evidencia de cubierta - Planes Medicare

Evidencia de Cubierta
SU CUBIERTA DE FARMACIA DE MEDICARE COMO
ASEGURADO DE TRIPLE-S FARMAMED ELA (PDP)
EVIDENCIA DE CUBIERTA
Esta Evidencia de Cubierta le presenta los detalles de su cubierta de medicamentos de Medicare
para el 1 de enero al 31 de diciembre de 2010 y le explica cómo obtener los medicamentos que
usted necesita. Este folleto es un documento legal importante. Por favor, manténgalo en un
lugar seguro.
Triple-S Salud Servicios al Cliente:
Para ayuda o información, favor de llamar a Servicios al Cliente o visítenos a través de nuestro
portal de Internet www.ssspr.com
Para ayuda o información, favor de llamar a Servicios al Cliente de lunes a viernes de
8:00 a.m. a 10:00 p.m., sábados de 9:00 a.m. a 6:00 p.m. y domingos de 11:00 a.m. a
5:00 p.m.
Las llamadas a estos números son libre de cargos: 1-800-510-0722 ó 787-774-6083 en el área
metropolitana.
TTY: 1-800-383-4457 ó 787-749-4059 en el área metropolitana – para personas con
impedimentos auditivos (usted necesita un teléfono especial para utilizar estos números)
Durante el periodo anual de suscripción (entre el 15 de noviembre y el 31 de diciembre) y por los
60 días después del comienzo del año contrato (1ro de enero), Triple-S Salud operará un Centro
de llamadas libre de cargos tanto para los asegurados como prospectos, los siete días de la
semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Durante este periodo usted podrá hablar con un representante
de Servicios al Cliente. Después de este periodo de tiempo, se trabajará en el horario que
aparece en esta página. Después de las horas laborables, usted debe dejar un mensaje con su
nombre, número de teléfono y la hora de su llamada. Un representante de servicio le contestará
su llamada no más tarde de un día laborable después del día en que nos dejó el mensaje.
VISITE:
S5907_MKTG_2010_5002B
Oficina Central
1441 Ave. F.D. Roosevelt
San Juan, PR 00920
L-V: 7:00 a.m. – 5:00 p.m.
Caguas
Angora Shopping Center
Ave. Luís Muñoz Marín
Esq. Troche Caguas, PR 00725
L-V: 7:30 a.m. – 5:00 p.m.
1
Plaza Las Américas
2do nivel frente a Relojes y Relojes
L-V: 8:00 a.m.-7:00 p.m.
Sábados: 9:00 a.m.-6:00 p.m.
Domingos: 11:00 a.m.-5:00 p.m.
Plaza Carolina
2do nivel al lado de Westernbank
L-V: 9:00 a.m.-7:00 p.m.
Sábados: 9:00 a.m.-6:00 p.m.
Domingos: 11:00 a.m.-5:00 p.m.

Ponce
Ave. Hostos 1046
Edificio Galería del Sur
Oficina 218
Ponce, PR 00716-1119
L-V: 7:30 a.m.-5:00 p.m.
Mayagüez
Edificio Médico Profesional
1065 Ave. Corazones Suite 109
L-V: 7:30 a.m.-5:00 p.m.
Mercantil Plaza
Lobby Mercantil Plaza
2 Ave. Ponce de León
Hato Rey
L-V: 7:30 a.m. – 5:00 p.m.
Evidencia de Cubierta
Este Plan es ofrecido por Triple-S Salud denominado a través del EOC como "nosotros" o "nuestro".
Triple-S FarmaMed ELA (PDP) es denominado como "Plan" o "nuestro Plan". Nuestra organización
tiene un contrato con el Gobierno Federal.
2
Arecibo
Edificio Caribbean Cinemas
Suite 101, Carretera # 2
L-V: 7:30 a.m.-5:00 p.m.
Bayamón
Paseo del Parque, Edificio D
Local 1, Carretera167 Esq.
Calle Betances Contiguo al
Canton Mall
L-V: 8:00 a.m.-4:30 p.m.
Triple-S Plaza
Edificio Triple-S Plaza - Lobby
1510 Ave. F.D. Roosevelt
L-V: 7:30 a.m. – 5:00 p.m.
Esta información está disponible en inglés. Si usted necesita información del plan en inglés,
comuníquese a nuestro Departamento de Servicios al Cliente de Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
marcando los números que aparecen en la primera página.

SU EVIDENCIA DE CUBIERTA
Evidencia de Cubierta
TABLA DE CONTENIDO
1 .Introducción.…………………………………………………………………………………………4
2. Cómo obtener sus medicamentos …………………………………………………………………...10
3. Sus derechos y responsabilidades como asegurado de nuestro Plan ……………………………….23
4. Cómo someter una querella…………………………………………………………………………28
5. Quejas y apelaciones sobre los medicamentos de la Parte D……………………………………….31
6. Cancelando su suscripción al Plan………………………………………………………………….44
7. Definiciones de algunas palabras usadas en esta Evidencia de Cubierta…………………………...46
8. Número de teléfonos y otra información de referencia……………………………………………..51
9. Avisos Legales……………………………………………………………………………………...57
10. Cuánto usted paga por la cubierta de medicamentos Parte D………………………………..……58
Exclusiones de medicamentos…………………………….…………………………………………65
Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente…………………………………………….…66
Aviso de Prácticas de Privacidad …………………………………………………………………...69
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1. INTRODUCCIÓN
Evidencia de Cubierta
¡Gracias por ser un asegurado de nuestro Plan!
Esta es su Evidencia de Cubierta la cual explica cómo obtener los medicamentos a través de nuestro
Plan, Triple-S FarmaMed ELA (PDP), una cubierta de medicamentos de Medicare.
Esta Evidencia de Cubierta, junto con su solicitud de ingreso, cualquier endoso, Notificación de
Cambios, Lista de Medicamentos y enmiendas que le hayamos enviado, es nuestro contrato con usted.
La Evidencia de Cubierta le explica sus derechos, beneficios y responsabilidades como asegurado de
nuestro Plan y la información que se presenta en este documento estará vigente por el período de
tiempo entre el 1 de enero de 2010 hasta el 31 de diciembre de 2010.
La Evidencia de Cubierta le ofrece detalles sobre:
Lo que cubre nuestro plan y lo que no cubre.
Cómo obtener sus medicamentos, incluyendo algunas reglas que debe seguir.
Lo que tendrá que pagar por sus medicamentos.
Lo que tiene que hacer si no está complacido con algo relacionado a la obtención de sus
medicamentos.
Cómo darse de baja de nuestro Plan y las otras opciones de Medicare que están disponibles,
incluyendo continuar con la cubierta de medicamentos de Medicare.
Esta Sección de la Evidencia de Cubierta contiene información importante sobre:
Requisitos de la elegibilidad
El área geográfica de servicio de nuestro Plan
Cómo mantener su expediente de asegurado al día
Materiales que recibirá de nuestro Plan
Pagando sus primas del plan
Penalidad por suscripción tardía
Ayuda adicional disponible de Medicare para pagar los costos del plan
Requisitos de Elegibilidad
Para ser asegurado de nuestro Plan, usted debe vivir en nuestra área de servicio, tener derecho a la
Parte A de Medicare o estar suscrito a la Parte B de Medicare. Si al momento usted paga una prima
por la Parte A de Medicare y/o la Parte B de Medicare, usted debe continuar pagando su prima para
que pueda permanecer con su Parte A y/o Parte B de Medicare y permanecer como asegurado de este
plan.
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Evidencia de Cubierta
El área geográfica de servicio de nuestro Plan.
Los municipios de nuestra área de servicio se ilustran en el mapa que sigue.
Área de Servicio de Triple-S Salud
Quebradillas
Barceloneta
El área de servicio para este plan incluye: Adjuntas, Aguada, Aguadilla, Aguas Buenas, Aibonito,
Añasco, Arecibo, Arroyo, Barceloneta, Barranquitas, Bayamón, Cabo Rojo, Caguas, Camuy,
Canóvanas, Carolina, Cataño, Cayey, Ceiba, Ciales, Cidra, Coamo, Comerío, Corozal, Culebra,
Dorado, Fajardo, Florida, Guánica, Guayama, Guayanilla, Guaynabo, Gurabo, Hatillo, Hormigueros,
Humacao, Isabela, Jayuya, Juana Díaz, Juncos, Lajas, Lares, Las Marías, Las Piedras, Loíza, Luquillo,
Manatí, Maricao, Maunabo, Mayagüez, Moca, Morovis, Naguabo, Naranjito, Orocovis, Patillas,
Peñuelas, Ponce, Quebradillas, Rincón, Río Grande, Sabana Grande, Salinas, San Germán, San Juan,
San Lorenzo, San Sebastián, Santa Isabel, Toa Alta, Toa Baja, Trujillo Alto, Utuado, Vega Alta, Vega
Baja, Vieques, Villalba, Yabucoa y Yauco. Usted debe vivir en una de estas áreas para poder
suscribirse al plan.
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Cataño
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Santa Salinas
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Guayam
Vieques
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a
Culebra

