituye una amenaza para los
médicos: si el volumen total de los servicios continúa creciendo por encima del
tope fijado, se reducirá el pago por unidad de cuidado.
Ventajas: Desventajas:
•Aumenta el control sobre los costos y
sobre la sobrefacturación y sobreprestación.
•Incorpora un incentivo grupal para que
los médicos que facturan de manera
conservadora se esfuercen por hacer
que los demás reduzcan su sobre
prestación y sobrefacturación.
•Aumenta la previsibilidad de los gastos
(comparado con el pago por acto).
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•Podría penalizar a los médicos cuidadosos
más que a los que aumentan las prestaciones
para incrementar sus ingresos personales.
•Al fijar límites a los ingresos, pueden
alterarse los patrones de atención de los
médicos : los servicios y la clientela poco
atractivos pueden abandonarse.
•La imposición de un techo requiere un
creciente monitoreo de los patrones de
dispensación de atención médica.

MÉTODOS DE PAGO
A INSTITUCIONES
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PAGO A INSTITUCIONES
No se reconocen modelos ideales o puros.
En el ámbito institucional las modalidades de pago a
prestadores constituyen modalidades de financiamiento.
Modelo de financiamiento de la oferta (el dinero sigue al
médico o la cama hospitalaria)
Modelo de financiamiento a la demanda (el dinero sigue al
paciente).

Financiamiento de la oferta
El modelo de financiamiento de la oferta más tradicional
es el uso de presupuestos.
1. Presupuesto “en bolsa”: los recursos de todos los
establecimientos están juntos, aunque separados por
“partida”.
Los directores de los ES no saben cuánto dinero disponen
ni cuanto están gastando y no se introducen incentivos
económicos a la eficiencia al usar los recursos.
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F.Of: Public Competition (Competencia en
el Sector Público):
Plantea fortalecer la función del Estado como
comprador antes que reformar el financiamiento global
de los sistemas.
Los avances en los sistemas de pago a proveedores
facilitan el reemplazo del financiamiento de la oferta
por el de la demanda.
Simula una competición dentro del sector público
eliminando la financiación a través de presupuestos
históricos e incrementalistas y reemplazándola por
mecanismos de distribución vinculados a las actividades
(producción).
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Fin. de Of.: Presupuesto por resultados
(outputs), o “Presupuestos Globales”:
Se establece un contrato entre el gobierno y el ES
para cumplimiento de metas de producción
preestablecidas.
En contrapartida la administración central transfiere
al ES un monto global de recursos y le da la
autonomía para ejecutarlos con flexibilidad
reasignando entre partidas y escapando de los
rígidos mecanismos contables del sector público.
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PAGO POR PRESTACIONES:
Base de cálculo: cada servicio que se brinda al paciente.
El grado de desagregación esta llevado a su máximo
exponente.
Determinantes del volumen de ingresos: el número de
prestaciones y servicios que la institución realiza.
Actores: Paciente (cuando no tiene seguro o este funciona con
el métodos de reembolsos), la institución (cobrando
directamente al paciente o al seguro), y el seguro o tercer
pagador).
Comportamiento teórico: la institución tratará de maximizar el
ingreso derivado de la utilización de sus servicios. Brindará
servicios hasta que el beneficio de dar la prestación iguale a
su costo marginal. Busca obtener el máximo beneficio de cada
paciente.
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PAGO POR PRESTACIONES
Ventajas: Desventajas:
•Facilidad en el manejo administrativo
(todas las acciones son facturables).
•Desde el punto de vista de la institución,
traspasará la mayor porción de riesgo al
pagador.
•Elevada productividad de la cantidad de
pacientes atendidos o servicios por
pacientes.
•Satisface los objetivos de las instituciones
•Favorece la satisfacción del usuario.
•Simplicidad en el cálculo del monto a
pagar.
•Ante la opción de no contratar, es el
método recomendado.
