FarmaMed ELA - Planes Medicare

1 de enero – 31 de diciembre de 2013
Evidencia de Cubierta:
Su Cubierta de Farmacia de Medicare como Asegurado de Triple-S
FarmaMed ELA (PDP)
Este folleto le ofrece detalles acerca de su cubierta de farmacia de Medicare desde el 1 de enero
hasta el 31 de diciembre de 2013. El mismo explica cómo obtener los medicamentos que usted
necesita. Este es un documento legal importante. Manténgalo en un lugar seguro.
Este plan, Triple-S FarmaMed ELA (PDP), es ofrecido por Triple-S Salud, Inc. (Cuando en esta
Evidencia de Cubierta se menciona “nosotros”, “nuestro” o “nos” significa Triple-S Salud, Inc.
Cuando dice “plan” o “nuestro plan” significa Triple-S FarmaMed ELA (PDP).
Triple-S FarmaMed ELA (PDP) es un plan de farmacia con un contrato con Medicare. El plan
está disponible para todos los beneficiarios de Medicare con las Partes A, B o ambas que residan
en el área de servicio.
Esta información está disponible libre de costo en inglés. Comuníquese con nuestro número de
Servicio al Cliente al 1-800-510-0722 para obtener información adicional al 1-800-510-0722 ó
787-774-6083 en el área metro para información adicional. (Los usuarios TTY deben llamar al 1-
800-383-4457 ó 787-749-4059 en el área metropolitana). Los horarios son de lunes a domingo,
de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
This information is available for free in Spanish. Please contact our Customer Services number
at 1-800-510-0722 or 787-774-6083 in the Metropolitan area for additional information. (TTY
users should call 1-800-383-4457 or 787-749-4059 in the Metropolitan Area.) Hours are Monday
through Sunday; from 8:00 a.m. to 8:00 p.m.
Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas y/o copagos o coaseguros pueden
cambiar el 1 de enero de 2014.

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Tabla de Contenido
Evidencia de Cubierta 2013
Tabla de Contenido
Esta lista de capítulos y números de páginas es sólo un punto de partida. Para ayuda
adicional para encontrar la información que necesita, diríjase a la primera página del
capítulo. Usted encontrará una lista detallada de tópicos al comienzo de cada
capítulo.
Capítulo 1. Comenzando como asegurado.................................................................................1
Le informa lo que significa estar en un plan de farmacia de Medicare y cómo
utilizar este folleto. Le informa sobre los materiales que le enviaremos, la prima
de su plan, su tarjeta de asegurado y sobre cómo mantener su expediente de
asegurado al día.
Capítulo 2. Números de Teléfono y Recursos Importantes....................................................15
Le informa cómo comunicarse con nuestro plan (Triple-S FarmaMed ELA (PDP))
y con otras organizaciones, incluidas Medicare, el Programa Estatal de Asistencia
sobre Seguros de Salud (SHIP), la Organización de Mejoramiento de Calidad, el
Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguro de salud para personas
con recursos económicos limitados), programas que ayudan a las personas a pagar
sus medicamentos y la Junta de Retiro Ferroviario.
Capítulo 3. Utilizar la cubierta del plan para sus medicamentos de la Parte D .................28
Le explica las normas que debe seguir al obtener sus medicamentos de la Parte D.
Le informa cómo utilizar la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) para
enterarse de los medicamentos que están cubiertos. Indica los medicamentos que
no están cubiertos. Explica los varios tipos de restricciones que aplican a su
cubierta para ciertos medicamentos. Explica dónde puede obtener el despacho de
su receta. Le informa sobre los programas del plan para la seguridad de
medicamentos y el manejo de medicamentos.
Capítulo 4. Lo que usted paga por los medicamentos de la Parte D ....................................52
Le informa sobre las cuatro etapas de cubierta de farmacia (Etapa de Deducible,
Periodo de Cubierta Inicial, Etapa de Cubierta en la Brecha, Etapa de Cubierta
Catastrófica) y cómo estas etapas afectan lo que usted paga por sus
medicamentos. Explica los cuatro niveles de copago o coaseguro de sus
medicamentos de la Parte D y le informa la porción del costo del medicamento
que le corresponde pagar a usted en cada nivel de copago/coaseguro. Le informa
sobre la penalidad por suscripción tardía.

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Tabla de Contenido
Capítulo 5. Solicitando al plan el pago que le corresponde por los costos de sus
medicamentos .....................................................................................................75
Le informa sobre cuándo y cómo enviarnos una factura si desea solicitar un
reembolso por la parte del costo de sus medicamentos que nos corresponde pagar.
Capítulo 6. Sus derechos y responsabilidades ........................................................................81
Explica los derechos y responsabilidades que usted tiene como asegurado de
nuestro plan. Le explica lo que debe hacer si piensa que no se están respetando
sus derechos.
Capítulo 7. Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cubierta,
apelaciones, quejas) ...........................................................................................91
Le informa, paso a paso, lo que debe hacer si está confrontado problemas o
inquietudes como asegurado de nuestro plan.
• Le explica cómo solicitar decisiones de cubierta y cómo llevar a cabo
apelaciones si está confrontando problemas para obtener las recetas que usted
entiende son cubiertas por nuestro plan. Esto incluye solicitar que hagamos una
excepción a las normas y/o restricciones adicionales de su cubierta.
• Le explica cómo presentar quejas sobre calidad de cuidado, tiempos de espera,
servicio al cliente y otras preocupaciones.
Capítulo 8. Cancelando su suscripción al plan .....................................................................119
Le informa cuándo y cómo usted puede terminar su suscripción al plan. Le
explica las situaciones en las cuales nuestro plan está obligado a cancelar su
suscripción.
Capítulo 9. Notificaciones Legales .........................................................................................129
Incluye notificaciones sobre la legislación aplicable y la política de no
discriminación.
Capítulo 10. Definiciones de Términos Importantes .............................................................139
Le explica los términos clave que se utilizan en este folleto.

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 1: Comenzando como asegurado 1
Capítulo 1. Comenzando como asegurado
SECCIÓN 1 Introducción .........................................................................................................3
Sección 1.1 Usted está suscrito a Triple-S FarmaMed ELA (PDP), el cual es un Plan de
Farmacia de Medicare ........................................................................................3
Sección 1.2 ¿De qué se trata la Evidencia de Cubierta? .......................................................3
Sección 1.3 ¿Qué le informa este capítulo? ...........................................................................3
Sección 1.4 ¿Qué sucede si usted es un nuevo asegurado de Triple-S FarmaMed ELA
(PDP)? ................................................................................................................4
Sección 1.5 Información legal sobre su Evidencia de Cubierta ............................................4
SECCIÓN 2 ¿Qué le hace elegible a ser asegurado de nuestro plan? ..................................4
Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad.............................................................................4
Sección 2.2 ¿Qué son las Partes A y B de Medicare? ...........................................................5
Sección 2.3 Aquí está nuestra área de servicio para Triple-S FarmaMed ELA (PDP) .........5
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales usted recibirá de nosotros? ..........................................6
Sección 3.1 Su tarjeta de asegurado – Utilícela para obtener todos los medicamentos
cubiertos .............................................................................................................6
Sección 3.2 El Directorio de Farmacias: su guía a las farmacias participantes ...................6
Sección 3.3 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan ............................7
Sección 3.4 La Explicación de Beneficios (el “EOB”, por sus siglas en inglés): Informes
que contienen un resumen de los pagos realizados por la compra de sus
medicamentos de la Parte D ...............................................................................7
SECCIÓN 4 Su prima mensual por Triple-S FarmaMed ELA (PDP) .................................8
Sección 4.1 ¿Cuánto es la prima mensual de su plan? ..........................................................8
Sección 4.2 Existen varias formas de pagar su prima del plan..............................................9
Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? .......................11

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 1: Comenzando como asegurado 2
SECCIÓN 5 Por favor, mantenga su expediente de asegurado al día ................................11
Sección 5.1 Cómo ayudarnos a mantener información correcta sobre usted ......................11
SECCIÓN 6 Nosotros protegemos la privacidad de su información personal de salud ...12
Sección 6.1 Nosotros nos aseguramos de que su información de salud esté protegida ......12
SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan ............................................12
Sección 7.1 ¿Cuál de los planes paga primero cuando usted tiene otros seguros? ..............12

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 1: Comenzando como asegurado 3
SECCIÓN 1 Introducción
Sección 1.1 Usted está suscrito a Triple-S FarmaMed ELA (PDP), el cual es un Plan de
Farmacia de Medicare
Su cubierta de cuidado de salud la provee Medicare Original, y usted ha decidido obtener su cubierta de
Farmacia de Medicare a través de nuestro plan, Triple-S FarmaMed ELA (PDP).
Existen varios tipos de planes de Medicare. Triple-S FarmaMed ELA (PDP) es un Plan de Farmacia de
Medicare (PDP, por sus siglas en inglés). Al igual que ocurre con todos los planes de Medicare, este
plan de farmacia de Medicare tiene la aprobación de Medicare y es administrado por una compañía
privada.
Sección 1.2 ¿De qué se trata la Evidencia de Cubierta?
Este folleto de Evidencia de Cubierta le explica cómo obtener su cubierta de farmacia de Medicare a través
de nuestro plan. Este folleto le explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted
paga como asegurado de nuestro plan.
Este plan, Triple-S FarmaMed ELA (PDP), es ofrecido por Triple-S Salud, Inc. Cuando en esta Evidencia
de Cubierta se menciona “nosotros”, “nuestro” o “nos” significa Triple-S Salud, Inc. Cuando dice “plan” o
“nuestro plan” se refiere a Triple-S FarmaMed ELA (PDP).
Las palabras “cubierta” y “medicamentos cubiertos” se refieren a la cubierta de farmacia disponible para
usted como asegurado de Triple-S FarmaMed ELA (PDP).
Sección 1.3 ¿Qué le informa este capítulo?
Revise el Capítulo 1 de esta Evidencia de Cubierta para aprender:
• ¿Qué le hace elegible para ser un asegurado del plan?
• ¿Cuál es el área de servicio de su plan?
• ¿Qué materiales recibirá de nosotros?
• ¿Cuánto es la prima de su plan y cómo puede pagarla?
• ¿Cómo mantener la información de su expediente de asegurado al día?

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 1: Comenzando como asegurado 4
Sección 1.4 ¿Qué sucede si usted es un nuevo asegurado de Triple-S FarmaMed ELA
(PDP)?
Si es asegurado nuevo, es importante que usted aprenda cómo funciona el plan, cuáles son las normas y
qué cubierta está disponible para usted. Le exhortamos a que separe un tiempo para que revise esta
Evidencia de Cubierta.
Si está confundido o preocupado o simplemente tiene una pregunta, por favor comuníquese con Servicio al
Cliente (la información de contacto está en la contraportada de este folleto).
Sección 1.5 Información legal sobre su Evidencia de Cubierta
Es parte de nuestro contrato con usted
Esta Evidencia de Cubierta es parte de nuestro contrato con usted sobre cómo Triple-S FarmaMed ELA
(PDP) cubre su cuidado. Otras partes de este contrato incluyen la solicitud de ingreso, la Lista de
Medicamentos Cubiertos (Formulario) y cualquier notificación que usted recibe de nosotros sobre cambios
o condiciones adicionales que pueden afectar su cubierta. A veces, estas notificaciones se denominan
“anejos” o “enmiendas”.
Este contrato será vigente durante los meses en que usted se encuentre suscrito a Triple Triple-S
FarmaMed ELA (PDP) entre el 1 de enero de 2013 al 31 de diciembre de 2013.
Medicare deberá aprobar nuestro plan todos los años
Medicare (los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid) deberá aprobar el plan Triple-S
FarmaMed ELA (PDP) cada año. Usted puede continuar recibiendo la cubierta de Medicare como
asegurado de nuestro plan sólo mientras decidamos ofrecer el plan durante el año de contrato y Medicare
renueve su aprobación al plan.
SECCIÓN 2 ¿Qué le hace elegible a ser asegurado de nuestro plan?
Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad
Usted es elegible para suscribirse a nuestro plan siempre y cuando:
• Usted viva dentro de nuestra área geográfica de servicios (la Sección 2.3 a continuación describe
nuestra área de servicios)
• – y – usted sea elegible para la Parte A de Medicare o esté suscrito a la Parte B de Medicare (o
tenga tanto la Parte A como la Parte B)

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 1: Comenzando como asegurado 5
Sección 2.2 ¿Qué son las Partes A y B de Medicare?
Cuando usted originalmente se acogió para recibir Medicare, usted recibió información sobre qué servicios
están cubiertos bajo la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde:
• La Parte A de Medicare por lo general cubre los servicios ofrecidos por proveedores
institucionales tales como hospitales (para servicios de cuidado hospitalario), centros de
enfermería diestra o agencias de cuidado de salud en el hogar.
• La Parte B de Medicare es para la mayoría de los otros servicios de salud (tales como servicios
médicos y otros servicios ambulatorios) y ciertos artículos (como equipo médico duradero y
suministros).
Sección 2.3 Aquí está nuestra área de servicio para Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Aunque Medicare es un programa Federal, Triple-S FarmaMed ELA (PDP) está disponible solamente para
individuos que residen en nuestra área de servicio. Para seguir siendo un asegurado de nuestro plan, usted
debe seguir residiendo en esta área de servicio. El área de servicio se describe a continuación.
Rincón
Hormigueros
Aguada
Cabo
Rojo
Añasco
Área de Servicio de Triple-S Salud
Aguadilla Isabela
Mayaguez
Moca
Lajas
Quebradillas
San
Germán
Las Marías
Sabana
Grande
Guánica
Maricao
Camuy
Yauco
Hatillo
San
Sebastián Lares
Guayanilla
Arecibo
Utuado
Adjuntas
Peñuelas
Barceloneta
Florida
Jayuya
Ponce
Manatí
Ciales
Juana Díaz
Vega Baja
Morovis
Orocovis
Vega
Alta
Dorado
El área de servicio para nuestro plan incluye todos los municipios de Puerto Rico: Adjuntas, Aguada,
Aguadilla, Aguas Buenas, Aibonito, Añasco, Arecibo, Arroyo, Barceloneta, Barranquitas, Bayamón, Cabo
Rojo, Caguas, Camuy, Canóvanas, Carolina, Cataño, Cayey, Ceiba, Ciales, Cidra, Coamo, Comerío,
Corozal, Culebra, Dorado, Fajardo, Florida, Guánica, Guayama, Guayanilla, Guaynabo, Gurabo, Hatillo,
Hormigueros, Humacao, Isabela, Jayuya, Juana Díaz, Juncos, Lajas, Lares, Las Marías, Las Piedras, Loíza,
Luquillo, Manatí, Maricao, Maunabo, Mayagüez, Moca, Morovis, Naguabo, Naranjito, Orocovis, Patillas,
Peñuelas, Ponce, Quebradillas, Rincón, Río Grande, Sabana Grande, Salinas, San Germán, San Juan, San
Toa
Baja
Toa
Alta
Barranquitas
Naranjito
Villalba Aibonito
Santa
Isabel
Corozal
Coamo
Salinas
Cataño
Bayamón
Comerío
Cidra
Cayey
Guayama
Guaynabo
Aguas
Buenas
Arroyo
San Juan
Caguas
Patillas
Carolina
Trujillo
Alto
Gurabo
San
Lorenzo
Maunabo
Loíza
Canóvanas
Yabucoa
Río Grande
Juncos
Las Piedras
Humacao
Vieques
Luquillo
Naguabo
Fajardo
Ceiba
Culebra

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 1: Comenzando como asegurado 6
Lorenzo, San Sebastián, Santa Isabel, Toa Alta, Toa Baja, Trujillo Alto, Utuado, Vega Alta, Vega Baja,
Vieques, Villalba, Yabucoa, Yauco.
Si piensa mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con Servicio al Cliente (los números telefónicos
están impresos en la contraportada de este folleto). Cuando se mude, usted tendrá un Periodo de Suscripción
Especial que le permitirá suscribirse a un plan de salud o un plan de farmacia de Medicare que esté
disponible en su nueva localización.
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales usted recibirá de nosotros?
Sección 3.1 Su tarjeta de asegurado – Utilícela para obtener todos los medicamentos
cubiertos
Mientras usted es un asegurado de nuestro plan, usted debe utilizar nuestra tarjeta de asegurado para recibir
los medicamentos en nuestras farmacias participantes. A continuación incluimos un ejemplo de la tarjeta
de asegurado para que tenga una idea de cómo será la suya:
Lleve consigo en todo momento su tarjeta de asegurado y recuerde presentarla cuando vaya a obtener sus
medicamentos cubiertos. Si su tarjeta de asegurado se daña, se pierde o es hurtada, llame inmediatamente a
Servicio al Cliente y nosotros le enviaremos una tarjeta nueva. (Los números telefónicos están impresos en la
contraportada de este folleto.)
Puede que usted necesite utilizar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener cuidado médico y
servicios cubiertos por el plan Original de Medicare.
Sección 3.2 El Directorio de Farmacias: su guía a las farmacias participantes
Cada año que usted sea asegurado de nuestro plan, le enviaremos o un Directorio de Farmacias o una
actualización de su Directorio de Farmacias. En este directorio se enumeran nuestras farmacias
participantes.
¿Qué son las “farmacias participantes”?

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 1: Comenzando como asegurado 7
Nuestro Directorio de Farmacias le ofrece una lista completa de las farmacias participantes – eso significa
todas las farmacias que han acordado despachar las recetas cubiertas a nuestros asegurados del plan.
¿Por qué necesita conocer sobre las farmacias participantes?
Usted puede utilizar el Directorio de Farmacias para encontrar la farmacia participante que desea utilizar.
Esto es importante ya que, con pocas excepciones, usted deberá utilizar una de nuestras farmacias
participantes para el despacho de sus medicamentos si desea que nuestro plan le cubra (ayude a pagar por)
la receta.
Si usted no tiene el Directorio de Farmacias, puede obtener una copia a través de Servicio al Cliente (los
números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto). Cuando lo necesite, usted puede
llamar a Servicio al Cliente para obtener información actualizada sobre los cambios que han afectado a la
red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro portal en la Internet en
www.ssspr.com.
Sección 3.3 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan
El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). De forma corta, la llamamos “Lista de
Medicamentos”. Esta lista le indica los medicamentos de la Parte D que están cubiertos por Triple-S
FarmaMed ELA (PDP). Los medicamentos en esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un
equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe reunir los requisitos de Medicare. Medicare ha aprobado
la Lista de Medicamentos de Triple-S FarmaMed ELA (PDP).
La Lista de Medicamentos también le indica si para sus medicamentos existen reglas adicionales de
cubierta.
Nosotros le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. Para obtener la información más completa
y actualizada sobre los medicamentos que cubrimos, puede visitar nuestro portal en la Internet en
(www.ssspr.com) o llamar a Servicio al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada
de este folleto).
Sección 3.4 La Explicación de Beneficios (el “EOB”, por sus siglas en inglés): Informes que
contienen un resumen de los pagos realizados por la compra de sus
medicamentos de la Parte D
Al utilizar sus beneficios de medicamentos de la Parte D, le enviaremos un informe que le ayudará a
entender y mantener un registro de los pagos realizados por sus medicamentos de la Parte D. Este informe
se conoce como la Explicación de Beneficios (o el “EOB”, por sus siglas en inglés).
La Explicación de Beneficios le indica la cantitad total que ha gastado en sus medicamentos de la Parte D y
la cantidad total que nosotros hemos pagado por cada uno de sus medicamentos de la Parte D durante el
mes. El Capítulo 4 (Lo que usted paga por sus medicamentos de la Parte D) le ofrece más información
sobre la Explicación de Beneficios y cómo dicho documento le puede ayudar a mantener un registro de su
cubierta de farmacia.

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 1: Comenzando como asegurado 8
La Explicación de Beneficios está también disponible de ser solicitada. Para obtener una copia,
comuníquese con Servicio al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este
folleto).
SECCIÓN 4 Su prima mensual por Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Sección 4.1 ¿Cuánto es la prima mensual de su plan?
Como asegurado de nuestro plan, usted paga una prima mensual. La cantidad de la prima mensual para
Triple-S FarmaMed ELA (PDP) se incluye a continuación. Además, usted debe continuar pagando su
prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid o un tercero pague su prima de la Parte B).
Su prima mensual para nuestro plan:
2013
Triple-S FarmaMed ELA (PDP) $51.50
En algunas situaciones, su prima mensual del plan podría ser menos
Existen programas que ayudan a las personas con recursos limitados a pagar por sus medicamentos. Entre
éstos se encuentran el programa de “Ayuda Adicional” y el Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica.
En el Capítulo 2, Sección 7 encontrará más información sobre estos programas. Si usted cualifica para
alguno de estos programas, el suscribirse a ellos podría hacer que su prima mensual del plan sea más baja.
En algunas situaciones, su prima mensual del plan podría ser mayor
En algunas situaciones, su prima mensual del plan podría ser más alta que la cantidad indicada
anteriormente en la Sección 4.1. A algunos asegurados se les requiere pagar una penalidad por
suscripción tardía porque no se unieron a un plan de medicamentos de Medicare cuando inicialmente
fueron elegibles o porque durante un periodo continuo de 63 días o más no tuvieron una cubierta de
farmacia “acreditable”. (“Acreditable” significa que se espera que la cubierta de farmacia pague, en
promedio, al menos lo mismo que lo que paga la cubierta de farmacia de Medicare). Para estos
asegurados, la penalidad por suscripción tardía se añade a la prima mensual del plan. El costo de la
prima será la cantidad mensual de la prima más la cantidad de su penalidad por suscripción tardía.
Si a usted se le requiere pagar la penalidad por suscripción tardía, la cantidad de su penalidad
dependerá de cuánto tiempo usted esperó antes de suscribirse a un plan de medicamentos o
cuántos meses usted estuvo sin cubierta de medicamentos luego de que usted fuera elegible. El
Capítulo 4, Sección 10 le explica la penalidad por suscripción tardía.

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 1: Comenzando como asegurado 9
Si usted tiene una penalidad por suscripción tardía y no la paga, podría cancelarse su suscripción al
plan.
Muchos asegurados deben pagar otras primas de Medicare
Algunos asegurados del plan pagarán una prima por la Parte A de Medicare y la mayoría de los asegurados
pagarán una prima por la Parte B de Medicare además de pagar la prima mensual del plan de farmacia de
la Parte D.
Algunas personas pagan una cantidad adicional por la Parte D debido a su ingreso anual. Si su ingreso es
de $85,000 o más para un individuo (o para individuos casados que rinden por separado) o de $170,000 o
más para parejas casadas, usted debe pagar una cantidad adicional directamente al gobierno (no al plan de
Medicare) por su cobertura de la Parte D de Medicare.
Su copia de Medicare y Usted 2013 le informa sobre estas primas en la sección titulada “Los
Costos de Medicare 2013.” Esta sección explica cómo la prima de la Parte B es diferente para
personas con diferentes ingresos.
Toda persona con Medicare recibe una copia de Medicare y Usted cada año durante el otoño.
Los beneficiarios de nuevo ingreso a Medicare lo reciben un mes después de su suscripción.
También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2013 del portal de Internet de
Medicare (http://www.medicare.gov). O usted puede solicitar una copia impresa por teléfono
al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Sección 4.2 Existen varias formas de pagar su prima del plan
Existen seis (6) formas de pagar su prima del plan. Los pagos se hacen mensualmente. Si usted quiere
cambiar su método de pago, o si tiene alguna pregunta, comuníquese con Servicio al Cliente a través de los
números telefónicos que aparecen en la contraportada de este folleto.
Si usted decide cambiar la manera en que usted paga su prima, puede tomar hasta tres meses para que su
nuevo método de pago entre en efecto. Mientras nosotros procesamos su solicitud de su nuevo método de
pago, usted es responsable de asegurarse que paga a tiempo su prima.
Opción 1: Usted puede pagar por cheque o giro postal
Sistema de Libreta de Pago
En el Sistema de Libreta de Pago, le enviamos una libreta con los cupones de pago mensual. Los
asegurados envían el cupón de pago y la prima mensual del plan a: Triple-S FarmaMed ELA
(PDP) – Triple-S Salud, Inc., PO Box 71548, San Juan, Puerto Rico 00936-8648. Además, los
asegurados pueden traer el cupón mensual a cualquiera de nuestros Centros de Servicio. Si usted
está interesado en esta opción, o si se le acaban o pierde sus cupones de pago, llame a Servicio al
Cliente a los números de teléfono en la contraportada de este folleto.

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 1: Comenzando como asegurado 10
Sus pagos se vencerán a más tardar el día 1 ro de cada mes. Triple-S Salud cobrará $20.00 por
cualquier cheque devuelto por falta de fondos.
Opción 2: Pago automático (previamente autorizado)
Esta opción consiste en un débito automático a su cuenta de cheques, cuenta de ahorros o su tarjeta de
crédito por la cantidad de la prima de su plan de farmacia. Aceptamos cuentas de cualquier banco o
institución financiera en los Estados Unidos y Puerto Rico.
Opción 3: Teléfono o Internet
Con tan sólo una llamada, usted puede pagar la prima de su plan de salud utilizando los servicios provistos
por las siguientes instituciones bancarias: Banco Popular de Puerto Rico (Telepago, www.bppr.com),
Banco Santander (Pago Express, www.santandernet.com). First Bank (Telepago, www.firstbankpr.com ),
BBVA (www.bbvapr.com) y Doral (www.doralbank.com).
Opción 4: Instituciones Bancarias
Usted también podrá pagar la prima de su plan directamente en cualquiera de las siguientes instituciones
bancarias: Banco Popular de Puerto Rico, Santander, Citibank y Scotiabank.
Opción 5: Pagos a través del portal de Internet de Triple-S
Otra opción de pago es a través de nuestro portal de Internet, www.ssspr.com. Aquí, usted tiene la opción
de hacer sus pagos con su Visa, MasterCard y American Express, o a través de su cuenta de cheques o de
ahorros.
Opción 6: Descuento automático de su cheque del Seguro Social
Puede solicitar que la prima mensual sea descontada mensualmente de su cheque de Seguro Social.
Comuníquese con Servicio al Cliente para más información sobre cómo pagar la prima mensual del plan de
esta manera. Será un placer ayudarle a registrar esta opción de pago.
¿Qué debe hacer si está confrontando problemas para pagar su prima del plan?
La prima mensual de su plan vence en nuestras oficinas el día 1 ero de cada mes. Si no hemos recibido su
pago al día 1 ero del mes, le enviaremos una notificación indicándole que su suscripción al plan terminará si
no recibimos el pago por la prima del plan dentro de 90 días.
Si usted está confrontando problemas para pagar su prima a tiempo, comuníquese con Servicio al Cliente
para ver si podemos dirigirlo a los programas que le ayudarán con su prima del plan. Si terminamos su
suscripción al plan debido a la falta de pago de las primas y usted actualmente no tiene cubierta de
farmacia, entonces no podrá recibir cubierta de la Parte D hasta el período de elección anual. En ese
momento, o bien puede suscribirse a un plan independiente de farmacia o a un plan de salud que también

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 1: Comenzando como asegurado 11
ofrece cubierta de farmacia. (Si usted no tuvo cubierta de farmacia “acreditable” por más de 63 días, puede
que tenga que pagar una penalidad en la prima cuando usted se suscriba a un plan de la Parte D).
Si terminamos su suscripción debido a la falta de pago de las primas, de todos modos, usted tendrá cubierta
bajo Medicare Original. En el momento en que cancelemos su suscripción, puede que usted todavía nos
deba por las primas que no ha pagado. En el futuro, si desea suscribirse de nuevo a nuestro plan (o a
cualquier otro plan que ofrecemos), usted tendrá que pagar estas primas pendientes antes de suscribirse.
Si usted considera que hemos cancelado su suscripción erróneamente, usted tiene el derecho de apelar
nuestra decisión. Para obtener más información sobre cómo apelar la cancelación de cubierta, llame al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-486-2048.
Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?
No. No estamos autorizados a cambiar la cantidad que le cobramos por la prima mensual del plan durante el
año. Si la prima mensual del plan cambia para el año siguiente, se lo informaremos en septiembre y el cambio
entrará en vigencia el 1 de enero.
Sin embargo, en algunos casos, la porción de la prima que le corresponde pagar puede cambiar durante el
año. Esto sucede si usted reúne los requisitos para el programa de “Ayuda Adicional” o si usted pierde su
elegibilidad para el programa de “Ayuda Adicional” durante el año. Si un asegurado cualifica para Ayuda
Adicional para los costos de sus medicamentos, el programa de Ayuda Adicional pagará parte de la prima
mensual del asegurado. De esta manera, un asegurado que reúna los requisitos para suscribirse a Ayuda
Adicional durante el año, comenzará a pagar menos por su prima mensual, y un asegurado que pierda su
elegibilidad durante el año tendrá que comenzar a pagar su prima mensual en su totalidad. Usted puede
obtener más información sobre Ayuda Adicional en el Capítulo 2, Sección 7.
SECCIÓN 5 Por favor, mantenga su expediente de asegurado al día
Sección 5.1 Cómo ayudarnos a mantener información correcta sobre usted
Su expediente de asegurado tiene información obtenida de su solicitud de suscripción, incluyendo su
dirección y su número telefónico. El mismo muestra la cubierta específica de su plan.
Los farmacéuticos de la red del plan necesitan tener información correcta sobre usted. Estos proveedores
participantes del plan utilizan su expediente de asegurado para saber qué medicamentos están
cubiertos para usted. Por esta razón, es sumamente importante que usted nos ayude a mantener su
información actualizada.
Déjenos saber si surgen los siguientes cambios:
Cambios a su nombre, dirección o su número telefónico

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 1: Comenzando como asegurado 12
Cambios en cualquier otra cubierta de seguro médico o de farmacia que usted tenga (tales como
seguro médico provisto por su patrono o el patrono de su cónyuge, compensación por accidentes en
el trabajo o Medicaid).
Si tiene cualquier reclamación por daños, tales como reclamaciones por un accidente
automovilístico
Si ha sido admitido a un hogar de ancianos
Si cambia la persona que usted ha nombrado como responsable de usted (como un cuidador)
Si alguna de esta información cambia, llámenos a Servicio al Cliente para informarnos (los números
telefónicos están en la contraportada de este folleto).
Revise la información que le enviamos acerca de toda otra cubierta de seguro que usted pueda tener
Esto es necesario ya que debemos coordinar cualquier otra cubierta de seguro que usted tenga con los
beneficios que tiene bajo nuestro plan. (Para obtener más información sobre cómo nuestra cubierta
funciona cuando usted tiene otro seguro, refiérase a la Sección 7 de este capítulo).
Una vez al año, le enviaremos una carta que detalla cualquier otra cubierta de seguro médico o de farmacia
que conozcamos que posee. Lea esta información cuidadosamente. Si está correcta, no tiene que hacer
nada. Si la información es incorrecta, o si tiene otra cubierta que no aparece enumerada, llame a Servicio al
Cliente (los números telefónicos están en la contraportada de este folleto).
SECCIÓN 6 Nosotros protegemos la privacidad de su información personal de
salud
Sección 6.1 Nosotros nos aseguramos de que su información de salud esté protegida
Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus expedientes médicos e información personal
de salud. Nosotros protegemos su información personal de salud según lo requieren estas leyes.
Para más información acerca de cómo protegemos su información personal de salud, refiérase al Capítulo
8, Sección 1.4 de este folleto.
SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan
Sección 7.1 ¿Cuál de los planes paga primero cuando usted tiene otros seguros?
Cuando usted tiene otro seguro (tal como una cubierta grupal provista por el patrono), hay normas
estipuladas por Medicare que deciden si es nuestro plan, o su otra cubierta, el que paga primero. El seguro

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 1: Comenzando como asegurado 13
que paga primero se llama “pagador primario” y paga hasta los límites de su cubierta. El seguro que paga
en segundo lugar, llamado “pagador secundario”, sólo paga si quedan costos no cubiertos por el pagador
primario. El pagador secundario puede que no pague todos los costos no cubiertos por el pagador primario.
Las siguientes normas aplican para cubiertas de salud grupales provistas por un patrono o una unión:
Si usted tiene cubierta para pensionados, Medicare paga primero.
Si su cubierta de salud grupal está basada en su empleo actual, o al empleo actual de algún familiar,
quien paga primero depende de su edad, del tamaño del patrono y si usted tiene Medicare basado en
su edad, si tiene algún impedimento o padece de fallo renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas
en inglés):
o Si usted tiene menos de 65 años y tiene un impedimento y si usted o su familiar aún está
trabajando, su plan paga primero si el patrono tiene 100 o más empleados, o si, al menos, un
patrono dentro de un plan para patronos múltiples tiene más de 100 empleados.
o Si usted tiene más de 65 años y usted, o su cónyuge, está trabajando, el plan paga primero si
el patrono tiene 20 o más empleados, o al menos un patrono dentro de un plan para patronos
múltiples tiene sobre 20 empleados.
Si usted tiene Medicare debido a que padece de fallo renal en etapa terminal, su cubierta de salud
grupal pagará primero por los primeros 30 meses luego de que usted sea elegible para Medicare.
Los siguientes tipos de cubierta usualmente pagan primero por servicios relacionados con cada tipo de
seguro:
Seguro sin culpa (incluido seguro de automóvil)
Seguro de responsabilidad pública (incluido seguro de automóvil)
Beneficios por antracosis (Pulmón Negro)
Compensación por accidentes en el trabajo
Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por servicios cubiertos por Medicare. Sólo pagan luego que
Medicare, los seguros de salud grupales, y/o Medigap hayan pagado.
Si usted tiene otra cubierta de seguro, avísele a su médico, hospital y farmacia. Si usted tiene preguntas
acerca de quién paga primero, o si necesita actualizar su otra información de cubierta, llame a Servicio al
Cliente (los números de teléfono están en la contraportada de este folleto.) Usted quizá tenga que proveer
su número de identificación del plan a sus otros aseguradores (una vez usted haya confirmado la identidad
del asegurador) para que sus facturas sean pagadas a tiempo y de manera correcta.

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 2: Números de Teléfono y Recursos Importantes 14
Capítulo 2. Números de Teléfono y Recursos Importantes
SECCIÓN 1 Contactos para Triple-S FarmaMed ELA (PDP) (cómo
comunicarse con nosotros, incluye cómo comunicarse con Servicio al
Cliente) ................................................................................................................15
SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener información y ayuda directamente del
Programa Federal de Medicare) ..........................................................................17
SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP,
por sus siglas en inglés) (asistencia gratis, información y respuestas a
sus preguntas sobre Medicare) ............................................................................19
SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO, por sus
siglas en inglés) (pagada por Medicare para revisar la calidad de los
servicios recibidos por las personas con Medicare). ...........................................20
SECCIÓN 5 Seguro Social ......................................................................................................21
SECCIÓN 6 Medicaid (un programa conjunto del gobierno Federal y estatal que
ayuda a algunas personas de ingresos y recursos limitados con sus
gastos médicos) ...................................................................................................22
SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar
por sus medicamentos .......................................................................................23
SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario .................................26
SECCIÓN 9 ¿Tiene usted un "seguro grupal" o cualquier otro seguro de salud
patronal? ............................................................................................................27

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 2: Números de Teléfono y Recursos Importantes 15
SECCIÓN 1 Contactos para Triple-S FarmaMed ELA (PDP) (cómo
comunicarse con nosotros, incluye cómo comunicarse con
Servicio al Cliente)
¿Cómo comunicarse con Servicio al Cliente?
Para asistencia con reclamaciones, facturas o preguntas sobre la tarjeta de asegurado, llame,
escriba o visite a Servicio al Cliente de Triple-S FarmaMed ELA (PDP). Nos place ayudarle.
Servicio al Cliente
LLAME 1-800-510-0722 ó 787-774-6083 en el área metropolitana
USUARIOS
TTY/TDD
Las llamadas a estos números son libre de cargos. Usted puede llamar
de lunes a domingo de 8:00 am a 8:00 pm.
Servicio al Cliente tiene servicios de interpretación libre de cargos
disponibles para personas que no hablen español.
1-800-383-4457 ó 787-749-4059 en el área metropolitana
Estos números requieren equipo telefónico especial y son sólo para
personas que tienen dificultades del habla o de audición
Las llamadas a estos números son libre de cargos. Usted puede llamar
de lunes a domingo de 8:00 am a 8:00 pm.
FAX 787-281-2320 ó 787-281-2327
ESCRIBA Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Departamento de Servicio al Cliente, PO Box 363628, San Juan, PR
00936-3628 o www.ssspr.com
PÁGINA DE www.ssspr.com
INTERNET
¿Cómo comunicarse con nosotros cuando esté solicitando una decisión de cubierta,
presentando una queja o una apelación sobre los medicamentos de la Parte D?
Una decisión de cubierta es una decisión que tomamos en cuanto a sus beneficios y cubierta o
en cuanto a la cantidad que nosotros pagaremos por sus medicamentos de la Parte D.
Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión
de cubierta he hemos tomado.