Evidencia de Cubierta
¿Cómo mantener mi expediente de asegurado al día?
Nosotros tenemos un expediente de información de usted como asegurado de nuestro plan. Su
expediente de asegurado tiene información de su solicitud de suscripción, incluyendo su dirección y
número de teléfono. Las farmacias y otros proveedores utilizan su expediente de asegurado para
conocer los medicamentos que están cubiertos para usted. En la Sección 3 le indicamos cómo
nosotros protegemos la privacidad de su información personal de salud.
Ayúdenos a mantener su expediente de asegurado al día informándole inmediatamente al
Departamento de Servicios al Cliente si hay algún cambio en su nombre, dirección o número de
teléfono o si usted va a un asilo de ancianos. Además, informe a Servicios al Cliente sobre cualquier
cambio en otras cubiertas de su seguro de salud que usted tenga, como su patrono, el patrono de su
cónyuge, compensación a trabajadores (Fondo del Seguro de Estado), Medicaid o reclamaciones por
responsabilidad a terceros como son las reclamaciones de un accidente de automóvil (ACAA).
Materiales que usted recibirá de nuestro Plan
Tarjeta de asegurado del Plan
Ahora que usted es asegurado de nuestro Plan, usted debe usar su tarjeta de asegurado para obtener
medicamentos en las farmacias de nuestra red. Usted puede necesitar su tarjeta roja, blanca y azul de
Medicare para obtener los servicios cubiertos bajo Medicare Original.
Por favor lleve siempre consigo su tarjeta de asegurado y recuerde mostrarla en todo momento cuando
obtenga sus medicamentos. Si su tarjeta de asegurado se daña, la pierde o se la roban, llame
inmediatamente a nuestro Departamento de Servicios al Cliente y le enviaremos una tarjeta nueva. En
la Sección 10 se presenta un ejemplo de la tarjeta de asegurado.
El Directorio de Farmacias le provee una lista de las Farmacias participantes
del Plan.
Al ser asegurado de nuestro Plan usted recibirá un Directorio de Farmacias completo al menos cada 3
años el cual contiene la lista de las farmacias de nuestra red y una actualización del mismo cada año
que no le enviemos un Directorio de Farmacias completo. Usted puede utilizarlo para buscar la
farmacia de la red más cercana a usted. Si no tiene el Directorio de Farmacias, usted puede obtener
una copia en nuestro Departamento de Servicios al Cliente. También puede solicitar a Servicios al
Cliente una lista actualizada de la red de farmacias del Plan la cual puede cambiar durante el año.
Además, usted puede encontrar esta información en nuestro portal de la Internet www.ssspr.com.
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Evidencia de Cubierta
Explicación de Beneficios de Parte D
¿Qué es la Explicación de Beneficios?
La Explicación de Beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) es un documento que usted recibirá cada
mes que usted use su cubierta de medicamentos Parte D. Este le indicará la cantidad total que usted
gastó en sus medicamentos y la cantidad total que hemos pagado por sus medicamentos. Usted
también puede obtener una copia de La Explicación de Beneficios a través de nuestro Departamento
de Servicios al Cliente.
¿Qué información se encuentra en la Explicación de Beneficios?
Su Explicación de Beneficios incluirá la siguiente información:
Una lista de los medicamentos que usted compró durante el mes, así como la cantidad
pagada por cada receta;
Información sobre cómo solicitar una excepción y apelar nuestras decisiones de
cubierta;
Una descripción de los cambios a la Lista de Medicamentos que ocurrirán en un futuro tan
cercano como los próximos 60 días y que afecten las recetas que le han sido despachadas;
Un resumen de su cubierta para el año en curso, incluyendo información sobre:
o La cantidad pagada por sus medicamentos – Las cantidades pagadas por usted que
cuentan para el límite inicial de su cubierta.
o Costos totales pagados de su bolsillo que cuentan para la Cubierta Catastrófica-
La cantidad total que usted y/u otros han gastado en medicamentos que le cuentan para
cualificar para la cubierta catastrófica. Este total incluye las cantidades gastadas en su
deducible, copagos, coaseguros y pagos hechos por medicamentos cubiertos por la
Parte D después de alcanzar el límite inicial de cubierta. (Esta cantidad no incluye los
pagos hechos por su patrono/unión actual o anterior, otro plan o póliza, un programa de
salud patrocinado por el gobierno u otras partes excluidas).
Prima Mensual
La prima mensual descrita en esta Sección no incluye cualquier penalidad por suscripción tardía que
usted es responsable de pagar (Refiérase más adelante en esta Sección a “¿Qué es la penalidad por
suscripción tardía al Plan de Medicamentos de Medicare?” para más información).
Como asegurado de nuestro Plan, usted debe pagar una prima mensual del plan. (Si usted cualifica
para ayuda adicional de Medicare, llamado Subsidio de Ingreso Bajo o LIS, no tendrá que pagar toda o
parte de la prima mensual).
La prima mensual por este Plan se describe en la Sección 10.
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Evidencia de Cubierta
Si usted obtiene beneficios por parte de su patrono actual o anterior o por parte del patrono actual o
anterior de su cónyuge, llame al encargado de grupo del patrono para información sobre la prima
mensual del plan que le corresponde pagar.
¿Puede cambiar la prima mensual del plan durante el año?
La prima mensual de este Plan no puede cambiar durante el año. Sin embargo, la cantidad que usted
paga podría cambiar, dependiendo si pierde o gana la elegibilidad para ayuda adicional para los costos
asociados a sus medicamentos. Si hay algún cambio en las primas para el próximo año nosotros le
estaríamos notificando en octubre y el cambio seria efectivo el 1 de enero.
¿Qué es la penalidad por suscripción tardía al Plan de Medicamentos de Medicare?
Si usted no se suscribe al plan de medicamentos de Medicare cuando es elegible por primera vez y
usted continúa sin una cubierta de medicamentos acreditable por 63 o más días continuos, usted tendrá
que pagar una penalidad por suscripción tardía cuando se suscriba al plan más adelante. El plan de
medicamentos de Medicare le notificará que cantidad es y se le añadirá a su prima mensual. Esta
cantidad por la penalidad cambia cada año y usted tendrá que pagarla mientras usted tenga cubierta de
medicamentos de Medicare. Sin embargo, si usted cualificó para ayuda adicional en el 2007, 2008 y/o
el 2009, usted podría no tener que pagar una penalidad.
Si usted tiene que pagar una penalidad, ésta se calcula cuando usted se suscriba a un plan de
medicamentos de Medicare. Para estimar su penalidad tomamos el 1% de la prima base nacional de
los beneficiarios para el año en que usted se suscribe (en 2010, la prima base nacional de los
beneficiarios es $31.94) Multiplique esta cantidad por el número de meses que usted era elegible para
suscribirse a un plan de medicamentos de Medicare pero no estuvo suscrito y redondee esa cantidad a
los diez centavos más cercanos. Esa es su cantidad estimada de penalidad, la cual se sumará a su prima
mensual del plan de medicamentos de Medicare mientras usted esté suscrito a ese plan.
Si usted no está de acuerdo con su penalidad por suscripción tardía, usted podría ser elegible para que
se reconsidere (sea revisada). Comuníquese con Servicios al Cliente para más información sobre el
proceso de reconsideración por suscripción tardía y cómo solicitarlo.
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Evidencia de Cubierta
Usted no tendrá que pagar la penalidad por suscripción tardía si:
• Usted tiene una cubierta acreditable (cubierta que pagará, en promedio, por lo menos igual que
la cubierta estándar de medicamentos de Medicare)
• Usted no fue informado que su cubierta de medicamentos no era acreditable (igual que la
cubierta estándar de medicamentos de Medicare).
• El periodo de tiempo durante el cual usted no tuvo una cubierta de medicamentos acreditable
fue menor de 63 días continuos.
• Usted vivió en un área afectada por el Huracán Katrina (agosto 2005), usted se suscribió a un
plan de medicamentos de Medicare para el 31 de diciembre de 2006 y se ha quedado suscrito a
ese plan de medicamentos.
• Usted recibió o está recibiendo ayuda adicional, se suscribió a un plan de medicamentos de
Medicare para el 31 de diciembre de 2008 y se mantiene suscrito en ese plan.
¿Qué sucede si usted no paga las primas del plan o no las paga a tiempo?
Si su prima mensual está vencida, le informaremos por escrito que si usted no paga la prima mensual
atrasada dentro de cierta fecha, incluyendo un periodo de gracia, usted será dado de baja del Plan.
Nuestro periodo de gracia es de 60 días. Si nosotros le damos de baja del plan, usted tendrá sólo la
cubierta del Plan Original de Medicare.
Si luego de esto usted desea ingresar nuevamente a nuestro Plan o suscribirse a otro plan que
ofrezcamos, usted tendrá que pagar cualquier prima atrasada que adeude de su suscripción anterior con
nosotros, antes de ingresar a nuestro Plan.
Información Importante
Le enviaremos un formulario de Coordinación de Beneficios de manera que podamos saber que otra
cubierta de medicamentos usted tiene además de nuestro Plan. Medicare requiere que recopilemos esta
información de usted, por lo tanto cuando reciba este formulario, pedimos que lo complete y devuelva.
Si usted tiene una cubierta adicional de medicamentos, debe proveer esta información a nuestro Plan.
La información que nos provea nos ayuda a calcular cuánto usted y otros han pagado por sus
medicamentos.
Además, si usted pierde o añade cubierta adicional de medicamentos, comuníquese a Servicios al
Cliente para actualizar su expediente de asegurado.
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2. CÓMO OBTENER SUS MEDICAMENTOS
¿Qué usted paga por la cubierta de medicamentos?
Las cantidades que usted paga por la cubierta de medicamentos aparecen en una lista en la Sección 10.
Si usted tiene Medicare y Medicaid
Medicare, no Medicaid, pagará por la mayoría de sus medicamentos con leyenda federal. Usted
continuará obteniendo su cubierta bajo Medicare y Medicaid mientras usted cualifique para los
beneficios de Medicaid.
.
Si usted está asegurado en un Programa de Asistencia de Farmacia Estatal
(SPAP, por sus siglas en inglés)
Si usted está suscrito actualmente en este programa, usted puede obtener ayuda para pagar las primas,
deducibles y/o coaseguros. Favor de comunicarse con su SPAP para determinar los beneficios que le
aplican. Este programa tiene diferentes nombres en los estados. Refiérase a la Sección 8 para conocer
el nombre y número de teléfono del SPAP en su área, si está disponible.
¿Cuáles Medicamentos están cubiertos por este Plan?
¿Qué es una Lista de Medicamentos?
Una Lista de Medicamentos es una lista que incluye todos los medicamentos que cubrimos.
Generalmente cubrimos los medicamentos que aparecen en nuestra Lista de Medicamentos siempre y
cuando el medicamento sea médicamente necesario, la receta se compre en una farmacia de la red o a
través del servicio de medicamentos por correo y se sigan otras reglas de la cubierta. Para ciertos
medicamentos, tenemos requisitos adicionales de cubierta o límite en nuestra cubierta. Estos requisitos
y límites se describen más adelante en esta sección bajo “Programas de Manejo de Utilización de
Medicamentos”.
El Plan selecciona los medicamentos que aparecen en la Lista de Medicamentos con la ayuda de un
equipo de proveedores de cuidado de la salud. La Lista de Medicamentos incluye tanto los
medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico es un medicamento que fue
aprobado por la Administración de Alimentos y Drogas (FDA, por sus siglas en inglés) como que tiene
el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos
cuestan menos que los medicamentos de marca.
No todos los medicamentos están cubiertos por nuestro Plan. En algunos casos, la ley prohíbe cubierta
para ciertos tipos de medicamentos. Refiérase a la Sección 11 para más información de los
medicamentos que generalmente no se cubren bajo el Plan de Medicamentos de Medicare. En algunos
casos, hemos decido no incluir un medicamento en particular en nuestra Lista de Medicamentos.
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Evidencia de Cubierta
En ciertas situaciones, los medicamentos que se compran en farmacias fuera de la red, también podrían
estar cubiertos. Refiérase a la información más adelante en esta Sección sobre cómo obtener su
medicamento en una farmacia fuera de la red.
¿Cómo puede saber los medicamentos que están en la Lista de
Medicamentos?
Cada año, le enviaremos una nueva Lista de Medicamentos para que pueda encontrar los
medicamentos que están cubiertos por nuestro Plan. Usted puede obtener información actualizada
sobre los medicamentos que cubrimos visitando nuestro portal de la Internet www.ssspr.com.Usted
también puede comunicarse con nuestro Departamento de Servicios al Cliente para saber si su
medicamento está en la Lista o para pedir una copia actualizada de nuestra Lista de Medicamentos.
¿Qué son los niveles de los medicamentos?
Los medicamentos en nuestra Lista de Medicamentos están organizados en diferentes niveles de
medicamentos o en grupos de diferentes tipos de medicamentos. Sus copagos o coaseguros dependen
del nivel en que esté su medicamento. Usted podría solicitarnos que hagamos una excepción (que es
un tipo de determinación de cubierta) del nivel en que está ubicado su medicamento. Refiérase a la
Sección 5 para obtener más información sobre cómo solicitar una excepción.
¿Puede haber cambios en la Lista de Medicamentos?
Podemos hacer ciertos cambios a nuestra Lista de Medicamentos durante el año. Los cambios a la
Lista de Medicamentos podrían afectar cuáles medicamentos se cubren y cuánto usted pagará cuando
compre su medicamento. Los cambios a la Lista de Medicamentos podrían incluir:
• Añadir o quitar medicamentos de la Lista de Medicamentos.
• Añadir restricciones a un medicamento como precertificaciones, límite de
• cantidades y/o restricciones de terapia escalonada en un medicamento.
• Mover un medicamento de un nivel de copago más alto o más bajo
Si quitamos medicamentos de la Lista de Medicamentos, añadimos autorizaciones previas, límites de
cantidades y/o restricciones de terapia escalonada a un medicamento o lo movemos a un nivel de costo
más alto y usted está tomando el medicamento afectado por el cambio, se le permitirá continuar
tomando ese medicamento en el mismo nivel de aportación del costo por el resto del año del Plan. Sin
embargo, si un medicamento de marca es reemplazado por un medicamento genérico nuevo, o si
nuestra Lista de Medicamentos cambia como resultado de información nueva sobre la seguridad o
efectividad del medicamento, usted podría afectarse por este cambio.
Le notificaremos el cambio al menos 60 días antes de la fecha en que el cambio sea efectivo o le
proveeremos un abastecimiento de 60 días en la farmacia. Esto le dará la oportunidad de trabajar con
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Evidencia de Cubierta
su médico para cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción a nuestra
Lista de Medicamentos antes de que el cambio sea efectivo. Si se quita un medicamento de nuestra
Lista de Medicamentos porque ha sido recogido del mercado, no le notificaremos con 60 días de
antelación antes de quitar el medicamento de la Lista de Medicamentos. Por el contrario, quitaremos
el medicamento de la Lista de Medicamentos inmediatamente y les notificaremos el cambio a los
asegurados que toman el medicamento tan pronto como sea posible.
¿Qué sucede si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos?
Si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos, usted debe primero verificar la Lista de
Medicamentos que se presenta en nuestro portal de Internet el cual actualizamos mensualmente.
Además, puede comunicarse con el Departamento de Servicios al Cliente para asegurarse de que el
Medicamento no está cubierto. Si Servicios al Cliente le confirma que no cubrimos su medicamento,
usted tiene dos opciones:
1. Usted puede preguntarle a su médico si puede cambiar a otro medicamento cubierto por
nosotros. Si a usted le interesa proveerle a su médico una Lista de los Medicamentos cubiertos
que se usan para tratar condiciones médicas similares, comuníquese con Servicios al Cliente o
visite nuestra página de Internet www.ssspr.com.
2. Usted o su Médico pueden solicitar una excepción (que es un tipo de determinación de
cubierta) para cubrir su medicamento. Si usted paga el medicamento de su bolsillo y solicita
una excepción a la Lista de Medicamentos que aprobamos, el Plan le rembolsará. Si la
excepción es denegada, usted puede apelar la decisión del Plan. Refiérase a la Sección 5 para
obtener información sobre cómo solicitar una apelación.
En algunos casos, nos comunicaremos con usted si está tomando un medicamento que no está en
nuestra Lista de Medicamentos. Le podemos dar los nombres de los medicamentos cubiertos que
podrían usarse para tratar condiciones similares de manera que pueda preguntarle a su médico si
alguno de estos medicamentos son una opción para su tratamiento.
Si se suscribió recientemente a nuestro Plan, usted puede ser elegible para obtener un abastecimiento
temporero del medicamento que usted estaba tomando cuando se unió a nuestro Plan, si el mismo no
se encuentra en la Lista de Medicamentos.
Política de Transición
Los nuevos asegurados del Plan podrían estar tomando medicamentos que no estén en nuestra Lista de
Medicamentos o que estén sujetos a ciertas restricciones tales como autorización previa o terapia
escalonada. Los asegurados actuales podrían también verse afectados por los cambios que se hacen de
un año para otro a la Lista de Medicamentos.
Los asegurados deben hablar con sus médicos para decidir si deben cambiar a un medicamento
apropiado que cubramos o solicitar una excepción a nuestra Lista de Medicamentos (lo cual es un tipo
de determinación de cubierta) para obtener cubierta para el medicamento. Refiérase a la Sección 5
12

Evidencia de Cubierta
(bajo el título “¿Qué es una excepción?”), para conocer más sobre cómo solicitar una excepción.
Comuníquese con el Departamento de Servicios al Cliente si su medicamento no está en nuestra Lista
de Medicamentos, está sujeto a ciertas restricciones, tales como precertificación o terapia escalonada,
o que el próximo año no estará en la Lista de Medicamentos, y que usted necesita ayuda para cambiar
al medicamento apropiado que nosotros cubrimos o solicitar una excepción a la Lista de
Medicamentos.
Durante el periodo de tiempo que le tome a un asegurado hablar con su médico para determinar el
curso de tratamiento a seguir, podríamos proveerle un abastecimiento temporero del medicamento que
no está incluido en la Lista de Medicamentos si esa persona necesita un abastecimiento del
medicamento durante los primeros 90 días de su nueva membresía en nuestro Plan. Si usted está
asegurado bajo nuestro Plan y se ha visto afectado por un cambio a la Lista de Medicamentos
cubiertos que se hecho de un año para otro, le daremos la oportunidad de solicitar por adelantado una
excepción a la Lista de Medicamentos para el año siguiente.
Cuando un asegurado visite una farmacia de la red para obtener un abastecimiento temporero de un
medicamento que no está en nuestra Lista de Medicamentos o que tenga restricciones de cubierta o
límites, cubriremos un suministro temporero de 30 días (a menos que la receta tenga escrito que son
menos días). Una vez cubramos el abastecimiento temporero para 30 días, generalmente no
volveremos a pagar por estos medicamentos como parte de nuestra política de transición. Le
enviaremos una notificación escrita una vez cubramos su abastecimiento temporero. Esta notificación
le explicará los pasos a seguir para solicitar una excepción y cómo trabajar junto a su médico para
decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que cubramos.
Si un asegurado nuevo es residente de una facilidad de cuidado a largo plazo (como asilo de ancianos),
cubriremos el abastecimiento temporero de transición por 31 días (a menos que su receta indique por
escrito que son menos días). Si fuese necesario, cubriremos más de una repetición de estos
medicamentos durante los primeros 90 días en que un nuevo asegurado esté suscrito a nuestro Plan. Si
el nuevo asegurado, quien reside en una facilidad de cuidado a largo plazo, ha estado asegurado bajo
nuestro Plan por más de 90 días, necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de
Medicamentos o si está sujeto a otras restricciones, tales como terapia escalonada o límites de dosis,
cubriremos un abastecimiento de emergencia temporero por los primeros 30 días de ese medicamento
(a menos que la receta indique para menos días), mientras el nuevo asegurado someta una excepción a
la Lista de Medicamentos.
Tenga en cuenta que nuestra política de transición aplica sólo a aquellos medicamentos que son
medicamentos cubiertos por la Parte D y que se compran en una farmacia de la red. La política de
transición no puede usarse para comprar un medicamento no cubierto por la Parte D o un
medicamento que se compre en una farmacia fuera de la red, a menos que usted no cualifique para
acceso a farmacias fuera de la red. Refiérase a la Sección 11 para información de los medicamentos no
cubiertos por la Parte D.
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Evidencia de Cubierta
Programas de Manejo de Utilización de Medicamentos
Para ciertos medicamentos, tenemos requisitos adicionales de cubierta o límites en nuestra cubierta.
Estos requisitos y límites aseguran que nuestros asegurados utilicen estos medicamentos de la manera
más efectiva a la vez que ayuda a controlar los costos de medicamentos del Plan. Un equipo de
médicos y/o farmacéuticos desarrollaron estos requisitos y límites para nuestro Plan para ayudarnos a
ofrecer a nuestros asegurados una cubierta de calidad. Por favor, consulte su copia de la Lista de
Medicamentos o la Lista que aparece en nuestro portal de la Internet www.ssspr.com para más
información de los requisitos y límites.
Los requisitos para cubierta o límites en ciertos medicamentos son los siguientes:
Precertificación: Requerimos que usted obtenga una autorización previa (aprobación previa)
para ciertos medicamentos. Esto significa que su farmacia necesitará comunicarse con nosotros
antes de despachar su receta. Si no tenemos la información necesaria para brindarle la
precertificación, podríamos no cubrir el medicamento.
Límites en cantidad: Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad del medicamento que
cubrimos por receta o por un tiempo definido. Por ejemplo, le proveeremos hasta 18 tabletas
por receta en un periodo de 30 días para un medicamento que se encuentre en nuestra Lista de
Medicamentos.
Terapia Escalonada: En algunos casos, requerimos que usted trate primero un medicamento
para tratar su condición antes de que cubramos otro medicamento para esa condición. Por
ejemplo, Si el Medicamento A y el Medicamento B se utilizan ambos para tratar su condición
médica, nosotros requerimos que su médico recete primero el Medicamento A. Si el
medicamento A no funciona para usted, entonces cubriremos el Medicamento B.
Sustitución por Genéricos: Cuando hay disponible una versión genérica de un medicamento
de marca, nuestra red de farmacias le despachará automáticamente la versión genérica, a menos
que su médico haya dado instrucciones escritas que se le debe despachar el medicamento de
marca y nosotros hayamos aprobado esta petición.
Usted puede saber si el medicamento que usted toma está sujeto a estos requisitos o límites adicionales
buscando en la Lista de Medicamentos en nuestro Portal de Internet www.ssspr.com o llamando a
nuestro Departamento de Servicios al Cliente. Si su medicamento está sujeto a una de estas
restricciones o límites adicionales y su médico determina que usted no puede cumplir con las
restricciones o límites adicionales por razones de necesidad médica, usted o su médico puede solicitar
una excepción (que es un tipo de determinación de cubierta). Refiérase a la Sección 5 para más
información sobre cómo solicitar una excepción.
14