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•Podría penalizar a los médicos
cuidadosos más que a los que
aumentan las prestaciones para
incrementar sus ingresos
personales.
•Al fijar límites a los ingresos, los
patrones de atención de los
médicos pueden alterarse: los
servicios y la clientela poco
atractivos pueden ser los primeros
en abandonarse.
•La imposición de un techo requiere
un creciente monitoreo de los
patrones de dispensación de
atención médica.

PAGO POR PRESTACIONES, VARIANTES
Efectuar un descuento porcentual directo sobre el total
del monto facturado:
Se negocia un “techo” y se determina un porcentaje de
descuento para el monto excedente. El hospital envía la
factura por el total y el pagador le aplica el descuento
pactado de antemano y paga el neto. La institución acepta
este pago total por sus servicios.
Alternativa: establecer una escala variable de
descuentos.
En este caso hay varios techos que están escalonados y
cada uno tiene una tasa de descuento (marginal) mayor,
cuanto mayor es el gasto.
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PAGO POR DÍA (PER DIEM)
Base de cálculo: Canasta promedio de servicios que brinda la
institución por día.
A partir del costo medio de los internos se establece un valor
único para todos los pacientes que se paga sin ningún tipo de
ajuste.
Determinante del volumen de ingresos: camas ocupadas.
Comportamiento teórico: la institución tratará de agregar la
menor cantidad de servicios en la canasta buscando
conseguir el mayor precio por la misma. Por otro lado,
intentará maximizar la cantidad de canasta-días provistos sea
aumentando el giro cama o la Tasa Media de Permanencia.
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PAGO POR DÍA (PER DIEM)
Ventajas: Desventajas:
•Gran predictibilidad si se es capaz
de estimar la cantidad de días.
•Transfiere gran parte del riesgo a
la institución.
•Posibilita la confección de canastas
a medida.
•Permite controlar la cantidad de
producción.
•La imposibilidad de hacer ajustes
estimula la productividad y reduce
el incentivo a la sobreprestación.
•Sin mecanismos adecuados de
auditoría podría tender a prolongar la
permanencia.
•Desincentiva el uso de prácticas
ambulatorias.
•Cream Skimming y selección adversa.
•Suma peras con naranjas. El valor del
Per Diem es muy arbitrario (nunca el
último día de internación cuesta lo
mismo que el primero, y el costo de
una patología es diferente al de otra).
•Como variante a este modelo se ha
transformado al Per Diem en variable
según el volumen de utilización.

CAPITACIÓN
Base de cálculo: Pago por persona por período de
tiempo.
A cada institución se le asigna un número de pacientes
potenciales por los cuales se le paga un valor fijo por
cápita por período de tiempo determinado (mes, año,
etc.).
Determinantes del volumen de ingresos: cantidad de
pacientes bajo el cuidado de la institución.
Comportamiento teórico: maximizar cantidad de
cápitas, minimizando los actos propios sobre dicha
cartera.
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PRECISIONES AL PAGO CAPITADO
1. El pago está ligado a una población definida de
pacientes, es decir, el dinero sigue al paciente.
2. La atención se paga por anticipado a una tarifa
predeterminada, por tanto, la capitación es un método
de reembolso previsto del proveedor;
3. El beneficiario de los pagos de capitación podría
enfrentar riesgo financiero si los gastos exceden los
pagos y, por consiguiente, está influenciado por un
incentivo para manejar la atención en forma eficaz en
función de los costos.
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CAPITACIÓN - VENTAJAS
Facilita la presupuestación.
Transfiere exitosamente la mayoría del riesgo de costos
institucionales.
Convierte a la institución en un socio pleno en el control de la
utilización.
Reduce la necesidad de control del contratante y orienta más
a los resultados que a los procesos.
Permite a la institución contar con un flujo regular de
ingresos.
Mejora la efectividad de la actividad médica.
Puede ajustarse la cápita por riesgo o por edad sin mayores
complicaciones.
Estimula la integración vertical.