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Capítulo 2: Números de Teléfono y Recursos Importantes 16
Usted puede presentar una queja en contra de nosotros o una de nuestras farmacias participantes,
incluyendo una queja sobre la calidad de su cuidado. Este tipo de queja no incluye disputas sobre
cubiertas o pagos.
Para obtener más información sobre cómo solicitar decisiones de cubierta, presentar apelaciones y
presentar quejas sobre su cubierta de farmacia de la Parte D, refiérase al Capitulo 7 (Qué hacer si
usted tiene un problema o una queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas.))
Nos puede llamar si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisiones de cubierta.
Decisiones de cubierta, apelaciones o quejas sobre sus medicamentos de la Parte D
LLAME 1-800-510-0722 ó 787-774-6083 en el área metropolitana
USUARIOS
TTY/TDD
Las llamadas a estos números son libre de cargos. Usted puede llamar
de lunes a domingo de 8:00 am a 8:00 pm.
1-800-383-4457 ó 787-749-4059 en el área metropolitana
Estos números requieren equipo telefónico especial y son solo para
personas que tienen dificultades del habla o de audición
Las llamadas a estos números son libre de cargos. Usted puede llamar
de lunes a domingo de 8:00 am a 8:00 pm.
FAX 787-281-2320 ó 787-281-2327
ESCRIBA Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Departamento de Servicio al Cliente, PO Box 363628, San Juan, PR
00936-3628 o www.ssspr.com
PÁGINA DE
INTERNET DE
MEDICARE
Puede someter una queja acerca de Triple-S FarmaMed (PDP) o
Triple-S FarmaMed Plus (PDP) directamente a Medicare. Para
someter una queja a través de Internet a Medicare vaya a
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.
Dónde enviar una solicitud para solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de un
medicamento que usted ha recibido
El proceso de determinación de cubierta incluye determinar solicitudes de que paguemos nuestra
porción de los costos de un medicamento que usted ha recibido. Para más información sobre
situaciones en las cuales usted pueda necesitar pedirle al plan un reembolso o el pago de una
factura que usted ha recibido de un proveedor, refiérase al Capítulo 5 (Solicitando al plan el pago
que le corresponde por su porción del costo de sus medicamentos cubiertos).

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 2: Números de Teléfono y Recursos Importantes 17
Por favor note: Si nos envía una solicitud de pago y denegamos cualquier parte de su solicitud,
puede apelar nuestra decisión. Vea el Capítulo 7 (Qué hacer si usted tiene un problema o una
queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)) para más información.
Solicitudes de Pago
LLAME 1-800-510-0722 ó 787-774-6083 en el área metropolitana
Las llamadas a estos números son libre de cargos. Usted puede llamar
de lunes a domingo de 8:00am a 8:00pm.
TTY/TDD 1-800-383-4457 ó 787-749-4059 en el área metropolitana.
Estos números requieren equipo telefónico especial y son sólo para
personas que tienen dificultades del habla o audición.
Las llamadas a estos números son libre de cargos. Usted puede
llamar de lunes a domingo de 8:00 am a 8:00 pm.
FAX 787-281-2320 ó 787-281-2327
ESCRIBA Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Departamento de Servicio al Cliente, PO Box 363628, San Juan, PR
00936-3628 o www.ssspr.com
PÁGINA DE www.ssspr.com
INTERNET
SECCIÓN 2 Medicare
(cómo obtener información y ayuda directamente del
Programa Federal de Medicare)
Medicare es el programa Federal de seguro de salud para personas de 65 años o más, algunas
personas menores de 65 con impedimentos y personas con Enfermedad Renal en Etapa
Terminal (fallo renal permanente que necesita diálisis o trasplante de riñón).
La agencia Federal a cargo de Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid
(a veces conocido como “CMS”, por sus siglas en inglés). Esta agencia contrata con Planes de
Farmacia de Medicare, incluido con nosotros.
Medicare

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Capítulo 2: Números de Teléfono y Recursos Importantes 18
LLAME
TTY/TDD 1-877-486-2048
PÁGINA DE
INTERNET
1-800-MEDICARE, o 1-800-633-4227
Las llamadas a este número son libre de cargos.
24 horas al día, 7 días a la semana.
Este número requiere un equipo telefónico especial y es solamente
para las personas con dificultades auditivas o del habla.
Las llamadas a este número son libre de cargos.
http://ww.medicare.gov
Este es el portal oficial del gobierno para Medicare. Le brinda
información actualizada sobre Medicare y temas actuales
relacionados con Medicare. También le brinda información sobre
hospitales, hogares de ancianos, médicos, agencias de salud en el
hogar y facilidades de diálisis. Incluye folletos que puede imprimir
desde su computadora. También puede encontrar contactos de
Medicare en su estado.
El portal de Medicare también tiene información detallada sobre sus
requisitos de elegibilidad para Medicare y sobre las opciones de
suscripción a través de las siguientes herramientas:
Herramienta de Elegibilidad de Medicare: Provee
información sobre la elegibilidad de Medicare.
Buscador de planes de Medicare: Provee información
personalizada sobre los planes de farmacia de Medicare, los
planes de salud de Medicare y las pólizas Medigap (seguro
complementario a Medicare) que están disponibles en su área
de servicio. Estas herramientas le proveen un estimado de lo
que sus desembolsos pudieran ser bajo diferentes planes de
Medicare.
También puede usar el portal de Internet para informar a Medicare de
cualquier queja que tenga sobre Triple-S FarmaMed (PDP) o Triple-S
FarmaMed Plus (PDP):
Informe a Medicare sobre su queja: Puede someter una
queja sobre Triple-S FarmaMed (PDP) o Triple-S FarmaMed
Plus (PDP) directamente a Medicare. Para someter una queja
a Medicare, vaya a
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 2: Números de Teléfono y Recursos Importantes 19
Medicare toma sus quejas en serio y usará esta información
para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare.
Si usted no tiene computadora, su biblioteca local o centro para las
personas de la tercera edad puede ayudarlo permitiéndole usar sus
computadoras para visitar este portal de Internet. O, usted puede
llamar a Medicare y solicitar la información que usted está buscando.
Ellos encontrarán la información en el portal de Internet, la
imprimirán y se la enviarán. (Puede llamar a Medicare al 1-800-
MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la
semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.)
SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud
(SHIP, por sus siglas en inglés) (asistencia gratis, información
y respuestas a sus preguntas sobre Medicare)
El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) es un programa del gobierno
que cuenta con consejeros entrenados disponibles en cada estado. En Puerto Rico, el Programa
Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud se conoce como la Oficina del Procurador del
Ciudadano.
La Oficina del Procurador del Ciudadano es una entidad independiente (que no está
relacionada con ninguna compañía de seguros ni plan de salud). Es un programa estatal que
recibe fondos del gobierno Federal para ofrecer consultoría gratuita a nivel local sobre seguros
médicos a las personas con Medicare.
Los consejeros de la Oficina del Procurador del Ciudadano pueden ayudarle con sus preguntas
o problemas relacionados con Medicare. Ellos pueden ayudarle a entender mejor sus derechos
de Medicare, ayudarle a tramitar quejas sobre su cuidado o tratamiento médico y ayudarlo a
resolver los problemas con sus facturas de Medicare. Los consejeros de la Oficina del
Procurador del Ciudadano también pueden ayudarle a entender sus opciones de planes de
Medicare y pueden responder a preguntas relacionadas con el cambio de planes médicos.
Oficina del Procurador del Ciudadano
LLAME (787) 724-7373

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 2: Números de Teléfono y Recursos Importantes 20
ESCRIBA
DIRECCIÓN
FÍSICA
HORARIO
FAX (787) 724-7386
PÁGINA DE
INTERNET
Oficina del Procurador del Ciudadano
Minillas Station
P O BOX 41088
San Juan, PR 00940-1088
Avenida Roberto H. Todd # 5101
Parada 18, Santurce, PR
Lunes a viernes de 8:00 am – 4:30 pm
http://ombudsmanpr.com
SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO,
por sus siglas en inglés) (pagada por Medicare para revisar la
calidad de los servicios recibidos por las personas con
Medicare).
Hay una Organización para el Mejoramiento de la Calidad en cada estado. En Puerto Rico, la
Organización para el Mejoramiento de la Calidad se le conoce como la Organización Profesional
de Investigación para el Mejoramiento de la Calidad (QIPRO, por sus siglas en inglés)
QIPRO cuenta con un grupo de médicos y otros profesionales de la salud que son pagados por el
gobierno Federal. Esta organización es pagada por Medicare para revisar y mejorar la calidad de
la atención brindada a las personas con Medicare. QIPRO es una organización independiente. No
está relacionada con nuestro plan.
Usted debe comunicarse con QIPRO si usted tiene una queja sobre la calidad del cuidado que ha
recibido. Por ejemplo, puede comunicarse con QUIPRO si le suministraron el medicamento
erróneo o si le dieron medicamentos que interactúan de manera negativa.
Organización Profesional de Investigación Para el Mejoramiento de la Calidad
(QIPRO, por sus siglas en inglés) (Organización para el Mejoramiento de la Calidad en
Puerto Rico)
LLAME 1-877-566-0566 o 787-641-1240 ext. 6222 en el área metropolitana.
Fines de semana y días feriados, puede llamar al 787-340-2660
ESCRIBA 2 Ponce de León Ave.
Mercantil Plaza Building
Suite 709
San Juan, PR 00918-1696

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 2: Números de Teléfono y Recursos Importantes 21
FAX 787-641-1248
PÁGINA DE
INTERNET
www.qipro.org
SECCIÓN 5 Seguro Social
El Seguro Social es responsable por determinar la elegibilidad y manejar la suscripción a
Medicare. Los ciudadanos de los E.E. U.U. mayores de 65 años, o que tienen un impedimento o
enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) y que reúnen ciertas condiciones, son elegibles para
Medicare. Si usted ya está recibiendo sus cheques del Seguro Social, su suscripción a Medicare es
automática. Si no está recibiendo cheques de Seguro Social, tiene que suscribirse a Medicare. El
Seguro Social maneja el proceso de suscripción de Medicare. Para solicitar Medicare, puede
llamar a su oficina de Seguro Social o visitar su oficina local de Seguro Social.
El Seguro Social también es responsable de determinar quién tiene que pagar una cantidad
adicional por su cubierta de medicamentos de la Parte D porque tienen un ingreso más alto. Si
usted recibió una carta del Seguro Social que decía que tiene que pagar la cantidad adicional y
tiene preguntas sobre la cantidad o si su ingreso se redujo debido a algún evento de cambio en su
vida, puede llamar al Seguro Social para solicitar una reconsideración.
Seguro Social
LLAME 1-800-772-1213
TTY/TDD 1-800-325-0778
Las llamadas a este número son libre de cargos
De 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes.
Puede utilizar el servicio de teléfono automatizado del Seguro Social
para obtener información pregrabada y realizar algunas gestiones las
24 horas del día.
Este número requiere un equipo de teléfono especial y es solamente
para personas con dificultades auditivas y del habla.
Las llamadas a este número son libre de cargos.
De 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes.

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 2: Números de Teléfono y Recursos Importantes 22
PÁGINA DE
INTERNET
http://www.ssa.gov
SECCIÓN 6 Medicaid
(un programa conjunto del gobierno Federal y estatal que
ayuda a algunas personas de ingresos y recursos limitados con
sus gastos médicos)
Medicaid es un programa conjunto del gobierno Federal y estatal que ayuda a algunas personas
de ingresos y recursos limitados con sus gastos médicos. Algunas personas con Medicare son
también elegibles para Medicaid.
Además, Medicaid ofrece programas que pueden ayudar a las personas con Medicare a pagar
sus costos de Medicare, tales como las primas de Medicare. Estos programas ayudan a que las
personas con ingresos y recursos limitados ahorren dinero cada año:
Beneficiario de Medicare Calificado (QMB, por sus siglas en inglés): Ayuda a pagar
las primas de las Partes A y B de Medicare y otros costos (tales como deducibles,
coaseguros y copagos). (Algunas personas con QMB también son elegibles para todos
los beneficios de Medicaid (QMB+).)
Beneficiario de Medicare de Bajos Ingresos Especificados (SLMB, por sus siglas en
inglés): Ayuda a pagar las primas de la Parte B de Medicare. (Algunas personas con
SLMB también son elegibles para todos los beneficios de Medicaid (SLMB+).)
Individuo Calificado (QI, por sus siglas en inglés): Ayuda a pagar las primas de la
Parte B de Medicare.
Individuos con Impedimetnos y Empleados Calificados (QDWI, por sus siglas en
inglés): Ayuda a pagar las primas de la Parte A.
Para obtener más información sobre Medicaid y sus programas, comuníquese con el
Departamento de Salud, Programa de Asistencia Médica
Departamento de Salud, Programa de Asistencia Médica
LLAME 787-765-1230

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 2: Números de Teléfono y Recursos Importantes 23
ESCRIBA Departamento de Salud, Estado Libre Asociado de Puerto
Rico, Programa de Asistencia Médica
PO Box 70184 San Juan, PR 00936-8184
PÁGINA DE www.salud.gov.pr
INTERNET
SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a
pagar por sus medicamentos
El programa de “Ayuda Adicional” de Medicare
Medicare provee “Ayuda Adicional” para pagar los costos de medicamentos a personas de
ingresos y recursos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y acciones, pero no su casa o
su carro. Si usted cualifica, usted recibirá ayuda para pagar la prima mensual de cualquier plan
de farmacia de Medicare, así como los deducibles anuales y copagos o coaseguros de los
medicamentos. Esta Ayuda Adicional también cuenta hacia sus desembolsos.
Las personas de ingresos y recursos limitados pueden cualificar para Ayuda Adicional. Algunas
personas cualifican automáticamente y no necesitan solicitar. Medicare le envía una carta a las
personas que automáticamente cualifican para Ayuda Adicional.
Usted tal vez pueda obtener Ayuda Adicional para pagar las primas y costos de sus medicamentos.
Para ver si usted cualifica para Ayuda Adicional, llame al:
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048,
24 horas al día, 7 días a la semana;
Su Oficina de Seguro Social al 1-800-772-1213, entre las 7:00 am y 7:00 pm, lunes a
viernes. Los usuarios TTY deben llamar al 1-800-325-0778; o a
Su Oficina Local de Medicaid. (Refiérase a la Sección 6 de este capítulo para la
información de contacto.)
Si usted entiende que usted cualifica para la Ayuda Adicional y que está pagando una cantidad de
copago/coaseguro incorrecta cuando usted obtiene sus medicamentos en una farmacia, nuestro
plan ha establecido un proceso que le permite solicitar ayuda para obtener evidencia de su nivel de
copago o, si usted ya tiene evidencia, un proceso para que nos provea esta evidencia.
Puede comunicarse con nosotros para solicitar ayuda para obtener evidencia y/o para
proveer esta evidencia. Estamos disponibles para contestar llamadas telefónicas de lunes a
domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m; las llamadas a estos números son libre de costo: 1-800-
510-0722 o 787-774-6083 en el área metropolitana. (TTY/TDD sólo, llamar al 1-800-383-
4457 o 787-749-4059 en el área metropolitana). También puede escribirnos a Triple-S
Medicare Advantage, Departamento de Servicio al Cliente, PO Box 363628, San Juan, PR

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 2: Números de Teléfono y Recursos Importantes 24
00936-3628. O, visite nuestros Centros de Servicio en Plaza Las Américas, Plaza Carolina,
Arecibo, Caguas, Ponce y Mayagüez.
Cuando recibamos la evidencia en la que se estipula su nivel de copago, actualizaremos
nuestro sistema de modo que uted pueda pagar el copago correcto cuando usted obtenga
sus próximos medicamentos en la farmacia. Si paga más de lo debido de su copago, le
reembolsaremos la diferencia. Le enviaremos un cheque por la cantidad de lo que pagó de
más o ajustaremos los copagos futuros. Si la farmacia no le ha cobrado un copago a usted
y le ha adjudicado una deuda a usted, podemos enviarle el pago directamente a la
farmacia. Si un estado pagó por usted, podemos enviarle el pago directamente al estado.
Comuníquese con Servicio al Cliente si tiene preguntas (los números telefónicos están
impresos en la contraportada de este folleto).
Existen programas en Puerto Rico, las Islas Vírgenes, Guam, las Islas Marianas y Samoa
Americana para ayudar a personas de recursos e ingresos limitados a pagar sus costos de
Medicare. Los programas varían según el área. Llame a su oficina local de Asistencia Médica
(Medicaid) para obtener más información sobre sus normas (los números de teléfono están en
la Sección 6 de este capítulo). O llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas
al día, 7 días a la semana, y diga “Medicaid” para obtener más información. Los
usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Usted también puede visitar
http://www.medicare.gov para más información.
Programa de Descuento en la Brecha de la Cubierta de Medicare
El Programa de Descuento en la Brecha de Cubierta de Medicare está disponible en todo Estados
Unidos. Si usted está suscrito a Triple-S FarmaMed Plus (PDP), debido a que este plan ofrece
cubierta adicional en la Etapa de Brecha de Cubierta, sus desembolsos a veces serán más bajos
que los costos que se describen a continuación. Refiérase al Capítulo 4, Sección 6 para obtener
más información sobre su cubierta durante la Etapa de Brecha de Cubierta.
El Programa de Descuento en la Brecha de Cubierta de Medicare le proveerá descuentos de
manufacturero en medicamentos de marca a asegurados suscritos a la Parte D que han alcanzado
la brecha y no se encuentran recibiendo “Ayuda Adicional”. Un descuento de 50% del precio
negociado (sin incluir el cargo por despacho ni el cargo para administrar vacunas, de haber
alguno) estará disponible para aquellos medicamentos de marca cuyos manufactureros han
accedido a pagar el descuento. El plan paga un 2.5% adicional y usted paga el 47.5% restante por
sus medicamentos de marca.
Si usted alcanza la cubierta en la brecha, nosotros le aplicaremos automáticamente el descuento
cuando su farmacia le cobre por sus medicamentos y todo descuento aplicado aparecerá en su
Explicación de Beneficios (EOB). Tanto la cantidad que usted paga como la cantidad descontada
por el manufacturero cuentan para la cantidad total de desembolsos, como si usted las hubiese
pagado, y lo mueve a usted través de la brecha.

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 2: Números de Teléfono y Recursos Importantes 25
Usted también tiene una cubierta parcial para los medicamentos genéricos. Si usted alcanza la
brecha de cubierta, el plan paga 21% del precio de los medicamentos genéricos y usted paga el
79% restante. La cubierta para los medicamentos genéricos funciona de manera diferente que la
cubierta para los medicamentos de marca. Para los medicamentos genéricos, la cantidad que el
plan paga (21%) no cuenta para la cantidad total de sus desembolsos. Solamente la cantidad que
usted paga cuenta y lo mueve a través de la brecha de cubierta. Además, el cargo por despacho se
incluye como parte del costo del medicamento.
Si usted tiene cualquier pregunta sobre la disponibilidad de descuentos para los medicamentos que
está tomando o sobre el Programa de Descuento de la Brecha en la Cubierta de Medicare, en
general, comuníquese con Servicio al Cliente (los números telefónicos se encuentran en la
contraportada de este folleto).
¿Qué sucede si usted tiene cubierta del Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica
(SPAP, por sus siglas en inglés)?
Si usted está suscrito al Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica (SPAP) o a cualquier otro
programa que le provea cubierta de farmacia para la Parte D (que no sea el de Ayuda Adicional),
usted aún tiene 50% de descuento en medicamentos de marca cubiertos. Además, el plan paga
2.5% de los costos de los medicamentos de marca en la brecha de cubierta. El 50% de descuento y
el 2.5% que paga el plan se le aplica al precio del medicamento antes que cualquier SPAP u otro
tipo de cubierta.
¿Qué sucede si usted recibe Ayuda Adicional de Medicare para pagar los costos de sus
medicamentos? ¿Puede usted recibir los descuentos?
No. Si usted recibe Ayuda Adicional, usted ya tiene cubierta para sus gastos de medicamentos
durante la cubierta en la brecha.
¿Qué sucede si usted no recibe un descuento y cree que debió haberlo recibido?
Si usted considera que ha llegado a la brecha de la cubierta y no recibió un descuento cuando pagó
por sus medicamentos de marca, usted debe revisar su próxima notificación de la Explicación de
Beneficios (EOB, por sus siglas en inglés). Si el descuento no aparece en su Explicación de
Beneficios, usted debe contactarnos para asegurarse que su expediente de medicamentos esté
correcto y al día. Si nosotros no estamos de acuerdo con que a usted se le debe un descuento,
usted puede apelar la decisión. El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP)
puede ayudarle a presentar una apelación (los números de teléfono se encuentran en la Sección 3
de este Capítulo), o también puede obtener ayuda llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-
4227), 24 horas al día, 7 días a la semana. Usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

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Capítulo 2: Números de Teléfono y Recursos Importantes 26
Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica
Muchos estados tienen Programas Estatales de Asistencia Farmacéuticas que ayudan a ciertas
personas a pagar por sus medicamentos basado en sus necesidades económicas, edad o condición
médica. Cada estado tiene diferentes normas para proveerle cubierta de farmacia a sus miembros.
Estos programas les proveen a las personas de la tercera edad de recursos e ingresos limitados y a
individuos con impedimentos ayuda económica para cubrir sus medicamentos. Para más
información sobre estos programas disponibles en Puerto Rico, comuníquese con la Oficina del
Procurador del Ciudadano. (Refiérase a la Sección 3 de este capítulo.)
SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario
La Junta de Retiro Ferroviario es una agencia Federal independiente que administra programas
comprensivos de beneficios para los trabajadores del ferroviario de la nación y sus familiares. Si
tiene alguna pregunta relacionada con sus beneficios de la Junta de Retiro Ferroviario,
comuníquese con la agencia.
Junta de Retiro Ferroviario
LLAME
1-877-772-5772
Las llamadas a este número son libre de cargos.
Disponible de 9:00 a.m. a 3:30 p.m. lunes a viernes.
Si tiene un teléfono tele teclas, puede acceder información
pregrabada y servicios automatizados que están disponibles
las 24 horas del día, incluido en los fines de semana y días de
fiesta.
TTY/TDD 1-312-751-4701
PÁGINA DE
INTERNET
Este número requiere un equipo de teléfono especial y es
solamente para personas con dificultades auditivas y del habla.
Las llamadas a este número no son libre de cargos.
http://www.rrb.gov

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Capítulo 2: Números de Teléfono y Recursos Importantes 27
SECCIÓN 9 ¿Tiene usted un "seguro grupal" o cualquier otro seguro
de salud patronal?
Si usted (o su cónyuge) recibe beneficios de su patrono o grupo de pensionados (o del de su
cónyuge), llame al administrador de beneficios de su patrono/unión o a Servicio al Cliente si
tiene alguna pregunta. Puede preguntar sobre sus beneficios de salud (o los de su cónyuge),
medicamentos, primas, o período de suscripción. (Los números telefónicos de Servicio al
Cliente están impresos en la contraportada de este folleto.)
Si usted tiene alguna otra cubierta de farmacia a través de su patrono o grupo de pensionados (o
del de su cónyuge), comuníquese con el administrador de beneficios de dicho grupo. El
administrador de beneficios puede ayudarle a determinar cómo su cubierta de farmacia actual
trabajará con nuestro plan.

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 3: Utilizando la cubierta del plan para sus medicamentos de la Parte D 28
Capítulo 3. Utilizando la cubierta del plan para sus medicamentos de la
Parte D
SECCIÓN 1 Introducción .......................................................................................................31
Sección 1.1 Este capítulo describe su cubierta de farmacia de la Parte D ..........................31
Sección 1.2 Reglas básicas para la cubierta de Parte D de nuestro plan .............................31
SECCIÓN 2 Obtenga sus medicamentos en una farmacia participante o a
través del servicio envío de medicamentos por correo ...................................32
Sección 2.1 Para que sus medicamentos le sean cubiertos por el plan, utilice una
farmacia de la red .............................................................................................32
Sección 2.2 Localizar las farmacias participantes ...............................................................32
Sección 2.3 Utilizar el servicio de envío de medicamentos por correo del plan .................33
Sección 2.4 ¿Cómo puedo obtener un suplido extendido de medicamentos? .....................35
Sección 2.5 ¿Cuándo puede utilizar una farmacia que no esté en la red del plan? .............35
SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar en nuestra “Lista de
Medicamentos” ..................................................................................................37
Sección 3.1 La “Lista de Medicamentos” le indica qué medicamentos de la
Parte D están cubiertos.....................................................................................37
Sección 3.2 Existen cuatro (4) niveles de copago/coaseguro para los
medicamentos en nuestra Lista de Medicamentos ...........................................38
Sección 3.3 ¿Cómo puede saber si un medicamento en específico se encuentra
en la Lista de Medicamentos? ..........................................................................38
SECCIÓN 4 Existen restricciones de cubierta para algunos medicamentos .....................39
Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? ....................................39
Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones?.............................................................................39
Sección 4.3 ¿Aplica alguna de estas restricciones a sus medicamentos? ............................40

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 3: Utilizando la cubierta del plan para sus medicamentos de la Parte D 29
SECCIÓN 5 ¿Qué sucede si uno de sus medicamentos no está cubierto de la
manera en que a usted le gustaría que estuviese cubierto? ...........................40
Sección 5.1 Hay cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto de
la manera en que a usted le gustaría que estuviese cubierto ............................40
Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista de
Medicamentos o si su medicamento está restringido de alguna
manera? ............................................................................................................41
Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de
copago/coaseguro que usted considera demasiado alto? .................................42
SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si cambia la cubierta de uno de sus medicamentos? ................43
Sección 6.1 La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año ...............................43
Sección 6.2 ¿Qué ocurre si la cubierta cambia para un medicamento que usted
está tomando actualmente? ..............................................................................44
SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan? .......................45
Sección 7.1 Tipos de medicamentos que nosotros no cubrimos .........................................45
SECCIÓN 8 Presente su tarjeta de asegurado cuando se le despache una
receta ...................................................................................................................47
Sección 8.1 Presente su tarjeta de asegurado ......................................................................47
Sección 8.2 ¿Qué sucede si no tiene su tarjeta de asegurado con usted? ............................47
SECCIÓN 9 Cubierta de farmacia de la Parte D en situaciones especiales .......................47
Sección 9.1 ¿Qué sucede si está en un hospital o facilidad de enfermería diestra
por una estadía cubierta por Medicare Original? .............................................47
Sección 9.2 ¿Qué sucede si es residente de una facilidad de cuidado
prolongado?......................................................................................................48
Sección 9.3 ¿Qué sucede si usted está tomando medicamentos cubiertos por el
plan Original de Medicare? ..............................................................................49
Sección 9.4 ¿Qué sucede si tiene una póliza de Medigap (Seguro
Complementario de Medicare) con cubierta de farmacia? ..............................49

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 3: Utilizando la cubierta del plan para sus medicamentos de la Parte D 30
Sección 9.5 ¿Qué sucede si usted también está recibiendo una cubierta de
farmacia a través de su patrono o plan grupal de pensionados? ......................49
SECCIÓN 10 Programas sobre la seguridad y el manejo de medicamentos .......................50
Sección 10.1 Programas que ayudan a los asegurados a utilizar los medicamentos
de manera segura..............................................................................................50
Sección 10.2 Programas que ayudan a los asegurados a manejar sus
medicamentos ..................................................................................................51

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Capítulo 3: Utilizando la cubierta del plan para sus medicamentos de la Parte D 31
? ¿Sabía que existen programas que le ayudan a pagar por sus
medicamentos?
Existen programas que ayudan a las personas con recursos limitados a pagar por sus
medicamentos. Estos incluyen el programa de “Ayuda Adicional” y el Programa
Estatal de Asistencia Farmacéutica. Para más información, refiérase el Capítulo 2,
Sección 7.
SECCIÓN 1 Introducción
Sección 1.1 Este capítulo describe su cubierta de farmacia de la Parte D
Este capítulo explica las reglas a seguir para usar su cubierta de farmacia de la Parte D. El
próximo capítulo explica lo que usted paga por los medicamentos de la Parte D (Capítulo 4, Lo
que usted paga por los medicamentos de la Parte D).
Además de la cubierta por medicamentos de la Parte D que tiene a través de nuestro plan, el plan
Medicare Original (Medicare Parte A y Parte B) también cubre ciertos medicamentos:
La Parte A de Medicare cubre medicamentos que se le recetan durante estadías
cubiertas por Medicare en un hospital o una facilidad de enfermería diestra.
La Parte B de Medicare también provee beneficios para algunos medicamentos. Los
medicamentos de la Parte B incluyen ciertos medicamentos para quimioterapia,
ciertos medicamentos por vía intravenosa que recibe durante una visita a una
consulta médica y medicamentos que se le suministran en una facilidad de diálisis.
Los dos ejemplos de medicamentos descritos anteriormente están cubiertos por el plan Original de
Medicare. (Para conocer más sobre esta cubierta, vea su manual de Medicare y Usted). Sus
medicamentos de la parte D están cubiertos por nuestro plan.
Sección 1.2 Reglas básicas para la cubierta de Parte D de nuestro plan
El plan por lo general cubrirá sus medicamentos siempre y cuando usted siga estas reglas básicas:
Usted debe tener un proveedor participante (un médico o profesional autorizado para
recetar) que le prepare la receta.
Usted debe utilizar una farmacia participante para el despacho de sus medicamentos.
(Refiérase a la Sección 2, Obtenga su medicamento en una farmacia participante o a
través del servicio envío de medicamentos por correo.)

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 3: Utilizando la cubierta del plan para sus medicamentos de la Parte D 32
Su medicamento debe estar en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario)
del plan. (Nosotros le decimos “Lista de Medicamentos” de forma corta.) (Vea la
Sección 3, Sus medicamentos deben estar en nuestra Lista de Medicamentos).
Su medicamento debe ser utilizado para una indicación médicamente
necesaria. Una “indicación médicamente necesaria” significa que el uso de un
medicamento es aceptado por la Administración de Drogas y Alimentos
(FDA, por sus siglas en inglés) o que tiene el respaldado de ciertos libros de
referencia. (Refiérase a la Sección 3 para obtener más información sobre una
indicación medicamente necesaria.)
SECCIÓN 2 Obtenga sus medicamentos en una farmacia participante o a
través del servicio envío de medicamentos por correo
Sección 2.1 Para que sus medicamentos le sean cubiertos por el plan, utilice una
farmacia de la red
En la mayoría de los casos, sus medicamentos son cubiertos solamente si son despachados en las
farmacias participantes del plan. (Refiérase a la Sección 2.5 para obtener información sobre
cuándo nosotros cubriríamos medicamentos despachados en farmacias no participantes).
Una farmacia participante es una farmacia que tiene un contrato con el plan para proveerle sus
medicamentos. El término “medicamentos cubiertos” significa todos los medicamentos de la Parte
D que son cubiertos por el plan.
Sección 2.2 Localizar las farmacias participantes
¿Cómo usted encuentra una farmacia participante en su área?
Para encontrar una farmacia participante, usted puede buscar en el Directorio de Farmacias,
visitar nuesto portal de Internet (www.ssspr.com), o llamar a Servicio al Cliente (los números
de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). Escoja la alternativa que le sea
más fácil.
Usted puede ir a cualquiera de nuestras farmacias partipantes. Si usted cambia de una
farmacia participante a otra, y necesita una repetición de un medicamento que ha estado
tomando, puede pedirle una receta nueva a su proveedor o puede pedir que se transfiera su
receta a su nueva farmacia participante.

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 3: Utilizando la cubierta del plan para sus medicamentos de la Parte D 33
¿Qué sucede si la farmacia que usted ha estado utilizando deja nuestra red?
Si la farmacia que ha estado utilizando deja la red del plan, usted tendrá que buscar una nueva
farmacia dentro de la red. Para encontrar otra farmacia participante en su área, puede llamar a
Servicio al Cliente y pedir ayuda (los números telefónicos están impresos en la contraportada de
este folleto) o puede utilizar su Directorio de Farmacias.
¿Qué sucede si necesita una farmacia especializada?
A veces, es necesario que se despachen medicamentos en una farmacia especializada. Las
farmacias especializadas incluyen:
Farmacias que suplen medicamentos para terapia de infusión en el hogar.
Farmacias que suplen medicamentos para residentes de una facilidad de cuidado
prolongado. Usualmente, una facilidad de cuidado prolongado (tal como un asilo de
ancianos) tiene su propia farmacia. Los residentes pueden conseguir sus medicamentos a
través de la farmacia de la facilidad, siempre y cuando sea parte de nuestra red. Si su
farmacia de cuidado prolongado no está en nuestra red, comuníquese con Servicio al
Cliente.
Farmacias que despachan ciertos medicamentos con restricciones de la FDA a ciertos
lugares, o que requieren manejo extraordinario, coordinación de un proveedor o la
necesidad de instruirse antes de usarlos. (Nota: Este escenario debe ocurrir rara vez.)
Para localizar una farmacia especializada, busque en su Directorio de Farmacias o llame a
Servicio al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto).
Sección 2.3 Utilizar el servicio de envío de medicamentos por correo del plan
Para ciertas clases de medicamentos, usted puede utilizar el servicio de envío de medicamentos
por correo de nuestra red. Generalmente, los medicamentos disponibles por correo son
medicamentos que usted toma de manera regular, para condiciones médicas crónicas o de cuidado
prolongado. Los medicamentos disponibles a través de los servicios de envío por correo de
nuestro plan están marcados como “medicamentos por correo” (MO) en nuestra Lista de
Medicamentos.
Nuestro servicio de envío de medicamentos por correo requiere que usted ordene un
abastecimiento de 90 días.
¿Cómo ordeno mi primer abastecimiento?
Cuando visite a su médico, muéstrele la tarjeta Aviso Importante para su Médico. Lea la
tarjeta cuidadosamente para que se familiarice con las instrucciones que le proveemos a su
médico.

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 3: Utilizando la cubierta del plan para sus medicamentos de la Parte D 34
Llene la Solicitud de Inscripción. Por favor, complete un formulario por cada persona que
participe en el programa. Usted tendrá que completar este formulario solamente una vez,
cuando se inscriba inicialmente al programa.
Usted debe devolver la Solicitud de Inscripción, una fotocopia de su tarjeta de
identificación de Triple-S FarmaMed ELA (PDP) y una fotocopia de una
identificación válida con foto (licencia de conducir, tarjeta electoral, entre otras) y la
receta original. Por favor, envíela por correo inmediatamente. De esta manera el servicio
no se interrumpirá.
En el caso de un asegurado menor de 18 años, el padre, la madre o tutor legal deberá
firmar la solicitud. Deberá acompañar la solicitud con una fotocopia de una identificación
válida con foto (licencia de conducir, tarjeta electoral, etc.) del padre, la madre o tutor
legal, una copia de la tarjeta de identificación del plan del menor y la receta original.
Para obtener solicitudes para órdenes e información sobre cómo despachar su receta por correo,
comuníquese con nuestra Farmacia de Envío por Correo al 1-866-881-6221, libre de cargos. Si
usted utiliza un servicio envío de medicamentos por correo fuera de la red del plan, su receta no
será cubierta.
Por lo general, una orden de servicio de envío de medicamentos por correo se le enviará a más
tardar en 10 días. Si usted envió su solicitud y no ha recibido su orden, usted puede:
¿Cómo pago?
Comunicarse con la Farmacia de Servicio de Envío por Correo para verificar el envío
al 1-866-881-6221, libre de cargos. Farmacéuticos están disponibles de lunes a viernes
desde las 7:30 a.m. a las 9:00 p.m. y sábados desde las 8:00 a.m. a las 5:00 p.m.
La Solicitud de Inscripción le provee un área para que seleccione el método de pago que usted
prefiera entre los siguientes:
Tarjeta de crédito,
Retiro automático de su cuenta bancaria.
Los copagos o coaseguros o pago de medicamentos adicionales no cubiertos por el plan serán
procesados previos al envío de la orden.
¿Cómo ordeno mis repeticiones cuando estoy inscrito al programa de envío por correo?
Por correo: Junto a su primer envío, usted recibirá un formulario para reordenar su
medicamento. Cada formulario tiene la fecha para recordarle cuándo es el momento de
reordenar.

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 3: Utilizando la cubierta del plan para sus medicamentos de la Parte D 35
Usted puede enviar su formulario de reorden tan pronto como usted lo reciba. Los
farmacéuticos de MedVantx, Inc. sabrán la fecha exacta de en que deben despachar la
repetición del medicamento. Usted debe enviar este formulario a la siguiente dirección:
MedVantx, Inc., PO Box 5736, Sioux Falls, SD 57117.
Por teléfono: Usted puede llamar al 1-866-881-6221, libre de cargos, y ordenar sus
repeticiones a través del servicio automático de tele tecla o hablando con el personal de
MedVantx, Inc. Las personas con impedimentos auditivos y/o del habla deben llamar al
1-877-551-5521.
Por Fax: Usted puede enviar su pedido por fax al 1-877-999-3679.
Si el frasco de su receta indica que quedan “0” repeticiones o si su solicitud para repetir su
receta indica que “su receta ha expirado” significa que usted debe comunicarse con su
médico para que le dé una nueva receta para solicitar su próxima orden.
Sección 2.4 ¿Cómo puedo obtener un suplido extendido de medicamentos?
Cuando usted obtiene un abastecimiento extendido de medicamentos, sus desembolsos pueden ser
más bajos. El plan le ofrece dos maneras de obtener un abastecimiento extendido de
medicamentos de “mantenimiento” que están en nuestra Lista de Medicamentos. Los
medicamentos de mantenimiento son medicamentos que usted toma con regularidad, para una
condición crónica o por cuidado prolongado.
1. Algunas farmacias al detal dentro de nuestra red le permiten obtener un abastecimiento
extendido de medicamentos de mantenimiento. Algunas de estas farmacias al detal pueden
acordar aceptar una cantidad más baja de copago/coaseguro por el abastecimiento
extendido de medicamentos de mantenimiento. Otras farmacias al detal pueden no estar de
acuerdo con aceptar una cantidad más baja de copago/coaseguro por un abastecimiento
extendido de medicamentos de mantenimiento. En este caso, usted será responsable por la
diferencia en precio. Su Directorio de Farmacias le indica cuáles farmacias participantes
pueden despacharle un abastecimiento extendido de medicamentos de mantenimiento.
También puede llamar a Servicio al Cliente para obtener más información (los números
telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto).
2. Para ciertos tipos de medicamentos, usted puede utilizar los servicios de envío de
medicamentos por correo del plan. Los medicamentos que están disponibles por el
servicio de envío por correo están marcados como medicamentos de envío por correo
(MO) en nuestra Lista de Medicamentos. El servicio de envío de medicamentos por correo
de nuestro plan requiere que usted ordene un abastecimiento del medicamento de 90 días.
Refiérase a la Sección 2.3 para obtener más información sobre cómo utilizar nuestro
servicio de envío de medicamentos por correo.