Evidencia de Cubierta
Revisión de Utilización de Medicamentos
Llevamos a cabo revisiones de utilización de medicamentos de todos los asegurados para asegurarnos
que están obteniendo un cuidado seguro y apropiado. Estas revisiones son especialmente importantes
para los asegurados que tienen más de un médico que le recetan medicamentos. Llevamos a cabo las
revisiones de utilización de medicamentos cada vez que usted compra una receta y regularmente
revisando sus expedientes. Durante estas revisiones, observamos si hay problemas con los
medicamentos tales como:
Posibles errores con medicamentos
Duplicidad de medicamentos que son innecesarios porque usted está tomando otro
medicamento para tratar la misma condición médica
Medicamentos que sean inapropiados debido a su edad o género
Posibles interacciones nocivas entre los medicamentos que usted está tomando
Alergias a medicamentos
Errores en las dosis de medicamentos
Si identificamos un problema con algún medicamento durante nuestro análisis de utilización de
medicamentos, trabajaremos con su médico para corregir el problema.
Programas de Manejo de Terapia de Medicamentos (Triple-S Farma Orienta)
Ofrecemos programas de manejo de terapia de medicamentos sin costo adicional a los asegurados que
tienen múltiples condiciones médicas, que están tomando muchos medicamentos y que tienen un alto
costo por medicamentos. Estos programas fueron desarrollados para nosotros por un equipo de
farmacéuticos y médicos. Usamos estos programas de manejo de terapia de medicamentos para
ayudarnos a proveerles una mejor cubierta a nuestros asegurados. Por ejemplo, estos programas nos
ayudan a asegurarnos que los asegurados están usando los medicamentos apropiados para tratar sus
condiciones médicas y ayudarnos a identificar posibles errores con los medicamentos.
Nosotros podríamos comunicarnos con los asegurados que cualifican para estos programas. Si nos
comunicamos con usted, esperamos que se una a nosotros para que podamos ayudarle a manejar sus
medicamentos. Recuerde, usted no tiene que pagar nada adicional para participar.
Si usted es elegido para participar en un programa de manejo de medicamentos, le enviaremos
información específica del programa, incluyendo información sobre cómo acceder al programa.
15

Evidencia de Cubierta
¿Cómo su suscripción en este Plan afecta la cubierta de los medicamentos
cubiertos bajo las Partes A y/o B de Medicare?
Su suscripción en este Plan no afecta la cubierta de medicamentos bajo la Parte A o B de Medicare. Si
usted cumple con los requisitos de cubierta de Medicare, su medicamento continuará cubierto bajo la
Parte A o B de Medicare aunque usted esté suscrito a este Plan. Además, si su medicamento está
cubierto por la Parte A o B, no podría ser cubierto por nosotros, aún si usted escogiera no participar en
la cubierta de la Parte A o B. Algunos medicamentos podrían estar cubiertos bajo la Parte B de
Medicare en algunos casos y a través de este Plan (Parte D de Medicare) en otros casos, pero nunca
por ambas al mismo tiempo. En general, su farmacéutico o proveedor determinará si le factura a
Medicare Parte B o a nosotros por el medicamento.
Refiérase a su manual Medicare y Usted para más información sobre los medicamentos cubiertos por
la Parte A y la Parte B de Medicare. Para obtener una copia de este manual, puede ir a la página de
Medicare en la Internet www.medicare.gov o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los
usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Si usted tiene una póliza Medigap (Seguro Complementario a Medicare) con
cubierta de medicamentos
Si al presente usted tiene una póliza Medigap que incluye cubierta de medicamentos, usted debe
comunicarse con el emisor de su póliza Medigap e informarle que usted está suscrito en nuestro Plan.
Si usted decide mantener su póliza Medigap, la compañía que la emitió eliminará la porción de la
cubierta de medicamentos y ajustará su prima.
Cada año (antes del 15 de noviembre), su compañía de seguros Medigap le debe enviar una carta
explicándole sus opciones, si su cubierta de medicamentos es acreditable (se espera que pague, al
menos, igual a la cubierta de medicamentos estándar de Medicare) y cómo la eliminación de su
cubierta de medicamentos de su póliza Medigap afectará sus primas. Si usted no recibe esta carta o no
la encuentra, usted tiene derecho a recibir una copia de su compañía de seguros Medigap.
Si usted es miembro de un grupo de un patrono o de retirados
Si al presente usted tiene su cubierta de medicamentos a través del patrono o grupo de retirados de su
cónyuge, favor de comunicarse con su administrador de beneficios para determinar cómo su cubierta
de medicamentos actual funcionará con este Plan. En general, si al presente usted está empleado, la
cubierta de medicamentos que usted tiene con nosotros será secundaria a la cubierta de su patrono o
grupo de retirados.
Cada año (antes del 15 de noviembre) su patrono o grupo de retirados deberá proveer una notificación
de información indicando que su cubierta de medicamentos es acreditable (una cubierta que es al
menos igual a la cubierta de medicamentos estándar de Medicare que el plan espera pagar) y las
opciones disponibles para usted. Usted debe mantener las notificaciones de información que recibe
16

Evidencia de Cubierta
cada año en su archivo personal para presentarlas al Plan Parte D cuando usted se suscriba para
demostrar que usted ha mantenido una cubierta acreditable. Si usted no recibe esta notificación de
información, usted puede obtener una copia del administrador de beneficios de su patrono o del grupo
de retirados, del patrono o unión.
Utilizando las farmacias de la red para obtener los medicamentos que
cubrimos
Con algunas excepciones, las cuales se mencionan más adelante en esta Sección, bajo “¿Cómo obtener
las recetas fuera de la red?” usted debe usar las farmacias de la red para obtener sus
medicamentos cubiertos. Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con nosotros
para proveerle sus medicamentos cubiertos. El término “medicamentos cubiertos” significa todos los
medicamentos cubiertos por el plan que se obtienen de manera ambulatoria. Los medicamentos
cubiertos se incluyen en la Lista de Medicamentos.
En muchos casos, sus medicamentos están cubiertos solo si usted los obtiene en una farmacia de
nuestra red. Usted no tiene que visitar siempre la misma farmacia para obtener sus medicamentos,
usted puede visitar cualquier farmacia de nuestra red. Sin embargo, si usted visita otra farmacia de la
red, deberá pedirle a su médico una nueva receta o que la farmacia transfiera la información de la
receta a la nueva farmacia si hay alguna repetición. Para encontrar una farmacia de la red en su área,
favor de referirse al Directorio de Farmacias. También puede visitar nuestra página de Internet en
www.ssspr.com o llamar a Servicios al Cliente.
¿Qué sucede si una farmacia deja de pertenecer a la red de farmacias?
Puede darse la situación que una farmacia deje de pertenecer a la red de farmacias del Plan. Si esto
sucede, usted tendrá que obtener sus recetas en otra farmacia. Favor de referirse a su Directorio de
Farmacias o llame a nuestro Departamento de Servicios al Cliente para conseguir otra farmacia de la
red en su área.
¿Cómo usted obtiene los medicamentos en una farmacia de la red?
Para obtener su receta, usted debe mostrar su tarjeta de asegurado del Plan en una de las farmacias de
nuestra red. Si usted no tiene su tarjeta del Plan cuando vaya a comprar su medicamento, la farmacia
puede llamar a la persona contacto de la red de farmacias en Triple-S Salud para obtener la
información necesaria. Si la farmacia no puede obtener la información, usted pagará el costo total de
su receta (en lugar de pagar solo el copago). Si esto sucede, usted puede solicitarnos el rembolso de su
parte del costo sometiéndonos una reclamación. Para información sobre cómo someter una
reclamación en papel, refiérase al proceso de reclamaciones en papel en la sub-sección ¿Cómo puedo
someter una reclamación en papel?, que aparece más adelante.
17

Evidencia de Cubierta
¿Cómo se puede obtener un medicamento a través del servicio de farmacia
por correo de la red del Plan?
Usted puede utilizar nuestro servicio de farmacia por correo sólo para “medicamentos de
mantenimiento” donde podrá obtener sus recetas. Estos medicamentos están identificados en la Lista
de Medicamentos como de mantenimiento y son los que usted toma regularmente para condiciones
crónicas o a largo plazo. Estos son los únicos medicamentos disponibles a través de nuestro servicio de
correo.
Cuando usted ordena sus medicamentos a través de nuestro servicio de farmacia por correo, usted debe
ordenar un abastecimiento para 90 días del medicamento.
¿Cómo ordeno mi primer abastecimiento?
• Cuando visite a su médico, muéstrele la tarjeta Aviso Importante para los Médicos. Lea la
tarjeta cuidadosamente para que se familiarice con las instrucciones que le proveemos a su
médico.
• Llene la Solicitud de Suscripción que se incluye con este aviso. Favor de completar un
formulario por cada persona que participe en el programa. Usted tendrá que completar este
formulario solamente una vez, cuando se suscriba inicialmente al programa.
• Usted debe devolver la Solicitud de Suscripción, una fotocopia de su tarjeta de identificación del
Plan y una fotocopia de una identificación válida con foto (licencia de conducir, tarjeta electoral,
entre otras) y la receta original. Favor de enviarla por correo inmediatamente. De esta manera el
servicio no se interrumpirá.
• En el caso de un asegurado menor de 18 años, el padre, la madre o tutor legal deberá firmar la
solicitud. Deberá acompañar la solicitud con una fotocopia de una identificación válida con foto
(licencia de conducir, tarjeta electoral, etc.) de la madre, el padre o tutor legal, una copia de la
tarjeta de identificación del Plan del menor y la receta original.
Por lo general, nos toma 10 días procesar su orden y enviársela. Sin embargo, algunas veces su orden
por correo se puede tardar. Si usted envió su solicitud y no ha recibido su orden, usted puede:
• Comunicarse con el Servicio de Farmacia por Correo para verificar el envío al siguiente número
libre de cargos: 1-866-881-6221. Los farmacéuticos están disponibles de lunes a viernes de 7:30
a.m. a 9:00 p.m. y los sábados de 8:00 a.m. a 5:00 p.m.
Usted no tiene que utilizar el servicio de farmacia por correo para obtener un abastecimiento extendido
de sus medicamentos de mantenimiento ya que tiene la opción de utilizar una farmacia al detal de
nuestra red. Algunas farmacias al detal podrían aceptar el copago/coaseguro establecido para los
medicamentos por correo o un abastecimiento extendido de los medicamentos de mantenimiento lo
cual podría resultar en que para usted no haya ninguna diferencia en los costos que pague de su
bolsillo. Otras farmacias al detal no están de acuerdo en aceptar el copago/coaseguro establecido para
los medicamentos por correo por lo cual usted tendrá que pagar la diferencia en el costo. Su
18