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CAPITACIÓN - DESVENTAJAS
Generar falta de capacidad operativa (cuando se toma más
población que la indicada), comprometiendo la calidad.
Desconecta al que contrata de los beneficios de la mejora en
el control de la utilización.
Generar insatisfacción y deterioro en la calidad si la
institución se niega a compartir los beneficios de la mejora del
control de la utilización con los profesionales que controlan
los casos.
Generar selección de clientes (tomar a los de menor riesgo y
rechazar al resto).
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Capitación
ESTRATEGIAS PARA MINIMIZAR EL RIESGO
Buscar formas de atención clínicamente
eficaces y eficientes en función de los
costos de éstas.
Fortalecer la prevención y la atención
primaria
Limitar la referencia a niveles superiores
de atención
Favorecer estrategias clínicas que
reemplacen el hospital
Controlar la utilización de recursos por
parte de los proveedores
subcontratistas.
Aumentar la participación de los médicos
generales en la determinación de estrategias
clínicas, patrones de referencia y asignación de
recursos
Mejorar la coordinación de servicios entre los
niveles primario, secundario y terciario
Aumentar la eficiencia de los costos en el sector de
atención de salud
Ampliar el acceso a la atención
Liberalizar la elección de proveedor por parte del
usuario
Restringir el “cambio indiscriminado de médicos”
Mejorar la satisfacción profesional y económica de
los proveedores de atención de salud

GRUPOS RELACIONADOS POR
DIAGNOSTICO (DRG)
La variación más importante del modelo de pago por acto
o prestación es su agregación en módulos o
procedimientos.
La agrupación de actos médicos en conjuntos de causas
diagnósticas (procedimientos) constituye una forma de
integrar la visión de la salud con que se opera en el
modelo de pago por prestación.
Base del cálculo: Diagnóstico o patología
Comportamiento Teórico: Cada hospital busca ventajas
comparativas estableciendo su case - mix más lucrativo.
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GDR - Ventajas:
Transfiere riesgo al prestador
Facilita la auditoría médica y el control de calidad
Incentiva a los prestadores a llevar un control de costos.
GDR - Desventajas:
Permiten aumentar la visión del médico sobre los problemas de salud, escogiendo la terapia
menos costosa, pues su remuneración no depende del tto brindado, sino del diagnóstico,
pero la preocupación del médico con la prevención no tiende a aumentar.
Si se busca reducir la utilización innecesaria, no necesariamente será concomitante con el
aumento de los ahorros si se usan GRD directos.
Si el pago es fijo basado en el diagnostico, cualquier reducción en los días usados irán al
hospital y no serán obtenidos por el contratante.
A menos que el contratante esté preparado a realizar cuidadosas auditorias de la
codificación de los DRG del hospital, se experimentará “code creep”.
Los DRG servirán para compartir el riesgo con el hospital, y así, convirtiendo al hospital en
un socio activo en el control de la utilización, y haciendo los gastos más manejables. Los
DRG están mejor diseñados para planes con control de pérdidas más que para planes que
administran estrictamente la utilización.
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TASAS POR CASOS RELACIONADOS POR
SERVICIOS
Sistema de reembolso en que se definen varios tipos de servicios y el
hospital recibe un reembolso fijo por cualquier tipo de servicio en el
cual el paciente es admitido. P. e, todas las admisiones a cirugía
cuestan $6100. Si los servicios son mixtos, se pueden ponderar los
reembolsos por la participación de cada uno en el paquete final.
Si se utiliza para algunos casos especiales, se transforma en un sistema
de Tasas por Casos Seleccionados. Se usa para algunas categorías de
procedimientos de las cuales la más común es la obstetricia. Es común
que se negocie una tasa fija por un parto normal y otra por una cesárea
o una mezcla de ambas para cualquier caso.
Es deseable negociar tasas fijas también en el caso de procedimientos
relativamente infrecuentes, pero tremendamente costosos, como
operaciones coronarias, trasplantes, etc.