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 3: Utilizando la cubierta del plan para sus medicamentos de la Parte D 36
Sección 2.5 ¿Cuándo puede utilizar una farmacia que no esté en la red del plan?
Su receta podría cubrirse en ciertas situaciones
Nosotros tenemos farmacias participantes fuera de nuestra área de servicios (Estados Unidos)
donde usted podría obtener el despacho de sus medicamentos como asegurado de nuestro plan.
Generalmente, cubrimos los medicamentos que se despachan en una farmacia no participante
solamente cuando usted no puede usar una farmacia participante. A continuación están las
circunstancias cuando podemos cubrir las recetas despachadas en una farmacia no participante:
Si se le termina un medicamento cubierto de la Parte D o usted se enferma y necesita
un medicamento cubierto de la Parte D y no puede acceder una farmacia participante
mientras se encuentre viajando fuera del área de servicio del plan (Estados Unidos).
Si usted no puede obtener un medicamento cubierto de la Parte D de manera
oportuna porque no hay farmacia participante dentro de una distancia prudente en
automóvil.
Si usted está tratando que se le despache un medicamento recetado (medicamentos
únicos o especializados) que no se encuentra almacenado en una farmacia
participante o farmacia de envío por correo que esté accesible a usted.
Cuando se le provee un medicamento cubierto por la Parte D que es despachado por
una farmacia de una institución fuera de la red mientras usted está en una sala de
emergencia, clínica de un proveedor, centro de cirugía ambulatoria u otro centro
ambulatorio.
En estas situaciones, por favor verifique primeramente con Servicio al Cliente para ver si
existe una farmacia participante cerca de usted.
¿Cómo solicita un reembolso del plan?
Si se ve obligado a utilizar una farmacia no participante, usted generalmente tendrá que pagar el
costo completo (en vez de sólo pagar la parte del costo que le corresponde a usted) al
despachársele su medicamento. Puede luego solicitar que le reembolsemos por nuestra porción del
costo. (El Capítulo 5, Sección 2.1 explica cómo solicitarle un reembolso al plan.)

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 3: Utilizando la cubierta del plan para sus medicamentos de la Parte D 37
SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar en nuestra “Lista de
Medicamentos”
Sección 3.1 La “Lista de Medicamentos” le indica qué medicamentos de la Parte D
están cubiertos
El plan tiene una “Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario)”. En esta Evidencia de
Cubierta, le llamaremos “Lista de Medicamentos” de forma corta.
Los medicamentos en esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de
médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare.
Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos del plan.
Los medicamentos que se encuentran en la Lista de Medicamentos son solamente los cubiertos
bajo la Parte D de Medicare (anteriormente en este capítulo, la Sección 1.1 le explica sobre los
medicamentos de la Parte D).
Por lo general, cubrimos un medicamento que se encuentra en la Lista de Medicamentos siempre
y cuando usted siga las otras reglas de cubierta explicadas en este capítulo y el uso del
medicamento sea una indicación médicamente aceptada. Una “indicación médicamente aceptada”
significa que el uso del medicamento es:
aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés). (Esto
significa que la FDA ha aprobado el medicamento para tratar el diagnóstico o condición para
el cual está siendo recetado.)
-- o -- respaldado por ciertos libros de referencia. (Estos libros de referencia son el American
Hospital Formulary Service Drug Information, el Sistema de Información DRUGDEX y el
United States Pharmacopoeia Dispensing Information (USPDI) o su sucesor.)
La Lista de Medicamentos incluye tanto medicamentos de marca como genéricos
Un medicamento genérico es un medicamento recetado que contiene los mismos ingredientes
activos que el medicamento de marca. Por lo general, trabaja igual de bien que el medicamento de
marca, pero usualmente cuesta menos. Existen medicamentos genéricos disponibles que
sustituyen muchos de los medicamentos de marca.
¿Qué no se encuentra en la Lista de Medicamentos?
El plan no cubre todos los medicamentos.
En algunos casos, la ley no permite que ningún plan de Medicare cubra ciertos tipos de
medicamentos (para obtener más información sobre este asunto, vea la Sección 7.1 de este
capítulo).

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 3: Utilizando la cubierta del plan para sus medicamentos de la Parte D 38
En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento particular en nuestra Lista de
Medicamentos.
Sección 3.2 Existen cuatro (4) niveles de copago/coaseguro para los medicamentos
en nuestra Lista de Medicamentos
Todo medicamento en la Lista de Medicamentos del plan está en uno de cuatro (4) niveles de
copago/coaseguro. Por lo general, entre más alto el nivel de copago/coaseguro, más alto será su
costo por el medicamento:
El Nivel 1 incluye medicamentos genéricos; este es el nivel más bajo
El Nivel 2 incluye medicamentos de marca preferidos (tanto medicamentos genéricos como
medicamentos preferidos de marca)
El Nivel 3 incluye medicamentos de marca no-preferidos (tanto medicamentos genéricos
como medicamentos no-preferidos de marca)
El Nivel 4 incluye medicamentos especializados (tanto medicamentos genéricos como
medicamentos de marca); este es el nivel más alto.
Para determinar en qué nivel se encuentra su medicamento, búsquelo en la Lista de Medicamentos
del plan.
La cantidad que usted paga por sus medicamentos en cada nivel se encuentra en el Capítulo 4 (Lo
que usted paga por los medicamentos de la Parte D).
Sección 3.3 ¿Cómo puede saber si un medicamento en específico se encuentra en la
Lista de Medicamentos?
Existen tres maneras de buscar:
1. Coteje la Lista de Medicamentos más reciente que le hemos enviado por correo.
2. Visite el portal en la Internet del plan (www.ssspr.com). La Lista de Medicamentos que se
encuentra en la Internet es siempre la más actualizada.
3. Llame a Servicio al Cliente para preguntar si un medicamento en particular se encuentra en la
Lista de Medicamentos del plan o solicite una copia de la lista. (Los números telefónicos de
Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto.)

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 3: Utilizando la cubierta del plan para sus medicamentos de la Parte D 39
SECCIÓN 4 Existen restricciones de cubierta para algunos medicamentos
Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?
Para ciertos medicamentos, existen reglas especiales que restringen cómo y cuándo un plan puede
cubrirlas. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrollaron estas normas para ayudar a que
nuestros asegurados utilicen estos medicamentos de la manera más efectiva. Estas reglas
especiales también ayudan a controlar los costos totales de medicamentos, lo cual mantiene su
cubierta de farmacia menos costosa.
En general, nuestras reglas le animan a que busque un medicamento que sea efectivo para su
condición médica y que sea seguro. Cada vez que un medicamento seguro y de menor costo
funciona con igual efectividad que un medicamento de costo más alto las reglas del plan están
diseñadas para animarlo a usted y a su médico o al profesional que receta a que utilicen la opción
de menor costo. También necesitamos cumplir con las reglas y reglamentos de Medicare para la
cubierta de farmacia y los copagos y coaseguros.
Si existe una restricción para su medicamento, por lo general, esto significa que usted o su
proveedor tendrá que tomar medidas adicionales para que nosotros cubramos el
medicamento. Si usted quiere que obviemos dicha restricción, usted tendrá que utilizar el proceso
formal de apelaciones y solicitarnos una excepción. Nosotros podemos o no aceptar obviar dicha
restricción. (Refiérase al Capítulo 7, Sección 5.2 para obtener más información sobre cómo
solicitar una excepción.)
Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones?
Nuestro plan utiliza diferentes tipos de restricciones para ayudar a que nuestros asegurados utilicen
los medicamentos de la manera más efectiva. Las siguientes secciones le ofrecen más información
sobre los tipos de restricciones que utilizamos para ciertos medicamentos.
Obtener aprobación del plan por adelantado
Para ciertos medicamentos, usted, o su proveedor, necesita obtener la aprobación del plan antes de
que acordemos cubrir los medicamentos para usted. Esto se llama "precertificación”. A veces, el
requisito de obtener aprobación previa contribuye a promover el uso adecuado de ciertos
medicamentos. Si usted no recibe esta aprobación, puede que el plan no cubra su medicamento.
Probar un medicamento diferente primero
Este requisito promueve que usted pruebe medicamentos menos costosos pero igual de efectivos
antes de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento
B tratan la misma condición médica, el plan puede requerirle que usted pruebe primero el
medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, entonces el plan cubrirá el

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 3: Utilizando la cubierta del plan para sus medicamentos de la Parte D 40
medicamento B. Este requisito de probar un medicamento diferente primero se llama "Terapia
Escalonada".
Límites de cantidad
Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad del medicamento que usted puede obtener. Por
ejemplo, el plan podría limitar cuántas repeticiones usted puede obtener, o cuánta cantidad de un
medicamento usted puede obtener cada vez que le sea despachada su receta. Por ejemplo, si
normalmente se considera seguro tomar sólo una píldora al día para un medicamento determinado,
podemos limitar la cubierta de su receta a no más de una píldora por día.
Sección 4.3 ¿Aplica alguna de estas restricciones a sus medicamentos?
La Lista de Medicamentos del plan incluye información sobre las restricciones descritas arriba.
Para determinar si alguna de estas restricciones aplica a algún medicamento que usted está
tomando o desea tomar, verifique la Lista de Medicamentos. Para la información más actualizada,
llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono esta impresos en la contraportada de este
folleto) o visite nuestro portal de Internet en www.ssspr.com.
Si existe una restricción para su medicamento, por lo general, esto significa que usted o su
proveedor tendrá que tomar medidas adicionales para que nosotros cubramos el
medicamento. Si existe alguna restricción en el medicamento que usted desea tomar, usted debe
contactar a Servicio al Cliente para saber lo que usted o su proveedor necesita hacer para obtener
la cubierta del medicamento. Si usted quiere que obviemos dicha restricción, usted tendrá que
utilizar el proceso formal de apelaciones y solicitarnos una excepción. Nosotros podemos o no
aceptar eliminarle dicha restricción. (Refiérase al Capítulo 9, Sección 5.2 para obtener más
información sobre cómo solicitar una excepción.)
SECCIÓN 5 ¿Qué sucede si uno de sus medicamentos no está cubierto de
la manera en que a usted le gustaría que estuviese cubierto?
Sección 5.1 Hay cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto de la
manera en que a usted le gustaría que estuviese cubierto
Supongamos que hay un medicamento que usted está tomando o uno que usted y su proveedor
piensa debería estar tomando. Nosotros esperamos que su cubierta le funcione bien, pero es
posible que usted pueda tener algún problema. Por ejemplo:

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Capítulo 3: Utilizando la cubierta del plan para sus medicamentos de la Parte D 41
¿Qué sucede si el medicamento que usted desea tomar no está cubierto por el plan?
Por ejemplo, el medicamento podría no estar cubierto en lo absoluto. O quizás una versión
genérica del medicamento está cubierta, pero la versión de marca que usted desea tomar no
está cubierta.
¿Qué sucede si el medicamento está cubierto, pero existen reglas o restricciones
adicionales para cubrir ese medicamento? Como explicamos en la Sección 4, algunos
de los medicamentos cubiertos por el plan tienen reglas adicionales que restringen su uso.
Por ejemplo, se le puede requerir que pruebe un medicamento diferente primero para ver si
el mismo funciona, antes de que el medicamento que usted desea tomar le sea cubierto. O
puede que haya límites en la cantidad de un medicamento (número de píldoras, etc.) que
cubrimos durante un periodo en particular. En algunos casos, usted deseará que obviemos
la restricción. Por ejemplo, puede que usted quiera que cubramos cierto medicamento sin
tener que tratar otros medicamentos primero. O, puede que usted quiera que cubramos una
cantidad mayor del medicamento (número de píldoras, etc.) que lo que cubrimos
usualmente.
¿Qué sucede si el medicamento está cubierto, pero se encuentra en un nivel de
copago/coaseguro que hace que su porción del costo sea más costosa de la que usted
considera debe ser? El plan ubica cada medicamento cubierto en uno de cuatro diferentes
niveles de copago/coaseguro. La cantidad que usted paga por su receta depende, en parte,
del nivel de copago/coaseguro en que se encuentre su medicamento.
Existen cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto de la manera que le gustaría
que estuviese cubierto. Sus opciones dependen del tipo de problema que tenga:
Si su medicamento no se encuentra en la Lista de Medicamentos o si su medicamento está
restringido, vaya a la Sección 5.2 para enterarse qué puede hacer.
Si su medicamento está en un nivel de copago/coaseguro que lo hace más costoso de lo que
usted considera debe ser, vaya a la Sección 5.3 para enterarse qué puede hacer.
Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista de
Medicamentos o si su medicamento está restringido de alguna manera?
Si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o está restringido, hay varias cosas que
puede hacer:
Usted podría cambiar a otro medicamento.
Usted podría solicitar una excepción y pedirle al plan que cubra el medicamento o que
remueva las restricciones al medicamento.

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Capítulo 3: Utilizando la cubierta del plan para sus medicamentos de la Parte D 42
Puede cambiar a otro medicamento
Comience hablando con su proveedor. Quizás existe un medicamento diferente cubierto por el
plan que pueda trabajar con igual efectividad en usted. Puede llamar a Servicio al Cliente y
solicitar la lista de medicamentos cubiertos que se utilicen para tratar la misma condición médica.
Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que pueda
funcionarle. (Los números telefónicos de Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de
este folleto.)
Puede solicitar una excepción
Usted y su proveedor pueden solicitar al plan que haga una excepción para usted y cubra el
medicamento del modo en que a usted le gustaría que fuese cubierto. Si su proveedor indica que
usted tiene razones médicas que justifican la solicitud de excepción, su proveedor puede ayudarle
a solicitar una excepción a la regla. Por ejemplo, usted puede solicitar al plan que cubra el
medicamento aún cuando no está en la Lista de Medicamentos del plan. O usted puede pedirle al
plan que haga una excepción y que cubra el medicamento sin restricciones.
Si usted es un asegurado y un medicamento que está tomando actualmente se eliminara del
formulario o fuera restringido de alguna manera para el próximo año, le permitiremos solicitar una
excepción con antelación para el próximo año. Le informaremos sobre cualquier cambio en la
cubierta de su medicamento para el año siguiente. Usted entonces puede solicitarnos que
hagamos una excepción y cubrir el medicamento en la forma en que a usted le gustaría que se
cubriese en el año siguiente. Le daremos una respuesta a su solicitud de excepción antes de que el
cambio entre en vigencia.
Si usted y su proveedor quieren solicitar una excepción, el Capítulo 7, Sección 5.4 le indica qué
debe hacer. Explica los procedimientos y fechas límites que han sido establecidas por Medicare
para asegurar que su solicitud se maneje pronta y justamente.
Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de
copago/coaseguro que usted considera demasiado alto?
Si su medicamento está en un nivel de copago/coaseguro que considera demasiado alto, puede
hacer lo siguiente:
Puede cambiar a otro medicamento
Si su medicamento está en un nivel de copago/coaseguro que considera demasiado alto, comience
por hablar con su proveedor. Quizás existe un medicamento diferente en un nivel de
copago/coaseguro más bajo que pueda trabajar con igual efectividad en usted. Puede llamar a
Servicio al Cliente y solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que se utilizan para tratar su
misma condición médica. Esta lista puede ayudar a su proveedor a identificar un medicamento
que trabaje con igual efectividad en usted. (Los números telefónicos de Servicio al Cliente están
impresos en la contraportada de este folleto.)

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 3: Utilizando la cubierta del plan para sus medicamentos de la Parte D 43
Puede solicitar una excepción
Para los medicamentos en el nivel 3, usted y su proveedor pueden solicitarle al plan una excepción
al nivel de copago/coaseguro del medicamento de modo que usted pague menos por el
medicamento. Si su proveedor indica que usted tiene una razón médica que justifica solicitarnos
una excepción, su proveedor le puede ayudar a solicitar una excepción a la regla.
Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 7, Sección 5.4 le indica qué
hacer. Esta sección le explica los procedimientos y fechas límites que han sido fijadas por
Medicare para asegurar que su solicitud sea atendida pronta y justamente.
Los medicamentos en algunos de nuestros niveles de copago/coaseguro no son elegibles para este
tipo de excepción. Nosotros no bajaremos la cantidad de copago/coaseguro para los medicamentos
en el nivel 4 de copago/coaseguro, Medicamentos Especializados.
SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si cambia la cubierta de uno de sus
medicamentos?
Sección 6.1 La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año
La mayoría de los cambios en la cubierta de farmacia ocurren al principio de cada año (1 de
enero). Sin embargo, durante el año, el plan puede realizar muchas clases de cambios a la Lista de
Medicamentos. Por ejemplo, el plan puede:
Añadir o remover medicamentos de la Lista de Medicamentos. Nuevos medicamentos
entran al mercado y se hacen disponibles, incluidos nuevos medicamentos genéricos.
Quizás, el gobierno haya dado su aprobación para un nuevo uso para un medicamento
existente. A veces, se retira un medicamento y decidimos no cubrirlo. O podemos remover
un medicamento de la lista que ha sido calificado como inefectivo.
Mover un medicamento a un nivel de copago/coaseguro más alto o más bajo.
Añadir o remover una restricción en la cubierta de un medicamento (para obtener más
información sobre restricciones a la cubierta, refiérase a la Sección 4 de este capítulo).
Reemplazar un medicamento de marca con uno genérico.
En casi todos los casos, debemos obtener la aprobación de Medicare para los cambios que
realicemos a la Lista de Medicamentos del plan.

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 3: Utilizando la cubierta del plan para sus medicamentos de la Parte D 44
Sección 6.2 ¿Qué ocurre si la cubierta cambia para un medicamento que usted está
tomando actualmente?
¿Cómo sabrá si ha cambiado la cubierta para un medicamento que está tomando?
Si hay un cambio en la cubierta de un medicamento que está tomando, el plan le enviará una
notificación para informárselo. Normalmente, le dejaremos saber con al menos 60 días de
antelación.
De vez en cuando, un medicamento puede ser retirado de repente del mercado porque se ha
encontrado que no es seguro o por otras razones. Si esto ocurre, el plan removerá de inmediato el
medicamento de la Lista de Medicamentos. Le dejaremos saber del cambio inmediatamente. Su
proveedor también sabrá del cambio y podrá trabajar con usted para encontrar otro medicamento
para su condición.
¿Le afectan de inmediato los cambios a la cubierta de farmacia?
Si cualquiera de los siguientes tipos de cambios afecta un medicamento que está tomando, el
cambio no le afectará hasta el 1 de enero del próximo año si se queda en el plan:
Si movemos un medicamento a un nivel de copago/coaseguro más alto.
Si establecemos una nueva restricción en el uso de su medicamento.
Si removemos su medicamento de la Lista de Medicamentos, pero no porque ha sido retirado
de repente o porque un nuevo medicamento genérico lo ha reemplazado.
Si cualquiera de estos cambios afecta a un medicamento que usted está tomando, entonces el
cambio no afectará su uso o lo que paga por su parte del costo hasta el 1 de enero del próximo
año. Hasta esa fecha, probablemente no vea aumento alguno en sus pagos o restricciones
adicionales al uso de su medicamento. Sin embargo, el 1 de enero del próximo año, los cambios
le afectarán a usted.
En algunos casos, usted se verá afectado por el cambio en la cubierta antes del 1 de enero:
Si se reemplaza un medicamento de marca que está tomando por un medicamento
genérico, el plan debe notificarle con al menos 60 días de antelación o darle una repetición de
60 días para su medicamento de marca en una farmacia participante.
o Durante este período de 60 días, usted debe coordinar con su proveedor para que
pueda cambiar al medicamento genérico o a otro medicamento diferente que
cubramos.
o O usted y su proveedor pueden solicitar al plan que haga una excepción y continúe
cubriendo el medicamento de marca para usted. Para más información sobre cómo

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 3: Utilizando la cubierta del plan para sus medicamentos de la Parte D 45
solicitar una excepción, vea el Capítulo 7 (Qué hacer si tiene algún problema o
queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)).
Una vez más, si un medicamento es retirado de repente porque se ha encontrado no seguro o
por otras razones, el plan removerá inmediatamente el medicamento de la Lista de
Medicamentos. Le dejaremos saber de este cambio de inmediato.
o Su proveedor también sabrá sobre este cambio, y puede coordinar con usted para
encontrar otro medicamento para su condición.
SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan?
Sección 7.1 Tipos de medicamentos que nosotros no cubrimos
Esta sección le informa sobre los tipos de medicamentos que están “excluidos”. Esto significa que
Medicare no paga por estos medicamentos.
Si obtiene medicamentos que están excluidos, usted tendrá que pagar por ellos. Nosotros no
pagaremos por los medicamentos que estén incluidos en esta sección (a menos que nuestro plan
cubra ciertos medicamentos excluidos a través de nuestra cubierta ampliada). La única excepción:
Si después de una apelación se determina que un medicamento no está excluido de la Parte D y
nosotros debimos haberlo pagado o cubierto debido a su situación específica. (Para obtener más
información sobre el proceso de apelación cuando hemos decidido no cubrir un medicamento,
refiérase al Capítulo 7, Sección 5.5 de este folleto).
Aquí hay tres reglas generales sobre los medicamentos que los planes de farmacia de Medicare no
cubren bajo la Parte D:
La cubierta de farmacia de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un medicamento que
esté cubierto por la Parte A o Parte B de Medicare.
Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de los Estados Unidos y sus
territorios.
Nuestro plan usualmente no puede cubrir el uso fuera de etiqueta. El “Uso Fuera de
Etiqueta” es cualquier uso de un medicamento que no sea el indicado en la etiqueta del
medicamento según aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus
siglas en inglés).
o Por lo general, la cubierta para el “uso fuera de etiqueta” es permitida solamente
cuando el uso está sustentado por ciertos libros de referencia. Estos libros de
referencia son el American Hospital Formulary Service Drug Information, el
Sistema de Información DRUGDEX y el “USPDI” o su sucesor. Si el uso no está

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 3: Utilizando la cubierta del plan para sus medicamentos de la Parte D 46
sustentado por alguno de estos libros de referencia, entonces nuestro plan no puede
cubrir su “uso fuera de etiqueta.”
Medicamentos nuevos en el mercado que no se consideran experimentales o en fase de
investigación no están cubiertos hasta que el Comité de Farmacia y Terapéutica de Triple-
S Salud los evalúe y recomiende su inclusión o exclusión de la cubierta.
Además, por ley, estas categorías de medicamentos no están cubiertas por planes de farmacia de
Medicare:
Medicamentos sin leyenda federal (también conocidos como OTC, por sus siglas en
inglés), excepto los que están incluidos en la Lista de Medicamentos
Medicamentos que se utilizan para promover la fertilidad
Medicamentos que se utilizan para el alivio de la tos o síntomas de catarro
Medicamentos que se utilizan para propósitos cosméticos o para promover el crecimiento
del cabello
Vitaminas y productos minerales, excepto vitaminas prenatales y preparaciones de
fluoruro
Medicamentos cuando son usados para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil,
tales como Viagra, Cialis, Levitra y Caverject
Medicamentos que se utilizan para el tratamiento de la anorexia, pérdida de peso o
aumento de peso
Medicamentos ambulatorios para los cuales el manufacturero pretende requerir que se le
compren exclusivamente al fabricante las pruebas correspondientes o servicios de
supervisión como una condición para la venta
Barbitúricos, excepto cuando se utilicen para tratar la epilepsia, el cáncer o un desorden de
salud mental crónico
Nosotros ofrecemos cubierta adicional para algunos medicamentos que normalmente no están
cubiertos en un Plan de Farmacia de Medicare (cubierta ampliada). El plan cubre medicamentos
sin leyenda federal (OTC, por sus siglas en inglés) como parte de su programa de manejo de
utilización para el cual no hay un límite en la cubierta. La cantidad que usted paga cuando le
despachen su receta para estos medicamentos no se toma en consideración para calificarle para la
Etapa de Cubierta Catastrófica. (La Etapa de Cubierta Catastrófica se describe en el Capítulo 4,
Sección 7 de este folleto.)

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 3: Utilizando la cubierta del plan para sus medicamentos de la Parte D 47
Además, si usted está recibiendo Ayuda Adicional de Medicare para pagar por sus
medicamentos, el programa de Ayuda Adicional no pagará por los medicamentos no cubiertos
normalmente. (Refiérase a su formulario o llame a Servicio al Cliente para obtener más
información. Los números telefónicos de Servicio al Cliente están impresos en la contraportada
de este folleto.) Sin embargo, si usted tiene cubierta de farmacia a través de Medicaid, su
programa estatal de Medicaid puede que le cubra algunos medicamentos que, por lo general, un
plan de farmacia de Medicare no cubre. Comuníquese a su programa estatal de Medicaid para
determinar qué tipo de cubierta de farmacia está disponible para usted. (Usted puede encontrar los
números de teléfono e información de contacto para Medicaid en el Capítulo 2, Sección 6.)
SECCIÓN 8 Presente su tarjeta de asegurado cuando se le despache una
receta
Sección 8.1 Presente su tarjeta de asegurado
Para que se pueda despachar su receta, presente su tarjeta de asegurado del plan en la farmacia
participante que seleccionó. Cuando usted presenta su tarjeta de asegurado del plan, la farmacia
participante facturará automáticamente al plan por nuestra porción del costo de su medicamento
cubierto. Usted tendrá que pagar a la farmacia por su porción del costo cuando recoja sus
medicamentos.
Sección 8.2 ¿Qué sucede si no tiene su tarjeta de asegurado con usted?
Si no tiene su tarjeta de asegurado con usted cuando va a obtener el despacho de su receta, pídale
a la farmacia que llame al plan para obtener la información necesaria.
Si la farmacia no puede conseguir la información necesaria, usted podría tener que pagar el
costo total por la receta al momento de recogerla. (Luego puede solicitar que le reembolsemos
por nuestra porción. Vea el Capítulo 5, Sección 2.1 para información sobre cómo solicitar al plan
un reembolso.)
SECCIÓN 9 Cubierta de farmacia de la Parte D en situaciones especiales
Sección 9.1 ¿Qué sucede si está en un hospital o facilidad de enfermería diestra por
una estadía cubierta por Medicare Original?
Si es admitido a un hospital por una estadía cubierta por el plan Original de Medicare, la Parte A
por lo general cubrirá el costo por sus medicamentos durante su estadía. Una vez sea dado de alta,
nuestro plan cubrirá sus medicamentos siempre y cuando los mismos cumplan con todas las reglas
de cubierta. Vea las partes anteriores de este capítulo que le hablan sobre las reglas para obtener
cubierta de farmacia.

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 3: Utilizando la cubierta del plan para sus medicamentos de la Parte D 48
Si es admitido a una facilidad de enfermería diestra para una estadía cubierta por el plan
Original de Medicare, la Parte A de Medicare por lo general cubrirá sus medicamentos durante
toda o parte de su estadía. Si todavía está en una facilidad de enfermería diestra, y la Parte A ya no
está cubriendo sus medicamentos, nuestro plan cubrirá sus medicamentos siempre y cuando los
mismos cumplan con todas nuestras reglas de cubierta. Vea las secciones anteriores de este
capítulo que hablan sobre las reglas para obtener cubierta de farmacia.
Por favor note: Cuando usted entra, vive en, o deja una facilidad de enfermería diestra, usted
tiene derecho a un período de suscripción especial. Durante este período, usted puede cambiar de
planes o cambiar su cubierta en cualquier momento. (El Capítulo 8, Cancelando su suscripción al
plan, le indica cómo puede dejar nuestro plan y unirse a un plan de salud de Medicare diferente).
Sección 9.2 ¿Qué sucede si es residente de una facilidad de cuidado prolongado?
Usualmente, una facilidad de cuidado prolongado (como un asilo de ancianos) tiene su propia
farmacia o una farmacia que le suple los medicamentos a todos sus residentes. Si usted es
residente en una facilidad de cuidado prolongado, usted puede obtener sus medicamentos a través
de la farmacia de la facilidad siempre y cuando sea parte de nuestra red de farmacias.
Coteje su Directorio de Farmacias para determinar si la farmacia de su facilidad de cuidado
prolongado forma parte de nuestra red. Si no lo es, o si usted necesita más información,
comuníquese con Servicio al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada
de este folleto).
¿Qué sucede si usted es residente de una facilidad de cuidado prolongado y se convierte en
nuevo asegurado del plan?
Si usted necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de Medicamentos o está restringido
de alguna manera, nuestro plan cubrirá un suplido temporero de su medicamento durante los
primeros 90 días de su suscripción. El primer suplido será por un máximo de 31 días, o menos si
su receta está hecha por menos días. Si fuese necesario, nosotros cubriremos suplidos adicionales
durante los primeros 90 días de su suscripción al plan.
Si usted ha sido un asegurado del plan por más de 90 días y necesita un medicamento que no está
en nuestra Lista de Medicamentos o si el plan tiene alguna restricción en la cubierta del
medicamento, nosotros cubriremos un sólo abastecimiento de 31 días, o menos si la receta está
hecha por menos días.
Durante el tiempo que usted esté recibiendo un suplido temporero de medicamentos, usted debe
hablar con su médico para decidir qué hacer cuando su suplido temporero se agote. Quizás existe
un medicamento diferente cubierto por el plan que pueda trabajar con igual efectividad en usted.
O usted y su médico pueden solicitar al plan que haga una excepción para usted y cubra su
medicamento de la manera que a usted le gustaría que se cubriese. Si usted y su médico desean
solicitar una excepción, el Capítulo 7, Sección 5.4 le indica qué hacer.

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 3: Utilizando la cubierta del plan para sus medicamentos de la Parte D 49
Sección 9.3 ¿Qué sucede si usted está tomando medicamentos cubiertos por el plan
Original de Medicare?
Su suscripción en Triple-S FarmaMed ELA (PDP) no afecta su cubierta para medicamentos
cubiertos bajo la Parte A o Parte B de Medicare. Si usted cumple con todos los requisitos de
cubierta de Medicare, su medicamento seguirá siendo cubierto bajo la Parte A o Parte B de
Medicare, a pesar de que está suscrito a este plan. Además, si su medicamento es cubierto por la
Parte A o Parte B de Medicare, nuestro plan no puede cubrirlo, aún si usted decide no
suscribirse a la Parte A o Parte B.
Algunos medicamentos pueden ser cubiertos bajo la Parte B de Medicare en algunas situaciones
y a través de Triple-S FarmaMed ELA (PDP) en otras situaciones. Pero los medicamentos nunca
están cubiertos por la Parte B y nuestro plan a la misma vez. Por lo general, su farmacéutico o
proveedor determinará si facturará a Medicare Parte B o a Triple-S FarmaMed ELA (PDP) por
el medicamento.
Sección 9.4 ¿Qué sucede si tiene una póliza de Medigap (Seguro Complementario
de Medicare) con cubierta de farmacia?
Si en la actualidad usted posee una póliza de Medigap que incluye cubierta para medicamentos,
debe comunicarse con la compañía que le provee Medigap e informarle que usted se ha suscrito
a nuestro plan. Si decide quedarse con su póliza actual de Medigap, la compañía que le provee
Medigap removerá la cubierta de farmacia de su póliza de Medigap y bajará su prima.
Cada año, su compañía de seguro Medigap debe enviarle una notificación que le indica si su
cubierta de farmacia es “acreditable,” y las opciones que tiene para cubierta de farmacia. (Si la
cubierta de la póliza de Medigap es “acreditable,” significa que se espera que la cubierta pague,
en promedio, por lo menos tanto como la cubierta de farmacia estándar de Medicare). La
notificación también le explicará cuánto bajará su prima si remueve la cubierta de farmacia de
su póliza de Medigap. Si no recibió está notificación, o si no la puede encontrar, comuníquese
con su compañía de seguro Medicare y solicite una copia.
Sección 9.5 ¿Qué sucede si usted también está recibiendo una cubierta de farmacia
a través de su patrono o plan grupal de pensionados?
¿Tiene al momento otra cubierta de farmacia a través de su patrono o plan grupal de pensionados
(o de su cónyuge)? De tenerla, comuníquese con el administrador de beneficios de ese grupo.
Él o ella le puede ayudar a determinar cómo su actual cubierta de farmacia trabajará con nuestro
plan.
En general, si usted, al momento, está empleado, la cubierta de farmacia que recibe de nosotros
será secundaria a su cubierta patronal o grupal de pensionados. Esto significa que su cubierta
grupal pagará primero.

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 3: Utilizando la cubierta del plan para sus medicamentos de la Parte D 50
Una nota especial sobre ‘cubierta acreditable’:
Cada año su patrono o plan grupal de pensionados debe enviarle a usted una notificación que le
indique si su cubierta de farmacia será “acreditable” para el próximo año calendario y las
opciones que tiene de cubierta de farmacia.
Si su cubierta de plan grupal es “acreditable,” esto significa que se espera que la cubierta de
medicamentos del plan pague, en promedio, al menos tanto como la cubierta de farmacia
estándar de Medicare.
Guarde estas notificaciones sobre la cubierta acreditable, porque las puede necesitar luego.
Si usted se suscribe en un plan Medicare que incluye la cubierta de farmacia de la Parte D, usted
podría necesitar estas notificaciones para demostrar que ha mantenido una cubierta acreditable.
Si no recibió una notificación sobre su cubierta acreditable de su patrono o plan grupal de
pensionados, puede obtener una copia del administrador de beneficios de su plan patronal o del
plan grupal o del patrono o unión.
SECCIÓN 10 Programas sobre la seguridad y el manejo de medicamentos
Sección 10.1 Programas que ayudan a los asegurados a utilizar los medicamentos de
manera segura
Nosotros llevamos a cabo revisiones sobre el uso de medicamentos para asegurarnos que nuestros
asegurados estén recibiendo un cuidado seguro y apropiado. Estas revisiones son especialmente
importantes para los asegurados que tienen más de un proveedor que le receta medicamentos.
Nosotros realizamos una revisión cada vez que se le despacha una receta. También revisamos
nuestros archivos con regularidad. Durante estas revisiones, buscamos posibles problemas tales
como:
Posibles errores de medicación.
Medicamentos que pueden no ser necesarios porque ya está tomando otro medicamento
para tratar la misma condición médica.
Medicamentos que pueden no ser seguros o apropiados debido a su edad o género.
Ciertas combinaciones de medicamentos que le pueden causar daño si las toma a la misma
vez.
Recetas para medicamentos que contienen ingredientes a los que es alérgico.
Posibles errores en la cantidad (dosis) del medicamento que está tomando.

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 3: Utilizando la cubierta del plan para sus medicamentos de la Parte D 51
Si nos percatamos de un posible problema en el uso de sus medicamentos, nosotros trabajaremos
con su médico para corregir el problema.
Sección 10.2 Programas que ayudan a los asegurados a manejar sus medicamentos
Tenemos programas que pueden ayudar a nuestros asegurados con situaciones especiales. Por
ejemplo, algunos asegurados tienen varias condiciones médicas complejas o pueden necesitar
tomar muchos medicamentos a la misma vez, o pueden tener altos costos por sus medicamentos.
Estos programas son voluntarios y libre de costo para nuestros asegurados. Un equipo de
farmacéuticos y médicos desarrollaron estos programas para nosotros. Los programas pueden
ayudar a asegurar que nuestros asegurados están utilizando los medicamentos que mejor trabajan
para tratar sus condiciones médicas, y nos ayuda a identificar posibles errores de medicación.
Si tenemos un programa que satisface sus necesidades, le matricularemos automáticamente en el
programa y le enviaremos información. Si usted decide no participar, por favor déjenos saber y le
retiraremos su participación del programa. Si tiene preguntas sobre estos programas, comuníquese
con Servicio al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este
folleto).