Evidencia de Cubierta
Directorio de Farmacias contiene cuáles farmacias al detal de nuestra red le ofrecen un abastecimiento
extendido por sus medicamentos de mantenimiento. Usted también puede comunicarse con Servicios
al Cliente para más información.
Para obtener la solicitud de suscripción e información de cómo recibir sus medicamentos por correo,
comuníquese con Servicios al Cliente.
¿Cómo ordeno mis repeticiones?
Por correo: Junto a su primer envío, usted recibirá un formulario para reordenar su
medicamento. Cada formulario tiene la fecha para recordarle cuándo es el momento de
reordenar.
Usted puede enviar su formulario de reorden tan pronto como usted lo reciba. Los
farmacéuticos de AmeriPharm, Inc. sabrán cuándo deben despachar la repetición. Cuando
usted reciba la repetición del medicamento, deberá hacer el pago del copago o coaseguro
correspondiente. Usted debe enviar este formulario a la siguiente dirección:
AmeriPharm, Inc.
PO Box 5736
Sioux Falls, SD 57117
Por teléfono: Usted puede llamar al 1-866-881-6221, libre de cargos y ordenar sus
repeticiones a través del servicio automático de teletecla o para hablar con el personal de
AmeriPharm, Inc. Las personas con impedimentos auditivos y/o del habla deben llamar al 1-
877-551-5521.
Si el frasco de su receta indica que quedan “0” repeticiones o si su solicitud para repetir su
receta indica “su receta ha expirado” significa que usted debe comunicarse con su médico para
que le dé una nueva receta para solicitar su próxima orden.
¿Cómo obtener los medicamentos fuera de la red?
Nosotros tenemos farmacias de la red fuera del área de servicio donde usted puede obtener los
medicamentos cubiertos como asegurado de nuestro plan. Generalmente, sólo cubrimos los
medicamentos obtenidos en farmacias fuera de la red en circunstancias limitadas y especiales, cuando
no hay disponible una farmacia de la red. Más adelante le presentamos algunas circunstancias por las
cuales cubriremos medicamentos despachados en farmacias fuera de la red. Antes que usted obtenga
medicamentos en estas situaciones, comuníquese con Servicios al Cliente para verificar si existe una
farmacia de la red en el área. Si usted va a una farmacia fuera de la red por una de las razones que
mencionaremos más adelante, usted tendrá que pagar el costo total (en vez de sólo pagar el
copago/coaseguro) cuando obtenga su receta. Usted puede solicitarnos rembolso por nuestra
aportación del costo sometiendo un formulario de reclamación. Usted debe someternos una
reclamación si usted obtiene una receta en una farmacia fuera de la red ya que cualquier cantidad que
usted pague le ayudará para calificar para la cubierta catastrófica. Para obtener más información acerca
de cómo realizar una reclamación en papel, por favor observe los procesos que se describen en la sub-
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Evidencia de Cubierta
sección más adelante llamada ¿Cómo puedo someter una reclamación en papel? Si nosotros pagamos
por medicamentos que usted obtiene en una farmacia fuera de la red, usted pagará más por sus
medicamentos de lo que usted hubiese pagado en una farmacia dentro de la red.
Circunstancias bajo las cuales cubrimos las recetas que se obtienen en una farmacia fuera de la red:
mientras usted viaja fuera del área de servicio del Plan si a usted se le acaban los
medicamentos cubiertos por la parte D, o usted se enferma y necesita un medicamento por
la Parte D y no puede encontrar una farmacia de la red.
usted no puede conseguir un medicamento Parte D a tiempo porque no hay una farmacia de
la red dentro de una distancia razonable en automóvil.
cuando usted trata de obtener un medicamento (medicamento huérfano o especializado)
que no está accesible en una farmacia de venta al detal o la farmacia por correo.
cuando se provee un medicamento cubierto Parte D despachado en una farmacia de una
institución fuera de la red mientras usted está en la sala de emergencia, clínica de un
proveedor, centro de cirugía ambulatoria u otro centro ambulatorio.
¿Cómo puedo someter una reclamación en papel?
Usted puede someter una reclamación en papel para solicitar rembolso por los gastos en sus
medicamentos por las siguientes situaciones:
Medicamentos comprados en una farmacia fuera de la red- Cuando usted va a una
farmacia de la red y utiliza su tarjeta del Plan, la farmacia nos somete la reclamación
automáticamente. Sin embargo, si usted va a una farmacia fuera de la red e intenta usar su
tarjeta del Plan por alguna de las razones que se mencionan en la Sección anterior ¿Cómo
obtener las recetas fuera de la red?, la farmacia no podrá someter la reclamación a nosotros
directamente. Cuando esto sucede, usted tendrá que pagar el costo total de su receta y someter
directamente a nosotros la reclamación en papel. Este tipo de petición de reembolso es
considerado como una solicitud de determinación de cubierta y está sujeta a las reglas que se
presentan en la Sección 5.
Medicamentos pagados en su totalidad cuando usted no tiene la tarjeta del Plan Si usted
paga el costo total de la receta (en vez de pagar solo el copago o coaseguro) porque usted no
tiene la tarjeta del Plan cuando va a obtener su medicamento, usted puede solicitarnos que le
rembolsemos nuestra parte del costo enviándonos una reclamación en papel. Este tipo de
petición de rembolso es considerado como una solicitud de determinación de cubierta y está
sujeto a las reglas que se presentan en la Sección 5.
Medicamentos pagados en su totalidad en otras situaciones. Si usted paga el costo total de
la receta (en vez de pagar solamente su copago o coaseguro) porque no está cubierto por
alguna razón (por ejemplo, el medicamento no está en nuestra Lista de Medicamentos o está
sujeto a requisitos o límites de cubierta) y usted necesita el medicamento de inmediato, usted
puede solicitarnos el reembolso por la parte del costo del medicamento que nos corresponde
20

Evidencia de Cubierta
enviándonos una reclamación en papel. En estas situaciones, su médico podría tener que
someter documentos adicionales para apoyar su solicitud. Este tipo de petición de rembolso es
considerado como una solicitud de determinación de cubierta y está sujeto a las reglas que se
presentan en la Sección 5.
Medicamentos comprados a un precio especial. En raras ocasiones, cuando usted está en la
brecha de su cubierta o periodo de deducible y ha comprado un medicamento cubierto por la
Parte D en una farmacia de la red a un precio especial o con la tarjeta de descuento que está
fuera del beneficio del Plan, usted puede someter la reclamación en papel para que cuente para
cualificar para la cubierta catastrófica.
Copagos para medicamentos provistos bajo un programa de ayuda al paciente de una
compañía farmacéutica. Si usted obtiene ayuda y paga copagos bajo un programa de ayuda
al paciente de una compañía farmacéutica fuera del beneficio del Plan, usted puede someter la
reclamación por la cantidad que usted pagó y solicitar que la cantidad le cuente para cualificar
para la cubierta catastrófica.
Usted puede solicitar que le rembolsemos nuestra parte del costo de los medicamentos enviándonos
una petición por escrito. Aunque no es requerido, usted puede utilizar nuestro formulario de rembolso
para someter su petición por escrito. Usted puede obtener una copia de este formulario en nuestra
página de Internet o solicítelo a Servicios al Cliente. Por favor, incluya el recibo con su petición.
Por favor, envíe su petición de rembolso a la dirección que se presenta bajo Peticiones de Rembolso
Parte D en la Sección 8.
¿Cómo funciona su cubierta de medicamentos si va a un hospital o a un
centro de cuidado de enfermería diestra?
Si usted es admitido a un hospital para una estadía cubierta por Medicare, Medicare Parte A
generalmente cubrirá el costo de los medicamentos mientras usted esté en el hospital. Una vez usted
haya sido dado de alta del hospital, le cubriremos sus medicamentos siempre y cuando éstos
medicamentos cumplan con todos los requisitos de la cubierta (como que los medicamentos sean parte
de la Lista de Medicamentos y se compren en una de las farmacias de nuestra red, etc.) y que no estén
cubiertos por la Parte A o B de Medicare. También cubriremos sus medicamentos si han sido
aprobados por una determinación de cubierta, una excepción o un proceso de apelación.
Si usted es admitido a un centro de enfermería diestro para una estadía cubierta por
Medicare, después que la Parte A de Medicare pare de cubrir sus costos de sus medicamentos,
cubriremos su receta siempre y cuando los medicamentos cumplan con todos los requisitos de nuestra
cubierta (tales como que el medicamento esté dentro de nuestra Lista de Medicamentos, la farmacia
del Centro de Enfermería Diestro esté en nuestra red de farmacias y que los medicamentos no estén
cubiertos por la Parte A o B de Medicare.). Cuando usted entra a, vive en o abandona un centro de
enfermería diestro, usted tiene derecho a un periodo de suscripción especial, durante el cual usted
puede darse de baja de este Plan y suscribirse a un nuevo Plan de Medicamentos o al Plan Original de
Medicare. Refiérase a la Sección 6 para más información sobre cómo terminar o darse de baja de este
Plan y suscribirse a un nuevo Plan de Medicamentos de Medicare.
21

Farmacias de cuidado a largo plazo
Evidencia de Cubierta
Generalmente, los residentes de los centros de cuidado a largo plazo (como un asilo de ancianos)
podrían obtener sus recetas a través de la farmacia de cuidado a largo plazo de la instalación u otra
farmacia de cuidado a largo plazo de la red del Plan. Refiérase a su Directorio de Farmacias para
averiguar si su farmacia de cuidado a largo plazo es parte de nuestra red. Si no lo es, o para obtener
más información, favor de comunicarse con el Departamento de Servicios al Cliente.
Farmacias de infusión en el hogar
Nuestro plan cubrirá terapia de infusión en el hogar si:
Su medicamento está en la Lista de Medicamentos del Plan ,
Su medicamento no está cubierto bajo la Parte A o B de Medicare,
Usted siguió todas las reglas de cubierta requeridas por nuestro Plan y le aprobamos su
receta de terapia de infusión en el hogar,
Su receta está escrita por un médico autorizado y,
Usted obtiene sus medicamentos para la terapia de infusión en una farmacia de la red
Refiérase a su Directorio de Farmacias para buscar una farmacia que provea infusiones para terapia en
el hogar en su área. Para más información, favor de comunicarse con Servicios al Cliente.
Algunas vacunas y medicamentos pueden ser administrados en el consultorio
de su médico
Cubrimos las vacunas que son de naturaleza preventiva y que la Parte B de Medicare no las cubre.
Esta cubierta incluye el costo de administración de la vacuna. Favor de referirse a la Sección 10 para
más información sobre este servicio.
22

Evidencia de Cubierta
3. SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES COMO
ASEGURADO DE NUESTRO PLAN
Introducción a sus derechos o protecciones
Al tener Medicare, usted tiene ciertos derechos que le ayudan a protegerse. En esta Sección, le
explicamos sus derechos y protecciones que Medicare le da como asegurado de nuestro Plan, y le
explicamos qué puede hacer si usted piensa que usted ha sido tratado injustamente o que sus derechos
no han sido respetados. Si usted desea recibir las publicaciones de Medicare que hablan sobre sus
derechos, usted puede llamar y solicitarlas al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios del
sistema TTY deben llamar al 1-877-486-2048 o visitar www.medicare.gov en la Internet para leer o
descargar la publicación “Sus derechos y protecciones bajo Medicare”. Bajo las herramientas de
búsqueda (Search tools) escoja “encontrar una publicación de Medicare” (“find a Medicare
publication”). Si usted tiene alguna pregunta sobre si nuestro Plan pagará por un servicio, incluyendo
servicios de hospitalización y los servicios de proveedores que no están afiliados a nuestro Plan, usted
tiene el derecho por ley de obtener por escrito la determinación de cubierta que compromete al Plan a
pagar por el servicio. Llámenos y díganos que usted desea la decisión de si el servicio o producto se
cubrirá.
Su derecho a que se le trate con dignidad, respeto y justicia
Usted tiene derecho a que se le trate con dignidad, respeto y justicia. Nuestro plan está obligado a
obedecer las leyes que le protegen del discrimen o el trato injusto. No discriminamos por razón de
raza, incapacidad, sexo, religión, orientación sexual, salud, grupo étnico, credo, edad u origen nacional
de la persona. Si usted necesita ayuda con la comunicación tal como un intérprete de lenguaje,
comuníquese con nuestro Departamento de Servicios al Cliente. Servicios al Cliente también le puede
ayudar si usted necesita ayuda para someter una querella relacionada al acceso (tal como acceso en
silla de ruedas). Usted también puede llamar a la Oficina de Derechos Civiles al 1-800-368-1019;
TTY/TDD 1-800-537-7697) o a la Oficina de Derechos Civiles local.
Su derecho a la privacidad de sus expedientes médicos y de su información
personal de salud
Existen leyes federales y estatales que protegen la privacidad de sus expedientes médicos y su
información personal de salud. Protegemos su información personal bajo estas leyes. Cualquier
información que usted nos provea cuando se suscriba a este plan está protegida. Nosotros nos
aseguraremos que ninguna persona no autorizada pueda ver o hacer cambios a sus expedientes.
Generalmente, debemos recibir autorización por escrito de su parte (o de alguien a quien usted le haya
dado el poder legal para tomar decisiones en su nombre) antes de que podamos proveerle su
información personal a alguien que no le esté proveyendo tratamiento o pagando por su cuidado. Hay
excepciones permitidas o requeridas por ley, tales como la divulgación de información a agencias
gubernamentales que estén verificando la calidad de los servicios. El Plan divulgará su información,
23

Evidencia de Cubierta
incluyendo el historial de medicamentos, a Medicare, el cual podría divulgarla para investigación y
otros propósitos que cumplan con los estatutos y reglamentos Federales que apliquen.
Las leyes protegen sus derechos de privacidad relacionados a la obtención y el control del uso de su
información personal de salud. Se nos requiere proveerle una notificación informándole sobre estos
derechos y explicándole cómo protegemos la privacidad de su información de salud. Por ejemplo,
usted tiene derecho a ver sus expedientes médicos que tenemos en el Plan y obtener copia de sus
expedientes (podría haber un cargo por hacer las copias). Usted también tiene derecho a solicitarnos
que le añadamos o le hagamos correcciones a sus expedientes (si usted nos pide que hagamos esto,
revisaremos su solicitud y evaluaremos si los cambios son apropiados). Usted tiene derecho a saber
cómo se ha divulgado y se ha usado su información de salud para propósitos no rutinarios. Si usted
tiene preguntas o inquietudes sobre la privacidad de su información personal de salud y sus
expedientes médicos, comuníquese con nuestro Departamento de Servicios al Cliente. Usted tiene
derecho a obtener sus medicamentos a tiempo en cualquiera de nuestras farmacias de la red.
Su derecho a expresar su voluntad por adelantado (cómo redactar un
testamento o poder legal)
Usted tiene derecho a pedirle a alguien como un familiar o amigo, que le ayude a tomar decisiones
sobre su cuidado de salud. Algunas veces, las personas pierden la capacidad de tomar decisiones
sobre su cuidado de salud por sí mismos debido a un accidente o enfermedad seria. Si lo desea, usted
puede usar un documento especial para cederle a alguien la autoridad legal de tomar decisiones por
usted si alguna vez usted está incapacitado de hacerlo usted mismo. Usted también tiene derecho de
darle a sus médicos instrucciones escritas sobre cómo desea que manejen su cuidado médico si usted
pierde la capacidad de tomar decisiones por sí mismo. Los documentos legales que puede usar para
dar instrucciones por adelantado en esas situaciones se llaman “instrucciones por adelantado”.
Existen diferentes tipos de instrucciones por adelantado y hay diferentes nombres para ellas. Ejemplos
de éstos son el testamento en vida (“living will”) y el poder legal para cuidado de salud.
Si usted desea tener las instrucciones por adelantado, puede obtener un formulario de su abogado,
trabajador social o en una tienda que venda efectos de oficina.
Usted también puede obtener los formularios de organizaciones que le proveen a las personas
información sobre Medicare y a través de nosotros. No importa donde obtenga el formulario, recuerde
que es un documento legal. Debe considerar pedirle a un abogado que le ayude a redactarlo. Es
importante que firme el documento y mantenga una copia en su hogar. Debe entregar la copia del
documento a su médico y a la persona que usted nombre en el documento como la persona que tomará
las decisiones por usted si usted no puede. Puede que también decida dar una copia a amigos cercanos
o familiares.
Si sabe de antemano que va a ser hospitalizado y ha redactado instrucciones por adelantado, lleve una
copia para el hospital. Si le hospitalizan, le preguntarán si ha firmado un documento de instrucciones
por adelantado y si lo tiene con usted. Si no ha firmado un documento de instrucciones por
adelantado, el hospital tiene formularios disponibles y le preguntarán si desea firmar uno.
24