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Leasing de Camas
Es un plan en el cual se alquilan camas de una institución,
por ejemplo pagando $300 por cama al hospital por 10
camas, sin considerar si se usan o no. Esto asegura un flujo
de ingresos al hospital, asegura acceso a camas y además es
presupuestable.
Quizás este sea el mejor usado en situaciones donde el
contratante necesite asegurarse un determinado número
estable de días cama, con poca o ninguna estacionalidad.
No da ahorros reales de la reducción en la utilización a
menos que el contrato contemple la posibilidad de que el
hospital le reintegre al contratante parte del valor de los
días cama no consumidos.

Capitación total y parcial
Se distingue entre capitación parcial y completa (total)
según ésta se aplique como método de financiamiento
a algunos tipos de servicio o a todos.
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Capitación parcial
Las tarifas y presupuesto determinados por capitación en
forma prospectiva sólo se aplican a algunos servicios
entregados por un ES o una Red de ES contratados.
Todos los demás servicios se reembolsan fuera del
presupuesto de capitación, aun cuando sus tarifas no se hayan
acordado por anticipado.
Ej: UK, 45% de los servicios proporcionados por los médicos
generales se ha reembolsado mediante capitación.
Incluye elementos de reembolso de capitación y de reembolso
por atención prestada, surgen dos conjuntos de incentivos
divergentes.
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Al manejar servicios de capitación, el proveedor tiende a
limitar los costos en dos formas:
1. Controlando sus costos unitarios (por unidad de servicios) para que los
costos no excedan un precio predeterminado con el cual se incluye el
servicio en el pago capitado.
2. Evitando la utilización excesiva de ese servicio, pues el componente del
presupuesto de capitación relacionado con un servicio específico se
financia según una tasa de uso predefinida. El exceso de utilización
provocará dificultades financieras.
Si la mayor parte de la atención médica se reembolsa por capitación, el
proveedor prudente adoptará estrategias costo-eficientes para mantener
la salud de los pacientes. Sin embargo, los proveedores pueden verse
tentados a realizar “ahorros” limitando el acceso de los pacientes a los
servicios, sacrificando los servicios de alta relevancia para la salud pública,
en lugar de intentar estrategias creativas para limitar los costos. Para
minimizar este riesgo, un comprador prudente (seguro) estimulará la
producción de servicios que reflejen las prioridades de salud pública con el
reembolso por atención prestada.
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Capitación completa (total)
El pago por capitación cubre todo el paquete de
servicios negociado entre un comprador y un
proveedor.
Estos paquetes pueden ser lo suficientemente
integrales como para incluir hospitalizaciones
(EMG, hospitalización programada, de día, qx
menor, consulta ambulatoria, visitas
domiciliarias, inmunizaciones, PF, PS,
medicamentos y dental.
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Capitación, en la práctica...
Los compradores pueden utilizar paralelamente los métodos de pago de
capitación total y parcial.
P. e. todos los servicios de M. Gral. se podrían financiar por capitación
prospectiva, mientras que los proveedores de atención II y III, con el
mismo comprador (financiador) , se reembolsarían según un sistema por
atención prestada o por paciente egresado.
Si el comprador organiza a todos los proveedores del contrato en una
sola Red de Referencia, ésta va a cubrir todos los niveles de atención,
formando así un sistema integral de salud.
Los recursos de este tipo de sistema se planificarían o asignarían según el
sistema totalmente capitado; es decir la demanda total de recursos es el
producto del gasto en salud per cápita anual y el número de afiliados o
residentes locales.
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Para la planificación financiera, un sistema
integral de salud es un sistema de capitación
total.
APS: los fondos se utilizan según un sistema
de capitación total,
Proveedores II y III nivel, otros métodos de
desembolso de fondos.
Para la asignación de fondos y ejecución de
presupuesto, el sistema presenta las
características de una red de proveedores de
capitación parcial.