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 4: Lo que usted paga por los medicamentos de la Parte D 52
Capítulo 4. Lo que usted paga por los medicamentos de la Parte D
SECCIÓN 1 Introducción .......................................................................................................54
Sección 1.1 Utilice este capítulo junto a otros materiales que le explican su
cubierta de farmacia .........................................................................................54
SECCIÓN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la "etapa de
pago por medicamento" en que usted se encuentra cuando
obtiene el medicamento .....................................................................................55
Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago por medicamentos para los
asegurados de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)?.............................................55
SECCIÓN 3 Nosotros le enviamos informes que explican sus pagos por
medicamentos y la etapa en la que usted se encuentra ..................................56
Sección 3.1 Nosotros le enviamos un informe mensual conocido como la
“Explicación de Beneficios” (EOB, por sus siglas en inglés) .........................56
Sección 3.2 Ayúdenos a mantener nuestra información sobre sus pagos por
medicamentos al día .........................................................................................56
SECCIÓN 4 Durante la Etapa de Cubierta Inicial, el plan paga una porción
del costo de sus medicamentos y usted paga su porción ................................57
Sección 4.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento
y dónde usted obtiene su receta .......................................................................57
Sección 4.2 Una tabla que muestra sus costos por un abastecimiento de un mes
(30 días) de un medicamento ...........................................................................58
Sección 4.3 Una tabla que muestra sus costos por un suplido extendido de
medicamentos (90 días) ...................................................................................61
Sección 4.4 Usted se mantiene en la Etapa de Cubierta Inicial hasta que sus
costos totales por medicamentos en el año alcancen $2,970.00 ......................62
SECCIÓN 5 Durante la Etapa de Cubierta en la Brecha, usted puede recibir
un descuento en medicamentos de marca y pagar sólo 79% del
costo de medicamentos genéricos, o el plan provee una cubierta
limitada ...............................................................................................................63
Sección 5.1 Usted se mantiene en la Etapa de Cubierta en la Brecha hasta que
sus desembolsos alcancen $4,750.00 ...............................................................63

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 4: Lo que usted paga por los medicamentos de la Parte D 53
Sección 5.2 Cómo Medicare calcula sus desembolsos por sus medicamentos ...................64
SECCIÓN 6 Durante la Etapa de Cubierta Catastrófica, el plan paga por la
mayoría de los costos de sus medicamentos ....................................................67
Sección 6.1 Una vez usted se encuentra en la Etapa de Cubierta Catastrófica,
usted se mantendrá en esta etapa durante el resto del año ...............................67
SECCIÓN 7 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la parte D
depende de cómo y dónde usted las obtiene ....................................................67
Sección 7.1 Nuestro plan tiene una cubierta por separado para las vacunas de
la parte D en sí y para el costo de administrarlas .............................................67
Sección 7.2 Le recomendamos que llame a Servicio al Cliente antes de obtener
su vacuna ..........................................................................................................69
SECCIÓN 8 ¿Tiene que pagar la penalidad por suscripción tardía de la Parte
D? ........................................................................................................................70
Sección 8.1 ¿Qué es la “penalidad por suscripción tardía” de la Parte D? ..........................70
Sección 8.2 ¿Cuánto es la penalidad por suscripción tardía a la Parte D? ..........................70
Sección 8.3 En algunas situaciones, usted puede suscribirse tarde sin tener que
pagar la penalidad ............................................................................................71
Sección 8.4 ¿Qué puede hacer si está en desacuerdo con su penalidad de
suscripción tardía? ...........................................................................................72
SECCIÓN 9 ¿Tiene usted que pagar una cantidad adicional por la Parte D
debido a sus ingresos? .......................................................................................72
Sección 9.1 ¿Quién paga una cantidad adicional por la Parte D debido a sus
ingresos? ..........................................................................................................72
Sección 9.2 ¿Cuánto es la cantidad adicional de la Parte D? ..............................................73
Sección 9.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar una cantidad
adicional por la Parte D? ..................................................................................74
Sección 9.4 ¿Qué sucede si usted no paga la cantidad adicional por la Parte D? ...............74

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 4: Lo que usted paga por los medicamentos de la Parte D 54
?
¿Sabía usted que existen programas que le ayudan a pagar por sus
medicamentos?
Existen programas que ayudan a las personas con recursos limitados a pagar
por sus medicamentos. Estos incluyen el programa de “Ayuda Adicional” y el
Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica. Para obtener más información,
refiérase al Capítulo 2, Sección 7
SECCIÓN 1 Introducción
Sección 1.1 Utilice este capítulo junto a otros materiales que le explican su
cubierta de farmacia
Este capítulo se enfoca en lo que usted paga por sus medicamentos de la Parte D. Para mantener
las cosas simples, utilizamos la palabra “medicamento” en este capítulo para referirnos a todo
medicamento de la Parte D. Como explicamos en el Capítulo 3, no todos los medicamentos son
medicamentos de la Parte D –algunos medicamentos están cubiertos por la Parte A o la Parte B
de Medicare y otros están excluidos por ley de la cubierta de Medicare.
Para entender la información de pago que le ofrecemos en este capítulo, necesita conocer lo
básico sobre los medicamentos que son cubiertos, dónde obtener el despacho de sus recetas y qué
reglas debe seguir cuando obtiene sus medicamentos cubiertos. Los siguientes recursos le
explican esta información básica:
La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan. Para ser breves, le
llamamos “Lista de Medicamentos.”
o Esta Lista de Medicamentos le dice qué medicamentos están cubiertos para usted.
o También le dice en cuál de los cuatro (4) “niveles de copago/coaseguro” se
encuenta el medicamento y si existe alguna restricción en su cubierta para el
medicamento.
o Si necesita una copia de la Lista de Medicamentos, llame a Servicio al Cliente
(los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto).
También puede encontrar la Lista de Medicamentos en nuestro portal en la
Internet en www.ssspr.com. La Lista de Medicamentos que se encuentra en
nuestro portal en Internet es siempre la más actualizada.
Capítulo 3 de este folleto. El Capítulo 3 le da detalles sobre su cubierta de farmacia,
incluidas las reglas que usted necesita seguir cuando obtiene un medicamento cubierto. El
Capítulo 3 también le dice qué tipos de medicamentos no están cubiertos por nuestro
plan.

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 4: Lo que usted paga por los medicamentos de la Parte D 55
El Directorio de Farmacias del plan. En la mayoría de las situaciones, usted debe
utilizar una farmacia participante para obtener sus medicamentos cubiertos (refiérase al
Capítulo 3 para los detalles). El Directorio de Farmacias tiene una lista de las farmacias
de la red del plan. También le indica qué farmacias de nuestra red pueden proveerle un
abastecimiento extendido de un medicamento (tal como obtener un abastecimiento para
tres meses).
SECCIÓN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la
"etapa de pago por medicamento" en que usted se
encuentra cuando obtiene el medicamento
Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago por medicamentos para los
asegurados de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)?
Como se muestra en la tabla a continuación, existen “etapas de pago por medicamento” para su
cubierta de farmacia de Triple-S FarmaMed ELA (PDP). La cantidad que usted paga por un
medicamento depende de la etapa en la que usted se encuentre al momento de obtener un
despacho o una repetición de la receta. Recuerde que usted siempre es responsable por el pago de
la prima mensual del plan sin importar la etapa de pago por medicamento en la que se encuentre.
Etapa 1
Etapa de Deducible
Anual
Debido a que no hay
deducible para este
plan, esta etapa de
pago no le aplica a
usted.
Etapa 2
Etapa de Cubierta
Inicial
Usted comienza en
esta etapa de pago
cuando usted recibe el
despacho de su primer
medicamento en el
año.
Durante esta etapa, el
plan paga su parte del
costo por sus
medicamentos y usted
paga su parte.
Usted se mantiene en
esta etapa hasta que el
“costo total de sus
medicamentos” para el
año hasta el presente
(sus pagos) alcancen
$2,970.00.
Etapa 3
Etapa de Cubierta en la
Brecha
Durante esta etapa usted
paga 47.5% del costo
(además del cargo por
despacho) de los
medicamentos de marca
y 79% del costo de los
medicamentos
genéricos.
Usted se queda en esta
etapa hasta que los
“desembolsos” del año
hasta el presente
alcancen el total de
$4,750.00. Esta cantidad
y las reglas que explican
qué costos cuentan para
alcanzar esta cantidad,
han sido establecidas
por Medicare.
Etapa 4
Etapa de Cubierta
Catastrófica
Durante esta etapa,
el plan pagará la
mayoría de los
costos de sus
medicamentos por
el resto del año
calendario (hasta el
31 de diciembre de
2013).
(Detalles en la
Sección 7 de este
capítulo.)

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 4: Lo que usted paga por los medicamentos de la Parte D 56
(Detalles en la Sección
5 de este capítulo.)
(Detalles en la Sección 6
de este capítulo.)
SECCIÓN 3 Nosotros le enviamos informes que explican sus pagos por
medicamentos y la etapa en la que usted se encuentra
Sección 3.1 Nosotros le enviamos un informe mensual conocido como la
“Explicación de Beneficios” (EOB, por sus siglas en inglés)
Nuestro plan mantiene un registro de los costos por sus medicamentos y los pagos que usted ha
realizado al obtener sus medicamentos o repeticiones en la farmacia. De esta forma, le podemos
indicar cuándo usted se ha movido de una etapa de pago a la próxima. En particular, existen dos
tipos de costos de los cuales mantenemos registro:
Mantenemos un registro de lo que usted ha gastado. Esto se conoce como sus
“desembolsos”.
Mantenemos un registro de los “costos totales de sus medicamentos”. Esta es la
cantidad que usted paga, o que otros pagan por usted, más la cantidad pagada por el plan.
Nuestro plan prepara un informe escrito conocido como Explicación de Beneficios (a veces se le
llama “EOB”), cuando usted ya ha tenido una o más recetas despachadas a través del plan
durante los meses pasados. El mismo incluye:
Información sobre el mes. Este informe ofrece los detalles de pagos por los medicamentos
que se le han despachado durante el mes anterior. Le presenta los costos totales de los
medicamentos, lo que el plan pagó y lo que usted y otros han pagado por usted.
Los totales para el año desde el 1 de enero. Esto se le conoce como información “del año
hasta el presente.” Le presenta el total de los costos por medicamentos y el total de los pagos
por sus medicamentos desde que comenzó el año.
Sección 3.2 Ayúdenos a mantener nuestra información sobre sus pagos
por medicamentos al día
Para mantener un registro de los costos por sus medicamentos y los pagos que usted realiza por
medicamentos, utilizamos los archivos que recibimos de las farmacias. A continuación le
explicaremos cómo usted nos puede ayudar a mantener su información correcta y actualizada.
Presente su tarjeta de asegurado cuando obtenga el despacho de su receta. Para
asegurar que tengamos conocimiento de las recetas que está obteniendo y de lo que está
pagando, presente su tarjeta de asegurado cada vez que se le despacha su receta.

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 4: Lo que usted paga por los medicamentos de la Parte D 57
Asegúrese que tenemos la información que necesitamos. Hay veces que usted podría
pagar por medicamentos cuando nosotros no recibimos automáticamente la información
que necesitamos para llevar la cuenta de sus desembolsos. Para ayudarnos a mantener un
registro de sus desembolsos, usted nos puede suministrar copias de los recibos de los
medicamentos que ha comprado. (Si se le factura por un medicamento cubierto, usted
puede solicitarle al plan que pague por su porción del costo. Para instrucciones sobre
cómo hacer esto, vaya al Capítulo 5, Sección 2 de este folleto.) A continuación hay
algunos tipos de situaciones en las que puede desear enviarnos copia de los recibos de sus
medicamentos para asegurar que tengamos un registro completo de lo que usted ha
gastado por sus medicamentos:
o Cuando compra un medicamento cubierto en una farmacia participante a un
precio especial o utilizando una tarjeta de descuento que no forma parte de los
beneficios del plan.
o Cuando realiza un copago por medicamentos que se proveen a través de un
programa de asistencia al paciente de un manufacturero de medicamentos.
o Cada vez que haya comprado medicamentos cubiertos en farmacias no
participantes o en otras ocasiones cuando ha pagado el precio total de un
medicamento cubierto en circunstancias especiales.
Envíenos información sobre los pagos que otras personas han hecho por usted. Los
pagos hechos por ciertas personas u organizaciones también cuentan para sus
desembolsos y lo ayudan a cualificar para la etapa de cubierta catastrófica. Por ejemplo,
los pagos hechos por un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica (SPAP), un
programa de asistencia para Medicamentos contra el SIDA y la mayoría de las entidades
benéficas cuentan para sus desembolsos. Usted debe mantener un récord de estos pagos y
enviárnoslos para que podamos llevar la cuenta de sus gastos.
Verifique el informe escrito que le enviamos. Cuando recibe una Explicación de
Beneficios (un EOB) por correo, revísela para asegurarse de que la información esté
completa y correcta. Si piensa que falta algo en el informe, o si tiene preguntas, llámenos
a Servicio al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este
folleto). Asegúrese de guardar estos informes. Son un registro importante de sus gastos
médicos.
SECCIÓN 4 Durante la Etapa de Cubierta Inicial, el plan paga una
porción del costo de sus medicamentos y usted paga su
porción
Sección 4.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del
medicamento y dónde usted obtiene su receta

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 4: Lo que usted paga por los medicamentos de la Parte D 58
Durante la Etapa de Cubierta Inicial, el plan paga la porción del costo que le corresponde por sus
medicamentos y usted paga por la porción que le corresponde a usted (la cantidad de copago o
coaseguro que le corresponda). Su porción del costo variará según el medicamento y dónde usted
obtiene su receta.
El plan tiene cuatro (4) Niveles de copago/coaseguro
Todo medicamento en la Lista de Medicamentos del plan está en uno de los cuatro niveles de
copago/coaseguro. En general, entre más alto el número del nivel de copago/coaseguro, más alto
será el costo por medicamento:
Nivel 1 incluye medicamentos genéricos; este es el nivel más bajo
Nivel 2 incluye medicamentos de marca preferidos (tanto genéricos como de marca)
Nivel 3 incluye medicamentos de marca no preferidos (incluye tanto genéricos como de
marca)
Nivel 4 incluye medicamentos especializados (incluye tanto genéricos como de marca);
este es el nivel más alto.
Para determinar en qué nivel de copago/coaseguro está su medicamento, busque en la Lista de
Medicamentos del plan.
Sus opciones de farmacia
La cantidad que usted paga por sus medicamentos depende de dónde obtiene sus medicamentos:
Una farmacia al detal que sea participante de nuestra red
Una farmacia no participante en la red del plan
El servicio de envío de medicamentos por correo
Para obtener más información sobre estas opciones de farmacia y de despacho de sus recetas,
refiérase al Capítulo 3 de este folleto y al Directorio de Farmacias del plan.
Sección 4.2 Una tabla que muestra sus costos por un abastecimiento de
un mes (30 días) de un medicamento
Durante la Etapa de Cubierta Inicial, su parte del costo por un medicamento cubierto puede ser
un copago o un coaseguro.
“Copago” significa que usted paga una cantidad fija cada vez que se le despacha una
receta.

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 4: Lo que usted paga por los medicamentos de la Parte D 59
“Coaseguro” significa que usted paga un por ciento del costo total del medicamento
cada vez que se le despacha una receta.
Como se muestra en la tabla a continuación, la cantidad de copago o coaseguro depende del
nivel en el que se encuentra su medicamento. Note que:
Si su medicamento cuesta menos que el copago especificado en la tabla, usted pagará el
precio menor por el medicamento. Usted paga o el precio total del medicamento o el
copago; lo que sea menor.
Nosotros cubrimos medicamentos despachados en farmacias no participantes
únicamente en situaciones limitadas. Refiérase al Capítulo 5, Sección 2.5 para obtener
más información acerca de cómo cubrimos un medicamento despachado en una
farmacia no participante.

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 4: Lo que usted paga por los medicamentos de la Parte D 60
Su porción del costo cuando usted obtiene un abastecimiento de un mes (o menos) de un
medicamento cubierto de la Parte D de:
Nivel 1 de copago/
coaseguro
Medicamentos Genéricos
Nivel 2 de copago/
coaseguro Medicamentos
de Marca Preferidos
(genéricos y de marca)
Nivel 3 de copago/
coaseguro
Medicamentos de Marca
No Preferidos
(genéricos y de marca)
Nivel 4 de copago/
coaseguro
Medicamentos
Especializados
(medicamentos genéricos y
de marca)
Farmacia
participante
(un
abastecimiento de
30 días)
$8.00 copago
$35.00 copago
$50.00 copago o
25% coaseguro,
lo que sea mayor
Farmacia de
una facilidad de
cuidado
prolongado
dentro de la red
(un
abastecimiento
de 31 días)
$8.00 copago
$35.00 copago
$50.00 copago o
25% coaseguro,
lo que sea mayor
Farmacia no
participante
(Cubierta limitada a
ciertas circunstancias; vea
Capítulo 3 para detalles.)
(un abastecimiento de 30
días)
Usted debe pagar el costo
completo y Triple-S Salud
le rembolsará lo que
hubiera pagado en una
farmacia del plan menos
el copago aplicable.
Usted debe pagar el costo
completo y Triple-S Salud
le rembolsará lo que
hubiera pagado en una
farmacia del plan menos
el copago aplicable.
Usted debe pagar el costo
completo y Triple-S Salud
le rembolsará lo que
hubiera pagado en una
farmacia del plan menos
el copago aplicable.
25% coaseguro 25% coaseguro Usted debe pagar el costo
completo y Triple-S Salud
le rembolsará lo que
hubiera pagado en una
farmacia del plan menos
el copago aplicable.

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 4: Lo que usted paga por los medicamentos de la Parte D 61
Sección 4.3 Una tabla que muestra sus costos por un suplido extendido de
medicamentos (90 días)
Para algunos medicamentos, usted puede obtener un abastecimiento de larga duración (también
conocido como “suplido extendido”) cuando obtiene su receta. El suplido extendido puede ser
por 90 días. (Para detalles sobre dónde y cómo obtener un suplido extendido para un
medicamento, vea el Capítulo 3).
La tabla a continuación muestra la cantidad que usted paga cuando obtiene un abastecimiento
extendido por 90 días para un medicamento.
Por favor, note: Si su medicamento cuesta menos que el copago especificado en la
tabla, usted pagará el precio menor por el medicamento. Usted paga o el precio total del
medicamento o el copago; lo que sea menor.

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 4: Lo que usted paga por los medicamentos de la Parte D 62
Su parte del costo cuando usted obtiene un suplido extendido de 90 días para un
medicamento cubierto por la Parte D de:
Nivel 1 de copago/
coaseguro
Medicamentos Genéricos
Nivel 2 de copago/
coaseguro
Medicamentos de Marca
Preferidos (genéricos y de
marca)
Nivel 3 de copago/
coaseguro
Medicamentos de Marca
No Preferidos (genéricos y
de marca)
Nivel 4 de copago/
coaseguro
Medicamentos
Especializados
(genéricos y de marca)
Farmacia Participante
(abastecimiento de 90 días)
Servicio de Envío de
Medicamentos por Correo
(abastecimiento de 90 días)
$24.00 copago $24.00 copago
$105.00 copago $105.00 copago
$150.00 copago o 25%
coaseguro, lo que sea mayor
$150.00 copago o 25%
coaseguro, lo que sea mayor
25% coaseguro 25% coaseguro
Sección 4.4 Usted se mantiene en la Etapa de Cubierta Inicial hasta que
sus costos totales por medicamentos en el año alcancen
$2,970.00
Usted se mantiene en la Etapa de Cubierta Inicial hasta que la cantidad total por medicamentos
que le han despachado y sus repeticiones alcancen el límite de $2,970.00 en la Etapa de
Cubierta Inicial.
El costo total por medicamentos está basado en la suma de todo lo que usted ha pagado y todo lo
que el plan de parte D ha pagado:

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 4: Lo que usted paga por los medicamentos de la Parte D 63
Lo que usted ha pagado por todos los medicamentos cubiertos que ha recibido desde
que comenzó con su primera compra de medicamentos del año. (Refiérase a la
Sección 6.2 para obtener más información sobre cómo Medicare calcula los
desembolsos). Esto incluye:
o El total que usted paga como su parte del costo de sus medicamentos
durante la Etapa de Cubierta Inicial.
La cantidad que el plan ha pagado como su parte de los costos de sus
medicamentos durante la Etapa de Cubierta Inicial. (Si usted estuvo suscrito a otro
plan de medicamentos de la Parte D en cualquier momento durante el 2013, la
cantidad que ese plan pagó durante la Etapa de Cubierta Inicial también cuenta
hacia su costo total de medicamentos).
Nosotros proporcionamos ciertos medicamentos sin leyenda Federal (Over the Counter/OTC)
exclusivamente para su uso. Estos medicamentos son provistos para usted sin costo alguno. Para
buscar qué medicamentos cubre nuestro plan, consulte su formulario.
La Explicación de Beneficios (EOB) que le enviamos le ayudará a mantener un registro de
cuánto usted y el plan han pagado por sus medicamentos en el año. Muchas personas no alcanzan
el límite de $2,970.00 en un año.
Nosotros le informaremos si alcanza esta cantidad de $2,970.00. Si usted alcanza esta cantidad,
dejará la Etapa de Cubierta Inicial y se moverá a la Etapa de Cubierta en la Brecha.
SECCIÓN 5 Durante la Etapa de Cubierta en la Brecha, usted puede
recibir un descuento en medicamentos de marca y pagar
sólo 79% del costo de medicamentos genéricos, o el plan
provee una cubierta limitada
Sección 5.1 Usted se mantiene en la Etapa de Cubierta en la Brecha hasta
que sus desembolsos alcancen $4,750.00
Cuando usted está en la Etapa de Cubierta en la Brecha, el Programa de Descuento para la Etapa
de Cubierta en la Brecha de Medicare provee descuentos de manufacturero en medicamentos de
marca. Usted paga 47.5% del precio negociado (sin incluir el costo por despacho de
medicamentos y por la administración de vacunas, de haber alguna) en medicamentos de marca.
Tanto la cantidad que usted paga como la cantidad descontada por el manufacturero se suman al
desembolso como si fueran pagos que usted ha hecho y cuentan para que usted se mueva dentro
de la cubierta en la brecha.
Usted también tiene una cubierta limitada para medicamentos genéricos. Usted paga hasta un
máximo de 79% del costo del medicamento genérico y el plan paga el resto. Para los
medicamentos genéricos, la cantidad que el plan paga (21%) no cuenta para sus desembolsos.
Solo la cantidad que usted paga cuenta y lo mueven a través de la cubierta en la brecha.

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 4: Lo que usted paga por los medicamentos de la Parte D 64
Usted continúa pagando el precio de descuento para los medicamentos de marca y no excederá el
79% del costo de los medicamentos genéricos hasta que la cantidad que paga en desembolsos
durante el año alcance la cantidad máxima estipulada por Medicare. Durante el 2013, dicha
cantidad es $4,750.00.
Medicare tiene reglas sobre lo que cuenta y lo que no cuenta para sus desembolsos. Cuando
usted alcance un límite de $4,750.00 en desembolsos, usted abandona la Etapa de Brecha de
Cubierta y se mueve hacia la Etapa de Cubierta Catastrófica.
Sección 5.2 Cómo Medicare calcula sus desembolsos por sus
medicamentos
A continuación están las reglas de Medicare que debemos seguir cuando mantenemos un registro
de sus desembolsos por la compra de sus medicamentos.

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 4: Lo que usted paga por los medicamentos de la Parte D 65
Estos pagos están incluidos en sus
desembolsos
Cuando usted suma sus desembolsos, usted puede incluir los pagos enumerados a continuación
(siempre y cuando sean por medicamentos cubiertos de la Parte D y que usted siga las reglas de
la cubierta de farmacia que se explican en el Capítulo 3 de este folleto):
La cantidad que usted paga por medicamentos cuando usted está en cualquiera de
las siguientes etapas de pago por medicamento:
o Etapa de Cubierta Inicial
o Etapa de Cubierta en la Brecha
Todo pago que usted haya realizado durante este año calendario como asegurado de
otro plan de farmacia de Medicare antes de suscribirse a nuestro plan.
Es importante quién paga:
Si usted mismo realiza estos pagos, se incluyen en sus desembolsos.
Estos pagos también están incluidos si ciertas personas u organizaciones los hacen a
nombre de usted. Esto incluye pagos por sus medicamentos realizados por un amigo o
pariente, por la mayoría de las entidades benéficas, por programas de asistencia de
medicamentos para personas con SIDA o por un Programa Estatal de Asistencia
Farmacéutica que esté cualificado por Medicare. También se incluyen los pagos
realizados por “Ayuda Adicional” de Medicare.
La Transición a la Etapa de Cubierta Catastrófica:
Cuando usted (o aquellos que pagan a nombre suyo) haya gastado un total de $4,750.00 en
desembolsos dentro del año calendario, usted se moverá de la Etapa de Cubierta en la Brecha a
la Etapa de Cubierta Catastrófica.

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 4: Lo que usted paga por los medicamentos de la Parte D 66
Estos pagos no están incluidos en sus
desembolsos
Cuando usted suma sus desembolsos, no se permite incluir ninguno de los siguientes tipos de
pagos por sus medicamentos:
La cantidad que usted paga por su prima mensual
Medicamentos que usted compra fuera de Estados Unidos y sus territorios
Medicamentos que no están cubiertos por el plan
Medicamentos que adquiere en una farmacia no participante que no reúnen los requisitos del
plan para cubierta fuera de la red
Medicamentos que no pertenecen a la Parte D, incluido medicamentos cubiertos por la Parte
A o la Parte B y otros medicamentos excluidos de la cubierta por Medicare.
Pagos por sus medicamentos que son realizados por planes de salud grupales, incluidos los
planes de salud ofrecidos a través del patrono.
Pagos por sus medicamentos realizados por ciertos planes de seguro y programas de salud
pagados con fondos gubernamentales tales como TRICARE y la Administración de
Veteranos.
Pagos por sus medicamentos realizados por terceros que tienen una obligación legal de pagar
por los costos de los medicamentos (por ejemplo, Compensación por Accidentes en el
Trabajo).
Recordatorio: Si cualquier otra organización, tal como las que se mencionan arriba, paga por
parte o por todos sus desembolsos por medicamentos, usted está obligado a informárselo a
nuestro plan. Llame a Servicio al Cliente para informárnoslo (los números telefónicos están
impresos en la contraportada de este folleto).
¿Cómo puede mantener un registro de sus desembolsos?
Nosotros le ayudaremos. El informe de Explicación de Beneficios que le enviamos le indica
la cantidad actual de sus desembolsos (la Sección 3 le habla de este informe). Cuando usted
alcanza un total de $4,750.00 en desembolsos en el año, este informe le dirá que usted ha
abandonado la etapa de Cubierta en la Brecha y se ha movido hacia la etapa de Cubierta
Catastrófica.
Asegúrese de que tenemos la información que necesitamos. La Sección 3.2 le indica lo
que puede hacer para cerciorarse de que la información referente a lo que usted gasta esté
completa y actualizada en nuestros archivos.

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 4: Lo que usted paga por los medicamentos de la Parte D 67
SECCIÓN 6 Durante la Etapa de Cubierta Catastrófica, el plan paga por
la mayoría de los costos de sus medicamentos
Sección 6.1 Una vez usted se encuentra en la Etapa de Cubierta
Catastrófica, usted se mantendrá en esta etapa durante el
resto del año
Usted califica para la Etapa de Cubierta Catastrófica cuando sus desembolsos han alcanzado el
límite de $4,750.00 en el año calendario. Una vez usted se encuentra en la Etapa de Cubierta
Catastrófica, usted se quedará en esta etapa de pago hasta que termine el año calendario.
Durante esta etapa, el plan pagará por la mayoría de los costos de sus medicamentos.
Su porción del costo de un medicamento cubierto será un coaseguro o un copago, la cantidad
que sea mayor:
o – ya sea – un coaseguro de 5% del costo del medicamento
o – o – un copago de $2.65 por un medicamento genérico o un
medicamento que se trate como un genérico. O un copago de $6.60 para
todos los demás medicamentos.
Nuestro plan cubre el resto del costo.
SECCIÓN 7 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la parte D
depende de cómo y dónde usted las obtiene
Sección 7.1 Nuestro plan tiene una cubierta por separado para las vacunas
de la parte D en sí y para el costo de administrarlas
Nuestro plan provee una cubierta para ciertas vacunas de la parte D. Nuestra cubierta de vacunas
tiene dos partes:
La primera parte de la cubierta es el costo por el medicamento de la vacuna en sí. La
vacuna es un medicamento.
La segunda parte de la cubierta es el costo de administrarle la vacuna. (Esto se conoce a
veces como la “administración” de la vacuna.)
¿Qué paga usted por una vacunación?
Lo que paga por una vacunación depende de tres cosas:
1. El tipo de vacuna (para qué lo están vacunado).

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 4: Lo que usted paga por los medicamentos de la Parte D 68
o Algunas vacunas se consideran medicamentos de la Parte D. Usted puede
encontrar estas vacunas en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario)
del plan.
o Otras vacunas se consideran beneficios médicos. Estas están cubiertas bajo
Medicare Original.
2. Dónde usted obtiene el medicamento de la vacuna
3. Quién le administra la vacuna.
Lo que usted paga al momento de obtener la vacuna cubierta por la Parte D puede variar según
las circunstancias. Por ejemplo:
A veces, cuando vaya a ponerse la vacuna, usted tendrá que pagar el costo completo
tanto del medicamento (la vacuna) como por la administración del mismo. Usted puede
pedirle a nuestro plan que le reembolsemos por la porción que nos corresponde del
costo.
En otras ocasiones, cuando recibe el medicamento de la vacuna o cuando le administren
la vacuna, usted pagará solamente por su porción del costo.
Para ilustrarle cómo esto funciona, aquí hay tres maneras comunes en las que usted puede recibir
una vacuna de la Parte D. Recuerde que durante la Etapa de Cubierta en la Brecha de su plan
usted es responsable por todos los costos asociados con las vacunas (que incluyen la
administración de de la vacuna).
Situación 1: Usted compra la vacuna de la parte D en la farmacia y le administran la
vacuna en la farmacia participante. (Esta alternativa dependerá de dónde
vive. Algunos estados no permiten que las farmacias administren
vacunas).
Usted le tendrá que pagar a la farmacia la cantidad de copago o
coaseguro por la vacuna y por la administración de la misma.
Situación 2: Usted obtiene la vacuna de la parte D en el consultorio de su médico.
Cuando es vacunado, usted pagará por el costo total de la vacuna y
por la administración de ésta.
Luego, usted puede solicitarle a nuestro plan que paguemos por
nuestra porción del costo mediante los procedimientos que se
describen en el Capítulo 5 de este folleto (Solicitando al plan el

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 4: Lo que usted paga por los medicamentos de la Parte D 69
pago por su porción de una factura que ha recibido por servicios
médicos o medicamentos).
Se le reembolsará la cantidad que pagó menos su copago o
coaseguro normal por la vacuna (incluyendo su administración)
menos cualquier diferencia entre la cantidad que el médico cobra y
lo que normalmente pagamos. (Si usted recibe “Ayuda Adicional”,
le rembolsaremos la diferencia).
Situación 3: Usted compra la vacuna cubierta por la Parte D en su farmacia y luego la
lleva al consultorio de su médico, donde se la administran.
Usted tendrá que pagarle a la farmacia la cantidad de su copago o
coaseguro por la vacuna en sí.
Cuando su médico le administre la vacuna, usted pagará por el
total de los servicios. Luego, usted puede solicitarle a nuestro plan
que paguemos por nuestra porción del costo mediante los
procedimientos que se describen en el Capítulo 5 de este folleto.
Se le reembolsará la cantidad cobrada por el médico por
administrar la vacuna menos cualquier diferencia entre la cantidad
que el médico cobra y lo que normalmente pagamos. (Si usted
recibe “Ayuda Adicional”, le rembolsaremos la diferencia).
Sección 7.2 Le recomendamos que llame a Servicio al Cliente antes de
obtener su vacuna
Las reglas de cubierta de las vacunas son complicadas. Estamos aquí para ayudarle. Le
recomendamos que nos llame primero a Servicio al Cliente cuando esté considerando obtener
una vacuna (los números telefónicos están en la contraportada de este folleto).
Le podemos orientar sobre cómo nuestro plan cubre su vacuna y explicar su porción
del costo.
Le podemos decir cómo minimizar sus costos al usar proveedores y farmacias
participantes.
Si no puede utilizar un proveedor y farmacia participante, le podemos informar
sobre lo que debe hacer para recibir el pago de nuestra porción del costo.

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 4: Lo que usted paga por los medicamentos de la Parte D 70
SECCIÓN 8 ¿Tiene que pagar la penalidad por suscripción tardía de la
Parte D?
Sección 8.1 ¿Qué es la “penalidad por suscripción tardía” de la Parte D?
Nota: Si usted recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar por sus medicamentos, las
reglas de la penalidad por suscripción tardía no le aplican a usted. Usted no pagará una penalidad
por suscripción tardía aunque usted haya estado sin cubierta de medicamentos “acreditable”.
Usted puede pagar una penalidad monetaria si no se suscribió en un plan que ofrece la Cubierta
de Farmacia (Parte D) de Medicare cuando por primera vez fue elegible para esta cubierta de
farmacia o cuando usted estuvo un período continuo de 63 días o más donde usted no tuvo
cubierta de farmacia acreditable. (“Cubierta de farmacia acreditable” es una cubierta que
cumple con los requisitos mínimos de Medicare, ya que se espera que pague, en promedio, al
menos la misma cantidad que paga la cubierta estándar de farmacia de Medicare). La cantidad
de la penalidad depende de cuánto tiempo usted esperó antes de suscribirse a una cubierta de
farmacia acreditable en cualquier momento luego de finalizar su periodo de suscripción inicial,
o cuántos meses calendario usted estuvo sin cubierta de farmacia acreditable. Tendrá que pagar
esta penalidad todo el tiempo que tenga cubierta de la Parte D.
La penalidad se le suma a su prima mensual. Cuando se suscribe por primera vez a Triple-S
FarmaMed ELA (PDP) le informamos la cantidad de la penalidad.
Su penalidad por suscripción tardía se considera parte de su prima mensual del plan. Si usted no
paga su penalidad por suscripción tardía, el plan podrá desafiliarlo por falta de pago a su prima
mensual.
Sección 8.2 ¿Cuánto es la penalidad por suscripción tardía a la Parte D?
Medicare determina la cantidad de la penalidad. A continuación le indicamos cómo funciona:
Primero cuente la cantidad de meses completos que se retrasó en suscribirse a un plan de
farmacia de Medicare luego que fue elegible para suscripción. O cuente la cantidad de
meses completos en los cuales no tuvo una cubierta de farmacia acreditable, si la
interrupción de cubierta fue de 63 días o más. La penalidad es 1% por cada mes que no
tuvo una cubierta acreditable. Por ejemplo, si estuvo 14 meses sin cubierta, la penalidad
será 14%.
Luego, Medicare determina la cantidad del promedio de prima mensual para los planes de
farmacia en la nación para el año anterior. Para el 2013, esta cantidad de prima promedio
es $31.17. Esta cantidad puede cambiar para el 2014.
Para calcular su penalidad mensual, multiplique el porciento de la penalidad y la prima
mensual promedio y luego redondee el número a la décima más cercana. En el ejemplo
de arriba esto sería 14% por $31.17, que equivale a $4.36. Esto se redondería a $4.40.

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 4: Lo que usted paga por los medicamentos de la Parte D 71
Esta cantidad se sumaría a la prima mensual de una persona con una penalidad de
suscripción tardía.
Hay tres cosas importantes relacionadas con esta penalidad de prima mensual en las que debe
fijarse:
Primero, la penalidad puede cambiar cada año, porque el promedio de prima mensual
puede cambiar cada año. Si aumenta la prima promedio nacional (según la determine
Medicare), su penalidad aumentará.
Segundo, usted continuará pagando la penalidad cada mes mientras esté suscrito en un
plan que tiene los beneficios de farmacia de la Parte D de Medicare.
Tercero, si es menor de 65 años y en la actualidad está recibiendo beneficios de
Medicare, la penalidad por suscripción tardía se reajustará cuando usted alcance los 65
años. Después de los 65 años, su penalidad por suscripción tardía se basará solamente en
los meses durante los cuales usted no tenga cubierta después de su período de suscripción
inicial a Medicare.
Sección 8.3 En algunas situaciones, usted puede suscribirse tarde sin
tener que pagar la penalidad
Aún cuando se haya demorado en suscribirse a un plan que ofrece la cubierta de la Parte D de
Medicare cuando por primera vez fue elegible, quizás no tenga que pagar la penalidad por
suscripción tardía.
Usted no tendrá que pagar una penalidad por suscripción tardía si usted se encuentra en
cualquiera de estas situaciones:
Usted ya tiene una cubierta de farmacia que se espera que pague, en promedio, al
menos la misma cantidad que paga la cubierta estándar de farmacia de Medicare.
Medicare le llama a esto “cubierta de farmacia acreditable”. Por favor, note:
o Una cubierta acreditable podría incluir una cubierta de farmacia de un
antiguo patrono o unión, TRICARE o el Departamento de Asuntos de
Veteranos. Su asegurador o el departamento de recursos humanos de su
patrono le informará cada año si su cubierta de farmacia es una cubierta
acreditable. Puede que le envíen esta información en una carta o que se
incluya en un boletín informativo del plan. Conserve esta información, ya
que pudiera necesitarla si se suscribe a un plan de farmacia de Medicare en
un futuro.
Por favor, note: Si usted recibe un “certificado de cubierta
acreditable” cuando su cubierta de salud termine, esto puede que no
signifique que su cubierta de farmacia fue acreditable. La
notificación debe indicar que usted tuvo una cubierta de farmacia

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 4: Lo que usted paga por los medicamentos de la Parte D 72
“acreditable” que se espera que pague al menos la misma cantidad
que la que paga la cubierta estándar de farmacia de Medicare.
o Lo siguiente no constituye una cubierta de farmacia acreditable: tarjetas de
descuento de medicamentos, clínicas libre de costo y portales de Internet
que ofrecen descuentos para medicamentos.
o Para obtener más información sobre cubierta acreditable, refiérase a su
manual de Medicare y Usted 2013, o llame a Medicare al 1-800-
MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios TTY, llamen al 1-877-486-
2048. Usted puede llamar a estos números libre de cargo, las 24 horas al día,
los 7 días a la semana.
Si usted estuvo sin cubierta acreditable, pero estuvo sin la cubierta por menos de 63
días consecutivos.
Si usted recibe “Ayuda Adicional” de Medicare.
Sección 8.4 ¿Qué puede hacer si está en desacuerdo con su penalidad de
suscripción tardía?
Si usted está en desacuerdo con su penalidad por suscripción tardía, usted o su representante
puede pedir una revisión de la decisión sobre su penalidad por suscripción tardía. Por lo general,
usted debe solicitar esta revisión dentro de 60 días a partir de la fecha que aparece en la carta
que usted recibe indicándole que tiene que pagar una penalidad por suscripción tardía. Llame a
Servicio al Cliente para más información (los números telefónicos están impresos en la
contraportada de este folleto).
Importante: No deje de pagar su penalidad de suscripción tardía mientras está esperando que
nosotros revisemos la decisión sobre su penalidad de suscripción tardía. Si deja de pagar, usted
puede ser desafiliado del plan por no pagar las primas del plan.
SECCIÓN 9 ¿Tiene usted que pagar una cantidad adicional por la
Parte D debido a sus ingresos?
Sección 9.1 ¿Quién paga una cantidad adicional por la Parte D debido a
sus ingresos?
La mayoría de los asegurados pagan una prima mensual estándar por la Parte D. Sin embargo,
algunas personas pagan una cantidad adicional debido a su ingreso anual. Si su ingreso es de
$85,000 o más para un individuo (o individuos casados que rindan por separado) o $170,000 o
más para parejas casadas, usted debe pagar una cantidad adicional por su cubierta de Medicare
Parte D.
Si usted tiene que pagar una cantidad adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le
enviará una carta indicándole cuánto será esa cantidad adicional y cómo pagarla. Esta cantidad
adicional se le retendrá de su cheque de beneficio de Seguro Social, de la Junta de Retiro de

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 4: Lo que usted paga por los medicamentos de la Parte D 73
Empleados Ferroviarios o de la Oficina de Administración de Personal, sin importar la manera
en que usted usualmente paga su prima mensual, a menos que su cheque mensual de beneficio no
sea suficiente para cubrir la cantidad adicional que usted debe. Si su cheque de beneficio no es
suficiente para cubrir la cantidad adicional, usted recibirá una factura de parte de Medicare. La
cantidad adicional debe ser pagada por separado y no se puede pagar junto a su prima mensual
del plan.
Sección 9.2 ¿Cuánto es la cantidad adicional de la Parte D?
Si su ingreso bruto ajustado modificado (MAGI, por sus siglas en inglés) según informado en su
Planilla de Contribución Sobre Ingresos de Individuo es mayor que cierta cantidad, usted pagará
una cantidad adicional además de su prima mensual del plan.
La siguiente tabla muestra la cantidad adicional basada en sus ingresos:
Si usted rindió una
planilla individual y
su ingreso en el
2011 fue:
Igual o menor
que $85,000
Mayor que $85,000
y menor que o igual
a $107,000
Mayor que $107,000
y menor que o igual
a $160,000
Mayor que $160,000
y menor que o igual
a $214,000
Mayor que
$214,000
Si estuvo casado,
pero rindió por
separado y su
ingreso en el
2011 fue:
Igual o menor que
$85,000
Mayor que
$85,000 y menor
que o igual a
$129,000
Mayor que
$129,000
Si usted rindió
una planilla
conjunta y su
ingreso en el 2011
fue:
Igual o menor que
$170,000
Mayor que
$170,000 y menor
que o igual a
$214,000
Mayor que
$214,000 y menor
que o igual a
$320,000
Mayor que
$320,000 y menor
que o igual a
$428,000
Mayor que
$428,000
Este es el costo
mensual de su
cantidad adicional de
la Parte D (que debe
pagarse en adición a
su prima mensual del
plan):
$0
$11.60
$29.90
$48.30
$66.60

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 4: Lo que usted paga por los medicamentos de la Parte D 74
Sección 9.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar una
cantidad adicional por la Parte D?
Si usted no está de acuerdo con pagar una cantidad adicional debido a sus ingresos, usted puede
pedirle al Seguro Social que revise la decisión. Para obtener más información sobre cómo hacer
esto, llame al Seguro Social al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).
Sección 9.4 ¿Qué sucede si usted no paga la cantidad adicional por la
Parte D?
La cantidad adicional se paga directamente al gobierno (no su plan de Medicare) por su cubierta
de la Parte D de Medicare. Si se le requiere pagar la cantidad adicional y usted no la paga, se
cancelará su suscripción al plan y perderá su cubierta de medicamentos.