Evidencia de Cubierta
Recuerde que es su decisión si desea redactar unas instrucciones por adelantado (incluyendo si desea
firmar un formulario cuando esté en el hospital). Según la ley, nadie puede negarle el cuidado o
discriminar contra usted basado en si firmó o no unas instrucciones por adelantado.
Si ha firmado unas instrucciones por adelantado y cree que un médico u hospital no ha seguido las
instrucciones, puede someter una querella en la Oficina para los Asuntos de la Vejez, Oficina del
Gobernador, Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud.
Su derecho a obtener información de nuestro Plan
Usted tiene derecho a obtener información de nuestro Plan. Esto incluye información sobre nuestra
información financiera y cómo nuestro Plan compara con otros Planes de salud disponibles. Para
obtener esta información, comuníquese con nuestro Departamento de Servicios al Cliente.
Su derecho a obtener información en otros formatos
Usted tiene el derecho a recibir todas las respuestas a sus preguntas. Nuestro plan debe tener
disponible personas y servicios de traducción para responder las preguntas a los beneficiarios que no
hablan Español y proporcionar información acerca de nuestros beneficios que sea accesible y
apropiada para las personas elegibles a Medicare por su incapacidad. Si tiene dificultades para obtener
información de su plan en su lenguaje o por su incapacidad, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-
4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Su derecho a obtener información sobre nuestra red de proveedores y
farmacias
Usted tiene derecho a obtener información sobre nuestra red de farmacias. Para obtener esta
información, comuníquese con nuestro Departamento de Servicios al Cliente.
Su derecho a obtener información acerca de sus medicamentos y los costos
Usted tiene el derecho a una explicación de nosotros acerca de cualquier medicamento no cubierto por
nuestro Plan. Tenemos que notificarle por escrito el motivo por el que no vamos a pagar o aprobar un
medicamento y cómo puede presentar una apelación para solicitar que cambiemos esta decisión.
Refiérase a la Sección 5 para obtener más información de cómo solicitar una apelación. Usted
también tiene el derecho a esta explicación, incluso si obtiene un medicamento de una farmacia fuera
de nuestra red. Usted también tiene el derecho a recibir una explicación de nosotros acerca de
cualquier requisito de manejo de utilización, como terapia escalonada o precertificación, que podrá
aplicar a su plan. Por favor revise nuestra lista de medicamentos en nuestra página de Internet
www.ssspr.com o comuníquese con nuestro Departamento de Servicios al Cliente para más
información.
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Su derecho a presentar una queja
Evidencia de Cubierta
Usted tiene el derecho a presentar una queja si usted tiene dudas o problemas relacionados con su
cubierta. En la Sección 4 y la Sección 5 puede obtener más información acerca de las quejas. Si hace
una denuncia, nosotros lo debemos tratar equitativamente (es decir, no tomar represalias en su contra),
porque usted ha hecho una denuncia.
Usted tiene el derecho a obtener un resumen de información sobre las querellas y apelaciones que los
asegurados han presentado contra nuestro Plan en el pasado. Para obtener esta información,
comuníquese con nuestro Departamento de Servicios al Cliente.
Cómo obtener más información sobre sus derechos
Si usted tiene alguna preocupación o pregunta sobre derechos y protecciones, usted puede:
• comunicarse con el Departamento de Servicios al Cliente a los números que aparecen en la
Sección 8 de este documento.
• obtener ayuda gratuita e información de su Programa Estatal sobre Seguros de Salud o
SHIP (la información para contactar a SHIP aparece en la Sección 8 de este documento).
• visitar la página en la Internet www.medicare.gov para obtener o leer la información
publicada “Sus derechos y protecciones bajo Medicare”. Bajo las herramientas de
búsqueda (search tool) escoja “Entrar publicación de Medicare”.
• comunicarse al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios del sistema TTY
deben llamar al 1-877-486-2048.
¿Qué hacer si siente que ha sido tratado injustamente o que sus derechos no
han sido respetados?
Si siente que ha sido tratado injustamente o que sus derechos no han sido respectados, usted puede
llamar al Departamento de Servicios al Cliente o:
Si usted se siente que ha sido tratado injustamente por su raza, color, origen, impedimento,
edad o religión, usted puede llamar a la Oficina para los Derechos Civiles al 1-800-368-1019,
TTY/TDD 1-800-537-7697, o llame a la Oficina de Derechos Civiles local.
Si usted tiene alguna otra clase de preocupación relacionada a sus derechos y protecciones de
Medicare descritas en esta Sección, usted también puede obtener ayuda de su Programa Estatal
de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en Inglés).
Sus responsabilidades como asegurado de nuestro Plan
Sus responsabilidades incluyen lo siguiente:
Familiarizarse con su cubierta y con las reglas que debe seguir para recibir cuidado como
asegurado. Usted puede utilizar este folleto para aprender sobre su cubierta, lo que tiene que
26

Evidencia de Cubierta
pagar y las reglas que debe seguir. Comuníquese con nuestro Departamento de Servicios al
Cliente si tiene cualquier pregunta.
Utilizar todas las cubiertas de seguro que tenga disponibles. Si usted tiene una cubierta
adicional de medicamentos a nuestro Plan, es importante que utilice su cubierta en
combinación con otras que tengan disponibles para pagar sus gastos en medicamentos. Esto se
llama “coordinación de beneficios” porque envuelve coordinar con todos los beneficios de
medicamentos que tenga disponibles.
Notificar si tiene otra cubierta de medicamentos. Comuníquese con nuestro Departamento de
Servicios al Cliente.
Notificar a los proveedores cuando vaya en busca de cuidado (a menos que sea una
emergencia) que usted es asegurado de nuestro Plan y debe presentar su tarjeta de asegurado al
proveedor.
Darle a su médico y a otros proveedores la información que ellos necesitan para cuidar de
usted y seguir los planes de tratamiento y las instrucciones que usted y sus médicos hayan
acordado. Asegúrese de preguntar a sus médicos y otros proveedores si usted tiene cualquier
pregunta y haga que ellos les expliquen su tratamiento de una manera que usted pueda
entender.
Pagar las primas de su plan, sus copagos y coaseguros para sus servicios cubiertos. Usted debe
pagar por los servicios que no estén cubiertos.
Notificarnos si usted se muda de área. Si usted se muda de nuestra área de servicio,
necesitamos que nos lo notifique para mantener su expediente actualizado. Si esto ocurre, usted
no puede permanecer como asegurado de nuestro plan pero le dejaremos saber si tenemos un
plan en esa área.
Dejarnos saber si usted tiene cualquier pregunta, preocupaciones, problemas o sugerencias. Si
así fuera, comuníquese con nuestro Departamento de Servicios al Cliente.
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Evidencia de Cubierta
4. ¿CÓMO SOMETER UNA QUERELLA?
¿Qué es una Querella?
Una querella es cualquier queja, que no sea una queja que envuelva una solicitud de determinación de
cubierta o apelación como se describe en la Sección 5 de este documento. Las querellas no tienen que
ver con los problemas relacionados con la aprobación o el pago de los medicamentos de la Parte D. Si
no le pagamos o le damos medicamentos que usted desea de la Parte D, usted debe seguir las reglas
descritas en la Sección 5.
¿Qué tipos de Problemas pueden llevarle a someter una querella?
Problemas con el servicio que usted recibe del Departamento de Servicios al Cliente.
Si usted siente que le han sugerido que se dé de baja del Plan.
Usted no está en acuerdo con nuestra determinación de no darle una decisión rápida o una
apelación rápida. Discutimos en más detalles las decisiones y apelaciones en la Sección 5.
Si no le brindan una decisión en el tiempo requerido (a tiempo).
Si el Plan no le provee las notificaciones requeridas.
Usted cree que nuestros avisos y otros materiales escritos son difíciles de entender.
Usted ha tenido que esperar demasiado tiempo para que le despachen sus medicamentos
en una farmacia de la red.
Comportamiento irrespetuoso o grosero por parte de los farmacéuticos de la red o cualquier
otro personal.
No enviamos su caso a una organización de revisión independiente o, si no le damos una
decisión dentro del tiempo requerido.
Si usted tiene algún problema de este tipo, y quiere presentar una queja, a esto se le llama “someter un
querella”.
¿Quién puede someter una querella?
Usted o alguien que usted nombre puede presentar una querella. La persona que usted nombre sería su
“representante”. Usted puede nombrar a un pariente, amigo, abogado, médico, o cualquier otra
persona a actuar en su nombre. Otras personas pueden ser autorizadas por la Corte o de conformidad
con la ley estatal para actuar en su nombre. Si usted desea nombrar a una persona para actuar en su
nombre que no está autorizada por la Corte o en virtud de la ley estatal, entonces usted y la persona
que usted autoriza deberán firmar con fecha, una declaración para que la persona tenga permiso legal
para ser su representante. Para más información sobre cómo nombrar a su representante, puede
comunicarse con el Departamento de Servicios al Cliente.
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Evidencia de Cubierta
¿Cómo someter una querella a nuestro Plan?
Si usted tiene una queja, usted o su representante pueden comunicarse a los números de teléfono para
Querellas de la Parte D que aparece en la Sección 8. Nosotros haremos lo posible para resolver su
queja por teléfono. Si usted solicita que nuestra respuesta sea por escrito, presenta una queja por
escrito, o su queja está relacionada con la calidad de la atención, nosotros le responderemos por escrito
a usted. Si no podemos resolver su queja por teléfono, nosotros tenemos un procedimiento formal
para revisar sus quejas. A este procedimiento se le conoce como Procedimiento de Querellas y estos
son los pasos a seguir:
Escriba al Departamento de Servicios al Cliente a la dirección que aparece en la Sección 8 de este
documento. Su reclamación debe incluir la siguiente información:
Su nombre y número de contacto,
Una breve descripción del evento que motiva la queja. Favor de especificar los nombres de las
personas involucradas, fechas, copias del documento y cualquier otra información relevante
que pueda contribuir a nuestra investigación.
La querella debe presentarse dentro de los 60 días del evento o incidente. Debemos atender su
querella tan pronto como requiere su caso basado en su estado de salud, pero no más tarde de 30 días
después de recibir su queja. Es posible que se amplíe el plazo de hasta 14 días adicionales si usted
solicita una extensión, o si se justifica la necesidad de información adicional y la demora es en su
mejor interés. Si le negamos su querella en su totalidad o en parte, se le enviará nuestra decisión por
escrito explicando la razón, y le informaremos acerca de cualquier opción que usted pueda tener para
resolución de controversias.
• Ya sea que usted nos llame o escriba, debe comunicarse con Servicios al Cliente de inmediato. La
queja debe ser presentada dentro de 60 días después de haber tenido el problema.
• Si está presentando una queja porque le denegamos su solicitud de “respuesta rápida” a una
decisión de cubierta o apelación, nosotros automáticamente le daremos una queja “rápida”. Si
tiene una queja “rápida”, significa que le daremos nuestra respuesta dentro de 24 horas.
Querella rápida
En algunos casos, usted tiene el derecho a solicitar una “querella rápida”, es decir vamos a responder a
su querella dentro de 24 horas. En la Sección 5, presentaremos las situaciones en las que usted puede
solicitar una querella rápida.
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Evidencia de Cubierta
Para problemas de cuidado de salud, usted también puede quejarse ante
La Organización Profesional de Investigación para el Mejoramiento de la
Calidad (QIPRO, por sus siglas en inglés)
Usted se puede quejar de la calidad del cuidado recibido bajo Medicare, incluyendo el servicio en una
estadía en el hospital. Usted se puede quejar con nosotros usando el proceso de querellas, a una
organización de evaluación independiente llamada QIPRO, o a ambas. Si usted somete una querella
ante QIPRO, nosotros tenemos que ayudar a QIPRO a resolver la queja. Refiérase a la Sección 8 para
más información sobre QIPRO.
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Evidencia de Cubierta
5. QUEJAS Y APELACIONES SOBRE LOS MEDICAMENTOS DE
LA PARTE D
Introducción
En esta Sección explicamos cómo usted puede solicitar sus medicamentos de la Parte D o pagos en
situaciones diferentes. Estos tipos de solicitudes y quejas se detallan a continuación en la Parte 1.
Otras quejas que no implican los tipos de solicitudes o quejas que se mencionan a continuación en la
Parte 1 se consideran una querella. Usted podría presentar una queja si usted tiene cualquier tipo de
problema con nosotros o uno de nuestros proveedores de la red que no se refiere a la cubierta de
medicamentos de la Parte D. Para obtener más información sobre las querellas, refiérase a la Sección
4 de este documento.
PARTE 1- Solicitud sobre servicios de los medicamentos de la Parte D que
aprobaremos o pagaremos.
En esta parte le explicaremos lo que usted puede hacer si tiene problemas para conseguir los
medicamentos de la Parte D o el pago (incluyendo la cantidad que usted paga) por los medicamentos
de la Parte D que ya usted ha recibido.
Si usted tiene problemas en conseguir los medicamentos de la Parte D o el pago por los medicamentos
de la Parte D que usted ya recibió, usted debe solicitar al Plan una determinación inicial.
Determinación Inicial
La determinación inicial es el punto de partida para tomar una decisión sobre su petición de cubrir un
medicamento de la Parte D que usted necesita o pagar un medicamento que ya usted ha recibido. Las
decisiones iniciales sobre los medicamentos de la Parte D se le conocen como determinación de
cubierta. Con esta decisión le explicaremos si le proveeremos el medicamento que usted está
solicitando o pagaremos por un medicamento que ya usted recibió.
Los siguientes son ejemplos de solicitudes de determinaciones iniciales:
Usted nos puede pedir que paguemos por un medicamento que usted ya recibió.
Usted nos puede solicitar un medicamento cubierto por la Parte D que no esté en nuestra Lista
de Medicamentos cubiertos por el Plan. Esto es una solicitud de excepción a la Lista de
31