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Puede contratar a cada proveedor
independientemente, asignando
los fondos directamente a c/u de
sus contratistas, definiendo así la
parte correspondiente a ese
proveedor del presupuesto por
capitación de toda la red asistencial
Cumple la función de
contratista principal
Subcontratistas, con
autonomía variable. En la red
capitada todos pasan a
depender del
comportamiento y los
resultados clínicos y
financieros de c/u de ellos.
Deben coordinar estrategias
entre niveles, planear la
utilización de servicios y las
tasas de referencia para
asistencias de alto volumen y
costo, y controlar la calidad
de los servicios EN TODO EL
SISTEMA.
Todos podrían verse
financieramente afectados
como resultado de una mala
gestión o ineficiencia por
parte de alguno de ellos
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ASIGNACIÓN DE PRESUPUESTO DE
CAPITACIÓN A TRAVÉS DE UN
ADMINISTRADOR DE FONDOS

¿CÓMO SE CALCULA?
Determinación del pago capitado
El pago capitado se puede determinar
usando un método ascendente o uno
descendente.
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El método ascendente de capitación
Se centra en cada tipo de servicio incluido en la capitación prospectiva.
Se estima el costo de servicio “n” por miembro al mes (PMPM n) multiplicando
la utilización per cápita proyectada de ese servicio (Uso n) por el costo
unitario del mismo servicio (Costo n).
PMPM n = USO n x COSTO n
Entonces se calculan todas las tarifas PMPM de los servicios específicos y se
suman para generar la tarifa PMPM (PMPM t) total.
PMPM 1 = USO 1 x COSTO 1 +
PMPM 2 = USO 2 x COSTO 2
PMPM n = USO n x COSTO n
........................................
PMPM t = USO t x COSTO t
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Esa tarifa se multiplica por el número de población
adscrita (Población), con lo que se obtiene un
presupuesto de capitación mensual basado en los costos
(PC).
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PMPM t = USO t x COSTO t
PC = Población x PMPM t

El método descendente de capitación
Proporciona un atajo metodológico fácil si no se
dispone de datos por servicio sobre costo y
utilización.
Se puede dividir un presupuesto mensual histórico
por la población atendida para obtener una
estimación bastante precisa del gasto per cápita y,
por lo tanto, una tarifa PMPM.
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MÉTODO DE CAPITACIÓN POR REQUISITOS
MÍNIMOS
Relación entre ingresos y sostenibilidad
financiera de un ES asistencial:
Para evitar la insolvencia, el proveedor de AS debe
recuperar sus costos fijos (mano de obra, servicios /
utilidades, mantenimiento de instalaciones, equipos,
suministros y gastos generales de administración.)
Los costos fijos a nivel de ES o red pasan a ser el requisito
mínimo de ingresos para una operación sostenible.
Parte de ellos se genera fuera del presupuesto de
capitación (p.e., copagos y pagos de pacientes no
adscritos o fuera del área).
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El monto restante se obtendría bajo la capitación
prospectiva.
Al dividir esa cantidad restante por el número de afiliados
(o residentes del área cubierta), se obtiene como
resultado la estimación del pago capitado.
Si el control administrativo o la presión competitiva afecta
en forma significativa los precios, probablemente no será
fácil aumentar el pago capitado para compensar la falta de
afiliados.
Por lo tanto, mantener y aumentar la base de afiliados se
vuelve una estrategia importante para asegurar los
ingresos al proveedor y cumplir con los requisitos mínimos
de ingresos.
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DETERMINACIÓN DEL PAGO CAPITADO CON
BASE EN EL REQUISITO MÍNIMO DE INGRESOS
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TRES MÉTODOS PARA DETERMINAR LA
CAPITACIÓN
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CAPITACIÓN, ASEGURAR QUE:
1) Cada proveedor reciba el financiamiento suficiente en su
presupuesto de capitación para asegurar la provisión de
un paquete de servicios contratado a todos sus afiliados;
2) Se entregan servicios en forma eficiente; es decir, a tarifas
competitivas y/o asequibles según los recursos de salud
disponibles,
3) La cantidad de afiliados es suficiente como para permitir
que la red o un ES capitado recuperen sus costos,
mientras se mantengan las tasas de capitación a un nivel
competitivo o exigido en un marco regulatorio específico.