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 5: Solicitando al plan el pago que le corresponde por los costos de sus medicamentos 75
Capítulo 5. Solicitando al plan el pago que le corresponde por los costos de sus
medicamentos
SECCIÓN 1 Situaciones en las cuales debe solicitarnos que paguemos nuestra
porción del costo de sus medicamentos ...........................................................76
Sección 1.1 Si usted paga por la porción que nos corresponde, usted puede
solicitarnos un reembolso ................................................................................76
SECCIÓN 2 Cómo solicitar que le reembolsemos ................................................................77
Sección 2.1 ¿Cómo y dónde enviarnos su solicitud de reembolso? ....................................77
SECCIÓN 3 Nosotros evaluaremos su solicitud de pago y le contestaremos sí
o no ......................................................................................................................78
Sección 3.1 Nosotros verificamos si debemos cubrir su medicamento y cuánto
debemos pagarle...............................................................................................78
Sección 3.2 Si le notificamos que no pagaremos por todo su medicamento o
por una porción de éste, usted puede solicitar una apelación .........................79
SECCIÓN 4 Otras situaciones en las cuales usted debe guardar sus recibos y
enviar copias al plan ..........................................................................................79
Sección 4.1 En algunos casos, usted debe enviar copias de sus recibos al plan
para ayudarnos a mantener un registro de los desembolsos por sus
medicamentos ..................................................................................................79

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 5: Solicitando al plan el pago que le corresponde por los costos de sus medicamentos 76
SECCIÓN 1 Situaciones en las cuales debe solicitarnos que paguemos
nuestra porción del costo de sus medicamentos
Sección 1.1 Si usted paga por la porción que nos corresponde, usted
puede solicitarnos un reembolso
A veces cuando obtiene un medicamento, podría tener que pagar el costo total de inmediato. En
otros momentos, podría encontrar que ha pagado más de lo que esperaba bajo las reglas de
cubierta del plan. En cualquiera de los casos, puede solicitar a nuestro plan que le paguemos de
vuelta (pagarle de vuelta se conoce a menudo como “reembolsar”).
A continuación le proveemos ejemplos de situaciones donde podría tener la necesidad de
solicitar al plan un reembolso. Todos estos ejemplos son tipos de decisiones de cubierta (para
más información sobre decisiones de cubierta, vaya al Capítulo 7 de este folleto).
1. Cuando usa una farmacia no participante para obtener una receta
Si usted va a una farmacia no participante y trata de usar su tarjeta de asegurado para obtener
una receta, la farmacia puede que no pueda someter la reclamación directamente a nosotros.
Cuando eso sucede, usted tendrá que pagar por el costo total de su receta. (Cubrimos las
recetas que se obtienen en farmacias no participantes sólo en algunas siutaciones especiales.
Refiérase al Capítulo 3, Sección 2.5 para obtener más información).
Guarde su recibo y envíenos una copia al solicitar un reembolso por nuestra porción del
costo.
2. Cuando usted paga el costo total de su receta porque no tiene su tarjeta de asegurado
con usted.
Si usted no lleva su tarjeta de asegurado del plan con usted al obtener una receta en una
farmacia participante, podría necesitar pagar el costo total de la receta usted mismo. La
farmacia usualmente puede llamar al plan para obtener su información de asegurado, pero
puede haber momentos cuando necesite pagar si no tiene su tarjeta de asegurado con usted.
Guarde su recibo y envíenos una copia al solicitar un reembolso por nuestra porción
del costo.
3. Cuando usted paga el costo total de su receta en otras situaciones.
Usted podría pagar el costo total de su receta porque se entera que el medicamento no está
cubierto por alguna razón.
Por ejemplo, el medicamento puede no estar en la Lista de Medicamentos
(Formulario) del plan; o podría tener un requisito o una restricción que usted no

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 5: Solicitando al plan el pago que le corresponde por los costos de sus medicamentos 77
conocía o piensa que no debe aplicar a usted. Si usted decide obtener el medicamento
inmediatamente, podría tener que pagar el costo total del mismo.
Guarde su recibo y envíenos una copia al solicitarnos un reembolso. En algunas
situaciones, podríamos necesitar obtener más información de su médico para poder
darle un reembolso por nuestra porción del costo.
4. Si su suscripción a nuestro plan se hace de forma retroactiva
A veces, la suscripción de un asegurado a nuestro plan sucede de forma retroactiva.
(Retroactivo significa que el primer día de su suscripción ya ha pasado. La fecha de
suscripción hasta pudo haber sido el año pasado).
Si usted fue suscrito de manera retroactiva a nuestro plan y usted hizo algún pago por
desembolso por alguno de sus medicamentos después de su fecha de suscripción, usted
puede solicitarnos que le reembolsemos por nuestra porción de los costos. Usted necesitará
someter la documentación para que nosotros podamos tramitar el reembolso.
Llame a Servicio al Cliente para obtener más información sobre cómo solicitar un
reembolso al plan y las fechas límite que aplican para presentar su solicitud. (Los
números telefónicos de Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de este
folleto.)
Todos los ejemplos anteriores son tipos de decisiones de cubierta. Esto significa que si le
denegamos su solicitud de pago, usted puede apelar nuestra decisión. El Capítulo 7 de este
folleto (Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas))
tiene información sobre cómo solicitar una apelación.
SECCIÓN 2 Cómo solicitar que le reembolsemos
Sección 2.1 ¿Cómo y dónde enviarnos su solicitud de reembolso?
Envíenos su solicitud de pago, junto con el recibo de la documentación del pago que ha hecho.
Le recomendamos que guarde una copia de estos recibos para sus registros.
Para asegurarse de que nos está proveyendo toda la información que necesitamos para tomar una
decisión, usted puede llenar nuestro formulario de reclamaciones para solicitar que le paguemos.
Usted no tiene que utilizar nuestro formulario, pero es útil para nuestro plan para que
podamos procesar la información más rápido.
Usted puede descargar una copia de nuestro formulario a través de nuestro portal de
Internet (www.ssspr.com) o llamar a Servicio al Cliente y solicitar una copia del mismo.
Los números de teléfono de Servicio al Cliente están en la contraportada de este folleto.

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 5: Solicitando al plan el pago que le corresponde por los costos de sus medicamentos 78
Envíenos su solicitud de pago junto con los recibos a esta dirección:
Triple-S Salud, Inc.
Departamento de Reembolso
PO Box 363628
San Juan, PR 00936-3628
Para solicitar rembolsos de medicamentos, usted debe incluir:
Nombre del medicamento
Dosis diaria
Número de la receta
Cantidad despachada
Código Nacional de Medicamento (NDC, por sus siglas en inglés)
Identificador Nacional del Proveedor (NPI, por sus siglas en inglés) de la farmacia y
del médico que prepara la receta
Usted debe someter su solicitud dentro de un año de haber recibido el servicio, artículo o
medicamento.
Asegúrese de comunicarse a Servicio al Cliente si tiene alguna pregunta. Si usted no sabe lo que
debió haber pagado, le podemos ayudar. Usted también puede llamar si desea proveernos más
información acerca de una solicitud de pago que nos haya enviado. (Los números telefónicos de
Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto.)
SECCIÓN 3 Nosotros evaluaremos su solicitud de pago y le
contestaremos sí o no
Sección 3.1 Nosotros verificamos si debemos cubrir su medicamento y
cuánto debemos pagarle
Cuando recibimos su solicitud de pago, le dejamos saber si necesitamos información adicional de
parte de usted. De lo contrario, evaluaremos su solicitud y tomaremos una decisión de cubierta.
Si decidimos que el medicamento está cubierto y usted siguió todas las reglas para obtener el
medicamento, le pagaremos por nuestra parte del costo. Le enviaremos por correo su
rembolso por la porción que nos corresponde. (El Capítulo 3 le explica las reglas que necesita
seguir para obtener sus medicamentos de la Parte D.) Le enviaremos el pago dentro de 30
días luego de haber recibido su solicitud.
Si decidimos que el medicamento no está cubierto, o si usted no siguió todas las reglas, no
pagaremos por nuestra porción del costo. En su lugar, le enviaremos una carta que explica las
razones por las que no le estamos enviando el pago que ha solicitado y sus derechos de apelar
la decisión.

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 5: Solicitando al plan el pago que le corresponde por los costos de sus medicamentos 79
Sección 3.2 Si le notificamos que no pagaremos por todo su medicamento
o por una porción de éste, usted puede solicitar una
apelación
Si usted cree que hemos cometido un error en cuanto a la decisión de denegar su solicitud de
pago o no está de acuerdo con la cantidad que estamos pagando, usted puede presentar una
apelación. Si solicita una apelación, significa que nos está solicitando que cambiemos nuestra
decisión de negar su solicitud de pago. Los siguientes son ejemplos de situaciones donde usted
puede necesitar solicitar al plan un reembolso:
Cuando usted usa una farmacia no participante para obtener una receta
Cuando paga el costo total por una receta porque no tenía su tarjeta de asegurado del plan
con usted
Cuando usted paga el costo total por una receta en otras situaciones
Para detalles sobre cómo solicitar una apelación, vaya al Capítulo 7 de este folleto (Qué hacer si
tiene algún problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)). El proceso de
apelación es un proceso legal con procedimientos detallados y fechas límites importantes. Si
solicitar una apelación es un proceso nuevo para usted, le resultará útil leer la Sección 4 del
Capítulo 7. La Sección 4 es una sección introductoria que explica el proceso para las decisiones
de cubierta y apelaciones y le provee definiciones de términos tales como “apelación”. Después
de leer la Sección 4, puede ir a la Sección 5.5 del Capítulo 7 para una explicación paso a paso de
cómo solicitar una apelación.
SECCIÓN 4 Otras situaciones en las cuales usted debe guardar sus
recibos y enviar copias al plan
Sección 4.1 En algunos casos, usted debe enviar copias de sus recibos al
plan para ayudarnos a mantener un registro de los
desembolsos por sus medicamentos
Existen algunas situaciones donde debería informarnos sobre pagos que haya realizado por sus
medicamentos. En estos casos, usted no está solicitándonos un reembolso. En su lugar, usted nos
está informando sobre sus pagos para que podamos calcular sus desembolsos en efectivo
correctamente. Esto le podría ayudar a cualificar más rápidamente para la Etapa de Cubierta
Catastrófica.
A continuación hay dos situaciones donde debería enviarnos sus recibos para dejarnos saber
sobre pagos que ha realizado por sus medicamentos.

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 5: Solicitando al plan el pago que le corresponde por los costos de sus medicamentos 80
1. Cuando usted compra un medicamento por un precio menor que el precio del plan
A veces cuando usted está en la Etapa de Cubierta en la Brecha usted puede comprar sus
medicamentos en una farmacia participante por un precio menor que el precio del plan.
Por ejemplo, una farmacia puede ofrecer un precio especial para un medicamento. O
usted puede tener una tarjeta de descuento que no es parte de los beneficios del plan, la
cual le ofrece un precio más bajo.
A menos que apliquen condiciones especiales, usted debe utilizar una farmacia
participante en estas situaciones y sus medicamentos deben estar en la Lista de
Medicamentos.
Guarde sus recibos y envíenos copia de tal manera que podamos llevar cuenta de sus
desembolsos en efectivo para que cualifique para la Cubierta Catastrófica.
Por favor, note: Si usted está en la Etapa de Cubierta en la Brecha, el plan no pagará
por los costos de medicamentos. Pero el enviarnos su recibo nos permite calcular sus
desembolsos correctamente y le puede ayudar a cualificar para la Cubierta Catastrófica
más rápidamente.
2. Cuando obtiene un medicamento a través de un programa de asistencia ofrecido por un
manufacturero de medicamentos
Algunos asegurados están matriculados en un programa de asistencia al paciente ofrecido por
un manufacturero de medicamentos que no forma parte de los beneficios del plan. Si usted
obtiene algún medicamento a través de un programa ofrecido por un manufacturero de
medicamentos, usted podría pagar un copago al programa de asistencia al paciente.
Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos estar al tanto de sus
desembolsos y hacerlos contar para cualificarlo para la Etapa de Cubierta
Catastrófica.
Por favor, note: Debido a que está recibiendo su medicamento a través de un
programa de asistencia al paciente y no a través de los beneficios del plan, el plan
no pagará por ninguna porción del costo de medicamentos. No obstante,
enviarnos copias de sus recibos nos permite calcular sus desembolsos
correctamente y puede ayudar a cualificarlo para la Etapa de Cubierta Catastrófica
más rápidamente.
Como usted no está solicitando un pago en los dos casos descritos anteriormente, estas
situaciones no se consideran decisiones de cubierta. Por lo tanto, usted no puede solicitar una
apelación si está en desacuerdo con nuestra decisión.

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades 81
Capítulo 6. Sus derechos y responsabilidades
SECCIÓN 1 Nuestro plan debe honrar sus derechos como asegurado del plan ...............82
Sección 1.1 Debemos proveerle información de una forma que funcione para
usted (en inglés) ...............................................................................................82
We must provide information in a way that works for you (in Spanish)..................................82
Sección 1.2 Debemos tratarle en todo momento de manera justa y con respeto .................82
Sección 1.3 Debemos asegurarnos que usted reciba acceso a sus medicamentos
dentro de un tiempo razonable .........................................................................83
Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información personal de
salud .................................................................................................................83
Sección 1.5 Debemos proveerle información sobre el plan, su red de farmacias
y sus medicamentos cubiertos ..........................................................................84
Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su cuidado ..................86
Sección 1.7 Usted tiene derecho a presentar quejas y solicitar
reconsideraciones sobre las decisiones que hayamos tomado .........................87
Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si piensa que está siendo tratado injustamente o
que sus derechos no están siendo respetados? .................................................87
Sección 1.9 ¿Cómo obtener más información sobre sus derechos? ....................................88
SECCIÓN 2 Usted tiene ciertas responsabilidades como asegurado de nuestro
plan ......................................................................................................................89
Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades? .................................................................89

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades 82
SECCIÓN 1 Nuestro plan debe honrar sus derechos como asegurado del
plan
Sección 1.1 Debemos proveerle información de una forma que funcione
para usted (en inglés)
We must provide information in a way that works for you (in
Spanish)
Para obtener información de nosotros de manera que funcione para usted, llame a Servicio al
Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto).
Le podemos ofrecer información en inglés si usted la necesita. Si usted reúne los requisitos
necesarios para obtener Medicare por un impedimento, tenemos la obligación de proveerle
información sobre los beneficios del plan de manera accesible y apropiada para usted.
Si confronta algún problema obteniendo información de nuestro plan por razones relacionadas
con el idioma o una incapacidad, comuníquese con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-
4227), 24 horas al día, 7 días de la semana, y dígales que desea presentar una queja. Los usuarios
TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
To get information from us in a way that works for you, please call Member Services (phone
numbers are on the back cover of this booklet).
We can give you information in Spanish if you need it. If you are eligible for Medicare because
of disability, we are required to give you information about the plan’s benefits that is
accessible and appropriate for you.
If you have any trouble getting information from our plan because of problems related to
language or disability, please call Medicare at 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 hours a
day, 7 days a week, and tell them that you want to file a complaint. TTY users call 1-877-486-
2048.
Sección 1.2 Debemos tratarle en todo momento de manera justa y con
respeto
Nuestro plan debe obedecer las leyes que le protegen de la discriminación o trato injusto.
Nosotros no discriminamos debido a raza, etnia, origen nacional, religión, género, edad,
impedimento mental o físico, estado de salud, experiencia en reclamaciones, historial médico,
información genética, evidencia de asegurabilidad o localización geográfica dentro del área de
servicio.

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades 83
Si desea más información o tiene inquietudes sobre la discriminación o el trato injusto, por favor
llame al Departamento de Servicios de Salud, Oficina para los Derechos Civiles al 1-800-368-
1019 (TTY 1-800-537-7697) o su oficina local de Derechos Civiles.
Si usted tiene un impedimento y necesita ayuda con el acceso al cuidado, llámenos a Servicio al
Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto). Si usted
tiene una queja, tal como un problema con acceso de silla de ruedas, Servicio al Cliente le puede
ayudar.
Sección 1.3 Debemos asegurarnos que usted reciba acceso a sus
medicamentos dentro de un tiempo razonable
Como asegurado de nuestro plan, usted también tiene el derecho a que se despachen sus recetas y
repeticiones en en cualquiera de nuestras farmacias participantes sin largas esperas. Si usted
piensa que no está recibiendo sus medicamentos de la Parte D dentro de un periodo de tiempo
razonable, el Capítulo 7, Sección 7 de este folleto le dice qué puede hacer. (Si hemos denegado
la cubierta de sus medicamentos y usted está en desacuerdo con nuestra decisión, el Capítulo 7,
Sección 4 le indica qué debe hacer).
Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información personal
de salud
Las leyes Federales y estatales protegen la privacidad de sus expedientes médicos e información
personal de salud. Nosotros protegemos su información personal de salud como lo exige la ley.
Su “información personal de salud” incluye la información personal que usted nos dio
cuando se suscribió a este plan, al igual que sus expedientes médicos y otra información
médica y de salud.
Las leyes que protegen su privacidad le dan derechos relacionados con obtener su
información y controlar cómo su información de salud es usada. Nosotros le proveemos
una notificación escrita que se conoce como “Aviso de Prácticas de Privacidad”, que
explica sus derechos y cómo nosotros protegemos la privacidad de su información de
salud.
¿Cómo protegemos la privacidad de su información de salud?
Nos aseguramos que personas sin autorización no vean o cambien sus expedientes.
En la mayoría de las situaciones, si le damos su información de salud a cualquiera que no
esté proveyéndole cuidado de salud o pagando por su cuidado, tenemos la obligación de
obtener un permiso escrito de usted primero. Un permiso escrito puede ser dado por
usted o por alguien a quien usted le haya dado un poder legal para tomar decisiones por
usted.

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades 84
Hay ciertas excepciones que no requieren que obtengamos su permiso escrito primero.
Estas excepciones son permitidas o requeridas por ley.
o Por ejemplo, se nos requiere liberar información de salud a agencias gubernamentales
que están cotejando la calidad de cuidado.
o Como usted es un asegurado de nuestro plan a través de Medicare, se nos requiere darle
a Medicare su información de salud, incluida la información sobre sus medicamentos
de la Parte D. Si Medicare divulga su información con propósitos investigativos o de
otros usos, esto será hecho siguiendo los estatutos y reglamentos Federales.
Usted puede ver la información que está en sus expedientes y conocer cómo ha sido
compartida con otros
Usted tiene el derecho de ver los expedientes médicos suyos que son mantenidos en nuestro plan,
y de obtener una copia de todos sus expedientes. Se nos permite cobrarle una tarifa por hacer las
copias. Usted también tiene el derecho de pedir que hagamos correcciones o añadamos
información a sus expedientes médicos. Si usted nos solicita hacer esto, evaluaremos su solicitud
y decidiremos si los cambios se deben hacer.
Usted tiene el derecho a saber cómo su información de salud ha sido compartida con otros con
propósitos no rutinarios.
Si usted tiene preguntas o inquietudes sobre la privacidad de su información personal de salud,
por favor llame a Servicio al Cliente (los números telefónicos están impresos en la
contraportada de este folleto.)
Sección 1.5 Debemos proveerle información sobre el plan, su red de
farmacias y sus medicamentos cubiertos
Como asegurado de Triple-S FarmaMed ELA (PDP), usted tiene derecho de obtener ciertos tipos
de información de parte nuestra. (Como explicamos anteriormente en la Sección 1.1, usted tiene
el derecho de obtener información de parte nuestra en formatos que puedan servirle a usted. Esto
incluye obtener la información en inglés o en letra grande.)
Si desea cualquiera de los siguientes tipos de información, favor comuníquese con Servicio al
Cliente (los números telefónicos están en la contraportada de este folleto):
Información sobre nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, información sobre el
estado financiero de la compañía. También incluye información sobre el número de
apelaciones sometidas por asegurados y la clasificación por ejecución del plan, incluido
cómo el plan ha sido clasificado por sus asegurados y cómo compara con otros planes de
farmacia de Medicare.

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades 85
Información sobre nuestras farmacias participantes.
o Por ejemplo, usted tiene el derecho a obtener información nuestra sobre las
farmacias que están en nuestra red.
o Para obtener una lista de las farmacias participantes del plan, refiérase al
Directorio de Farmacias.
o Para obtener información más detallada sobre nuestras farmacias, puede llamar a
Servicio al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de
este folleto) o visite nuestro portal de Internet en www.ssspr.com.
Información sobre su cubierta y las reglas que debe seguir al usar su cubierta.
o Para obtener los detalles sobre su cubierta de farmacia de la Parte D, vea los
Capítulos 3 y 4 de este folleto más la Lista de Medicamentos Cubiertos
(Formulario) del plan. Estos capítulos, junto a la Lista de Medicamentos
Cubiertos, le indican qué medicamentos están cubiertos, le explican las reglas que
usted debe seguir y las restricciones de su cubierta para ciertos medicamentos.
o Si tiene preguntas sobre las reglas o restricciones, comuníquese con Servicio al
Cliente (los números telefónicos se encuentran en la contraportada de este
folleto).
Información sobre por qué algo no está cubierto y qué puede hacer al respecto.
o Si un medicamento de la Parte D no lo cubre su cubierta o si su cubierta está
restringida de alguna manera, usted puede solicitar que le enviemos una
explicación por escrito. Usted tiene derecho a esta explicación aún cuando recibió
el medicamento de una farmacia no participante.
o Si no está satisfecho o si no está de acuerdo con alguna decisión que tomamos
sobre qué medicamento de la Parte D cubre su cubierta, usted tiene el derecho a
solicitar que cambiemos nuestra decisión. Para detalles sobre qué hacer si algo no
está en su cubierta de la manera que entiende debe estar cubierto, vea el Capítulo
7 de este folleto. El mismo le ofrece detalles sobre cómo presentar una apelación
si desea que cambiemos nuestra decisión. (El Capítulo 7 también le indica cómo
presentar una queja sobre calidad de cuidado, tiempos de espera y otras
inquietudes.)
o Si quiere solicitarle al plan que pague lo que le corresponde de un medicamento
de la Parte D, vea el Capítulo 5 de este folleto.

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades 86
Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su
cuidado
Usted tiene el derecho a dar instrucciones sobre qué hacer si no le es posible tomar
decisiones médicas por su cuenta
A veces, las personas pueden estar imposibilitadas para tomar decisiones sobre su cuidado de
salud por ellos mismos debido a un accidente o enfermedad grave. Usted tiene el derecho de
escoger lo que usted desee que suceda si se encuentra en esta situación. Esto significa que, si
usted lo desea, usted puede:
Completar un formulario escrito que le otorga a alguien la autoridad legal para tomar
decisiones médicas por usted si en algún momento usted no puede tomar estas
decisiones por sí mismo.
Dar a sus médicos instrucciones escritas sobre cómo usted desea que ellos manejen su
cuidado médico si usted no puede tomar estas decisiones por sí mismo.
Los documentos legales que usted puede usar para dar sus directrices por adelantado en estas
situaciones se llaman “directrices anticipadas”. Hay diferentes tipos de directrices
anticipadas y diferentes nombres para las mismas. Los documentos conocidos como
“testamento en vida” y “poder notarial para el cuidado de la salud” son ejemplos de
directrices anticipadas.
Si desea usar una directriz anticipada para dar instrucciones, a continuación se describe lo
que debe hacer:
Obtenga el formulario. Si desea hacer una directriz anticipada, usted puede obtener
un formulario de su abogado, de un trabajador social o de alguna de las tiendas de
artículos para oficina. A veces, usted puede obtener formularios para directrices
anticipadas de organizaciones que proveen información sobre Medicare. Usted
también puede comunicarse con Servicio al Cliente para pedirle un formulario (los
números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto.)
Complételo y Fírmelo. Sin importar de dónde usted obtenga este formulario, tenga
en mente que es un documento legal. Usted debería considerar buscar la ayuda de un
abogado para completar el mismo.
Entregue copias a las personas apropiadas. Usted debe entregarle una copia del
formulario a su médico y a la persona que usted nombra en este formulario como la
que ha de tomar decisiones por usted si usted no puede hacerlo. Tal vez, usted desee
entregar copias también a sus amigos cercanos o a familiares. Asegúrese de guardar
una copia en su hogar.

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Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades 87
Si usted sabe con anticipación que va a ser hospitalizado y ha firmado una directriz anticipada,
lleve una copia con usted al hospital.
Si usted es admitido a un hospital, ellos le preguntarán si ha firmado una directriz
anticipada y si la tiene consigo.
Si usted no ha firmado una directriz anticipada, el hospital tiene formularios
disponibles y le preguntarán si desea firmar alguna.
Recuerde que es su decisión si desea llenar una directriz anticipada (incluido si usted desea
firmar este documento mientras se encuentra en el hospital). De acuerdo con la ley, nadie puede
negarle cuidado de salud o discriminar en contra de usted por haber firmado o no una directriz
anticipada.
¿Qué sucede si no se siguen sus instrucciones?
Si usted ha firmado una directriz anticipada y cree que un médico u hospital no ha seguido las
instrucciones que se encuentran ahí, usted puede radicar una querella con el Departamento de
Salud del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, Programa de Asistencia Médica de Puerto
Rico.
Sección 1.7 Usted tiene derecho a presentar quejas y solicitar
reconsideraciones sobre las decisiones que hayamos tomado
Si usted tiene algún problema o inquietud acerca de sus servicios cubiertos o cuidado de salud, el
Capítulo 7 de este folleto le indica qué debe hacer. Éste le da detalles sobre cómo manejar todo
tipo de problemas y quejas.
Como explicamos en el Capítulo 7, lo que usted necesita hacer para dar seguimiento a un
problema o inquietud depende de la situación. Puede que usted necesite solicitarle al plan una
decisión de cubierta, presentar una apelación para que cambiemos una decisión de cubierta o
presentar una queja. En cualquiera de los casos –solicitar una decisión de cubierta o apelación o
presentar una queja – tenemos la obligación de tratarlo de forma justa.
Usted tiene el derecho a obtener un resumen de información sobre las apelaciones y quejas que
otros asegurados han presentado contra nuestro plan en el pasado. Para obtener esta información,
llame a Servicio al Cliente (los números telefónicos están en la contraportada de este folleto).
Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si piensa que está siendo tratado
injustamente o que sus derechos no están siendo respetados?
Si se trata de discriminación, llame a su Oficina de Derechos Civiles

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Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades 88
Si usted piensa que ha sido tratado injustamente o que sus derechos no han sido respetados
debido a su raza, impedimento, religión, género, salud, etnia, credo (creencias), edad u origen
nacional, usted puede llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y
Servicios Humanos al 1-800-368-1019 ó TTY 1-800-537-7697, o llame a su Oficina local de
Derechos Civiles.
¿Y si es sobre otro asunto?
Si usted piensa que ha sido tratado injustamente o que sus derechos no han sido respetados, y no
se trata de discriminación, usted puede obtener ayuda para manejar el problema que está
confrontando:
Puede llamar a Servicio al Cliente (los números están impresos en la contraportada de
este folleto).
Puede llamar a la Oficina del Procurador del Ciudadano. Para más detalles sobre esta
organización y cómo comunicarse con ellos, vaya al Capítulo 2, Sección 3.
O puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7
días a la semana. Usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048
Sección 1.9 ¿Cómo obtener más información sobre sus derechos?
Hay varios lugares donde puede obtener más información sobre sus derechos:
Puede llamar a Servicio al Cliente (los números están impresos en la contraportada de
este folleto).
Puede llamar a la Oficina del Procurador del Ciudadano. Para más detalles sobre esta
organización y cómo comunicarse con ellos, vaya al Capítulo 2, Sección 3.
Puede comunicarse con Medicare.
o Puede visitar el portal de Internet de Medicare para leer o imprimir la publicación
“Sus Derechos y Protecciones de Medicare”. (Esta publicación está disponible en:
http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/10112_s.pdf.)
o O, puede llamar a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al día, 7 días a
la semana. Usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

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Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades 89
SECCIÓN 2 Usted tiene ciertas responsabilidades como asegurado de
nuestro plan
Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades?
Las cosas que usted necesita hacer como asegurado de nuestro plan están enumeradas a
continuación. Si tiene preguntas, llame a Servicio al Cliente (los números telefónicos están en la
contarportada de este folleto). Estamos aquí para ayudarle.
Familiarícese con su cubierta de farmacia y las reglas que debe seguir para obtener
sus medicamentos. Utilice este folleto, la Evidencia de Cubierta, para informarse
sobre su cubierta y las reglas que tiene que seguir para obtener sus medicamentos.
o Los Capítulos 3 y 4 le ofrecen detalles sobre su cubierta de farmacia de la
Parte D
Si usted tiene alguna otra cubierta de farmacia adicional a la nuestra, está
obligado a informárnoslo. Llame a Servicio al Cliente para dejarnos saber (los
números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto).
o Se nos requiere seguir las reglas establecidas por Medicare para asegurar
que usted está utilizando todas sus cubiertas en combinación al usted
obtener los medicamentos cubiertos de nuestro plan. A esto se le llama
“coordinación de beneficios” porque conlleva coordinar todos los
beneficios que usted recibe de nuestro plan con cualquier otro beneficio de
farmacia que tiene disponible. Nosotros le ayudaremos con esto. (Para
obtener más información sobre la coordinación de beneficios, refiérase al
Capítulo 1, Sección 7).
Notifíquele a su médico y farmacéutico que usted está suscrito a nuestro plan.
Presente su tarjeta de asegurado del plan al obtener sus medicamentos de la Parte D.
Ayude a que sus médicos y otros proveedores le puedan ayudar dándole
información, haciendo preguntas y siguiendo las directrices sobre su cuidado de
salud.
o Para ayudar a sus médicos y otros proveedores de la salud a que le den el mejor
cuidado, aprenda todo lo que pueda acerca de sus problemas de salud y provéales
la información que necesiten sobre usted y su salud. Siga los planes de
tratamiento e instrucciones que su médico y usted han acordado.
o Asegúrese de que sus médicos tengan conocimiento de todos los medicamentos
que usted esta tomando, incluidos los medicamentos sin leyenda federal (OTC),
vitaminas y otros suplementos.

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Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades 90
o Si tiene alguna duda, asegúrese de preguntar. Sus médicos y otros proveedores
de la salud deben explicarle las cosas de forma que usted las pueda entender. Si
usted pregunta algo y no entiende la contestación que se le dio, pregunte otra
vez.
Pague lo que debe. Como asegurado del plan, usted es responsable por estos pagos:
o Debe continuar pagando su prima del plan para mantenerse como miembro
de nuestro plan.
o Para la mayoría de sus medicamentos cubiertos por el plan, usted debe pagar
su porción del costo al recibir el medicamento. Esto será un copago (una
cantidad fija) o un coaseguro (un por ciento del costo total). El Capítulo 4 le
dice lo que debe pagar por sus medicamentos de la Parte D.
o Si obtiene algún medicamento que no está cubierto por el plan o por otro
seguro que posea, usted tiene que pagar el costo total.
Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión de denegarle cubierta
por algún medicamento, usted puede presentar una apelación.
Refiérase al Capítulo 7 de este folleto para obtener información sobre
cómo solicitar una apelación.
o Si a usted se le requiere pagar una penalidad por suscripción tardía, usted debe
pagar la penalidad para permanecer como asegurado de nuestro plan.
Infórmenos si se muda. Si se va a mudar, es importante que nos lo diga inmediatamente.
Llame a Servicio al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de
este folleto).
o Si se muda fuera del área de servicio de nuestro plan, no puede seguir como
asegurado de nuestro plan. (El Capítulo 1 le informa sobre nuestra área de
servicio.) Podemos ayudarle a saber si está mudándose fuera de nuestra área de
servicio. Si está saliendo fuera del área de servicio, tendrá un Período Especial de
Suscripción durante el cual podrá afiliarse a cualquier plan de Medicare
disponible en su área. Podemos informarle si tenemos un plan en su área nueva.
o Si se muda dentro de nuestra área de servicio, aún necesitamos saber para
poder mantener su expediente de asegurado actualizado y saber cómo
comunicarnos con usted.
Llame a Servicio al Cliente para solicitar ayuda si tiene preguntas o inquietudes.
También recibimos con agrado cualquier sugerencia que pueda tener sobre cómo
mejorar nuestro plan.

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades 91
o Los números telefónicos y horas de llamada para Servicio al Cliente están
impresos en la contraportada de este folleto.
o Para más información sobre cómo comunicarse con nosotros, incluida
nuestra dirección postal, favor vea el Capítulo 2.