Evidencia de Cubierta
Medicamentos. Refiérase a “¿Qué es una excepción?” más adelante para más información
acerca del proceso de excepción.
Usted puede solicitar una excepción a nuestras herramientas de manejo de utilización – tales
como precertificación, límite de dosis, límite de cantidades, o terapia escalonada. Solicitar una
excepción a una herramienta de manejo de utilización es un tipo de excepción a la Lista de
Medicamentos. Refiérase a “¿Qué es una excepción?” más adelante para más información
acerca del proceso de excepción.
Usted nos puede solicitar un medicamento no preferido de Parte D con el nivel de copago de
medicamentos de marca. Esta es una excepción al nivel de copago del medicamento.
Refiérase a “¿Qué es una excepción?” más adelante para obtener más información sobre
el proceso de excepciones.
Usted nos puede solicitar que le reembolsemos el costo de un medicamento que usted compró
en una farmacia fuera de la red. En ciertas circunstancias, la compra de medicamentos fuera de
la red, incluyendo los medicamentos que usted adquiere en la oficina de su médico, serán
cubiertas por el plan. Refiérase a “Cómo obtener las recetas fuera de la red” en la
Sección 2 para una descripción de estas circunstancias.
¿Qué es una excepción?
Una excepción es un tipo de determinación inicial (llamado determinación de cubierta) relacionado a
un medicamento de la Parte D. Usted o su médico nos pueden solicitar una excepción a nuestras reglas
de cubierta de Parte D en un número de situaciones.
Usted puede solicitarnos que cubramos un medicamento de la Parte D aún si éste no está en
nuestra Lista de Medicamentos. Los medicamentos excluidos no se pueden cubrir por un Plan
de la Parte D a menos que la cubierta sea a través de un Plan mejorado que cubra estos
medicamentos excluidos.
Usted nos puede solicitar que obviemos restricciones o límites de cubierta a su medicamento
de Parte D. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad del medicamento
que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, usted puede solicitarnos que
obviemos el límite y le cubramos mayor cantidad. Refiérase a la Sección 2 (Programas de
Manejo de Utilización de Medicamentos) para conocer más sobre las restricciones o límites
adicionales en ciertos medicamentos en nuestra cubierta.
Usted nos puede solicitar que le proveamos un nivel mayor de cubierta para su medicamento
de la Parte D. Si su medicamento está en el nivel más alto de cubierta (no preferido), usted
puede solicitarnos que en vez del nivel en el que está clasificado el medicamento, se cubra al
nivel establecido para los de marca, sujeto al proceso de excepciones. Esto le permitirá pagar
un copago o coaseguro más bajo que el que usted tendría que pagar por su medicamento.
Recuerde que si le concedemos su petición de cubrir su medicamento de Parte D que no está en
nuestra Lista de Medicamentos, usted no puede solicitar que le proveamos un nivel mayor de
cubierta para el medicamento.
32

Evidencia de Cubierta
Generalmente, sólo aprobamos su solicitud de excepción si el medicamento de la Parte D alterno que
está incluido en nuestra Lista de Medicamentos en el nivel de preferido no es tan efectivo para tratar
su condición y/o le podría causar efectos médicos adversos.
Su médico nos debe proveer un escrito apoyando su solicitud de excepción. Para ayudarnos a tomar
nuestra decisión más rápido, la información de apoyo de su médico debe ser incluida con su solicitud
de excepción.
Si aprobamos su solicitud de excepción, nuestra aprobación será válida para el resto del año póliza,
siempre y cuando su médico le continúe recetando el medicamento y éste continúe siendo seguro para
tratar su condición. Si le denegamos su solicitud de excepción, usted puede apelar nuestra decisión.
NOTA: Si le aprobamos su solicitud de excepción para un medicamento que no está en la Lista de
Medicamentos del Plan, usted no puede solicitar una excepción a la cantidad del copago o
coaseguro que nosotros le requerimos pagar por el medicamento.
Puede comunicarse con nosotros a los teléfonos que aparecen en la Sección 8 bajo Determinaciones
de Cubierta de Parte D para preguntar por cualquiera de estas solicitudes de excepción.
¿Quién puede solicitar una determinación de cubierta inicial?
Usted, el médico que le receta el medicamento o alguien que usted nombre nos puede solicitar una
determinación de cubierta inicial. La persona que usted nombre será su representante autorizado.
Usted puede nombrar un pariente, amigo, abogado o médico o cualquier otra persona para que actúe
en su nombre. Otras personas podrían haber sido nombradas por ley para actuar en su nombre. Si
usted desea que alguien actúe en su nombre que no está autorizado por la Corte o en virtud de la ley
estatal, entonces usted y esa persona deben firmar y fechar un documento donde le dé a esa persona un
permiso legal para ser su representante legal. Si usted tiene una solicitud sobre los medicamentos de
Parte D, la información debe enviarse a la dirección o número de fax que aparece en la Sección 8 bajo
Determinación de Cubierta de Parte D. Para más información de cómo designar a su representante
legal, comuníquese con nuestro Departamento de Servicios al Cliente.
Usted también tiene el derecho de que un abogado actúe en su nombre. Usted puede comunicarse con
su abogado u obtener el nombre de un abogado del colegio de Abogados de Puerto Rico u otro
servicio de referencia. También hay grupos que le ofrecen servicios legales libres de costo si usted
cualifica.
Solicitando una decisión estándar o rápida para una Determinación inicial
La decisión si nosotros cubrimos o pagamos por medicamentos de Parte D, puede ser una decisión
“estándar”, que es la que se hace en el marco de tiempo establecido o puede ser una decisión rápida,
que se toma más rápido. Una decisión rápida se conoce como una determinación de cubierta acelerada.
¿Cómo solicitar una decisión estándar?
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Evidencia de Cubierta
Para solicitar una decisión estándar para un medicamento de la Parte D, usted, su médico o su
representante deben llamar o enviar su solicitud por escrito y entregarla personalmente o enviarla por
correo o fax a la dirección que aparece en la Sección 8 en la Determinaciones de Cubierta y
Apelaciones de la Parte D.
¿Cómo solicitar una decisión rápida?
Usted puede solicitar una decisión rápida solo si usted o su médico entienden que la espera de una
decisión estándar podría afectar seriamente su salud o su capacidad para funcionar. (Una decisión
rápida solo se aplica a las solicitudes de beneficios que usted no ha recibido aún. No se puede obtener
una decisión rápida si ya recibió el beneficio.)
Si usted solicita medicamentos de la Parte D que usted aún no ha recibido, usted, su médico o su
representante puede solicitarnos que tomemos una decisión “rápida” por teléfono, fax o puede
enviarnos una solicitud por escrito a la dirección que aparece en la Sección 8 bajo Determinaciones de
Cubierta Parte D.
Asegúrese de solicitar una decisión rápida o acelerada. Si cualquier médico solicita una decisión
rápida para usted o respalda que usted solicite una y el médico indica que esperar por una decisión
estándar pudiera causar daños serios a su salud o a su capacidad para funcionar, nosotros le daremos
una decisión rápida.
Si usted solicita una decisión rápida sin el respaldo de un médico, entonces nosotros decidiremos si su
salud requiere una decisión rápida. Si nosotros decidimos que su condición médica no cumple con los
requisitos para una decisión rápida, nosotros le enviaremos una carta para informarle que si usted
obtiene el respaldo de un médico para una decisión rápida, nosotros le daremos una decisión rápida
automáticamente. La carta también le dirá cómo radicar una “querella rápida”. Usted tiene derecho a
solicitar una querella rápida si está en desacuerdo con nuestra decisión de denegar su petición de una
revisión rápida. También le dejará saber sobre su derecho de pedir una “querella rápida”. Si nosotros
denegamos su petición de una decisión rápida, le daremos una decisión estándar.
¿Qué sucede cuando usted solicita una determinación inicial?
1. Para una determinación inicial estándar sobre un medicamento Parte D incluyendo una
solicitud para rembolso por un medicamento Parte D que ya usted recibió).
Generalmente, le informaremos nuestra decisión no más tarde de 72 horas después de que
hayamos recibido su solicitud, pero lo haremos antes si su petición es para un medicamento
que usted no ha recibido todavía y su condición de salud así lo requiere. Sin embargo, si su
solicitud envuelve una solicitud de excepción (incluyendo una excepción a nuestra Lista de
Medicamentos, excepción al nivel o excepción a las reglas de manejo de utilización –tales
como precertificación, límite en dosis o cantidad o requisitos de terapia escalonada), debemos
informarle nuestra decisión no más tarde de 72 horas después que hayamos recibido la carta de
su médico apoyando su petición donde explica por qué el medicamento que usted solicita es
médicamente necesario.
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Evidencia de Cubierta
Si usted no recibe nuestra contestación dentro de 72 horas después de que hayamos recibido su
solicitud (o la carta de su médico apoyando su solicitud si la petición envuelve una excepción),
su solicitud pasará automáticamente al Nivel de Apelación 2.
2. Para una determinación inicial rápida sobre un medicamento de Parte D que usted no haya
recibido.
Si le concedemos una revisión rápida, le informaremos nuestra decisión dentro de 24 horas
siguientes a la solicitud de usted o su médico para una revisión rápida—más rápido si su
condición de salud así lo requiere. Si su solicitud envuelve una solicitud de excepción, le
informaremos nuestra decisión no más tarde de 24 horas siguientes al recibo de la carta de su
médico apoyando su solicitud, donde explique por qué el medicamento que usted está
solicitando es médicamente necesario.
Si decidimos que usted es elegible para una decisión rápida y, no recibe nuestra contestación
dentro de las 24 horas siguientes al recibo de su solicitud, su solicitud pasará automáticamente
al Nivel de Apelación 2.
¿Qué sucede si decidimos completamente en su favor?
1. Para una decisión estándar sobre un medicamento de la Parte D (incluyendo una solicitud de
rembolso por un medicamento Parte D que ya usted recibió).
Debemos darle el medicamento Parte D que usted está solicitando tan pronto como su salud lo
requiera, pero no más tarde de 72 horas después de haber recibido su solicitud. Si su solicitud
envuelve una solicitud de excepción, debemos darle el medicamento Parte D que usted solicitó
no más tarde de 72 horas luego de haber recibido la carta de su médico apoyando su solicitud.
Si usted nos está solicitando que le reembolsemos por un medicamento Parte D que ya usted
pagó y recibió, debemos enviarle el pago no más tarde de 30 días calendario siguiente a la
fecha en que se recibió su solicitud o carta del médico apoyando su solicitud si su petición
envuelve una excepción.
2. Para una decisión rápida sobre un medicamento de la Parte D que usted solicitó y no ha
recibido aún.
Debemos proveerle el medicamento de la Parte D que usted solicitó no más tarde de 24 horas
después que hayamos recibido su solicitud. Si su solicitud envuelve una solicitud de
excepción, debemos proveerle el medicamento de la Parte D que usted solicitó no más tarde de
24 horas siguientes al recibo de la carta de su médico apoyando su solicitud.
¿Qué sucede si fallamos en su contra?
Si nuestra decisión es adversa, le enviaremos nuestra decisión por escrito explicándole por qué le
denegamos su petición. Si la determinación de cubierta no le provee todo lo que usted solicitó, usted
tiene el derecho de apelar su decisión. (Ver Nivel de Apelación 1).
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Evidencia de Cubierta
NIVEL DE APELACIÓN 1: Apelar al Plan
Usted puede solicitarnos que reconsideremos nuestra determinación de cubierta, aunque sólo una parte
de nuestra decisión no se ajusta a lo que usted solicitó. Apelar al Plan sobre un medicamento también
se conoce como una reconsideración del Plan. Cuando recibamos su solicitud para que reconsideremos
la determinación de cubierta, enviaremos la solicitud a individuos de nuestra organización que no
participaron en la determinación inicial de cubierta. De esta manera, nos aseguramos que su solicitud
se revisará desde otra perspectiva.
¿Quién puede presentar una apelación de una determinación Inicial?
Si usted está apelando una decisión inicial sobre medicamentos de la Parte D:
• usted o su representante puede presentar una solicitud de apelación estándar,
• usted, su representante, o su médico puede presentar una solicitud de apelación rápida. Por favor,
refiérase la Sección “¿Quién puede solicitar una determinación de cubierta inicial?” para obtener
información sobre cómo designar a un representante.
¿Cuán rápido debe usted someter su apelación?
Usted debe someter su solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha que
aparece en la notificación de nuestra determinación de cubierta. Le podemos conceder más tiempo si
por una razón justificada usted no puede cumplir con este plazo.
¿Cómo someter su apelación?
1. Solicitud de una apelación estándar
Para solicitar una apelación estándar de los medicamentos de la Parte D se debe enviar su
solicitud de apelación por escrito a la dirección que aparece en la Sección 8 bajo Apelaciones
Parte D.
2. Solicitud de Apelación rápida
Si usted está apelando una decisión que tomamos sobre proveerle un medicamento de la Parte
D que usted aún no ha recibido, usted o su médico tendrá que decidir si usted necesita una
apelación rápida. Las reglas para solicitar una apelación rápida son las mismas que para
solicitar una determinación inicial de cubierta rápida. Usted, su médico o su representante
autorizado pueden solicitar una apelación rápida llamando, enviando un facsímil (fax) o
escribiéndonos a los números o la dirección que se listan bajo Apelaciones Parte D en la
Sección 8 de este documento.
Asegúrese de preguntar por una revisión “rápida” o “acelerada”. Recuerde, si su médico provee
una declaración, escrita u oral, explicando que usted necesita una apelación rápida,
automáticamente le concederemos la apelación rápida. Si usted pide una revisión rápida sin el
apoyo de un médico, decidiremos si su salud requiere una decisión rápida. Si decidimos que su
36