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AJUSTE DEL PAGO CAPITADO CON RESPECTO
AL RIESGO
Es el de las poblaciones regionales y específicas del proveedor.
Tarifas uniformes gravarían a los proveedores que necesitan más
recursos por enfrentar poblaciones relativamente poco sanas.
Tarifas muy diferenciadas: demasiados grupos de riesgo hace el
ajuste tan complejo que requiere una enorme cantidad de
información para mantener y actualizar la escala de pago.
Recomiendan diferenciar el pago capitado sobre la base de un
número limitado de variables seleccionadas según su capacidad de
explicar los riesgos de salud, confiabilidad, simplicidad
administrativa y resistencia a la manipulación por los proveedores.
La diferenciación no debe fomentar cambios contraproducentes en
el comportamiento de los proveedores.
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TRES GRUPOS PRINCIPALES DE
INDICADORES
1) Los factores socio-demográficos, como la edad, género,
lugar de residencia, ingreso, nivel de educación, tamaño
de la familia, nivel de empleo, representan cerca del 20%
de la variación en los gastos en salud entre los individuos.
2) Los gastos históricos en salud como un valor sustitutivo de
la utilización previa explican aproximadamente el 60% de
la variación no aleatoria en los costos.
3) La condición de enfermedad crónica explica un 15%
adicional de la variación.
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Estrategias clínicas y organizacionales
Los proveedores deben ser disciplinados en su comportamiento clínico y
financiero, para mantenerse financieramente viables: evitar gastar por
sobre un presupuesto capitado fijo y mantener su base de afiliados. Para
ello, los proveedores deben limitar los costos, asegurar la satisfacción del
usuario y atraer a más clientes.
Integración de la atención: Para mejorar la calidad, continuidad y eficiencia
en función de los costos de la atención de salud en su comunidad, los
médicos locales, CS y hospitales podrían crear una Red integrada de salud:
una organización de proveedores formada para ofrecer un conjunto
completo de servicios según términos y condiciones acordados por sus
participantes.
Permitiría a los hospitales y a los proveedores APS integrar legalmente sus
operaciones, crear incentivos económicos coordinados para todos los
establecimientos participantes y abordar los asuntos de la planificación
comunitaria de la salud, con énfasis en la prevención y el tratamiento eficaz
en función de los costos.
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Estandarización de la atención:
Por existir riesgo de gasto excesivo, los proveedores de servicios buscarán las
estrategias clínicas más eficaces basadas en intervenciones con resultados y
costos previsibles.
Una vez identificadas, estas estrategias se registran en directrices clínicas y se
recomiendan a los proveedores como estándares de la industria.
Se adoptan estos estándares en una preferencia por la eficacia en función de los
costos y/o en respuesta a las necesidades de los cotizantes con respecto a la
entrega de atención. Las directrices clínicas son importantes para promover la
MBE.
Aunque las directrices se basan en el conocimiento científico, los médicos en
ejercicio probablemente no las apliquen ni acepten a menos que se elaboren en
forma participativa y que sean comprensibles.
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Funciones del administrador de fondos:
El AF asume el principal riesgo financiero asociado a la capitación prospectiva
Tiene autoridad para decidir las estrategias clínicas y organizacionales que
podrían moderar ese riesgo.
Respuestas adecuadas del AF:
Someter a los subcontratistas a las restricciones financieras enfrentadas por el
plan de capitación prospectiva;
Incorporar a los médicos y personal de la salud de todos los ES participantes en
la gerencia de la atención y el control de su calidad;
Fortalecer la planificación de salud y ampliar las responsabilidades clínicas de
los médicos APS;
Reducir las tasas de hospitalización y la estancia y trasladar una parte de la
atención hospitalaria a entornos ambulatorios.