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 7: Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)
Capítulo 7. Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de
cubierta, apelaciones, quejas)
TRASFONDO
SECCIÓN 1 Introducción .......................................................................................................94
Sección 1.1 ¿Qué hacer si usted tiene un problema o inquietud? ........................................94
Sección 1.2 ¿Y qué sobre los términos legales? ..................................................................94
SECCIÓN 2 Usted puede obtener ayuda de organizaciones de gobierno que
no están relacionadas con nosotros ..................................................................95
Sección 2.1 ¿Dónde obtener más información y asistencia personalizada? ........................95
SECCIÓN 3 Para resolver su problema, ¿qué proceso debe seguir? .................................95
Sección 3.1 ¿Debe usar el proceso para decisiones de cubierta y apelaciones?
¿O debe usar el proceso para presentar quejas? ...............................................95
SECCIÓN 4 Una guía básica sobre las decisiones de cubierta y apelaciones ....................96
Sección 4.1 Solicitando decisiones de cubierta y apelaciones: el panorama
general ..............................................................................................................96
Sección 4.2 ¿Cómo recibir ayuda cuando está solicitando una decisión de
cubierta o presentando una apelación? ............................................................97
SECCIÓN 5 Sus medicamentos de la Parte D: ¿Cómo solicitar una decisión
de cubierta o presentar una apelación? ...........................................................98
Sección 5.1 Esta sección le informa qué hacer si tiene dificultades obteniendo
un medicamento de la Parte D o si desea un reembolso por un
medicamento de la Parte D ..............................................................................98
Sección 5.2 ¿Qué es una excepción? .................................................................................100
Sección 5.3 Información importante que debe conocer al solicitar una
excepción .......................................................................................................102
Sección 5.4 Paso por paso: ¿Cómo solicitar una decisión de cubierta, lo que
incluye una excepción? ..................................................................................103
92

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 7: Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)
Sección 5.5 Paso por paso: ¿Cómo presentar una Apelación de Nivel 1?
(cómo solicitar una revisión de una decisión de cubierta emitida
por nuestro plan) ............................................................................................107
Sección 5.6 Paso por paso: ¿Cómo presentar una Apelación de Nivel 2? ........................110
SECCIÓN 6 Llevando su apelación al Nivel 3 y más allá ..................................................112
Sección 6.1 Niveles 3, 4, y 5 para las Apelaciones de Medicamentos de la
Parte D ...........................................................................................................112
SECCIÓN 7 ¿Cómo presentar una queja sobre calidad de cuidado, tiempos
de espera, Servicio al Cliente y otras inquietudes? ......................................114
Sección 7.1 ¿Qué tipos de problemas se manejan a través del proceso de
quejas?............................................................................................................114
Sección 7.2 El nombre formal para "presentar una queja" es "radicar una
querella” .........................................................................................................116
Sección 7.3 Paso por paso: Presentar una queja ................................................................117
Sección 7.4 Usted también puede presentar quejas sobre la calidad de cuidado
a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ..................................118
Sección 7.5 También puede informar a Medicare acerca de su queja ...............................119
93

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 7: Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)
TRASFONDO
SECCIÓN 1 Introducción
Sección 1.1 ¿Qué hacer si usted tiene un problema o inquietud?
Este capítulo explica dos tipos de procesos para manejar problemas e inquietudes:
Para algunos tipos de problemas, necesita usar el proceso para solicitar decisiones de
cubierta y apelaciones
Para otros tipos de problemas, necesita usar el proceso para presentar quejas
Ambos procesos han sido aprobados por Medicare. Para asegurar la imparcialidad y prontitud
del manejo de sus problemas, cada proceso tiene una serie de reglas, procedimientos y fechas
límites que usted y nosotros debemos seguir.
¿Cuál debe usar? Eso depende del tipo de problema que tenga. La guía en la Sección 3 le
ayudará a identificar el proceso correcto a usar.
Sección 1.2 ¿Y qué sobre los términos legales?
Existen términos legales técnicos para algunas reglas, procedimientos y tipos de fechas límites
explicados en este capítulo. Muchos de estos términos no son comunes para la mayoría de las
personas y pueden ser difíciles de entender.
Para mantener las cosas sencillas, este capítulo explica las reglas y procedimientos legales
utilizando palabras más comunes en lugar de ciertos términos legales. Por ejemplo, este capítulo
generalmente dice “presentar una queja” en vez de “radicar una querella”, “decisión de cubierta”
en vez de “determinación de cubierta” y “Organización Independiente de Revisión” en vez de
“Entidad Independiente de Revisión”. También usa abreviaturas lo menos posible.
Sin embargo, podría ser útil – y a veces muy importante – que usted conozca los términos legales
correctos para la situación en la que se encuentra. El conocer qué términos utilizar le ayudará a
que su comunicación sea más clara y exacta cuando esté tratando su problema y a que obtenga la
ayuda o información correctas para su situación. Para ayudarle a conocer qué términos usar,
incluimos los términos legales cuando le damos los detalles sobre cómo manejar tipos
específicos de situaciones.
94

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 7: Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)
SECCIÓN 2 Usted puede obtener ayuda de organizaciones de gobierno
que no están relacionadas con nosotros
Sección 2.1 ¿Dónde obtener más información y asistencia personalizada?
A veces, puede ser confuso comenzar o continuar el proceso para resolver un problema. Esto
puede ser especialmente cierto si usted no se siente bien o si tiene poca energía. Otras veces,
puede que no tenga el conocimiento que necesita para dar el próximo paso.
Obtenga ayuda de una organización de gobierno independiente
Siempre estamos disponibles para ayudarle. Pero en algunas situaciones usted puede desear
ayuda o dirección de alguien que no esté relacionado con nosotros. Usted puede comunicarse en
todo momento con la Oficina del Procurador del Ciudadano. Este programa gubernamental
tiene consejeros calificados en cada estado. El programa no está asociado con nuestro plan o con
ninguna otra compañía de seguros o plan de salud. Los consejeros en este programa pueden
ayudarle a entender el proceso que debe utilizar para tratar el problema que está confrontando.
También pueden contestar sus preguntas, darle más información y aconsejarle sobre qué hacer.
Los servicios de la Oficina del Procurador del Ciudadano son libre de cargos. Encontrará los
números telefónicos en el Capítulo 2, Sección 3 de este folleto.
También puede obtener ayuda e información de Medicare
Para más información y ayuda manejando su problema, también puede comunicarse con
Medicare. A continuación hay dos maneras de obtener información directamente de Medicare:
Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas del día, 7 días de la
semana. Los usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Puede visitar el portal de Internet de Medicare (www.medicare.gov).
SECCIÓN 3 Para resolver su problema, ¿qué proceso debe seguir?
Sección 3.1 ¿Debe usar el proceso para decisiones de cubierta y
apelaciones? ¿O debe usar el proceso para presentar quejas?
Si tiene un problema o inquietud, sólo tiene que leer las partes de este capítulo que aplican a su
situación. La guía que sigue le ayudará.
95

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 7: Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)
Para determinar qué sección de este capítulo le
ayudará con su problema o inquietud,
EMPIECE AQUÍ
¿Su problema o inquietud se relaciona con sus beneficios y cubierta?
(Esto incluye problemas sobre si un cuidado médico o medicamento en particular están
cubiertos o no están cubiertos, la manera en que están cubiertos y los problemas relacionados
con el pago por cuidado médico o por medicamentos).
Sí.
Mi problema se relaciona con mis
beneficios o cubierta.
Siga a la próxima sección de este capítulo,
Sección 4: “Una guía básica sobre las
decisiones de cubierta y apelaciones”.
DECISIONES DE CUBIERTA Y APELACIONES
No.
Mi problema no se relaciona con mis
beneficios o cubierta.
Pase a la Sección 7 al final de este capítulo
“Cómo presentar una queja sobre calidad
de cuidado, tiempos de espera, servicio al
cliente u otras inquietudes.”
SECCIÓN 4 Una guía básica sobre las decisiones de cubierta y
apelaciones
Sección 4.1 Solicitando decisiones de cubierta y apelaciones: el panorama
general
El proceso para solicitar decisiones de cubierta y para presentar apelaciones tiene que ver con los
problemas relacionados con sus beneficios y cubierta de farmacia, incluido los problemas
relacionados con su pago. Este es el proceso que usted utiliza para resolver asuntos tales como si
un medicamento está o no cubierto y la manera en la cual está cubierto.
Solicitando decisiones de cubierta
Una decisión de cubierta es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cubierta o sobre la
cantidad que pagaremos por sus medicamentos.
Emitimos una decisión de cubierta para usted siempre que decidimos lo que le cubrimos y cuánto
pagaremos. En algunos casos, podríamos decidir que un medicamento ya no es cubierto o que ya
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Capítulo 7: Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)
no se lo cubre Medicare. Si usted no está de acuerdo con esta decisión de cubierta, usted puede
apelar la decisión.
Presentando una apelación
Si tomamos una decisión de cubierta y usted no está satisfecho con la decisión, usted puede
“apelar” la decisión. Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y
cambiemos una decisión de cubierta que hemos tomado.
Cuando usted presenta una apelación, nosotros revisamos la decisión de cubierta que emitimos
para verificar si hemos seguido todas las reglas correctamente. Su apelación es manejada por
otros revisores distintos a los que emitieron la decisión desfavorable original. Cuando
terminamos la revisión, nosotros le informamos nuestra decisión.
Si le negamos toda o parte de su Apelación de Nivel 1, usted puede solicitar una Apelación de
Nivel 2. La Apelación de Nivel 2 es dirigida por una organización independiente que no está
relacionada con nuestro plan. Si no está satisfecho con la decisión en el Nivel 2 de apelaciones,
puede continuar apelando a través de varios niveles.
Sección 4.2 ¿Cómo recibir ayuda cuando está solicitando una decisión de
cubierta o presentando una apelación?
¿Le gustaría recibir ayuda? A continuación hay recursos que podría utilizar si decide solicitar
cualquier clase de decisión de cubierta o apelación a una decisión:
Puede llamarnos a Servicio al Cliente (los números telefónicos aparecen en la
contraportada de este folleto).
Para obtener ayuda gratis de una organización independiente que no está relacionada con
nuestro plan, comuníquese con su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud
(vea la Sección 2 de este capítulo).
Su médico u otro proveedor puede hacer la solicitud por usted. Su médico u otro
proveedor puede solicitar una decisión de cubierta o una Apelación de Nivel 1 en su nombre.
Para solicitar cualquier apelación luego del Nivel 1, su médico u otro proveedor debe ser
nombrado como su representante.
Puede solicitar que alguien actúe en su nombre. Si desea, puede nombrar a otra persona
que actúe en su nombre como su “representante” para solicitar una decisión de cubierta o
presentar una apelación.
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Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 7: Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)
o Podría haber una persona que ya esté legalmente autorizada para actuar como su
representante bajo la ley Estatal.
o Si usted quiere que un amigo, pariente, su médico u otro proveedor o cualquier
otra persona sea su representante, llame a Servicio al Cliente y solicite el
formulario “Nombramiento de Representante”. Este formulario también está
disponible en el portal de Internet de Medicare en:
http://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-
Forms/Downloads/CMS1696Spanish.pdf. El formulario le da permiso a esa
persona para actuar en su nombre. El formulario deberá estar firmado por usted y
por la persona que está asignando como su representante. Usted deberá
enviarnos una copia firmada al plan.
Usted también tiene el derecho de contratar a un abogado para que actúe en su nombre.
Usted puede comunicarse con su propio abogado, o conseguir el nombre de un abogado del
Colegio de Abogados u otros servicios de referencia. Existen grupos que ofrecen sus
servicios legales libre de costo si usted califica para éstos. Sin embargo, usted no está
obligado a contratar a un abogado para solicitar cualquier tipo de decisión de cubierta o
para apelar la decisión.
SECCIÓN 5 Sus medicamentos de la Parte D: ¿Cómo solicitar una
decisión de cubierta o presentar una apelación?
?
¿Ha leído la Sección 4 de este capítulo? (“Una guía básica sobre
las decisiones de cubierta y apelaciones”) Si no lo ha hecho, le
exhortamos leerla antes de comenzar esta sección.
Sección 5.1 Esta sección le informa qué hacer si tiene dificultades
obteniendo un medicamento de la Parte D o si desea un
reembolso por un medicamento de la Parte D
Sus beneficios como asegurado de nuestro plan incluyen la cubierta de muchos medicamentos.
Por favor refiérase a la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) de nuestro plan. Para que
lo cubramos, un medicamento debe usarse para una indicación médicamente aceptada. (Una
“indicación médicamente aceptada” significa que el uso del medicamento tiene la aprobación de
la Administración de Drogas y Alimentos o tiene el apoyo de ciertos libros de referencia.
Refiérase al Capítulo 3, Sección 3 para obtener más información sobre lo que es una indicación
médicamente aceptada).
98

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 7: Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)
Esta sección es solamente sobre sus medicamentos de la Parte D. Para mantener las cosas
sencillas, generalmente decimos “medicamento” en el resto de esta sección, en vez de repetir
cada vez “medicamento cubierto que se obtiene de forma ambulatoria” o “medicamento de la
Parte D”.
Para detalles sobre lo que queremos decir cuando usamos el término medicamentos de la
Parte D, la Lista de Medicamentos Cubiertos, reglas y restricciones de cubierta e información
de costos, refiérase al Capítulo 3 (Utilizar la cubierta del plan para sus medicamentos de la
Parte D) y el Capítulo 4 (Lo que usted paga por los medicamentos de la Parte D).
Decisiones de cubierta y apelaciones de la Parte D
Como discutimos en la Sección 4 de este capítulo, una decisión de cubierta es una decisión que
tomamos sobre sus beneficios y cubierta o sobre la cantidad que pagaremos por sus
medicamentos.
Términos
Legales
Una decisión inicial de cubierta sobre sus
medicamentos de la Parte D se llama
“determinación de cubierta”
A continuación hay ejemplos de decisiones de cubierta que usted nos pudiese pedir sobre sus
medicamentos de la Parte D:
Usted nos puede solicitar una excepción, que incluya:
o Pedirnos que cubramos un medicamento de la Parte D que no esté en la Lista
de Medicamentos Cubiertos (Formulario).
o Pedirnos que obviemos una restricción de la cubierta del plan para un
medicamento (tal como los límites a la cantidad de medicamento que usted
puede obtener).
o Pedirnos que paguemos una cantidad menor de copago/coaseguro para un
medicamento no-preferido cubierto por el plan.
Usted nos puede preguntar si un medicamento está cubierto para usted y si usted
satisface cualquiera de las leyes de cubierta aplicables. (Por ejemplo, cuando su
medicamento está en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario), pero le
requerimos que usted obtenga nuestra autorización antes de que lo cubramos para
usted).
o Por favor, note: Si su farmacia le dice que su receta no puede ser despachada
según escrita, usted recibirá una notificación escrita explicándole cómo
comunicarse con nosotros para una determinación de cubierta.
Usted nos puede pedir que paguemos por un medicamento que ya usted compró. Esto
es una solicitud de decisión de cubierta para pago.
99

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 7: Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)
100
Si usted no está de acuerdo con una decisión de cubierta que hemos tomado, usted puede apelar
nuestra decisión.
Esta sección le habla sobre cómo solicitar una decisión de cubierta y cómo solicitar una
apelación. Use esta guía para determinar qué parte tiene información sobre su situación.
¿En cuál de estas situaciones se encuentra
usted?
¿Necesita un
medicamento que
no está en la Lista
de Medicamentos,
o necesita que
obviemos una regla
o restricción sobre
un medicamento
que nosotros
cubrimos?
Puede solicitarnos
una excepción.
(Esto es un tipo de
decisión de
cubierta).
Empiece con la
Sección 5.2 de este
capítulo.
¿Desea que cubramos
un medicamento que
está en nuestra Lista
de Medicamentos y
usted considera que
cumple con toda regla
o restricción (tal
como obtener pre
certificación) por el
medicamento que
usted necesita?
Puede pedirnos una
decisión de cubierta.
Pase a la Sección 5.4
de este capítulo.
Sección 5.2 ¿Qué es una excepción?
¿Desea que le
paguemos por un
medicamento que
usted ya recibió y ya
pagó?
Puede pedirnos que
le reembolsemos.
(Esto es un tipo de
decisión de
cubierta).
Pase a la Sección
5.4 de este capítulo.
¿Le hemos
informado que no
cubrirermo o
pagaremos por un
medicamento de la
forma que usted
desea que se cubra
o pague?
Puede presentar una
apelación. (Esto
significa que nos
está solicitando una
reconsideración).
Pase a la Sección
5.5 de este capítulo.
Si un medicamento no está cubierto de la forma que le gustaría que se cubriese, usted puede
solicitar al plan que haga una “excepción”. Una excepción es un tipo de decisión de cubierta.
Como ocurre con otros tipos de decisiones de cubierta, si le negamos su solicitud para una
excepción, usted puede apelar nuestra decisión.
Cuando usted solicita una excepción, su médico o el médico que receta necesitará explicar las
razones médicas por las cuales usted necesita que se apruebe la excepción. Luego, nosotros

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 7: Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)
101
consideramos su solicitud. A continuación, tres ejemplos de excepciones que usted o su médico o
el médico que receta puede solicitarnos:
1. Cubrir un medicamento de la Parte D que no está en la Lista de Medicamentos Cubiertos
(Formulario) de nuestro plan. (Le llamamos de forma corta “Lista de Medicamentos”.)
Términos
Legales
Pedir cubierta para un medicamento que no está en la
Lista de Medicamentos a menudo se conoce como
“excepción al formulario”.
Si aceptamos hacer la excepción y cubrir el medicamento que no está en la Lista de
Medicamentos, usted tendrá que pagar el copago/coaseguro que le aplique a los
medicamentos en el nivel de Medicamentos No Preferidos de marca. Usted no puede
pedir una excepción para el copago o coaseguro que requerimos que usted pague por el
medicamento.
Usted no puede pedirnos cubierta para un “medicamento excluido” o para otro
medicamento que no esté bajo la Parte D y que Medicare no cubre. (Para más
información sobre los medicamentos excluidos, vea el Capítulo 5.)
2. Remover una restricción en la cubierta del plan por un medicamento cubierto. Existen
otras reglas o restricciones que le aplican a ciertos medicamentos en nuestra Lista de
Medicamentos Cubiertos del plan (para más información, vaya al Capítulo 3).
Términos
Legales
Pedir que se remueva una restricción en la cubierta de
un medicamento se llama algunas veces pedir una
“excepción al formulario”.
Las reglas y restricciones adicionales que le aplican a la cubierta de ciertos
medicamentos incluyen:
o Obtener la aprobación del plan por adelantado, antes de que aceptemos cubrir
los medicamentos para usted. (Esto se denomina “precertificación”).
.
o Requerirle que utilice un medicamento diferente primero antes de que aprobemos
cubrir el medicamento que usted está solicitando. (Esto se denomina "terapia
escalonada").
o Límites a la Cantidad. Para algunos medicamentos, existen restricciones sobre la
cantidad del medicamento que puede obtener.

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Capítulo 7: Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)
102
Si nuestro plan acuerda hacer una excepción y obviar una restricción para su caso, puede
pedir una excepción a la cantidad del copago o coaseguro que le requerimos que por ese
medicamento.
3. Cambiar la cubierta de un medicamento a un nivel de copago/coaseguro más bajo. Todo
medicamento en nuestra Lista de Medicamentos está en uno de cuatro (4) niveles de
copago/coaseguro. En general mientras más bajo es el nivel de copago/coaseguro, menos
tendrá usted que pagar por su parte del costo del medicamento.
Términos
Legales
Solicitar pagar un precio más bajo por un
medicamento no preferido a menudo se conoce como
solicitar una “excepción al nivel de copago/
coaseguro”.
Si su medicamento está en el nivel 3 de copago/coaseguro, el nivel de medicamentos no
preferidos, usted puede pedir que lo cubramos al precio que aplica a los medicamentos
del nivel 2 de copago/coaseguro, el nivel de medicamentos preferidos. Esto reducirá la
cantidad que le corresponde a usted pagar por el mdicamento.
Usted no nos puede pedir que cambiemos el nivel de copago/coaseguro de ningún
medicamento del nivel 5 de copago/coaseguro, Medicamentos Especializados.
Sección 5.3 Información importante que debe conocer al solicitar una
excepción
Su médico nos debe indicar las razones médicas
Su médico o el médico que le receta nos debe proveer una declaración escrita explicando las
razones médicas para solicitar una excepción. Para una decisión más rápida, incluya esta
información médica de su médico o el médico que receta al solicitarnos una excepción.
Por lo general, nuestra Lista de Medicamentos incluye más de un medicamento para tratar una
condición en particular. Estas diferentes posibilidades se conocen como medicamentos
“alternos”. Si un medicamento alterno es tan efectivo como el medicamento que nos está
solicitando y no causa más efectos secundarios o problemas de salud, generalmente nosotros no
aprobaremos su solicitud para una excepción.
Nuestro plan puede decir sí o no a su solicitud
Si aprobamos su solicitud para una excepción, nuestra aprobación usualmente será válida
hasta el final del año del plan. Esto será así mientras su médico siga recetándole el

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Capítulo 7: Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)
103
medicamento y que ese medicamento continúe siendo seguro y efectivo para tratar su
condición.
Si denegamos su solicitud para una excepción, usted puede pedir una revisión de nuestra
decisión solicitando una apelación. La Sección 5.5 le indica cómo solicitar una apelación si le
decimos que no.
La próxima sección habla sobre cómo solicitar una decisión de cubierta, lo que incluye una
excepción.
Sección 5.4 Paso por paso: ¿Cómo solicitar una decisión de cubierta, lo
que incluye una excepción?
Paso 1: Puede solicitarle a nuestro plan que tomemos una decisión de cubierta sobre los
medicamentos o el pago que usted necesita. Si debido a su condición de salud, usted
requiere una respuesta rápida, debe solicitar que tomemos una “decisión de cubierta
rápida”. No puede pedir una decisión rápida si está pidiendo que le reembolsemos por un
medicamento que ya usted compró.
Qué hacer
Solicite el tipo de decisión de cubierta que desea. Empiece llamando, escribiendo o
enviando por fax al plan su solicitud. Usted, su representante o su médico (o el médico
que receta) pueden hacer esto. Para los detalles, vaya al Capítulo 2, Sección 1 y busque la
sección titulada, Cómo comunicarse con nosotros cuando está solicitando una
determinación de cubierta, presentando una queja o una apelación sobre los
medicamentos de la Parte D. O si nos está solicitando que le reembolsemos por un
medicamento, vaya a la sección titulada, Dónde enviar una solicitud que solicita el pago
nuestro por parte del costo de un medicamento que usted ha recibido.
Usted o su médico o alguna otra persona que esté actuando en su nombre pueden
solicitar una decisión de cubierta. La Sección 4 de este capítulo le dice cómo puede dar
un permiso por escrito a otra persona para actuar como su representante. Usted también
puede pedirle a un abogado que sea su representante.
Si desea pedir al plan que le rembolsemos por un medicamento, empiece por leer el
Capítulo 5 de este folleto: Solicitando al plan que pague su porción de una factura que
ha recibido por servicios médicos o medicamentos. El Capítulo 5 describe las situaciones
en las cuales puede necesitar solicitarnos un reembolso. También le dice cómo enviarnos
los documentos que nos solicita le rembolsemos por nuestra porción del costo de un
medicamento que usted ya ha pagado.
Si está solicitando una excepción, provea la “declaración de respaldo”. Su médico o
el médico que receta debe darnos las razones médicas para la excepción que está

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Capítulo 7: Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)
104
solicitando. (Le llamamos a esto “declaración de respaldo”). Su médico o el médico que
le receta puede enviar por fax o por correo la declaración a nuestro plan. O su médico o el
médico que receta puede indicarnos por teléfono y luego enviarnos por fax o por correo
la declaración firmada. Vea las Secciones 5.2 y 5.3 para obtener más información acerca
de las solicitudes de excepción.
Si su salud lo requiere, solicítenos una “decisión de cubierta rápida”
Términos
Legales
Una “decisión de cubierta rápida” también se
conoce como una “determinación de cubierta
expedita”.
Cuando le notifiquemos nuestra decisión, utilizaremos las fechas límites “estándar” a
menos que hayamos acordado usar las fechas límites “rápidas.” Una decisión de
cubierta estándar significa que le daremos una respuesta dentro de 72 horas después
de que hayamos recibido la declaración del médico. Una decisión de cubierta rápida
significa que le responderemos dentro de 24 horas.
Para obtener una decisión de cubierta rápida, usted debe cumplir con dos requisitos:
o Puede obtener una decisión de cubierta rápida solamente si usted está solicitando un
medicamento que todavía no ha recibido. (Usted no puede obtener una decisión de
cubierta rápida si está pidiendo que le reembolsemos por un medicamento que ya
compró).
o Usted puede obtener una decisión de cubierta rápida solamente si al esperar por las
fechas límites estándar pudiese causar daño grave a su salud o afectar su habilidad
para funcionar.
Si su médico o el médico que receta nos indica que su salud requiere una “decisión de
cubierta rápida”, automáticamente consentiremos en dar una decisión de cubierta
rápida.
Si usted solicita una decisión de cubierta rápida por su cuenta (sin el apoyo de su médico
o el médico que receta) nuestro plan decidirá si su salud requiere que le demos una
decisión de cubierta rápida.
o Si decidimos que su condición médica no cumple con los requisitos para una
decisión de cubierta rápida, le enviaremos una carta informándoselo (y usaremos
las fechas límites estándar).
o Esta carta le dirá que si su médico o el médico que receta solicita una decisión de
cubierta rápida, le daremos automáticamente una.

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Capítulo 7: Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)
105
o La carta también le dirá cómo puede presentar una queja sobre nuestra decisión de
darle una decisión de cubierta estándar en vez de la decisión de cubiertarápida que
solicitó. Le dirá cómo presentar una queja “rápida”, lo que significa que tendría la
respuesta a su queja dentro de 24 horas. (El proceso para presentar una queja es
diferente al proceso de decisiones de cubierta y apelaciones. Para más
información sobre el proceso de presentar quejas, refiérase la Sección 7 de este
capítulo).
Paso 2: Nosotros evaluamos su solicitud y le damos una respuesta
Fechas límites para una decisión de cubierta “rápida”
Si estamos utilizando las fechas límites rápidas, debemos dar una respuesta a su solicitud en
24 horas.
o Por lo general, esto significa dentro de 24 horas luego de nosotros recibir su
solicitud. Si usted está solicitando una excepción, le daremos nuestra respuesta
dentro de 24 horas luego de recibir la declaración del médico apoyando su solicitud.
Le daremos nuestra respuesta con más antelación si su salud así nos lo requiere.
o Si no cumplimos con esta fecha límite, estamos obligados a enviar su solicitud al
Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización
independiente externa. Más adelante en esta sección, le hablamos sobre esta
organización revisora y le explicamos qué sucede en el Nivel 2 de apelaciones.
Si nuestra respuesta es sí a parte o a todo de lo que solicitó, debemos proveerle la cubierta
según la hemos aprobado dentro de 24 horas a partir de que hayamos recibido su solicitud o
la declaración de su médico apoyando su solicitud.
Si nuestra contestación es no a parte o a todo de lo que solicitó, le enviaremos una
declaración por escrito explicando por qué dijimos no.
Fechas límites para una decisión de cubierta “estándar” sobre un medicamento que usted aún
no ha recibido
Si estamos utilizando las fechas límites estándar, le debemos dar una respuesta dentro de
72 horas.
o Por lo general, esto significa dentro de 72 horas luego de que nosotros
recibamos su solicitud. Si usted está solicitando una excepción, le daremos
nuestra respuesta dentro de 72 horas luego de recibir la declaración de su
médico apoyando su solicitud. Le daremos nuestra respuesta con más
antelación si su salud así lo requiere.

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Capítulo 7: Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)
106
o Si no cumplimos con esta fecha límite, estamos obligados a enviar su solicitud
al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una
organización externa independiente. Más adelante en esta sección, le
hablamos sobre esta organización revisora y le explicamos qué sucede en el
Nivel 2 de apelaciones.
Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó –
o Si aprobamos su solicitud de cubierta, debemos proveer la cubierta que
hemos consentido proveer dentro de 72 horas luego de nosotros recibir su
solicitud o la declaración del médico apoyando su solicitud.
Si nuestra contestación es no a parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una
declaración por escrito que le explica por qué le denegamos la solicitud.
Fechas límites para una decisión de cubierta “estándar” sobre el pago de un medicamento que
ya usted compró
Debemos darle nuestra respuesta dentro de 14 días calendario luego de nosotros haber
recibido su solicitud.
o Si no cumplimos con esta fecha límite, se nos requiere que enviemos su solicitud al
Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización
externa independiente. Más adelante en esta sección, le hablamos sobre esta
organización revisora y le explicamos qué sucede en el Nivel 2 de apelaciones.
Si nuestra respuesta es sí a parte o a todo lo que solicitó, se nos requiere a hacerle un
pago dentro de 14 días calendario luego de nosotros recibir su solicitud.
Si nuestra respuesta es no a parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una
declaración por escrito explicando por qué denegamos su solicitud.
Paso 3 Si le contestamos que no a su solicitud de cubierta, usted decide si desea presentar una
apelación.
Si nuestro plan dice no, usted tiene el derecho de solicitar una apelación. Solicitar
una apelación significa pedirnos que reconsideremos – y posiblemente cambiar – la
decisión que hemos tomado.

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Capítulo 7: Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)
107
Sección 5.5 Paso por paso: ¿Cómo presentar una Apelación de Nivel 1?
(cómo solicitar una revisión de una decisión de cubierta
emitida por nuestro plan)
Términos
Legales
Una apelación al plan sobre una decisión de
cubierta de un medicamento de la Parte D se
llama “reconsideración” del plan.
Paso 1: Usted se comunica con nuestro plan y somete su Apelación de Nivel 1. Si su salud
requiere una respuesta rápida, nos debe solicitar una “apelación rápida.”
Qué hacer
Para comenzar su apelación, usted, su médico o su representante debe
comunicarse con el plan.
o Para obtener más detalles sobre cómo comunicarse con nosotros por teléfono, por
fax o por correo para cualquier propósito relacionado a su apelación, refiérase al
Capítulo 2, Sección 1 y vea la sección llamada, Cómo comunicarse con nosotros
cuando está solicitando una determinación de cubierta, presentando una queja o
una apelación sobre los medicamentos de la Parte D.
Si usted está sometiendo una apelación estándar, comience su apelación
sometiendo una solicitud por escrito. Usted también puede someter una
apelación llamándonos al número telefónico que aparece en el Capítulo 2, Sección
1 (Cómo comunicarse con nosotros cuando está solicitando una determinación de
cubierta, presentando una queja o una apelación sobre los medicamentos de la
Parte D)
Si usted está sometiendo una apelación rápida, usted puede someter su
apelación por escrito o puede llamarnos al número telefónico que aparece en
el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nosotros cuando está
solicitando una determinación de cubierta, presentando una queja o una apelación
sobre los medicamentos de la Parte D.)
Usted debe someter su apelación dentro de los 60 días calendarios siguientes a la
fecha en que recibió la carta que le enviamos informándole de nuestra decisión a su
solicitud de decisión de cubierta. Si deja pasar la fecha límite establecida y tiene una
buena razón para haberla dejado pasar, le podríamos dar más tiempo para someter su
apelación. Algunos ejemplos de una buena razón de haber dejado pasar la fecha limite
pueden incluir el que usted haya tenido una enfermedad grave que le haya impedido
haberse comunicado con nosotros o si nosotros le suministramos información
incorrecta o incompleta acerca de la fecha límite para solicitar una apelación.

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Capítulo 7: Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)
108
Usted puede pedir una copia de la información en su apelación y añadirle más
información.
o Usted tiene derecho a solicitarnos una copia de la información relacionada a
su apelación. Se nos está permitido cobrarle una pequeña cantidad por copiar
y enviarle esta información a usted.
o Si usted desea, usted y su médico o el otro proveedor nos pueden dar más
información para apoyar su apelación.
Si su condición de salud lo requiere, solicite una “apelación rápida”.
Términos
Legales
Una “apelación rápida” también se conoce como
“rederterminación expedita”.
Si usted está apelando una decisión que nuestro plan tomó sobre un medicamento de
la Parte D que usted aún no ha recibido, usted y/o su médico o médico que receta
necesitarán decidir si usted necesita una “apelación rápida”.
Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que para obtener
una “decisión rápida” en la Sección 5.4 de este capítulo.
Paso 2: Nuestro plan evalúa su apelación y le damos nuestra contestación
Cuando nuestro plan está revisando su apelación, estudiamos más detenidamente la
información relacionada a su solicitud de decisión de cubierta. Cotejamos si hemos
seguido todas las reglas cuando decidimos denegar su solicitud. Puede que nos
comuniquemos con usted o con su médico o con la persona que prescribe para
obtener más información.
Fechas límites para una “apelación rápida”
Si estamos usando las fechas límites para decisiones rápidas, debemos darle nuestra
contestación dentro de las 72 horas siguientes a haber recibido su solicitud de
apelación. Le daremos nuestra contestación mucho antes si su condición de salud así
lo requiere.
o Si no le damos nuestra contestación dentro de 72 horas, se nos requiere que
enviemos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada
por una organización independiente. (Más adelante en esta sección, le
hablaremos de esta organización y le explicaremos lo que pasa en el Nivel 2 del
proceso de apelación.)

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 7: Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)
109
Si nuestra contestación es sí a parte o a todo lo que usted solicitó, debemos
proveer la cubierta que acordamos proveer dentro de 72 horas de haber recibido su
solicitud.
Si nuestra contestación fue que no a parte o a todo lo que usted solicitó le
enviaremos una carta explicando por qué denegamos su solicitud y cómo apelar
nuestra decisión.
Fechas límites para apelaciones “estándar”
Si estamos usando las fechas límite estándar, debemos darle nuestra contestación
dentro de los 7 días calendario después de recibir su apelación. Le informaremos
nuestra decisión mucho antes si usted aún no ha recibido el medicamento y su
condición de salud requiere que lo hagamos. Si usted considera que su salud lo
requiere, usted debe solicitar una apelación “rápida”.
o Si no le damos nuestra contestación en 7 días calendario, se nos requiere que
enviemos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será
revisada por una Organización de Revisión Independiente. Más adelante en
esta sección damos información sobre esta organización de revisión y le
explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.
Si nuestra contestación es sí a parte o a todo lo que usted solicitó –
o Si aprobamos su solicitud para cubierta, debemos proveer la cubierta que
acordamos tan pronto como su condición de salud lo requiera, pero a más
tardar 7 días calendario después de recibir su solicitud.
o Si aprobamos su solicitud para reembolso por un medicamento que ya usted
compró, se nos requiere que le enviemos el pago dentro de 30 días
calendario después de recibir su solicitud de apelación.
Si nuestra contestación es no a parte o a todo lo que usted solicitó, le enviaremos
una carta explicándole por qué hemos denegado su solicitud y cómo puede apelar
nuestra decisión.
Paso 3: Si le decimos que no a su apelación, usted decide si desea continuar con el proceso
de apelaciones y presentar otra apelación
Si nuestro plan deniega su apelación, usted escoge si acepta esta decisión o continúa
presentando otra apelación.
Si decide presentar otra apelación, significa que su apelación pasará al Nivel 2 del
proceso de apelaciones (ver a continuación).

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 7: Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)
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Sección 5.6 Paso por paso: ¿Cómo presentar una Apelación de Nivel 2?
Si nuestro plan le deniega su apelación, usted escoge si acepta esta decisión o si continúa a
presentar otra apelación. Si decide continuar al Nivel 2 de apelación, la Organización de
Revisión Independiente revisará la decisión tomada por nuestro plan cuando le dijimos no a su
primera apelación. Esta organización decide si la decisión que tomamos se debe cambiar.
Términos
Legales
El nombre formal de la “Organización de
Revisión Independiente” es “Entidad de
Revisión Independiente” Esto se conoce como
“IRE” (por sus siglas en inglés)
Paso 1: Para presentar una Apelación de Nivel 2, debe comunicarse con la Organización de
Revisión Independiente y pedir una revisión de su caso.
Si nuestro plan le deniega su Apelación de Nivel 1, la notificación escrita que le
enviamos incluirá las instrucciones sobre cómo presentar una Apelación de Nivel
2 con la Organización de Revisión Independiente. Estas instrucciones le dirán quién
puede presentar esta Apelación de Nivel 2, qué fechas límites debe seguir, y cómo
comunicarse con la organización de revisión.
Cuando usted presenta una apelación a la Organización de Revisión Independiente, le
enviaremos la información que tenemos sobre su apelación a esta organización. Esta
información se denomina “expediente de caso”. Usted tiene derecho a pedirnos una
copia de su expediente de caso. Se nos permite cobrarle una pequeña suma por
copiar y enviarle esta información a usted.
Usted tiene el derecho a dar a la Organización de Revisión Independiente información
adicional para apoyar su apelación.
Paso 2: La Organización de Revisión Independiente realiza una revisión de su apelación y
le da una respuesta.
La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente
externa contratada por Medicare. Esta organización no está asociada con nuestro
plan y no es una agencia de gobierno. Esta organización es una compañía escogida
por Medicare para revisar nuestras decisiones sobre sus beneficios de la Parte D con
nuestro plan.
Examinadores en la Organización de Revisión Independiente revisarán
cuidadosamente toda la información relacionada a su apelación. La organización le
informará su decisión por escrito y le explicará las razones por la misma.