Evidencia de Cubierta
condición médica no cumple con los requisitos para una decisión rápida, le enviaremos una carta
informándole que si usted consigue apoyo de su médico para una revisión rápida, automáticamente
le daremos una decisión rápida. La carta también le dirá cómo presentar una “querella rápida” si
no está de acuerdo con nuestra decisión de negar su petición para una revisión rápida (para más
información sobre la querella rápida, diríjase a la Sección 4). Si rechazamos su solicitud de una
apelación acelerada, le daremos una apelación estándar.
Obteniendo información para apoyar su apelación
Tenemos que recopilar toda la información que necesitemos para poder tomar nuestra decisión
sobre su apelación. Si necesitamos su ayuda para recopilar esta información, nos comunicaremos
con usted o su representante. Usted tiene derecho a obtener e incluir información adicional como
parte de su apelación. Por ejemplo, usted podría tener algún documento relacionado a su solicitud
o, usted podría querer obtener sus expedientes médicos o la opinión de su médico para ayudar a
apoyar su solicitud. Usted podría necesitar solicitarle a su médico por escrito esta información.
Usted podría proveernos información adicional para apoyar su apelación llamando, enviando un
facsímil (fax) o escribiéndonos a los números y dirección que se listan bajo Apelaciones Parte D
en la Sección 8 de este documento.
Usted también tiene el derecho de solicitarnos una copia de la información relacionada con su
apelación. Usted puede llamar o escribir (fax o por correo) a la dirección que se presentan bajo
Apelaciones Parte D en la Sección 8 de este documento.
¿Cuán pronto tenemos que tomar una decisión sobre su apelación?
1. Si se trata de una decisión estándar sobre un medicamento de la Parte D que incluye una
solicitud de rembolso por un medicamento de la Parte D que ya usted recibió
A partir del momento en que recibamos su apelación, tenemos hasta siete (7) días calendario
para informarle nuestra decisión. Lo haremos antes si usted no ha recibido el medicamento y su
condición médica así lo requiere. Si no le informamos nuestra decisión dentro de siete (7) días
calendario, su solicitud pasará automáticamente al Nivel de Apelación 2.
2. Si se trata de una decisión rápida sobre un medicamento de la Parte D que aún no ha recibido
A partir del momento en que recibamos su apelación, tenemos hasta 72 horas para informarle
nuestra decisión. Lo haremos antes si su condición médica así lo requiere. Si no le informamos
nuestra decisión dentro de las 72 horas, su solicitud pasará automáticamente al Nivel 2 de
Apelación.
¿Qué sucede luego si decidimos completamente a su favor?
1. Si se trata de una decisión estándar sobre un medicamento de la Parte D incluyendo su
solicitud de rembolso por un medicamento de la Parte D que usted ya recibió.
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Evidencia de Cubierta
Debemos cubrir el medicamento de la Parte D que usted solicitó tan pronto como sea posible si
su condición de salud así lo requiere pero no más tarde de 7 días calendario después de haber
recibido su petición. Si usted está solicitando que le rembolsemos por un medicamento de la
Parte D que usted ya pagó y recibió, le estaremos enviando el pago no más tarde de 30 días
calendario después de haber recibido su solicitud.
2. Si se trata de una decisión rápida sobre un medicamento de la Parte D que usted no ha recibido
aún.
Debemos autorizar o proveerle el medicamento de la Parte D que usted solicitó dentro de 72
horas después de haber recibido su apelación. Lo haremos antes si su condición de salud así lo
requiere.
NIVEL DE APELACIÓN 2: Organización de revisión Independiente (IRE, por
sus siglas en inglés)
En el Nivel de Apelación 2, su apelación será revisada por una organización de revisión independiente
que tiene un contrato con los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en
inglés), la agencia gubernamental que administra el programa de Medicare. Esta organización de
revisión independiente no tiene ninguna conexión con nosotros. Usted tiene derecho a solicitarnos una
copia del expediente de su caso que enviamos a la organización. Podría haber un cargo por las copias y
envío de la información.
¿Cómo someter su apelación?
Si usted solicitó medicamentos de la Parte D o el pago de medicamentos de la Parte D y en el Nivel 1
de Apelación no se decidió completamente a su favor, usted puede presentar una apelación ante la
organización de revisión independiente. Si decide apelar, usted debe enviar la solicitud de apelación a
la organización de revisión independiente. La decisión que usted recibe del plan (Nivel 1 de
Apelación) le dirá cómo presentar su apelación y cuán pronto debe hacerlo.
¿Cuán pronto la organización de revisión independiente debe decidir?
La organización de revisión independiente tiene el mismo tiempo que el Plan tiene en el nivel de
Apelación 1.
Si la organización de revisión independiente decide completamente a su
favor:
La organización de revisión independiente le notificará por escrito acerca de su decisión y la razón
para la misma.
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Evidencia de Cubierta
1. Si se trata de una decisión sobre un rembolso por un medicamento de la Parte D que ya pagó y
recibió.
Debemos enviarle el pago dentro de los 30 días calendario a partir de la fecha en que recibimos
la notificación revocando nuestra determinación de cubierta.
2. Si se trata de una decisión estándar sobre un medicamento de la Parte D que no ha recibido
aún.
Debemos autorizar o proveerle el medicamento de la Parte D que usted solicitó dentro de las
72 horas siguientes al recibo de la notificación revocando nuestra determinación de cubierta.
3. Si se trata de una decisión rápida sobre un medicamento de la Parte D que usted no ha recibido
aún.
Debemos autorizar o proveerle el medicamento de la Parte D que usted solicitó dentro de las
24 horas siguientes al recibo de la notificación revocando nuestra determinación de cubierta.
NIVEL DE APELACIÓN 3: Juez de Derecho Administrativo
(ALJ, por sus siglas en inglés)
Si la organización de revisión independiente no decide totalmente a su favor, usted o su representante
designado pueden solicitar una revisión por parte de un Juez de Derecho Administrativo si el valor en
dólares del medicamento de la Parte D que solicitó cumple con los requisitos mínimos que se estipulan
en la decisión de la organización de revisión independiente. Durante la revisión por parte del Juez de
Derecho Administrativo, usted puede presentar evidencia, revisar el expediente (ya sea obteniendo una
copia del expediente o accediendo al expediente en persona cuando sea posible) y contar con la
representación de un asesor.
¿Cómo someter su apelación?
La solicitud de apelación al Juez de Derecho Administrativo debe someterse dentro de los 60 días
calendario siguientes a la fecha en que se le notificó la decisión tomada por la organización de revisión
independiente (Nivel de Apelación 2). El Juez de Derecho Administrativo puede darle más tiempo si
no logra cumplir con la fecha establecida debido a una causa justificada. La decisión que usted reciba
del Juez de Derecho Administrativo le indicará cómo someter su apelación, incluyendo quien puede
someterla.
El Juez de Derecho Administrativo no revisará su apelación si el valor monetario del medicamento de
la Parte D no cumple con el requisito mínimo que se incluye en la decisión de la organización de
revisión independiente. Si el valor monetario es menor que el requisito mínimo, usted no podrá apelar
más allá de este nivel.
¿Cuán rápido tomará el Juez la decisión?
39

Evidencia de Cubierta
El Juez de Derecho Administrativo escuchará su caso, evaluará toda la evidencia que haya hasta ese
momento y tomará la decisión tan pronto como sea posible.
Si el Juez decide a su favor
Refiérase a la Sección “Decisiones favorables por el Juez de Derecho Administrativo, Consejo de
Apelaciones de Medicare o un Juez del Tribunal Federal” para obtener información sobre lo que
debemos hacer si queremos apelar ante la decisión del Juez de Derecho Administrativo.
NIVEL DE APELACIÓN 4: Consejo de Apelaciones de Medicare (MAC, por
sus siglas en inglés)
Si el Juez de Derecho Administrativo no decide totalmente a su favor, usted o su representante
designado pueden solicitar una revisión por parte del Consejo de Apelaciones de Medicare.
¿Cuál es el plazo para someter la apelación?
La apelación debe someterse dentro de los 60 días calendario siguiente a la fecha en que usted recibió
la notificación de la decisión del Juez de Derecho Administrativo (Nivel de Apelación 3). El Consejo
de Apelaciones de Medicare le puede conceder más tiempo si usted no logra cumplir con la fecha
establecida por una razón justificada. La decisión que usted recibe del Juez de Derecho
Administrativo le indicará cómo someter su apelación, incluyendo quien puede someterla.
¿Cuál es el plazo que tiene el Consejo para tomar una decisión?
El Consejo de Apelaciones de Medicare primero decidirá si revisa o no su caso (no revisa todos los
casos que recibe). Si el Consejo de Apelaciones de Medicare revisa su caso, tomará una decisión lo
antes posible. Si decide no revisar su caso, usted puede solicitar una revisión por parte de un Juez del
Tribunal Federal (consulte el Nivel de Apelación 5). El Consejo de Apelaciones de Medicare emitirá
una notificación escrita explicando la decisión que tomó. Dicha notificación le informará cómo
solicitar una revisión por parte de un Juez del Tribunal Federal.
Si el Consejo decide a su favor
Refiérase a la Sección “Decisiones favorables por el Juez de Derecho Administrativo, Consejo de
Apelaciones de Medicare o un Juez del Tribunal Federal” para obtener información sobre lo que
debemos hacer si queremos apelar ante la decisión por el Consejo de Apelación de Medicare.
40

Evidencia de Cubierta
NIVEL DE APELACIÓN 5: Tribunal Federal
Usted puede someter una apelación ante un Tribunal Federal si la cantidad cumple con el requisito
mínimo estipulado en la decisión del Consejo de Apelaciones de Medicare, usted recibió una decisión
del MAC (Nivel de Apelación 4) y:
• La decisión no es completamente favorable para usted, o
• La decisión indica que el Consejo de Apelaciones de Medicare decidió no revisar su caso.
¿Cómo someter su apelación?
Para solicitar una revisión judicial de su caso, usted debe presentar una acción civil en un Tribunal de
Distrito de los Estados Unidos en 60 días calendario después de la fecha en que usted fue notificado de
la decisión del Consejo de Apelaciones de Medicare (Nivel de Apelación 4). La carta que reciba del
Consejo de Apelaciones de Medicare le indicará como solicitar esta revisión incluyendo quién puede
solicitar esta apelación.
El Tribunal Federal no revisará su solicitud de apelación si el valor en dólares del Medicamento Parte
D solicitado no cumple con los requisitos mínimos estipulados en la decisión del Consejo de
Apelaciones de Medicare.
¿Cuál es el plazo que tiene el Juez para tomar una decisión?
El Juez del Tribunal Federal primero decidirá si revisa o no su caso. Si revisa su caso, tomará una
decisión conforme a las normas estipuladas por el Poder Judicial.
Si el Juez decide a su favor
Refiérase a la Sección “Decisiones favorables por el Juez de Derecho Administrativo, Consejo de
Apelaciones de Medicare o un Juez del Tribunal Federal” para obtener información sobre lo que
debemos hacer si queremos apelar ante la decisión por el Juez de la Corte Federal.
Si el Juez decide en su contra
Usted puede tener más derechos de apelación en los Tribunales Federales. Por favor refiérase a la
decisión del Juez para obtener más información acerca de sus derechos de apelación.
Decisiones Favorables por el Juez de Derecho Administrativo, Consejo de
Apelaciones de Medicare, o un Juez del Tribunal Federal.
En esta Sección se explica lo que debemos hacer si queremos que nuestra decisión inicial de negar lo
que pide se invierte por el Juez de Derecho Administrativo, Consejo de Apelaciones de Medicare o un
Juez del Tribunal Federal.
41

Evidencia de Cubierta
Para una decisión sobre un rembolso por un medicamento de la Parte D que ya pagó y recibió;
debemos enviarle el pago dentro de los 30 días calendario en que recibimos la notificación que
revoca nuestra decisión.
Para una decisión estándar sobre un medicamento de la Parte D que aún no ha recibido.
Debemos autorizar o proveerle el medicamento de la Parte D que usted solicitó dentro de las
72 horas siguientes al recibo de la notificación revocando nuestra determinación de cubierta.
Si se trata de una decisión rápida sobre un medicamento de la Parte D que usted no ha recibido
aún. Debemos autorizar o proveerle el medicamento de la Parte D que usted solicitó dentro de
las 24 horas siguientes al recibo de la notificación revocando nuestra determinación de
cubierta.
A continuación presentaremos un resumen del proceso de querellas y apelaciones según descritas
detalladamente en páginas anteriores.
42

Evidencia de Cubierta
Estándar Acelerada
Proceso Estándar
Límite de 72 horas
Reconsideración del Plan de Salud
Límite de 7 días
Reconsideración de la Organización
de Revisión Independiente
Límite de 7 días
Proceso de Querellas y Apelaciones
Determinación Inicial
Nivel de Apelación 1
(60 días para someter)
Nivel de Apelación 2
(60 días para someter)
Juez de Derecho Administrativo
Cantidad en controversia debe
cumplir requisitos
Consejo de Apelaciones
de Medicare (MAC)
Tribunal de Distrito Federal
Cantidad en controversia debe
cumplir con el requisito
43
Proceso Rápido
Límite de 24 horas
Reconsideración del Plan de Salud
Límite de 72 horas
Reconsideración de la Organización
de Revisión Independiente
Límite de 72 horas
Nivel de Apelación 3
(60 días para someter)
Nivel de Apelación 4
(60 días para someter)
Nivel de Apelación 5
(60 días para someter)
La adjudicación de los periodos de tiempo generalmente comienza cuando la solicitud es recibida por el Plan.
Sin embargo, si la solicitud envuelve una excepción a la Lista de Medicamentos, el periodo de tiempo
comienza cuando el Plan o la Organización de Revisión Independiente reciben la carta del médico apoyando
la petición.

Evidencia de Cubierta
6. CANCELANDO SU SUSCRIPCIÓN AL PLAN
La cancelación de nuestro plan puede ser voluntaria (su elección) o involuntaria (no por su propia
elección):
Usted puede abandonar nuestro Plan porque usted ha decidido que desea dejarlo.
También existen algunas situaciones donde se le requiere que se cancele el Plan. Por ejemplo,
si usted se muda permanentemente del área geográfica de servicio.
Cancelación voluntaria al Plan
Usted puede cancelar su Plan durante los periodos permitidos por la Oficina de Seguros Públicos que
permite a los retirados suscribirse inicialmente o relaizar cambios a los planes de salud. Este periodo
le permitirá a cualquier pensionado del ELA a cambiar la forma en que está recibiendo sus beneficios
de Medicare. En este momento usted debe revisar su cubierta de salud y de medicamentos. Cualquier
cambio que usted realice en este periodo será efectivo el 1 de enero del próximo año. Ciertas personas,
como los que tienen Medicare, los que tienen ayuda adicional o se mudan, pueden realizar cambios en
otros periodos del año. Para más información de cuándo usted puede realizar cambios, refiérase a la
tabla de periodos de suscripción que se presenta más adelante en esta Sección.
A continuación, le presentamos lo que usted necesita hacer si decide terminar su membresía del Plan
dentro de este periodo:
Si usted desea suscribirse a otro Plan de Medicamentos de Medicare:
Simplemente se une a un nuevo Plan de Medicamentos. Su membresía se terminará
automáticamente cuando comience con la nueva cubierta de Medicamentos al 1 de enero.
Si usted desea suscribirse a un Plan Medicare Advantage:
Simplemente solicite la suscripción al nuevo Plan. En la mayoría de los casos, su membresía
se terminará automáticamente cuando comience en su nueva cubierta el 1 de enero.
Hasta que su suscripción termine, usted debe continuar obteniendo sus
medicamentos a través de nuestro Plan
Hasta que su cubierta de medicamentos con nuestro Plan termine, utilice las farmacias de nuestra red
para obtener sus recetas. Mientras espera que su suscripción termine, usted sigue estando asegurado y
debe continuar obteniendo sus medicamentos a través de las farmacias de la red del Plan. En la
mayoría de los casos, los medicamentos se cubren sólo si se obtienen en una farmacia de la red del
Plan o a través del servicio de medicamentos por correo, según se explica en nuestra Lista de
Medicamentos y usted sigue otras reglas de cubierta.
44