Restringir el acceso a la atención sería una respuesta inadecuada ante los
riesgos financieros siempre y cuando se afecten la calidad y los resultados de
los servicios de salud.
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Restricción de la opción del paciente.
El comportamiento predecible del paciente es un determinante
decisivo de la capacidad de predicción del costo de atención y
gastos. Sse esperan del paciente ‘ideal’:
Evitar las auto-referencias a niveles superiores de atención,
Abstenerse de buscar atención fuera de la red de proveedores
contratados bajo el plan de capitación
Seguir en forma meticulosa las prescripciones médicas.
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Mantener la satisfacción del usuario.
Se debe lograr un equilibrio entre la restricción de la
opción del usuario su insatisfacción.
Demasiada insatisfacción podría provocar descontento
público con respecto a los principios y a la práctica de la
capitación prospectiva y en un marco competitivo, la
reducción de afiliados.
Conscientes del peligro de un comportamiento del usuario
manejado en exceso, los compradores de atención ofrecen
cada vez más opciones múltiples a los beneficiarios, p.e.,
acceso más integral a los servicios para miembros que
usan proveedores contratados y acceso más selectivo y
con costos compartidos a través de proveedores no
participantes.
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Subcapitación.
El financiamiento fijo y pagado por anticipado, traslada los riesgos financieros
del comprador al proveedor AF. Éste a su vez pretende traspasar los riesgos
asignando subconjuntos de servicios capitados y las partes correspondientes
del presupuesto de capitación a proveedores específicos subcontratados.
Un especialista que ve a un nuevo px, referido de APS, recibe una cantidad de
dinero relacionada con el dx en cuotas mensuales para que atienda a ese
paciente durante 12 meses a partir de la primera cita.
Las relaciones médico -px a largo plazo promueven la elaboración de
estrategias de atención que son eficaces en función de los costos para el
tratamiento de enfermedades crónicas potencialmente costosas.
A menos que exista un motivo claro y reconocido por el médico APS, el paciente
no debería cambiarse de un especialista a
otro. Si se produce la transferencia a otro especialista, el financiamiento de
capitación anualizado seguirá al paciente al nuevo proveedor
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Parte del presupuesto de capitación se podría asignar en
forma prospectiva a un hospital.
El presupuesto global de un hospital está definido por su
carga de trabajo.
Según el presupuesto global, el hospital acepta la
responsabilidad de atender un número finito de casos de
cierta complejidad clínica promedio.
Esto elimina el incentivo del hospital a aumentar su
proporción de recursos admitiendo a más pacientes y
mantenerlos por más tiempo.
Si no existe un AF dentro de un sistema de salud de
capitación, el comprador podría utilizar la subcapitación
para asignar fondos directamente a cada proveedor o
grupo de proveedores contratado.
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Un fondo común para compartir los riesgos
y la bonificación.
Los médicos generales, especialistas ambulatorios y los
hospitales forman equipos clínicos y de administración que
diseñan e implementan formas más eficaces y eficientes
para tratar las condiciones patológicas de alto volumen,
utilizando el conocimiento científico y la MBE para analizar
el problema clínico y disponer su administración a largo
plazo.
Los proveedores de distintos niveles de atención asignan
una parte de los recursos que históricamente usaban para
tratar esta enfermedad en un fondo común. Luego deciden
acerca de dónde y cómo se manejará esta enfermedad para
ahorrar recursos en todo el sistema.
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Restricción de las prescripciones de
medicamentos.
Los costos farmacéuticos varían en forma considerable según
los patrones de prescripción de los médicos.
Las redes capitadas de atención de salud promueven el uso
de medicamentos genéricos manteniendo formularios de
medicamentos positivos y negativos (listas de medicamentos
incluidos y excluidos del reembolso), compensando la
restricción personal del paciente con copagos más bajos y
sancionando la prescripción excesiva.
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Control de costos internos.