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 7: Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)
111
Fechas límites para una apelación “rápida” en el Nivel 2
Si su salud lo requiere, pida a la Organización de Revisión Independiente una
“apelación rápida”
Si la organización revisora consiente en darle a usted una “apelación rápida”, la
organización revisora debe darle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de
72 horas luego de recibir la solicitud de apelación
Si la Organización de Revisión Independiente dice sí a parte o todo lo que usted
solicitó, debemos proveer la cubierta de farmacia que fue aprobada por la
organización revisora dentro de 24 horas luego de nosotros recibir la decisión de la
organización revisora
Fechas límites para una apelación “estándar” en el Nivel 2
Si tiene una apelación estándar en el Nivel 2, la organización revisora debe darle una
respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de 7 días calendario luego que recibe su
apelación
Si la Organización de Revisión Independiente dice sí a parte o todo lo que usted
solicitó
o Si la Organización de Revisión Independiente aprueba su solicitud de cubierta,
debemos proveer la cubierta de farmacia que fue aprobada por la
organización revisora dentro de 72 horas después de recibir la decisión de la
organización revisora.
o Si la Organización de Revisión Independiente aprueba su solicitud de rembolso
por un medicamento que ya compró, estamos obligados a enviarle el pago
dentro de 30 días calendario luego de nosotros recibir la decisión de la
organización revisora
¿Qué sucede si la organización revisora dice no a su apelación?
Si la organización deniega su apelación, significa que la organización está de acuerdo con
nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (Esto se llama “sostener una decisión”. También se
llama “rechazar su apelación”.)
Para continuar y presentar otra Apelación de Nivel 3, el valor monetario de la cubierta de
farmacia que está solicitando debe reunir un requisito mínimo. Si el valor monetario de la
cubierta que está solicitando es muy bajo, usted no podrá presentar otra apelación y la decisión
del Nivel 2 es final. La notificación que usted recibe de la Organización de Revisión

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Capítulo 7: Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)
112
Independiente le dirá si el valor monetario de la cubierta que está solicitando es lo suficiente alto
como para continuar con el proceso de apelaciones.
Paso 3: Si el valor del dólar de la cubierta que está solicitando reúne el requisito, usted
escoge si desea llevar su apelación más adelante.
Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones luego del Nivel 2 (para
un total de cinco niveles de apelación).
Si su Apelación de Nivel 2 es rechazada y usted reúne los requisitos para continuar
con el proceso de apelaciones, usted debe decidir si desea continuar al Nivel 3 y
presentar una tercera apelación. Si usted decide presentar una tercera apelación, los
detalles de cómo hacer esto están en la notificación escrita que recibió luego de su
segunda apelación.
• El Nivel de Apelación 3 es manejado por un juez de derecho administrativo. La Sección 6 en
este capítulo le dice más sobre los Niveles 3, 4, y 5 del proceso de apelaciones.
SECCIÓN 6 Llevando su apelación al Nivel 3 y más allá
Sección 6.1 Niveles 3, 4, y 5 para las Apelaciones de Medicamentos de la
Parte D
Esta sección puede ser apropiada para usted si ha presentado una apelación en el Nivel 1 y una
apelación en el Nivel 2, y ambas de sus apelaciones han sido rechazadas.
Si el valor monetario del medicamento que usted ha apelado reúne ciertos niveles mínimos, usted
podría continuar a niveles de apelación adicionales. Si el valor monetario es menos del nivel
mínimo, usted no podrá apelar más. Si el valor monetario es suficientemente alto, la respuesta
por escrito que recibe a su apelación en el Nivel 2 le explicará con quién comunicarse y qué
hacer para solicitar una Apelación en el Nivel 3.
Para la mayoría de las situaciones que involucran apelaciones, los últimos tres niveles de
apelación trabajan de manera muy similar. A continuación, le indicamos quién maneja la
revisión de su apelación en cada uno de estos niveles.
Nivel 3 de
Apelación
Un juez que trabaja para el gobierno Federal revisará su apelación y
le dará una respuesta. Este juez se le conoce como un “Juez de Ley
Administrativa”.
Si el Juez de Ley Adminisrativa le contesta sí, el proceso de apelaciones ha
finalizado. Lo que usted solicitó en la apelación ha sido aprobado. Debemos autorizar o

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Capítulo 7: Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)
113
Nivel 4 de
Apelación
Nivel 5 de
Apelación
proveer la cubierta de farmacia aprobada por el Juez Administrativo dentro de 72
horas (24 horas para apelaciones expeditas) o efectuar el pago no más tarde de 30
días calendarios luego de nosotros recibir la decisión.
Si el Juez de Ley Administrativa le contesta no, el proceso de apelaciones puede o no
haber finalizado.
o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de
apelaciones ha finalizado.
o Si usted no desea aceptar la decisión, usted puede continuar al próximo nivel del
proceso de revisión. Si el juez administrativo deniega su apelación, la notificación
que usted recibe le dirá qué hacer si decide continuar con su apelación.
El Consejo de Apelaciones de Medicare revisará su apelación y le dará
una respuesta. El Consejo de Apelaciones de Medicare trabaja para el
gobierno Federal.
Si la contestación es sí, el proceso de apelación termina. Lo que usted pidió se aprobó.
Debemos autorizar o proveer la cubierta de farmacia aprobada por El Consejo de
Apelaciones de Medicare dentro de 72 horas (24 horas para apelaciones expeditas) o
efectuar el pago no más tarde de 30 días calendario luego de nosotros recibir la
decisión.
Si la contestación es no, el proceso de apelaciones puede o no haber finalizado.
o Si usted decide aceptar la decisión que rechaza su apelación, el proceso de
apelación terminó.
o Si usted no acepta la decisión, usted podría continuar al próximo nivel del proceso
de apelaciones. Si el Consejo de Apelaciones de Medicare deniega su apelación, la
notificación que usted recibirá le dirá cuales reglas le permiten continuar al Nivel 5
de Apelaciones. Si las reglas no le permiten continuar, la notificación escrita
también le dirá a quién tiene que contactar y qué hacer si desea continuar con su
apelación.
Un juez en el Tribunal Federal de Distrito revisará su apelación.
Esta es la última etapa del proceso administrativo de apelaciones.

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Capítulo 7: Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)
114
PRESENTAR QUEJAS
SECCIÓN 7 ¿Cómo presentar una queja sobre calidad de cuidado,
tiempos de espera, Servicio al Cliente y otras inquietudes?
?
Si su problema es referente a decisiones relacionadas con
beneficios, cubierta o pago, entonces esta sección no es para
usted. En cambio, usted necesita usar el proceso para
decisiones de cubierta y apelaciones. Vaya a la Sección 4 de
este capítulo.
Sección 7.1 ¿Qué tipos de problemas se manejan a través del proceso de
quejas?
Esta sección le explica cómo usar el proceso para presentar una queja. El proceso de quejas es
usado para ciertos tipos de problemas solamente. Esto incluye problemas relacionados a la
calidad del cuidado, tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe. A continuación
presentamos ejemplos de las clases de problemas que son manejados por el proceso de quejas.

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Capítulo 7: Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)
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Si usted está confrontando cualquiera de estos
problemas, puede “presentar una queja”
Calidad del cuidado médico
¿Está usted insatisfecho con la calidad del cuidado que ha recibido?
Respeto a su privacidad
¿Cree usted que alguien no ha respetado su derecho a la privacidad o ha compartido
información suya que usted entiende es confidencial?
Falta de respeto, servicio al cliente deficiente u otros comportamientos negativos
¿Se ha comportado alguien de manera descortés o irrespetuosa con usted?
¿Está insatisfecho con la manera en la que el personal de Servicio al Cliente lo ha tratado?
¿Siente usted que le han exhortado a dejar el plan?
Tiempos de Espera
Limpieza
¿Los farmacéuticos, Servicio al Cliente u otro personal de nuestro plan lo han dejado
esperando demasiado tiempo?
o Ejemplos incluyen esperar demasiado en el teléfono o cuando está obteniendo una
una receta.
¿Está insatisfecho con la limpieza o condición de una farmacia?
Información que obtiene de nuestro plan
¿Piensa que no le hemos enviado una notificación que se nos requiere le demos?
¿Piensa que la información escrita que recibe de nosotros es muy difícil de entender?
La próxima página tiene más ejemplos de
posibles razones para presentar una queja.

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Capítulo 7: Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)
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Posibles quejas
(continuación)
Estos tipos de quejas están todas relacionados con lo oportuno de nuestras acciones al
tratar con las decisiones de cubierta y apelaciones.
El proceso de solicitar una decisión de cubierta y presentar una apelación está explicado en
las secciones 4-6 de este capítulo. Si está solicitando una decisión o presentando una
apelación, use ese proceso, no el proceso de queja.
Sin embargo, si ya ha solicitado una decisión de cubierta o presentado una apelación, y
usted piensa que nuestro plan no está respondiendo con suficiente prontitud, también puede
presentar una queja sobre nuestra lentitud. A continuación ejemplos:
Si nos ha solicitado una “respuesta rápida” por una decisión de cubierta o
apelación, y nosotros hemos dicho que no, usted puede presentar una queja.
Si piensa que nuestro plan no está cumpliendo con las fechas límites al darle una
decisión de cubierta o al contestar una apelación que ha presentado, usted puede
presentar una queja.
Cuando una decisión de cubierta que tomamos es revisada y se le dice a nuestro
plan que tenemos que cubrir o reembolsarle a usted por ciertos servicios médicos,
existen fechas límites que aplican. Si piensa que no estamos cumpliendo con estas
fechas, puede presentar una queja.
Cuando nuestro plan no le da una decisión a tiempo, estamos obligados a pasarle
su caso a la Organización de Revisión Independiente. Si no hacemos esto dentro
de las fechas límites, puede presentar una queja.
Sección 7.2 El nombre formal para "presentar una queja" es "radicar una
querella”
Términos
Legales
Lo que esta sección llama una “queja” es
conocida también como una “querella”.
Otro término para “presentar una queja”
es “radicar una querella”.
Otra manera de decir “usar el proceso
para quejas” es “usar el proceso para
radicar una querella”.

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Capítulo 7: Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)
117
Sección 7.3 Paso por paso: Presentar una queja
Paso 1: Comuníquese de inmediato con nosotros, ya sea por teléfono o por escrito.
Por lo regular, llamar a Servicio al Cliente es el primer paso. Si hay algo más que debe
hacer, Servicio al Cliente se lo dejará saber. Llame al Departamento de Servicio al Cliente al
1-800-510-0722 libre de cargos o al 787-774-6083 en el área metropolitana. Usuarios
TTY/TDD deben llamar al 1-800-383-4457 libre de cargos o al 787-749-4059 en el área
metropolitana. Usted puede llamar de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
Si no desea llamar (o llamó y no está satisfecho), usted puede presentar su queja por
escrito y enviarla a nosotros. Si usted rpesenta su queja por escrito, nosotros responderemos
a su queja por escrito.
Escríbale a Servicio al Cliente a la dirección que aparece en el Capítulo 2, Sección 1. Su
queja debe incluir la siguiente información:
a) Su nombre y número de contrato
b) una breve descripción del problema que motiva la queja. Favor de especificar los
nombres de las personas envueltas, fechas, copia de los documentos y cualquier otra
información que pueda contribuir a nuestra investigación.
La querella debe someterse dentro de los 60 días siguientes al evento o incidente. Debemos
atender su querella tan rápido como su caso lo requiere basado en su condición de salud, pero
no más tarde de 30 días después de recibir su queja. Podríamos extender el periodo de tiempo
hasta por 14 días si usted nos solicita una extensión o si justificamos una necesidad de
información adicional y la tardanza es para su mejor interés. Si denegamos la querella en su
totalidad o en parte, nuestra decisión por escrito le explicará por qué la denegamos y le
hablará sobre cualquier opción de resolución de disputa que usted pueda tener.
Ya sea a través de una llamada telefónica o por escrito, debe comunicarse con Servicio
al Cliente de inmediato. La queja debe ser presentada dentro de 60 días a partir de haber
experimentado el problema del que se está quejando.
Si está presentando una queja porque le denegamos su solicitud de una “decisión de
cubierta rápida” o una “apelación rápida”, automáticamente le daremos una queja
“rápida”. Si tiene una queja “rápida”, significa que le daremos una respuesta dentro de 24
horas.
Términos
Legales
Lo que esta sección llama una “queja rápida” se
llama también “querella expedita”.

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 7: Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)
118
Paso 2. Evaluaremos su queja y le daremos nuestra contestación.
Si es posible, le contestaremos inmediatamente. Si usted nos llama para quejarse, podríamos
darle una contestación en la misma llamada. Si su condición de salud requiere que le
contestemos rápidamente, lo haremos.
La mayoría de las quejas, se contestan en 30 días calendario. Si necesitamos más
información y esta tardanza es en su mejor interés o si usted nos pide más tiempo, podríamos
tardar hasta 14 días calendario más (44 días en total) para contestarle su queja.
Si no estamos de acuerdo con parte o la totalidad de su queja o no nos hacemos
responsables por el problema por el que usted se está quejando, se lo dejaremos saber.
Nuestra respuesta incluirá las razones para esta contestación. Debemos contestarle ya sea si
estamos o no de acuerdo.
Sección 7.4 Usted también puede presentar quejas sobre la calidad de
cuidado a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad
Puede presentar su queja sobre la calidad del cuidado que recibió a nuestro plan utilizando el
proceso de pasos que se delineó anteriormente.
Cuando su queja es sobre calidad del cuidado, tiene dos opciones adicionales:
Usted puede llevar su queja a la Organización Profesional de Investigación para el
Mejoramiento de la Calidad. Si usted lo prefiere, usted puede llevar su queja sobre la
calidad del cuidado directamente a esta organización (sin llevar la queja a nuestro plan).
o La Organización Profesional de Investigación para el Mejoramiento de la
Calidad es un grupo de médicos practicantes y otros expertos de la salud pagados
por el gobierno Federal para verificar y mejorar el cuidado dado a los pacientes
de Medicare.
o Para buscar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización
Profesional de Investigación para el Mejoramiento de la Calidad de su estado,
vaya al Capítulo 2, Sección 4 de este folleto. Si usted presenta su queja a esta
organización, trabajaremos junto a ellos para resolver su queja.
O usted puede someter su queja a ambos a la vez. Si lo desea, usted presentar su queja
sobre la calidad del servicio a nuestro plan y a la Organización Profesional de Investigación
para el Mejoramiento de la Calidad.

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 7: Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)
119
Sección 7.5 También puede informar a Medicare acerca de su queja
Puede presentar una queja sobre Triple-S FarmaMed (PDP) o Triple-S FarmaMed Plus (PDP)
directamente a Medicare. Para someter una queja a Medicare, vaya a
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma sus quejas en serio y
usará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare.
Si tiene otros comentarios o inquietudes, o si le parece que el plan no está atentiendo su
problema, por favor llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD
pueden llamar al 1-877-486-2048.

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 8: Cancelando su suscripción al plan 120
Capítulo 8. Cancelando su suscripción al plan
SECCIÓN 1 Introducción .....................................................................................................121
Sección 1.1 Este capítulo se enfoca en la cancelación de su suscripción a
nuestro plan ....................................................................................................121
SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede usted cancelar su suscripción a nuestro plan? ..................121
Sección 2.1 Por lo general, usted puede cancelar su suscripción durante el
Periodo de Suscripción Anual ........................................................................121
Sección 2.2 En ciertas situaciones, usted puede cancelar su suscripción durante
un Periodo Especial de Suscripción ...............................................................123
Sección 2.3 ¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede
cancelar su suscripción? .................................................................................124
SECCIÓN 3 ¿Cómo cancela usted su suscripción a nuestro plan? ...................................125
Sección 3.1 Usualmente, usted cancela su suscricpión al suscribirse en otro
plan .................................................................................................................125
SECCIÓN 4 Hasta que su suscripción termine, usted debe continuar
recibiendo sus medicamentos a través de nuestro plan ...............................128
Sección 4.1 Hasta que finalice su suscripción, usted continúa siendo asegurado
de nuestro plan ...............................................................................................128
SECCIÓN 5 Triple-S Salud puede cancelar su suscripción a nuestro plan en
ciertas situaciones ............................................................................................128
Sección 5.1 ¿Cuándo debemos cancelar su suscripción a nuestro plan? ...........................128
Sección 5.2 Nosotros no podemos solicitarle que deje nuestro plan por
cualquier motivo relacionado con su salud ....................................................129
Sección 5.3 Usted tiene el derecho a presentar una queja si nosotros
cancelamos su suscripción al plan .................................................................129

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 8: Cancelando su suscripción al plan 121
SECCIÓN 1 Introducción
Sección 1.1 Este capítulo se enfoca en la cancelación de su suscripción a
nuestro plan
La cancelación de su suscripción a Triple-S FarmaMed ELA (PDP) puede ser voluntaria (su
elección) o involuntaria (no por su propia elección):
Usted podría cancelar nuestro plan porque haya decidido que desea dejarnos.
o Existen sólo ciertos periodos durante el año, o ciertas situaciones, en las que usted
puede voluntariamente cancelar su suscripción al plan. La Sección 2 le menciona
cuándo usted puede cancelar su suscripción al plan.
o El proceso para cancelar su suscripción voluntariamente va a depender del nuevo
tipo de cubierta que usted vaya a escoger. La Sección 3 le menciona cómo
cancelar su suscripción en cada situación.
También hay situaciones limitadas donde usted no elige cancelar, pero estamos obligados
a cancelar su suscripción. La Sección 5 le habla sobre situaciones cuando debemos
cancelar su suscripción.
Si usted está dejando nuestro plan, usted debe continuar obteniendo sus medicamentos de la
Parte D a través de nuestro plan hasta que su suscripción termine.
SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede usted cancelar su suscripción a nuestro
plan?
Usted puede cancelar su suscripción a nuestro plan sólo durante ciertos momentos del año,
conocidos como periodos de suscripción. Todos los asegurados tienen la oportunidad de dejar el
plan durante el Periodo de Suscripción Anual. En ciertas situaciones, usted puede ser elegible
para dejar el plan en otras épocas del año.
Sección 2.1 Por lo general, usted puede cancelar su suscripción durante el
Periodo de Suscripción Anual
Usted puede cancelar su suscripción durante el Periodo de Suscripción Anual (también
conocido como el “Periodo Anual de Elección Coordinado”). Este es el momento cuando usted
debe revisar su cubierta de salud y de farmacia y tomar una decisión sobre su cubierta para el
próximo año.

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 8: Cancelando su suscripción al plan 122
¿Cuándo es el Periodo de Suscripción Anual? Éste ocurre desde el 15 de octubre
hasta el 7 de diciembre.
¿A qué tipo de plan puede usted cambiar durante el Periodo de Suscripción
Anual?
Durante este periodo, usted puede evaluar su cubierta de salud y cubierta de farmacia.
Usted puede escoger mantener su cubierta actual o realizar cambios para la cubierta
del próximo año. Si usted decide cambiar a un nuevo plan, usted puede escoger
cualquiera de los siguientes tipos de plan:
o Otro plan de farmacia de Medicare
o Medicare Original sin un Plan de Farmacia de Medicare por separado.
Si usted recibe Ayuda Adicional de Medicare para pagar por sus
medicamentos: Si usted cambia a Medicare Original y no se suscribe
a un plan de medicamentos de Medicare por separado, Medicare puede
que lo suscriba a un plan de medicamentos, a menos que usted haya
optado por no aceptar una suscripción automática.
o – u – Otro plan de salud de Medicare. Un plan de salud de Medicare es un
plan ofrecido por una empresa privada que tiene contrato con Medicare para
ofrecer todos los beneficios de la Parte A (Hospital) y Parte B (Servicios
Médicos) de Medicare. Algunos planes de Medicare también incluyen la
cubierta de farmacia de (Parte D).
Si usted se suscribe a cualquiera de la mayoría de los planes Medicare
Advantage, usted será dado de baja de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
cuando la cubierta de su nuevo plan comience. Sin embargo, si usted
elige un Plan Privado de Pago de Tarifa Por-Servicio (Private Fee-for-
Service) sin cubierta de farmacia de la Parte D, un plan Cuenta de
Ahorros Médicos de Medicare o un Plan de Costo de Medicare, usted
puede suscribirse en este plan, y mantener a Triple-S FarmaMed ELA
(PDP) para su cubierta de farmacia. Si usted no desea mantener
nuestro plan, usted puede optar por suscribirse en otro plan de
farmacia de Medicare (Parte D) o dar de baja a su cubierta de farmacia
de Medicare.
Nota: Si usted cancela su plan de farmacia de Medicare y no tiene una
cubierta acreditable de farmacia, usted deberá pagar una penalidad por
suscripción tardía si usted ingresa en un plan de farmacia de Medicare luego.
(Cubierta “acreditable” significa que se espera que la cubierta pague, en

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 8: Cancelando su suscripción al plan 123
promedio, al menos tanto como una cubierta estándar de farmacia de
Medicare).
¿Cuándo finalizará su suscripción? Su suscripción terminará cuando su nueva
cubierta del plan comience el 1 de enero.
Sección 2.2 En ciertas situaciones, usted puede cancelar su suscripción
durante un Periodo Especial de Suscripción
En ciertas situaciones, los asegurados de Triple-S FarmaMed ELA (PDP) pueden ser elegibles
para terminar su suscripción durante otras épocas del año. Esto se conoce como un Periodo
Especial de Suscripción.
¿Quién es elegible para el Periodo Especial de Suscripción? Si cualquiera de las
siguientes situaciones le aplica a usted, usted es elegible para terminar su suscripción
durante el Periodo Especial de Suscripción. A continuación algunos ejemplos; para la
lista completa puede comunicarse con nuestro plan, llamar a Medicare, o visitar el
portal en la Internet de Medicare (http://www.medicare.gov):
o Si se ha mudado fuera del área de servicio del plan.
o Si tiene Medicaid.
o Si es elegible para Ayuda Adicional para el pago de sus recetas Medicare.
o Si violamos nuestro contrato con usted.
o Si usted obtiene cuidados en una institución tal como un hogar de ancianos o
un hospital de cuidado prolongado.
¿Cuándo son los Periodos Especiales de Suscripción? Los periodos de elección
varían dependiendo de su situación.
¿Qué puede hacer? Para saber si usted es elegible para un Periodo Especial de
Suscripcion, por favor llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24
horas al día, 7 días a la semana. Usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Si
usted es elegible para terminar su suscripción debido a una situación especial, usted
puede seleccionar cambiar su cubierta de salud de Medicare y su cubierta de
farmacia. Esto significa que usted puede escoger cualquiera de los siguientes tipos de
plan:
o Otro plan de farmacia de Medicare.
o Medicare Original sin un plan de farmacia de Medicare por separado.

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 8: Cancelando su suscripción al plan 124
Si usted recibe Ayuda Adicional de Medicare para pagar ss
medicamentos: Si usted cambia a Medicare Original y no se
suscribe a un plan de farmacia de Medicare por separado,
Medicare puede suscribirlo en un plan de farmacia, a menos que
usted haya especificado no participar de la suscripción
automática.
o -o- un plan de salud de Medicare. Un plan de salud de Medicare es un
plan ofrecido por una compañía privada que tiene un contrato con
Medicare para proveer todoslos beneficios de la Parte A (Hospital) y la
Parte B (Servicios Médicos) de Medicare. Algunos planes de salud de
Medicare también incluyen cubierta de farmacia (Parte D).
Si usted se suscribe a cualquiera de la mayoría de los
planes de salud de Medicare, usted automáticamente será
dado de baja de Triple-S FarmaMed ELA (PDP) cuando la
cubierta de su nuevo plan comience. Sin embargo, si usted
elige un Plan Privado de Pago-de Tarifa Por-Servicio (Feefor-Service)
sin cubierta de farmacia de la Parte D, un plan
de Cuenta de Ahorros Médicos de Medicare o un Plan de
Costo de Medicare, usted puede suscribirse en ese plan y
mantener a Triple-S FarmaMed ELA (PDP) para su
cubierta de farmacia. Si usted no desea mantener nuestro
plan, usted puede optar por suscribirse en otro plan de
farmacia de Medicare o dar de baja a su cubierta de
farmacia de Medicare.
Nota: Si usted se desafilia de un plan de farmacia de Medicare y no tiene una
cubierta acreditable de farmacia, puede que usted tenga que pagar una penalidad
por suscripción tardía si usted ingresa en un plan de farmacia de Medicare en el
futuro. (Cubierta “acreditable” significa que se espera que la cubierta pague, en
promedio, al menos tanto como el plan estándar de farmacia de Medicare).
¿Cuándo finalizará su suscripción? Su suscripción usualmente terminará el primer día del mes
luego de nosotros recibir su solicitud de cambio de plan.
Sección 2.3 ¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede
cancelar su suscripción?
Si tiene preguntas o si desea más información sobre cuándo puede cancelar su suscripción:

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 8: Cancelando su suscripción al plan 125
Usted puede llamar a Servicio al Cliente (los números telefónicos están en la
contraportada de este folleto).
Usted puede encontrar la información en el manual de Medicare y Usted 2013.
o Toda persona con Medicare recibe una copia de Medicare y Usted cada
otoño. Aquellos que son nuevos a Medicare lo reciben el mes siguiente a su
suscripción inicial.
o Usted también puede descargar una copia desde el portal de Internet de
Medicare (http://www.medicare.gov). O, puede ordenar una copia impresa
llamando a Medicare al número a continuación.
Puede comunicarse con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24
horas al día, los 7 días a la semana. Usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 3 ¿Cómo cancela usted su suscripción a nuestro plan?
Sección 3.1 Usualmente, usted cancela su suscricpión al suscribirse en
otro plan
Usualmente, para terminar su suscripción a nuestro plan, sencillamente suscríbase en otro plan
Medicare durante uno de los periodos de suscripción. (Vea la Sección 2 para información sobre
los periodos de suscripción). Sin embargo, existen dos situaciones en las que usted tendrá que
cancelar su suscripción de manera diferente:
Si usted desea cambiar de nuestro plan al plan Original de Medicare sin cubierta de
farmacia de Medicare. En esta situación, debe solicitar la desafiliación del plan.
Si se une a un Plan Privado de Pago-de Tarifa Por-Servicio (Fee-for-Service) sin
cubierta de farmacia de la Parte D, un plan Cuenta de Ahorros Médicos de Medicare
o un Plan de Costo de Medicare. En este caso, puede suscribirse en ese plan y
mantener a Triple-S FarmaMed ELA (PDP) para su cubierta de farmacia. Si no desea
mantener nuestro plan, usted puede escoger suscribirse a otro plan de farmacia de
Medicare o solicitar la desafiliación de nuestro plan.
Si usted experimenta una de estas dos situaciones y quiere abandonar el plan, existen dos
maneras para solicitar desafiliarse del mismo:
Usted puede presentar una solicitud por escrito. Comuníquese con Servicio al Cliente
si necesita más información sobre cómo hacer esto (los números telefónicos están
impresos en la contraportada de este folleto).
--o—Puede comunicarse con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24
horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 8: Cancelando su suscripción al plan 126
Nota: si usted cancela su suscripción a un plan de medicamentos de Medicare y permanece sin
una cubierta acreditable de medicamentos, usted puede que tenga que pagar una penalidad por
suscripción tardía si usted ingresa en un plan de farmacia de Medicare luego. (“Cubierta
acreditable” significa que la cubierta se espera que pague, en promedio, al menos tanto como una
cubierta estándar de medicamentos de Medicare.) Refiérase al Capítulo 6, Sección 10 para más
información sobre la penalidad por suscripción tardía.
La tabla a continuación le explica cómo debe terminar su suscripción en nuestro plan.
Si usted desea cambiar de
nuestro plan a:
Otro plan de farmacia de
Medicare.
Un plan de salud de
Medicare.
Esto es lo que necesita hacer:
Suscríbase en el nuevo plan de farmacia
de Medicare.
Su suscripción a Triple-S FarmaMed
ELA (PDP) será automáticamente
cancelada cuando comience su cubierta
en el nuevo plan.
Suscríbase en un plan de salud de
Medicare.
Con la mayoría de los planes de salud de
Medicare, usted será automáticamente
desafiliado de Triple-S FarmaMed ELA
(PDP), cuando la cubierta de su nuevo
plan comience.
Sin embargo, si usted elige un Plan
Privado de Pago-de Tarifa Por-Servicio
(Fee-for-Service) sin cubierta de
farmacia de la Parte D, un plan Cuenta
de Ahorros Médicos de Medicare o un
Plan de Costo de Medicare, puede
suscribirse en ese nuevo plan y mantener
a Triple-S FarmaMed ELA (PDP) para
su cubierta de farmacia. Si usted desea
dejar nuestro plan, usted debe suscribirse

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 8: Cancelando su suscripción al plan 127
Si usted desea cambiar de
nuestro plan a:
Plan Original de
Medicare sin una cubierta
de farmacia de Medicare
por separado.
o Nota: Si usted cancela su
suscripción a un plan de
farmacia de Medicare y
permanece sin una
cubierta acreditable de
medicamentos, usted
puede que tenga que
pagar una penalidad por
suscripción tardía si usted
ingresa en un plan de
farmacia de Medicare en
el futuro. Refiérase al
Capítulo 4, Sección 10
para más información
sobre la penalidad por
suscripción tardía.
Esto es lo que necesita hacer:
en otro plan de farmacia de Medicare
(Parte D) o solicitarle al plan que lo
desafilie. Para solicitarle al plan que lo
desafilie, deberá enviarnos una solicitud
por escrito (comuníquese con Servicio al
Cliente (los números telefónicos están
impresos en la contraportada de este
folleto) si necesita más información
sobre cómo hacer esto) o comuníquese
con Medicare al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días
a la semana (usuarios TTY deben llamar
al 1-877-486-2048).
Envíenos su solicitud de desafiliación
por escrito. Comuníquese con Servicio
al Cliente si necesita información sobre
cómo hacer esto (los números de
teléfono están impresos en la
contraportada de este folleto).
Usted también puede llamar a Medicare
al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
24 horas al día, 7 días a la semana. Los
usuarios TTY deben llamar al 1-877-
486-2048.

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 8: Cancelando su suscripción al plan 128
SECCIÓN 4 Hasta que su suscripción termine, usted debe continuar
recibiendo sus medicamentos a través de nuestro plan
Sección 4.1 Hasta que finalice su suscripción, usted continúa siendo
asegurado de nuestro plan
Si usted cancela su suscripción a Triple-S FarmaMed ELA (PDP), podría tomar algún tiempo en
lo que su suscripción termina y su nueva cubierta de Medicare entra en efecto. (Vea la Sección 2
para información sobre cuándo comienza su nuevo plan). Durante este tiempo, usted debe
continuar obteniendo sus medicamentos a través de nuestro plan.
Usted debe continuar utilizando nuestras farmacias participantes para obtener sus
recetas hasta que su suscripción en nuestro plan termine. Usualmente, sus
medicamentos son cubiertos solamente si se despachan en una farmacia participante
incluido el servicio de envío de medicamentos por correo de nuestro plan.
SECCIÓN 5 Triple-S Salud puede cancelar su suscripción a nuestro plan
en ciertas situaciones
Sección 5.1 ¿Cuándo debemos cancelar su suscripción a nuestro plan?
Triple-S Salud debe terminar su suscripción en el plan si ocurre lo siguiente:
Si no se mantiene continuamente suscrito en la Parte A o la Parte B (o ambas).
Si se muda fuera de nuestra área de servicio.
Si vive fuera de nuestra área de servicio por más de 12 meses.
o Si se muda o realiza un viaje largo, debe llamar a Servicio al Cliente para
averiguar si el lugar adonde está mudándose o viajando está en el área de
servicio del plan. (Los números telefónicos están impresos en la
contraportada de este folleto.)
Si es encarcelado.
Si usted miente o retiene información sobre otro seguro que tenga que le provee
cubierta de farmacia.
Si usted intencionalmente nos da información incorrecta al suscribirse a nuestro plan
y esa información afecta su elegibilidad para nuestro plan. (No podemos cancelar su
suscripción por esta razón sin antes obtener permiso de Medicare.)

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 8: Cancelando su suscripción al plan 129
Si usted continuamente se comporta de manera perjudicial y hace que sea difícil para
nosotros proveerle cuidado a usted y a otros asegurados de nuestro plan. (No
podemos cancelar su suscripción por esta razón sin antes obtener permiso de
Medicare.
Si permite que otra persona utilice su tarjeta de asegurado para obtener
medicamentos.
o Si terminamos su suscripción por esta razón, Medicare podría pedir que su caso
sea investigado por el Inspector General.
Si no paga las primas de su plan por 90 días.
o Debemos notificarle por escrito que tiene 90 días para pagar su prima del plan
antes de que finalicemos su suscripción.
Si se le requiere pagar la cantidad adicional por la Parte D debido a su ingreso y no la
paga, Medicare cancelará su suscripción a nuestro plan y perderá su cubierta de
farmacia.
¿Dónde puede obtener más información?
Si tiene preguntas o le gustaría más información sobre cuándo podemos terminar su
suscripción:
Llame a Servicio al Cliente para más información (los numero telefónicos están en la
contraportada de este folleto).
Sección 5.2 Nosotros no podemos solicitarle que deje nuestro plan por
cualquier motivo relacionado con su salud
¿Qué debe hacer usted si esto sucede?
Si siente que se le está pidiendo dejar el plan por razones relacionadas con su salud, usted debe
llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Usuarios TTY deben llamar al 1-
877-486-2048. Puede llamar las 24 horas al día, 7 días de la semana.
Sección 5.3 Usted tiene el derecho a presentar una queja si nosotros
cancelamos su suscripción al plan
Si terminamos su suscripción a nuestro plan, debemos notificarle por escrito nuestras razones
para terminar su suscripción. También debemos explicarle cómo presentar una queja sobre

Evidencia de Cubierta para 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 8: Cancelando su suscripción al plan 130
nuestra decisión de terminar su suscripción. Refiérase al Capítulo 7, Sección 7 para obtener más
información sobre cómo presentar una queja.

Evidencia de Cubierta 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 9: Notificaciones Legales 131
Capítulo 9. Notificaciones Legales
SECCIÓN 1 Notificación sobre las leyes que nos regulan .................................................132
SECCIÓN 2 Notificación sobre la no-discriminación ........................................................132
SECCIÓN 3 Notificación sobre los derechos de subrogación al Pagador
Secundario de Medicare ..................................................................................132
SECCIÓN 4 Notificación sobre la Carta de Derechos y Responsabilidades del
Paciente .............................................................................................................132
SECCIÓN 5 Notificación Sobre Prácticas de Privacidad de Triple-S Salud,
Inc. .....................................................................................................................135
SECCIÓN 6 Concesionario independiente de la Blue Cross and Blue Shield
Association ........................................................................................................140

Evidencia de Cubierta 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 9: Notificaciones Legales 132
SECCIÓN 1 Notificación sobre las leyes que nos regulan
Hay diferentes leyes que aplican a esta Evidencia de Cubierta y algunas disposiciones
adicionales pueden aplicar porque son requeridas por ley. Esto puede afectar sus derechos y
responsabilidades aunque la ley no esté incluida o explicada en este documento. La ley principal
que aplica a este documento es el Artículo XVIII de la Ley del Seguro Social y los reglamentos
creados bajo la Ley del Seguro Social por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid
(CMS por sus siglas en inglés). Además, otras leyes federales pueden aplicar, y bajo ciertas
circunstancias, las leyes del Estado Libre Asociado de Puerto Rico podrían también aplicar.
SECCIÓN 2 Notificación sobre la no-discriminación
Nosotros no discriminamos por raza, discapacidad, religión, género, salud, origen étnico, credo,
edad u origen nacional. Todas las organizaciones, que proveen planes de farmacia de Medicare,
como nuestro plan, tienen que obedecer las leyes federales en contra del discrimen, incluyendo el
Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley de Rehabilitación de 1973, la Ley de
Discrimen por Edad de 1975, la Ley para los Americanos con Incapacidades, todas las otras
leyes que aplican a las organizaciones que reciben fondos Federales y cualquier otra ley o leyes y
reglamentos que apliquen por cualquier otra razón.
SECCIÓN 3 Notificación sobre los derechos de subrogación al
Pagador Secundario de Medicare
Tenemos el derecho y la responsabilidad de colectar por los medicamentos cubiertos por
Medicare por los cuales Medicare no fue el pagador primario. Según las regulaciones de CMS en
42 CFR secciones 422.108 y 423.462, Triple-S FarmaMed (PDP) y Triple-S FarmaMed Plus
(PDP), como proveedores de planes de farmacia de Medicare, ejercerán los mismos derechos de
recuperación que el Secretario ejerce bajo las regulaciones de CMS en las subpartes B a D de la
parte 411 de 42 CFR y las reglas establecidas en esta sección suplantan cualquier ley estatal.
SECCIÓN 4 Notificación sobre la Carta de Derechos y
Responsabilidades del Paciente
La Ley 194 del 25 de agosto de 2000 conocida como la “Carta de Derechos y Responsabilidades
del Paciente”, dispone los derechos y responsabilidades de los usuarios de servicios de salud
médico-hospitalarios en Puerto Rico.
El derecho a una alta calidad de Servicios de Salud
Todo individuo tiene el derecho a recibir la más alta calidad de servicios de salud, consistente
con los principios generalmente aceptados de la práctica de la medicina.
Derechos en cuanto a la obtención y divulgación de información

Evidencia de Cubierta 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 9: Notificaciones Legales 133
Usted tiene el derecho a recibir información cierta, confiable y fácil de entender sobre su plan de
salud tal como:
• Primas y copagos a pagar
• Directorio de proveedores
• Acceso a especialistas y servicios de emergencia
• Proceso de precertificaciones y querellas
El derecho en cuanto a la selección de planes y proveedores
Todo individuo tiene derecho a la libre selección de sus proveedores de servicios de salud de
entre los proveedores contratados por el asegurador. La red de proveedores debe ser adecuada y
suficiente para garantizar acceso, sin demora irrazonable a todos los servicios cubiertos
incluyendo especialistas bajo el plan de salud.
El derecho del paciente a la continuación de servicios de cuidado de salud
En caso de cancelación del proveedor o que el patrono cese de proveer plan de salud, el
asegurado tiene que ser notificado de dicha cancelación con por lo menos 30 días de
anticipación. En caso de cancelación y sujeto al pago de la prima, el asegurado tendrá derecho a
continuar recibiendo los beneficios por un período de transición de 90 días. En caso de una
mujer embarazada y la cancelación ocurre en el segundo trimestre de embarazo, el período de
transición se extenderá hasta la fecha de alta de la madre después del parto o de la fecha de alta
del neonato, la que fuera última. En caso de pacientes terminales el período de transición se
extenderá durante el tiempo restante de la vida del paciente ó 6 meses lo que sea menor.
El derecho en cuanto al acceso a servicios y facilidades de emergencia
• Acceso libre e irrestricto a servicios y facilidades de emergencia cuando y donde surja la
necesidad y sin precertificación ni períodos de espera.
El derecho a participar en la toma de decisiones sobre su tratamiento
• Usted tiene el derecho a participar o que una persona de su plena confianza participe
plenamente de las decisiones sobre su cuidado médico.
• Usted tiene el derecho a recibir toda la información necesaria y las opciones de tratamiento
disponibles, los costos, riesgos y probabilidades de éxito de dichas opciones.
• Su proveedor de servicios de salud deberá respetar y acatar sus decisiones y preferencias de
tratamiento.
• Ningún plan de cuidado de salud puede imponerle cláusulas de mordaza o penales, ni
ningún otro tipo de mecanismo que interfiera con la comunicación médico-paciente.

Evidencia de Cubierta 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 9: Notificaciones Legales 134
• Todo profesional de la salud deberá proveerle la orden médica para pruebas de laboratorio,
rayos-x o medicamentos para que usted pueda escoger la facilidad en que recibirá los
servicios.
El derecho en cuanto a respeto y trato equitativo
• Usted tiene el derecho a recibir trato equitativo de parte de cualquier proveedor de servicios
de salud en todo momento, sin importar raza, color, género, edad, religión, origen,
ideología, incapacidad, información médica o genética, condición social, orientación sexual
o capacidad o forma de pago.
El derecho a confidencialidad de información y récords médicos
• Usted tiene el derecho a comunicarse libremente y sin temor con sus proveedores de
servicios médicos.
• Usted tiene el derecho a tener la confianza de que sus récords médicos serán mantenidos en
estricta confidencialidad y no serán divulgados sin su autorización excepto para fines
médicos o de tratamiento, por orden judicial o por autorización específica de la ley.
• Usted tiene el derecho a obtener recibo de los gastos incurridos por concepto del pago total
o parcial, de copagos o coaseguros. El mismo debe especificar la fecha del servicio,
nombre, número de licencia y especialidad del proveedor, nombre del paciente y de la
persona que paga por los servicios, desglose de los servicios, cantidad pagada y firma
oficial autorizada.
Usted tiene el derecho a acceder u obtener copia de su expediente médico. Su médico debe
entregarle copia del expediente médico en un término de 5 días laborales contados desde su
solicitud. Los hospitales tienen un término máximo de 15 días laborales. Pueden cobrarle
hasta $0.75 por página, pero no más de $25.00 por el expediente completo. De romperse la
relación médico-paciente, usted tiene derecho a solicitar el expediente original libre de
costo, sin importar si tiene alguna deuda con el proveedor de servicios de salud.
Derechos en cuanto a quejas y agravios
• Todo proveedor de servicios de salud o asegurador tendrá disponible un procedimiento
para resolver de manera rápida y justa cualquier queja que un asegurado presente y tendrá
mecanismos de apelación para la reconsideración de las determinaciones.
Su responsabilidad como paciente es:
• Proveer la información necesaria sobre planes médicos y el pago de cualquier cuenta.
Conocer las reglas de coordinación de beneficios e informar al asegurador cualquier
instancia o sospecha de fraude contra el seguro de salud. En caso de sospecha de fraude
contra el seguro de salud, usted deberá comunicarse con nuestro Departamento de Servicio
al Cliente al 787-774-6060 o a través de nuestro portal de Internet www.ssspr.com.

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Capítulo 9: Notificaciones Legales 135
• Proveer la información más completa y precisa sobre su condición de salud, incluyendo
enfermedades anteriores, medicamentos, etc. Participar en toda decisión relacionada con
su cuidado médico. Conocer los riesgos y límites de la medicina.
• Conocer la cubierta, opciones, beneficios y otros detalles del plan de salud.
Cumplir con los procedimientos administrativos de su plan de salud.
Adoptar un estilo de vida saludable.
• Informar al médico cambios inesperados en su condición.
• Informar que entiende claramente el curso de acción recomendado por el profesional de la
salud.
• Proveer copia de su declaración previa de voluntad.
• Informar al médico si anticipa problemas con el tratamiento prescrito.
• Reconocer la obligación del proveedor de ser eficiente y equitativo al proveer cuidado a
otros pacientes.
Ser considerado, para que su comportamiento en particular no afecte a otros asegurados y
pacientes.
• Resolver cualquier diferencia a través de los procedimientos establecidos por la
aseguradora.
SECCIÓN 5 Notificación Sobre Prácticas de Privacidad de
Triple-S Salud, Inc.
Este aviso describe cómo su información de salud puede ser usada y divulgada y cómo usted
puede obtener acceso a esta información. Por favor revise este aviso con cuidado. La privacidad
de su información de salud es importante para nosotros.
Nuestra Responsabilidad Legal
Triple-S Salud tiene el firme compromiso de mantener la confidencialidad de su información de
salud. Este aviso le informa sobre nuestras prácticas de privacidad y sus derechos con respecto a
su información de salud. Seguiremos las prácticas de privacidad descritas en este aviso mientras
el mismo esté en vigor.
Este aviso incluye ejemplos de la información que recopilamos y describe los tipos de usos y
divulgaciones que podemos hacer. Los ejemplos son ilustrativos y no deben considerarse un
inventario completo de nuestro manejo de la información.

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Capítulo 9: Notificaciones Legales 136
Nos reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas de privacidad y los términos de este
aviso. Antes de realizar algún cambio significativo en nuestras prácticas de privacidad,
enmendaremos este aviso y lo enviaremos a todos nuestros suscriptores activos a la fecha del
cambio.
Información que Recopilamos
Nuestro compromiso es limitar la información que recopilamos a la estrictamente necesaria para
administrar la cubierta de su seguro o beneficios. Como parte de nuestras funciones de
administración, recopilamos información personal de distintas fuentes, entre las cuales podemos
mencionar:
Información que usted provee en solicitudes y otros documentos para obtener un
producto o servicio.
Información que proviene de transacciones efectuadas con nosotros o con nuestras
afiliadas.
Información que proveen las agencias de crédito.
Información de proveedores de servicios de salud.
Programas de salud gubernamentales.
Usos y Divulgaciones de Información de Salud
Compartimos información con nuestros socios de negocio, los cuales proveen servicios a nombre
nuestro y participan en las funciones de administración del seguro o la coordinación de sus
beneficios. Sólo compartimos la información mínima necesaria y requerimos que cada socio de
negocio firme un contrato obligándose a mantener la confidencialidad de la información
compartida y limitar el uso de la información a los propósitos establecidos en el contrato. Si el
socio de negocio cerrara operaciones, nosotros mantendremos su información para continuar
brindándole servicios.
En nuestras funciones de administración del seguro o beneficio, podremos usar y divulgar
información para actividades relacionadas con su tratamiento médico, pago de servicios médicos
y operaciones de cuidado de salud. Por ejemplo:
Tratamiento: A un proveedor de servicios médicos para que le brinde tratamiento.
Pago: Para pagar por los servicios de salud prestados a usted; determinar la elegibilidad a los
mismos bajo su póliza; coordinar beneficios; cobro de las primas; y otras actividades
relacionadas.

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Capítulo 9: Notificaciones Legales 137
Operaciones de Cuidados de Salud: Para servicios legales y de auditoría, incluyendo
detección de fraude y abuso y cumplimiento, así como la planificación y desarrollo de
negocios y actividades administrativas y de gerencia del negocio.
Podemos usar o divulgar su información de salud a otra entidad relacionada con usted y que
también esté sujeta a las reglas Federales o locales sobre confidencialidad.
Con Su Autorización: Usted nos puede autorizar por escrito a usar o divulgar su
información a otras personas para cualquier propósito. La autorización tiene que estar
firmada y fechada por usted, indicar la persona o entidad autorizada a recibir la información,
breve descripción de la información a divulgarse y fecha de expiración de la autorización, la
cual no excederá de 2 años contados desde la fecha en que se firma la misma. Usted tiene
derecho a revocar la autorización por escrito en cualquier momento, pero su revocación no
afectará los usos o divulgaciones permitidos por su autorización mientras la misma estuvo
vigente. A menos que usted nos remita una autorización escrita, no podremos usar o divulgar
su información médica para ninguna otra razón que no esté descrita en este aviso.
A su Familia y Amigos: A menos que usted solicite una restricción, podemos divulgar de
forma limitada información suya a los miembros de su familia o amistades que estén
involucradas en su cuidado médico o que sean responsables por el pago de los servicios
médicos.
Antes de divulgar su información médica a alguna persona relacionada con su cuidado
médico o con el pago de los servicios de salud, le proveeremos la oportunidad de objetar
dicha divulgación. Si usted no se encuentra presente, está incapacitado(a) o es una situación
de emergencia, utilizaremos nuestro juicio profesional en la divulgación de información que
entendamos resultará en su mejor interés.
Su Patrono u Organización que Auspicia su Seguro Grupal de Salud: Podemos divulgar
su información de salud al patrono u otra organización que auspicie su plan de salud grupal,
con el fin de facilitar la administración del mismo, como las altas y bajas del plan de salud.
También podemos divulgar información de salud resumida. Ésta resume el historial de
reclamaciones, gastos por reclamaciones o cubiertas, o tipos de reclamaciones
experimentadas por los participantes del plan.
Ayudas en Casos de Desastres y situaciones de emergencia
Programas gubernamentales de beneficios
Salud Pública: Podemos usar o divulgar su información de salud según permitido o
requerido por ley para los siguientes propósitos:
• Actividades de salud pública, incluyendo el informe de estadísticas de enfermedades e
información vital, entre otros;

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Capítulo 9: Notificaciones Legales 138
• Informar abuso o negligencia contra menores o adultos o violencia doméstica;
• Actividades de las agencias reguladoras;
• Respuesta a órdenes judiciales o administrativas;
• A los oficiales del orden público o asuntos de seguridad nacional;
• Para actividades de investigación científica;
• A instituciones correccionales en el caso de personas encarceladas; y
• Según autorizado por las leyes de compensación de accidentes del trabajo.
Servicios Relacionados con su Salud: Podemos usar su información de salud para ofrecerle
información sobre beneficios y servicios relacionados con su salud, o alternativas de
tratamiento que pueden ser de interés.
Terminación de la relación de servicio: No compartimos información de aquellas personas
que ya no mantienen cuentas, pólizas o servicios con nosotros, excepto según lo permita la
ley.
Medidas de seguridad: Hemos implantado medidas de seguridad físicas, técnicas y
administrativas para limitar el acceso a su información. Nuestros empleados y socios de
negocio conocen la responsabilidad de proteger y mantener la confidencialidad de su
información y se han comprometido a seguir los más estrictos estándares de confidencialidad
y seguridad en el manejo de su información.
Derechos Individuales
Acceso: Usted tiene el derecho de examinar y obtener copia de su información personal,
financiera, de seguros o de salud relacionada con suscripción o reclamaciones dentro de los
límites y excepciones que provee la ley. Para ello, usted debe presentarnos su solicitud por
escrito. El primer informe que usted solicite será gratuito. Nos reservamos el derecho de
cobrar por copias subsiguientes. Si usted solicita la información en un formato alterno al que
nosotros hemos establecido para este propósito, podría tener que pagar un cargo adicional por
el informe.
Informe de Divulgaciones: Usted tiene derecho a recibir una lista de las instancias ocurridas
desde el 14 de abril de 2003 en que nosotros o nuestros socios de negocio hayamos divulgado
su información de salud para asuntos no relacionados a tratamiento médico, pago de servicios
de salud, operaciones de cuidado de salud, o según su autorización. El informe indicará la
fecha en que se hizo la divulgación, el nombre de la persona o entidad a la que se divulgó su
información, una descripción de la información divulgada y la razón para la divulgación. Si
usted solicita este informe más de una vez dentro de un período de doce (12) meses,

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Capítulo 9: Notificaciones Legales 139
podríamos cobrarle los costos de procesar la(s) solicitud(es) adicional(es). El informe sólo
cubre los últimos seis (6) años.
Restricciones: Usted tiene el derecho de solicitar que implementemos restricciones
adicionales en nuestro manejo de su información de salud. Nosotros no tenemos que estar de
acuerdo con su solicitud, pero si la aceptamos, nos regiremos por la misma (excepto en caso
de una emergencia). Su solicitud y nuestro acuerdo de implementar restricciones adicionales
en el manejo de su información de salud debe ser por escrito y firmada por un oficial
autorizado.
Comunicación Confidencial: Usted tiene el derecho de solicitar que nuestras
comunicaciones hacia usted relacionadas con su información de salud sean realizadas por
métodos alternos o dirigidas a direcciones alternas. Debe presentar una solicitud escrita en la
que indique las razones que pueden ponerle en peligro si las comunicaciones no se realizan
de forma confidencial. Podríamos aceptar su solicitud si ésta es razonable, especifica las
formas o localizaciones alternas, y nos permite continuar con el cobro de las primas de su
seguro de salud y el pago de las reclamaciones por los servicios recibidos, incluyendo el
envío de explicaciones de beneficios.
Cierre de Negocio: En la eventualidad de un cierre de negocio nos comunicaremos con
usted para informarle como obtener su historial de reclamaciones y cualquier otra
información necesaria.
Enmienda: Usted tiene el derecho de solicitar que enmendemos su información de salud. Su
solicitud debe ser por escrito, y contener una explicación o evidencia que justifique la
enmienda. Podemos rechazar su solicitud si no originamos la información que usted solicita
que se enmiende y quién la originó se encuentra disponible para recibir su solicitud, o por
otras razones. Si rechazamos su solicitud, le proveeremos una explicación por escrito. Usted
puede solicitar que se incluya una declaración suya indicando su desacuerdo con la
determinación tomada por nosotros. Si aceptamos su solicitud, realizaremos esfuerzos
razonables para informar a otros, incluyendo los socios de negocio, e incluiremos la
enmienda en cualquier divulgación futura de tal información.
Aviso en caso de violaciones de seguridad en que su información esté en riesgo: Usted
tiene derecho a ser notificado por cualquier medio si la violación de seguridad es resultado de
que su información no estuviera protegida por tecnologías o metodologías aprobadas por el
Departamento de Salud de los Estados Unidos.
Aviso por Medios Electrónicos: Si usted recibió este aviso por medio del portal
www.ssspr.com o por correo electrónico (e-mail), usted tiene derecho a recibir una copia
escrita del mismo.

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Capítulo 9: Notificaciones Legales 140
Preguntas y Quejas
Si interesa obtener más información sobre nuestras prácticas de privacidad o tiene preguntas
o dudas, comuníquese con nosotros. Todos los formularios para ejercer sus derechos están
disponibles en www.ssspr.com.
Si entiende que hemos incurrido en alguna infracción de sus derechos de privacidad, o está
en desacuerdo con alguna decisión nuestra sobre el acceso a su información de salud, puede
presentar su queja en la dirección que aparece al final de este aviso. Usted también puede
someter su queja por escrito al Departamento de Salud Federal (DHHS) a la siguiente
dirección: Región II, Office for Civil Rights, US Department of Health and Human Services,
Jacob Javits Federal Building, 26 Federal Plaza – Suite 3312, New York, New York, 10278;
voice phone: (212) 264-3313; fax (212)264-3039; TDD (212)264-2355.
Apoyamos su derecho a la privacidad de su información de salud. No tomaremos ningún tipo
de represalia si usted decide presentar una queja con nosotros o ante el DHHS.
Oficina de Contacto: OFICINA DE CUMPLIMIENTO Y PRIVACIDAD
Teléfono: (787) 277-6686 Fax: (787) 706-4004
E-mail: privacidad@ssspr.com
Dirección: P. O. Box 363628, San Juan, PR 00936-3628
If you would like to receive an English version of this notice, please contact us at the address
above or visit our website at www.ssspr.com.
SECCIÓN 6 Concesionario independiente de la Blue Cross and
Blue Shield Association
El asegurado, por este medio expresamente reconoce y conoce que esta póliza constituye un
contrato únicamente entre el asegurado y Triple-S Salud que es una corporación
independiente y opera bajo una licencia de la Blue Cross and Blue Shield Association, una
asociación de Planes independientes afiliados a la Blue Cross and Blue Shield (la Asociación)
permitiendo a Triple-S Salud, Inc. usar la marca de servicio Blue Shield en Puerto Rico y que
Triple-S Salud, Inc. no está contratada como agente de la Asociación.
El asegurado o grupo asegurado y sus miembros además, acuerdan y acceden que no han
adquirido esta póliza basado en representaciones de cualquier persona otra que Triple-S Salud,
Inc. y que ninguna persona, entidad u organización, otra que Triple-S Salud, Inc. podrán ser
responsables por cualquier obligación de Triple-S Salud, Inc. para con el asegurado o grupo
asegurado, creado bajo esta póliza.

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Capítulo 10: Definición de Algunos Términos Importantes 141
Capítulo 10. Definición de Términos Importantes
Apelación – Es algo que usted hace si usted está en desacuerdo con una decisión nuestra de
denegarle la cubierta de un medicamento o el pago de medicamentos que ya usted obtuvo. Por
ejemplo, usted puede solicitar una apelación si nosotros no pagamos por un medicamento que
usted piensa que debería recibir. El Capítulo 7 explica las apelaciones, incluyendo el proceso de
presentar una apelación.
Aportación del Costo – Aportación del costo se refiere a las cantidades que un asegurado tiene
que pagar cuando recibe un medicamento. (Esto es además de la prima mensual del plan.) La
aportación del costo incluye cualquier combinación de los siguientes tres tipos de pagos: (1)
cualquier cantidad de deducible que el plan imponga antes de que se cubran los medicamentos;
(2) cualquier cantidad de “copago” fijo que el plan requiere que se pague cuando se recibe un
medicamento en específico; o (3) cualquier cantidad de “coaseguro”, un porcentaje de la
cantidad total que se paga por un medicamento, que el plan requiere cuando se recibe un
medicamento específico.
Área de Servicio – Es el área geográfica donde un plan de medicamentos acepta asegurados si
es que limita la suscripción basado en donde la vive gente. El plan puede cancelar su suscripción
si usted se muda del área de servicio del plan.
Asegurado (Asegurado de nuestro plan o “Asegurado del Plan”) – Una persona con
Medicare que es elegible para obtener servicios cubiertos, quien se suscribió a nuestro plan y
cuya suscripción ha sido confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid
(CMS, por sus siglas en inglés).
Ayuda Adicional – Es un programa de Medicare para ayudar a las personas con ingresos y
recursos limitados a pagar por los costos de la cubierta de farmacia de Medicare tales como
primas, deducibles y coaseguros.
Blue Card Program – Triple-S Salud, Inc., es un concesionario independiente de la Asociación
Blue Cross y Blue Shield. Al igual que otros Planes Blue Cross y Blue Shield, Triple-S Salud
participa en un programa llamado el BlueCard Program. Este Programa beneficia a los
asegurados que reciben servicios cubiertos fuera del área de servicio de Triple-S Salud.
Este beneficio se traduce en ahorros para el asegurado, pues cuando recibe servicios cubiertos
fuera del área geográfica de Puerto Rico y las reclamaciones son procesadas mediante el
Programa BlueCard, la cantidad (coaseguro, copago o deducible) que paga por dichos servicios
se determina a base de lo que sea menor entre:
El cargo facturado por los servicios cubiertos, o

Evidencia de Cubierta 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 10: Definición de Algunos Términos Importantes 142
La cantidad o tarifa negociada que Triple-S Salud recibe del Plan Blue Cross o Blue
Shield del área en que el asegurado recibe el servicio.
A menudo, la tarifa negociada es una cantidad fija. A veces es una cantidad estimada,
equivalente a un ajuste del total de los pagos estimados como consecuencia de los acuerdos u
otros arreglos entre el Plan Blue Cross o Blue Shield del área con sus proveedores participantes.
La tarifa negociada puede ser también un descuento de los cargos facturados, equivalente al
promedio de los ahorros que el Plan Blue Cross o Blue Shield del área espera recibir de todos o
de un grupo específico de sus proveedores participantes.
El Plan Blue Cross o Blue Shield puede ajustar prospectivamente la cantidad estimada o
descuento promedio para corregir las tarifas anteriores de las reclamaciones del Programa
BlueCard, si los pagos fueron subestimados o sobrestimados. Sin embargo, la cantidad que
usted paga es considerada una tarifa final.
No obstante lo anterior, las leyes de algunos estados requieren que los Host Blues donde se
presta el servicio usen una fórmula determinada para calcular el coaseguro, copago o deducible
por los servicios cubiertos, sin considerar los ahorros recibidos o estimados por determinada
reclamación o añadan un recargo. En estos casos la cantidad del coaseguro, copago o deducible
se determinará a base de los métodos que las leyes hayan establecido en dicho estado.
El asegurado participante podrá identificar las facilidades disponibles, como parte del BlueCard
Program, a través de la página cibernética www.bcbsa.com o comunicarse a nuestros centros de
servicios al cliente a los números que aparecen al dorso de la tarjeta de asegurado de Triple-S
Salud.
Centros de Servicio para Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) – La agencia
Federal que administra el Programa de Medicare. El Capítulo 2 le indica cómo comunicarse con
CMS.
Coaseguro – Una cantidad que quizás se le requiera pagar como su porción del costo por
medicamentos después que pague cualquier deducible. Un coaseguro es, por lo general, un
porcentaje (por ejemplo, 20%).
Concesionario independiente de la Blue Cross and Blue Shield Association – El
asegurado, por este medio expresamente reconoce y conoce que esta póliza constituye un
contrato únicamente entre el asegurado y Triple-S Salud que es una corporación
independiente y opera bajo una licencia de la Blue Cross and Blue Shield Association, una
asociación de Planes independientes afiliados a la Blue Cross and Blue Shield (la Asociación)
permitiendo a Triple-S Salud, Inc. usar la marca de servicio Blue Shield en Puerto Rico y que
Triple-S Salud, Inc. no está contratada como agente de la Asociación.
El asegurado o grupo asegurado y sus miembros además, acuerdan y acceden que no han
adquirido esta póliza basado en representaciones de cualquier persona otra que Triple-S Salud,
Inc. y que ninguna persona, entidad u organización, otra que Triple-S Salud, Inc. podrán ser

Evidencia de Cubierta 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 10: Definición de Algunos Términos Importantes 143
responsables por cualquier obligación de Triple-S Salud, Inc. para con el asegurado o grupo
asegurado, creado bajo esta póliza.
Copago – Una cantidad que usted quizá se le requiera pagar como su porción del costo por un
medicamento. Un copago es, por lo general, una cantidad de dinero establecida en vez de un
porcentaje de dinero. Por ejemplo, usted quizá pague $10 o $20 por un medicamento.
Cubierta Acreditable de Medicamentos – Cubierta de farmacia, (por ejemplo de un patrono o
unión) que se espera que pague, en promedio, al menos tanto como una cubierta de farmacia
estándar de Medicare. Las personas que tienen este tipo de cubierta cuando sean elegibles a
Medicare por lo general pueden retenerla sin pagar una penalidad, si deciden suscribirse a una
cubierta de farmacia de Medicare más tarde.
Deducible – La cantidad que usted debe pagar por medicamentos antes de que nuestro plan
comience a pagar.
Desafiliar o Desafiliación – El proceso de terminar su membresía en nuestro plan. La
desafiliación puede ser voluntaria (su elección) o involuntaria (no por su propia elección).
Desembolso(s) – Refiérase a la definición de “Aportación del costo” arriba. El requerimiento de
pago por una porción del costo que un asegurado tiene cuando recibe medicamentos también se
conoce como un requerimiento de “desembolso”.
Determinación de Cubierta – Una decisión sobre si un medicamento está cubierto por el plan y
la cantidad, si alguna, que usted tiene que pagar por el mismo. Por lo general, si usted lleva su
receta a una farmacia y la farmacia le indica que el medicamento no está cubierto bajo su plan,
eso no es una determinación de cubierta. Usted necesita llamar o escribir a su plan para solicitar
una decisión formal acerca de la cubierta. Las determinaciones de cubierta también son llamadas
“decisiones de cubierta” en este folleto. El Capítulo 7 explica cómo solicitarnos una decisión de
cubierta.
Emergencia – Una emergencia médica es cuando usted, o cualquier persona prudente con
conocimiento promedio sobre la salud y la medicina, considera que usted tiene síntomas médicos
que requieren atención médica inmediata para prevenir la pérdida de vida, la pérdida de una
extremidad o la pérdida del uso de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser tales como
una enfermedad, una lesión, un dolor fuerte, o una condición médica que está empeorando
rápidamente.
Etapa de Cubierta Catastrófica – Es la etapa en el beneficio de farmacia de la Parte D donde
usted paga un copago o coaseguro más bajo por sus medicamentos luego de que usted u otras
partes calificadas en su nombre hayan gastado $4,750.00 en medicamentos cubiertos durante el
año.
Etapa de Cubierta Inicial – Esta es la etapa antes de que el total de sus gastos por
medicamentos alcance la cantidad de $2,970.00 incluyendo cantidades que usted pagó y que
nuestro plan pagó en su nombre.

Evidencia de Cubierta 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 10: Definición de Algunos Términos Importantes 144
Evidencia de Cubierta y Divulgación de Información – Este documento, junto con su solicitud
de ingreso y cualquier tipo de documentos como anejos, endosos y otra cubierta opcional
seleccionada, que explica su cubierta, nuestras obligaciones y sus derechos y responsabilidades
como asegurado de nuestro plan.
Excepción – Un tipo de determinación de cubierta que, de ser aprobada, le permite obtener un
medicamento que no se encuentre en el Formulario del Plan (una excepción a la Lista de
Medicamentos o Formulario) o recibir un medicamento no preferido al costo del medicamento
preferido (una excepción de nivel). Usted puede solicitar también una excepción si le requerimos
probar con otro medicamento antes de recibir el medicamento que está solicitando, o el plan
limita la cantidad de la dosis del medicamento que usted está recibiendo (una excepción a la
Lista de Medicamentos o Formulario).
Farmacia No Participante; Farmacia Fuera de la Red - Una farmacia que no tiene un
contrato con nuestro plan para coordinar o proporcionar medicamentos cubiertos a los
asegurados de nuestro plan. Como se explica en esta Evidencia de Cubierta, la mayoría de los
medicamentos que obtiene fuera de nuestra red de farmacias no están cubiertos por nuestro plan
a menos que ciertas condiciones apliquen.
Farmacia Participante; Farmacia Dentro de la Red – Es una farmacia donde asegurados de
nuestro plan pueden recibir sus beneficios de medicamentos. Le llamamos farmacias
“participantes” o “dentro de la red” porque tiene un contrato con nosotros. En la mayoría de los
casos, sus medicamentos están cubiertos sólo si son despachados en una de nuestras farmacias
participantes.
Indicación Médicamente Aceptada – El uso de un medicamento que es aprobado por la
Administración de Drogas y Alimentos o sustentado por ciertos libros de referencia. Vea el
Capítulo 3, Sección 3 para más información sobre indicaciones medicamente aceptadas.
Ingreso de Seguridad Suplementario (SSI, por sus siglas en inglés) – Un beneficio mensual
pagado por la Administración del Seguro Social para personas con ingresos y recursos limitados
que están discapacitados, ciegos, o son mayores de los 65 años de edad. Los beneficios de SSI
no son los mismos que los del Seguro Social.
Límites de Cantidad – Es una herramienta de manejo que está diseñada para limitar el uso de
medicamentos seleccionados por calidad, seguridad, o razones de utilización. Los límites
pueden ser en la cantidad del medicamento que cubrimos por receta o por un periodo tiempo
definido.
Límite de Cubierta Inicial – El límite máximo de cubierta bajo la Etapa de Cubierta Inicial.
Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario o Lista de Medicamentos) – Es la lista de
medicamentos cubiertos por el plan. Los medicamentos en esta lista son seleccionados por el
plan con la ayuda de médicos y farmacéuticos. La Lista incluye medicamentos de marca y
genéricos.

Evidencia de Cubierta 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 10: Definición de Algunos Términos Importantes 145
Medicaid (o Asistencia Médica) – Un programa en conjunto Federal y estatal que ayuda con
los costos médicos de personas de recursos e ingresos limitados. Los programas de Medicaid
varían según el estado, pero la mayoría de los costos de cuidado de salud están cubiertos si usted
califica para ambos Medicare y Medicaid. Refiérase al Capítulo 2, Sección 6 para información
sobre como contactar la oficina de Medicaid en su estado.
Medicamentos Cubiertos – Es el término que utilizamos para referirnos a todos los
medicamentos cubiertos por nuestro plan.
Medicamento de Marca - Un medicamento que es manufacturado y vendido por la compañía
farmacéutica que originalmente investigó y desarrolló el mismo. Los medicamentos de marca
tienen la misma fórmula de ingrediente activo que la versión genérica del mismo. Sin embargo,
los medicamentos genéricos son manufacturados y vendidos por otros manufactureros de
medicamentos y no están disponibles hasta que la patente del medicamento de marca haya
expirado.
Medicamento Genérico – Un medicamento aprobado por la Administración de Drogas y
Alimentos (FDA) que tiene la misma fórmula de ingredientes activos que un medicamento de
marca. Por lo general, un medicamento genérico funciona de igual manera que uno de marca y
usualmente cuesta menos.
Medicamentos de la Parte D – Medicamentos que pueden estar cubiertos bajo la Parte D.
Nosotros podemos o no ofrecer todos los medicamentos de la Parte D. (Vea su Formulario para
una lista específica de los medicamentos cubiertos). Ciertas categorías de medicamentos fueron
excluidas específicamente por el Congreso de los E.E.U.U. de ser cubiertas como medicamentos
de la Parte D.
Medicare – El programa de seguro de salud Federal para personas de 65 años o mayores,
algunas personas menores de 65 con ciertas discapacidades y personas con Enfermedad Renal en
Etapa Terminal (generalmente aquellos con daño renal permanente que necesitan diálisis o
trasplante de riñón). Las personas con Medicare pueden obtener su cubierta de salud de Medicare
a través de Medicare Original o de un Plan Medicare Advantage.
Medicare Original (“Medicare Tradicional” o Medicare “Pago-por-Servicio”) – Medicare
Original es ofrecido por el Gobierno y no por un plan privado de salud como lo son los Planes
Medicare Advantage y planes de farmacia. Bajo Medicare Original, los servicios de Medicare
son cubiertos pagando a los médicos, hospitales u otros proveedores de cuidado de salud las
cantidades establecidas por el Congreso. Usted puede ir a cualquier médico, hospital u otro
proveedor de cuidado de salud que acepte Medicare. Medicare paga la parte que le corresponde
de la cantidad aprobada por Medicare y usted paga su parte. Medicare Original tiene dos partes:
la Parte A (Seguro de Hospital) y la Parte B (Seguro Médico) y está disponible en todos los
Estados Unidos.
Nivel de Copago/Coaseguro – Todos los medicamentos en la Lista de Medicamentos Cubiertos
se encuentran en uno de cuatro (4) niveles de copago/coaseguro. En general, mientras más alto es
el nivel de copago/coaseguro, mayor será el costo que usted pague por el medicamento.

Evidencia de Cubierta 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 10: Definición de Algunos Términos Importantes 146
Organización Profesional de Investigación para el Mejoramiento de la Calidad, Inc.
(QIPRO, por sus siglas en inglés) – Un grupo de médicos practicantes y otros expertos del
cuidado de la salud pagados por el Gobierno Federal para verificar y mejorar el cuidado que se
provee a los pacientes de Medicare. Vea el Capítulo 2, Sección 4 para información sobre cómo
comunicarse con QIPRO en Puerto Rico.
Parte C – vea “Plan de Medicare Advantage (MA).”
Parte D– El Programa Voluntario de Beneficios de Medicamentos de Medicare. (Para fácil
referencia, nos referiremos al programa de beneficios de medicamentos como Parte D).
Penalidad por Suscripción Tardía – Una cantidad que se añade a su prima mensual de la
cubierta de farmacia de Medicare si usted no tiene una cubierta de farmacia acreditable (cubierta
que paga en promedio tanto como una cubierta estándar de farmacia de Medicare) por un periodo
continuo de 63 días o más. Usted tendrá que pagar la penalidad mientras esté suscrito a una
cubierta de farmacia de Medicare. Hay algunas excepciones, por ejemplo, si usted recibe Ayuda
Adicional de Medicare para pagar por los costos de sus medicamentos, esta penalidad no le
aplica a usted. Si usted recibe Ayuda Adicional, usted no paga una penalidad, aún si usted estuvo
sin una cubierta “acreditable” de medicamentos.
Periodo de Suscripción Anual – Un periodo dado de tiempo cada otoño cuando los asegurados
pueden cambiar su cubierta de salud o de farmacia, o pueden cambiar a Medicare Original. El
Periodo de Suscripción Anual es desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre de 2011.
Periodo de Suscripción Inicial – Cuando usted es elegible por primera vez para acogerse a
Medicare, es el periodo de tiempo cuando usted puede suscribirse a la Parte B de Medicare. Por
ejemplo, si usted es elegible para la Parte B cuando cumpla 65 años de edad, su Periodo de
Suscripción Inicial es el periodo de siete (7) meses que comienza tres (3) meses antes de que
usted cumpla 65 años de edad, incluye el mes en que usted cumple 65 años de edad, y termina
tres (3) meses luego de que usted cumpla 65 años de edad.
Periodo Especial de Suscripción – Un periodo dado de tiempo cuando los asegurados pueden
cambiar sus planes de salud o medicamentos o regresar a Medicare Original. Situaciones en las
cuales usted puede ser elegible para un Periodo Especial de Suscripción incluyen: si usted se
muda fuera del área de servicio del plan, si usted está recibiendo “Ayuda Adicional” con sus
costos de medicamentos, si usted ingresa a un hogar de cuidado, o si nosotros violentamos
nuestro contrato con usted.
Plan de Farmacia de Medicare (Parte D) – Seguro para ayudarle a pagar por los
medicamentos, vacunas, productos biológicos y algunos suplidos que las Partes A o B de
Medicare no cubren.
Plan de Salud de Medicare – Un plan de salud de Medicare que es ofrecido por una compañía
privada que contrata con Medicare para proveer beneficios de las Partes A y B a personas con
Medicare que se suscriben al plan. Este término incluye todos los Planes Medicare Advantage,

Evidencia de Cubierta 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 10: Definición de Algunos Términos Importantes 147
los Planes Medicare de Costo, Programas Piloto o de Demostración, y Programas de Cuidado
Total de Salud para Ancianos (PACE, por sus siglas en inglés).
Plan Medicare Advantage (MA) – A veces llamado Medicare Parte C. Un plan ofrecido por
una compañía privada que contrata con Medicare para proveerle todos los beneficios de la Parte
A y Parte B de Medicare. Un Plan Medicare Advantage puede ser un HMO, PPO, Plan de Pago
por Servicio (PFFS) o un plan Medicare de Cuenta de Ahorros Médicos (MSA). Si usted está
suscrito en un Plan Medicare Advantage, los servicios cubiertos de Medicare se cubren a través
del plan y no son pagados bajo Medicare Original. En la mayoría de los casos, los Planes
Medicare Advantage también ofrecen la Parte D de Medicare (cubierta de farmacia). Estos
planes se llaman Planes Medicare Advantage con Cubierta de Farmacia. Todo el que tenga
las Partes A y B de Medicare es elegible para suscribirse a cualquier plan de salud de Medicare
que se ofrezca en su área, excepto las personas con Fallo Renal en Etapa Terminal (a menos que
ciertas excepciones apliquen).
Póliza “Medigap” (Póliza Complementaria a Medicare) – Póliza complementaria de
Medicare vendida por compañías privadas para cubrir las brechas en la cubierta del Medicare
Original. Las pólizas Medigap sólo trabajan con el Medicare Original. (Un plan Medicare
Advantage no es una Póliza de Medigap.)
Precertificación – Es una aprobación antes de recibir ciertos medicamentos que podrían o no
estar en nuestro formulario. Algunos medicamentos están cubiertos sólo si su doctor u otro
proveedor de la red obtienen pre certificación por parte de nosotros. Los medicamentos
cubiertos que requieren pre certificación están identificados en el Formulario.
Prima – El pago periódico hecho a Medicare, a una compañía de seguros, o a un plan de salud
por la cubierta de salud o de medicamentos.
Programa de Descuento para la Etapa de Cubierta en la Brecha de Medicare – Un
programa que provee descuentos en la mayoría de los medicamentos de marca cubiertos por la
Parte D a asegurados de la Parte D que han alcanzado la Etapa de Cubierta en la Brecha y que no
están recibiendo “Ayuda Adicional”. Los descuentos son basados en acuerdos entre el gobierno
Federal y ciertos manufactureros de medicamentos. Por esta razón la mayoría, pero no todos, los
medicamentos de marca tienen un descuento.
Querella – Un tipo de queja que usted somete sobre nosotros o sobre una de nuestras farmacias
participantes, incluyendo quejas relacionadas a la calidad de su cuidado. Este tipo de queja no
envuelve controversias sobre cubierta o pagos.
Servicio al Cliente – Un departamento dentro de nuestro plan responsable de contestar sus
preguntas sobre su suscripción, beneficios, querellas y apelaciones. Refiérase al Capítulo 2 para
obtener información sobre cómo comunicarse con Servicio al Cliente.
Servicios Cubiertos por Medicare – Los servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B de
Medicare.

Evidencia de Cubierta 2013 de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Capítulo 10: Definición de Algunos Términos Importantes 148
Subsidio de Bajos Ingresos – Ver “Ayuda Adicional.”
Tarifa por Despacho de Medicamentos – Una tarifa que se cobra cada vez que se prepara un
medicamento para pagar por el costo de despachar una receta. La tarifa por despacho de
medicamentos cubre costos tales como el tiempo que el farmacéutico se toma preparando y
despachando una receta.
Terapia Escalonada – Una herramienta de utilización que requiere que usted utilice otro
medicamento primero para tratar su condición médica antes de que nosotros cubramos el
medicamento que su médico inicialmente le recetó.

Triple-S FarmaMed ELA (PDP) Servicios al Cliente
LLAME 1-800-510-0722 ó 787-774-6083 en el área metropolitana
Las llamadas a estos números son libre de cargos.
Usted puede llamar de lunes a domingo de 8:00am a 8:00pm.
TTY 1-800-383-4457 ó 787-749-4059 en el área metropolitana
Estos números requieren equipo telefónico especial y son sólo para
personas que tienen dificultades del habla o de audición
FAX
Las llamadas a estos números son libre de cargos. Usted puede llamar
de lunes a domingo de 8:00am a 8:00pm.
787-281-2320 ó 787-281-2327
ESCRIBA Triple-S Salud, Inc., Departamento de Servicio al Cliente,
PO Box 363628, San Juan, PR 00936-3628 o www.ssspr.com
PÁGINA DE www.ssspr.com
INTERNET
Oficina del Procurador del Ciudadano (Puerto Rico SHIP)
La Oficina del Procurador del Ciudadano es un programa estatal que recibe fondos del gobierno
Federal para proveer consejería libre de costo sobre seguros de salud a las personas con
Medicare.
Oficina del Procurador del Ciudadano
LLAME (787) 724-7373
ESCRIBA
DIRECCIÓN
FÍSICA
HORARIO
FAX (787) 724-7386
PÁGINA DE
INTERNET
Oficina del Procurador del Ciudadano
Minillas Station
P O BOX 41088
San Juan, PR 00940-1088
Avenida Roberto H. Todd # 5101
Parada 18, Santurce, PR
Lunes a viernes de 8:00 am – 4:30 pm
http://ombudsmanpr.com