Se pueden usar diversas estrategias para controlar los
costos internos. Incluyen:
Controlar el uso de recursos médicos por parte de cada
médico, retener un porcentaje (pe 5%) o monto
predeterminado del reembolso de un proveedor y hacer que
su pago dependa del logro de los objetivos de utilización o
de costo;
Establecer sistemas de información gerencial que puedan
averiguar cuáles fueron los resultados clínicos de atención
a un paciente así como la utilización y los costos de los
servicios prestados,
Compensar a los médicos por su desempeño eficiente,
agregando parte de los ahorros a su compensación normal.
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Control de costos internos.
Para lograr ahorro se diseñan y financian actividades de recursos compartidos.
La estrategia de ahorro se centrará en fortalecer la prevención, trasladar el tto a
atención ambulatoria, orientar a los pxs hacia el cuidado de sí mismos y
desarrollar supervisión y control a domicilio.
Los fondos compartidos se pueden emplear en: medicamentos modernos,
equipos de diagnóstico, dispositivos de control, educación familiar, capacitación
adicional de médicos APS, tiempo de médicos del hospital para consultas de pxs
ambulatorios e instrucción de especialistas ambulatorios sobre nuevos ttos y
técnicas de manejo de casos.
Estos gastos permiten ahorrar porque originan una menor incidencia de
enfermedades y una reducción en la frecuencia y tiempo de hospitalización.
Los ahorros netos anualizados se distribuyen en forma periódica a todos los
contribuyentes hasta que el presupuesto de capitación se reduce gradualmente y
refleja una reducción en los gastos.
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PARA ESTABLECER UN SISTEMA
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DE SALUD
BASADO EN LA CAPITACIÓN

Dos fases:
Diseño legal
(1)Evaluar las leyes existentes relacionadas con el asunto de
capitación prospectiva e integración de proveedores y
(2) Elaboración de una estructura legal y relaciones contractuales
consecuentes con las exigencias reglamentarias
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Diseño de la entrega de servicios de
salud:
Incluye actividades destinadas a:
Identificar o actualizar necesidades prioritarias de salud de la
comunidad local;
Establecer un objetivo para el sistema integral de salud que refleje
las necesidades de salud de la comunidad local;
Proyectar la proporción de afiliados y la utilización de servicios per
cápita;
Diseñar la configuración preliminar de proveedores y establecer las
necesidades clínicas y de recursos para cada participante en el
sistema; seleccionar instalaciones de atención de salud que
satisfagan esas necesidades;
Elaborar programas de garantía de calidad y de control de
utilización e Introducir la información clínica y de pacientes.
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Diseño organizacional y de administración
Incluye el diseño de los sgts elementos de operación del sistema:
Estructura organizacional y administrativa;
Apoyo comunitario;
Propuesta de la composición del Directorio y participación en la conducción;
Mecanismos para equilibrar la rigidez administrativa con las exigencias de
cambio y crecimiento;
Un plan estratégico para reemplazar las estrategias de los proveedores de
servicios participantes por las del sistema integral de salud;
Necesidades de tecnología y recursos para la información de administración y
entrega de datos;
Normas y procedimientos internos y necesidades generales del personal
administrativo (recursos humanos, espacio y lugar procesamiento de datos y
sistema de registro de datos, etc.).
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Diseño financiero
Incluye evaluación preliminar de costos y proyección de
pago capitado;
Elaboración de planes financieros a corto y largo plazo
que aborden las necesidades generales de
financiamiento del sistema;
Preparación de un presupuesto consolidado y
presupuestos específicos del proveedor; diseño de
sistemas contables, de facturación y cobro;
Establecimiento de mecanismos para adquisiciones y
control de activos y de inventario y
Elaborar normas y procedimientos de cumplimiento del
presupuesto y auditoría financiera.
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CONSJEOS PRÁCTICOS PARA ESTABLECER UN SISTEMA INTEGRAL DE
SALUD DE CAPITACIÓN PROSPECTIVA
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