Evidencia de Cubierta
No podemos pedirle que abandone el Plan por su estado de salud.
No podemos pedirle que cancele nuestro Plan por su situación de salud. Si usted entiende que ha sido
exhortado o se le ha solicitado que cancele nuestro Plan por su condición de salud, llame al 1-800-
MEDICARE (1-800-633 4227). Usuarios del TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Usted puede
llamar las 24 horas, los 7 días.
Cancelación involuntaria del Plan
Si cualquiera de las siguientes situaciones ocurre, le daremos de baja de nuestro Plan.
Si usted no se mantiene suscrito continuamente en Medicare Parte A o B (o ambas).
Si se muda fuera del área de servicio o está lejos del área de servicio por más de seis meses
corridos, usted no puede permanecer como asegurado de nuestro Plan y cancelaremos su
suscripción. Si usted planifica mudarse o dar un viaje largo, favor de llamar a Servicios al
Cliente para verificar si al lugar que usted se moverá o viajará es un área cubierta por el Plan.
La Sección 10 le da más información sobre cómo obtener cuidado cuando esté fuera del área
de servicio.
Si usted falsifica o retiene información sobre otras compañías que le rembolsan sus costos de
medicamentos.
Si nos da información en su solicitud de suscripción que usted sabe que es falsa o
deliberadamente engañosa, sabiendo que puede afectar que se le suscriba o no al Plan.
Si su comportamiento es impropio, de manera que si usted continúa siendo beneficiario del
plan impide seriamente nuestra habilidad para coordinar o proveerle cuidado médico a usted u
otros beneficiarios del Plan. No podemos obligarle a darse de baja del Plan por esta razón, a
menos que tengamos la autorización de los Centros de servicios para Medicare y Medicaid, la
agencia gubernamental que administra Medicare.
Si usted permite que alguien use su tarjeta del plan para obtener cuidado médico. Si le damos
de baja por esta razón, CMS podría referir su caso al Inspector General para que investigue a
fondo el asunto.
Si usted no paga las primas del plan, le informaremos por escrito que tiene un periodo de
gracia de 90 días durante el cual usted puede pagar las primas del plan antes de que le
cancelemos su suscripción.
Usted tiene el derecho de someter una querella si le damos de baja de nuestro
Plan
Si le damos de baja de nuestro Plan, le informaremos las razones por escrito y le explicaremos cómo
puede someter una querella contra nosotros si usted lo desea.
45

Evidencia de Cubierta
7. DEFINICIONES DE ALGUNAS PALABRAS USADAS EN ESTA
EVIDENCIA DE CUBIERTA
Apelación –es un tipo especial de queja que usted hace si usted está en desacuerdo con una decisión
de denegarle un medicamento de la Parte D o un pago de un medicamento que usted ya recibió. Por
ejemplo, usted puede solicitar una apelación si nuestro Plan no paga por un medicamento que usted
entiende debiera recibir. La Sección 5 le explica las apelaciones, incluyendo el proceso de solicitar
una apelación.
Aportación del costo –las cantidades que un asegurado tiene que pagar cuando recibe un
medicamento. Incluye una combinación de los siguientes tipos de pagos: (1) cualquier deducible que
el plan imponga antes de que se reciban los medicamentos; (2) cualquier copago fijo que el plan
requiera que se pague cuando un medicamento en específico se reciba; o (3) cualquier coaseguro que
se pague como un por ciento de la cantidad total que se paga por el medicamento.
Área de servicio –la Sección 1 le presenta nuestra área de servicio. Es el área geográfica aprobada por
los Centros de Servicios Medicare & Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) dentro de la cual las
personas elegibles podrán suscribirse en un Plan de Salud de Medicare.
Asegurado– una persona con Medicare que se suscribió a nuestro Plan, cuya suscripción ha sido
confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) y
que es elegible para obtener los servicios cubiertos.
Cancelar el Plan – el proceso de terminar su suscripción a nuestro Plan. Las cancelaciones pueden
ser voluntarias (por elección propia) o involuntarias (no porque usted lo haya solicitado). La Sección
6 le explica en detalle el proceso de cancelación de su suscripción.
Centros de Servicios para Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) – la agencia
federal que administra el Programa de Medicare. La Sección 8 le indica cómo comunicarse con CMS.
CONCESIONARIO INDEPENDIENTE DE LA BLUE CROSS AND BLUE SHIELD
ASSOCIATION: El asegurado, por este medio expresamente reconoce y conoce que esta póliza
constituye un contrato únicamente entre el asegurado y Triple-S Salud que es una
corporación independiente y opera bajo una licencia de la Blue Cross y Blue Shield Association, una
asociación de Planes independientes afiliados a la Blue Cross y Blue Shield (la Asociación)
permitiendo a Triple-S Salud, Inc. usar la marca de servicio Blue Shield en Puerto Rico y que Triple-S
Salud, Inc. no está contratada como agente de la Asociación.
El asegurado o grupo asegurado y sus miembros además, acuerdan y acceden que no han adquirido
esta póliza basado en representaciones de cualquier persona otra que Triple-S Salud, Inc. y que
ninguna persona, entidad u organización, otra que Triple-S Salud, Inc. podrán ser responsables por
cualquier obligación de Triple-S Salud, Inc. para con el asegurado o grupo asegurado, creado bajo esta
póliza.
46

Evidencia de Cubierta
Cubierta acreditable de medicamentos – cubierta de medicamentos, de un patrono o unión que se
espera que pague tanto como una cubierta de medicamentos estándar de Medicare.
Cubierta catastrófica – es la fase en el beneficio de medicamentos de la Parte D donde usted paga un
copago o coaseguro más bajo por sus medicamentos luego de que usted u otros en su nombre hayan
gastado $4,550.00 en medicamentos cubiertos durante el año.
Deducible - la cantidad que usted debe pagar por los medicamentos que usted recibe antes de que
nuestro plan comience a pagar su parte de los medicamentos cubiertos. Esta cubierta no tiene
deducible anual.
Determinación de cubierta – la decisión del Plan de Medicamentos de Medicare acerca de cuándo un
medicamento que le han recetado está cubierto por el Plan y la cantidad, si alguna, que usted tiene que
pagar por ésta. Por lo general, si usted lleva su receta a una farmacia participante y la farmacia le
indica que el medicamento no está cubierto por nuestro Plan, esto no es una determinación de cubierta.
Usted necesita llamar o escribir al Plan para solicitar una decisión formal acerca de su cubierta si no
está de acuerdo.
Evidencia de Cubierta y Divulgación de Información – este documento junto con su solicitud de
ingreso y sus endosos, explican los servicios cubiertos, nuestras obligaciones y sus derechos y
responsabilidades como asegurado de nuestro Plan.
Excepción – tipo de determinación de cubierta que, de ser aprobada, le permite a) obtener un
medicamento que no se encuentre en nuestra Lista de Medicamentos (una excepción a la Lista de
Medicamentos) o, b) recibir un medicamento no preferido al costo del medicamento de marca (una
excepción de nivel). Usted puede solicitar también una excepción si le requerimos intentar con otro
medicamento antes de recibir el medicamento que está solicitando, o el plan limita la cantidad de la
dosis del medicamento que usted está solicitando (una excepción a la Lista de Medicamentos).
Farmacia dentro de la red – farmacia donde los asegurados de nuestro plan pueden recibir los
medicamentos cubiertos. Los llamamos farmacias “dentro de la red” porque tiene un contrato con
nosotros. En la mayoría de los casos, sus medicamentos están cubiertos sólo si son despachados por
una de nuestras farmacias de la red.
Red de Farmacias Preferidas- farmacia de la red que ofrece a los asegurados los medicamentos
cubiertos a un nivel de costo más bajo que el de las farmacias fuera de la red.
Fuera de la red o farmacias fuera de la red - farmacia que no tiene un contrato con nuestro plan
para proporcionar medicamentos cubiertos a los asegurados de nuestro Plan y cuyos niveles de copago
son más altos que en una farmacia dentro de la red. Como se explica en esta Evidencia de Cubierta, la
mayoría de los medicamentos que recibe fuera de nuestra red de farmacias no están cubiertos por
nuestro Plan a menos que ciertas condiciones se apliquen.
Ingreso de seguridad suplementario (SSI) –beneficio mensual pagado por la Administración del
Seguro Social para personas con ingresos y recursos limitados que están incapacitados, ciegos, o son
mayores de los 65 años de edad. Los beneficios de SSI no son los mismos que los del Seguro Social.
47

Evidencia de Cubierta
Límite de Cubierta Inicial –límite máximo de cubierta bajo el periodo de cubierta inicial.
Lista de Medicamentos – es la Lista de los Medicamentos cubiertos por el Plan.
Medicamento de marca - un medicamento que es manufacturado y vendido por la compañía
farmacéutica que originalmente investigó y desarrolló el mismo. Los medicamentos de marca tienen
la misma fórmula de ingrediente activo que la versión genérica del mismo. Sin embargo, los
medicamentos genéricos son manufacturados y vendidos por otros manufactureros de medicamentos y
no están disponibles hasta que la patente del medicamento de marca haya expirado.
Medicamentos cubiertos – es el término general que utilizamos para referirnos a todos los
medicamentos cubiertos por nuestro Plan.
Medicamento genérico –medicamento aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA)
que tiene la misma fórmula de ingredientes activos que un medicamento de marca. Los medicamentos
genéricos usualmente cuestan menos que los de marca.
Medicamentos Parte D – medicamentos que el Congreso permite a nuestro Plan ofrecer como parte
de la cubierta de medicamentos estándar. Nosotros podemos o no ofrecer todos los medicamentos
Parte D, (refiérase a nuestra Lista de Medicamentos para una lista específica de los medicamentos
cubiertos). El Congreso excluyó específicamente del paquete estándar de cubierta de medicamentos
ciertas categorías de medicamentos, como benzodiacepinas y barbitúricos, y medicamentos sin
leyenda Federal (OTC, por sus siglas en inglés). Refiérase a la Sección 11 para una lista de estos
medicamentos. Estos medicamentos no se consideran medicamentos Parte D.
Medicamentos Preferidos - Este nivel incluye algunos medicamentos genéricos y de marca registrada
que han sido seleccionados por el Comité de Farmacia y Terapéutica como agentes preferidos luego de
su evaluación de seguridad, eficacia y costo. Los mismos están identificados en el Formulario o Lista
de Medicamentos como (Nivel 2).
Medicare – el programa de seguro de salud federal para personas de 65 años o mayores, algunas
personas menores de 65 años incapacitados y personas con enfermedad renal en etapa terminal
(generalmente aquellos con daño renal permanente que necesitan diálisis o trasplante de riñón).
Medicare Original – el Plan Medicare Original es la forma que muchas personas obtienen su cuidado
de salud. Es el programa nacional de pago por visita que le permite ir a cualquier médico, hospital u
otro proveedor de cuidado de salud que acepta Medicare. Usted tiene que pagar un deducible.
Medicare paga la parte que le corresponde de la cantidad aprobada por Medicare y usted paga su parte.
El Plan de Medicare Original tiene dos partes: la Parte A (seguro de hospital) y la Parte B (seguro
médico) y está disponible en todos los Estados Unidos.
“Medigap” (póliza complementaria a Medicare) - seguro complementario al Programa de Medicare
que venden compañías de seguro privadas para cubrir las brechas en la cubierta del Plan Original de
Medicare. Las pólizas Medigap sólo trabajan con el Plan Original de Medicare. Un Plan Medicare
Advantage no es una póliza Medigap.
48

Evidencia de Cubierta
Nivel de cubierta inicial – este es el periodo luego de que usted cumplió con su deducible anual (si
alguno) y antes de que el total de sus gastos por medicamentos alcance la cantidad de $2,830.00
incluyendo cantidades que usted pago y que nuestro Plan pagó en su nombre.
Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO, por sus siglas en inglés) – grupos de
médicos y otros expertos en el cuidado de la salud que son pagados por el Gobierno Federal para
verificar y mejorar el cuidado brindado a los pacientes de Medicare. Ellos tienen que revisar sus
quejas acerca de la calidad del cuidado de salud prestados por proveedores de Medicare. Refiérase a
la Sección 8 de este documento para información sobre cómo comunicarse con la QIO en Puerto Rico
y a la Sección 5 de este documento para información acerca de cómo presentar quejas (apelaciones o
querellas) a la QIO.
Planes Medicare Advantage – son llamados también Parte C de Medicare. Los planes Medicare
Advantage son administrados por compañías privadas que contratan con Medicare para proveer toda
su cubierta Parte A (hospital) y Parte B (médica). Un Medicare Advantage ofrece un paquete
específico de beneficios a una misma prima y nivel de aportación de costos para todas las personas con
Medicare que vivan en el área de servicio cubierta por el Plan. Los planes también pueden ofrecer una
o más opciones dentro de una misma área de servicio y puede ser un HMO, PPO, Plan de Pago por
Servicio (PFFS) o una Cuenta de Ahorro para Servicios Médicos (MSA). Algunos también ofrecen la
cubierta Parte D (cubierta de medicamentos). Todas las personas con Medicare que tengan las Partes
A y B son elegibles a suscribirse a cualquier plan que se ofrece en su área de servicio, excepto aquellas
con una condición crónica renal en etapa terminal.
Parte D – el programa voluntario de beneficios de medicamentos. (Para fácil referencia, nos
referiremos al nuevo programa de beneficios de medicamentos como Parte D.)
Penalidad por suscripción tardía – una cantidad que se añade a su prima mensual de la Cubierta de
Medicamentos de Medicare Parte D si usted no tiene una cubierta de medicamentos acreditable
(cubierta que paga en promedio tanto como una cubierta estándar de medicamentos de Medicare) por
un periodo continuo de 63 días o más. Usted tendrá que pagar la penalidad mientras esté suscrito a
una cubierta de medicamentos de Medicare Parte D. Hay algunas excepciones.
Plan de Medicamentos de Medicare Parte D – seguro para ayudarle a pagar por las recetas de
medicamentos que recibe ambulatoriamente, vacunas, productos biológicos y algunos suministros que
no cubre la Parte A o B de Medicare.
Precertificación – aprobación antes de recibir ciertos medicamentos que están o no en nuestra Lista
de Medicamentos. Algunos medicamentos se cubren sólo si su médico u otro proveedor de la red
obtienen una precertificación de nuestro Plan. Los medicamentos que requieren precertificación están
identificados en la Lista de Medicamentos con PA.
Querella – tipo de queja que usted presenta sobre nosotros o una de las farmacias de la red incluyendo
quejas relacionadas a la calidad de su cuidado. Este tipo de queja no envuelve controversias sobre
cubierta o pagos. La Sección 4 ofrece información detallada sobre las querellas.
49

Evidencia de Cubierta
Servicios al Cliente – un departamento dentro de nuestro Plan responsable de contestar sus preguntas
sobre su suscripción, beneficios, querellas y apelaciones. Refiérase a Sección 8 para obtener
información sobre cómo comunicarse con Servicios al Cliente.
Terapia Escalonada – herramienta de utilización que le requiere a usted intentar primero un
medicamento para tratar su condición médica antes de que cubramos el que su médico le recetó
originalmente.
50

Evidencia de Cubierta
8. NÚMERO DE TELÉFONOS Y OTRA INFORMACIÓN DE
REFERENCIA
Información de los contactos de Servicios al Cliente
Si usted tiene alguna pregunta o necesita información general de nuestro Plan, llame o escriba a
nuestro Departamento de Servicios al Cliente. Será un placer ayudarle.
Llame: 1-800-510-0722 ó al 787-774-6083 para el área metropolitana. Estos
números también están en la cubierta de este documento para referencia rápida.
Las llamadas a estos números son libre de cargos. Usted puede llamar de lunes a
viernes de 8:00 a.m. a 10:00 p.m., sábados de 9:00 a.m. a 6:00 p.m. y domingos
de 11:00 a.m. a 5:00 p.m.
TTY/TDD: 1-800-383-4457 ó al 787-749-4059 para el área metropolitana. Estos números
también están en la cubierta de este documento para referencia rápida; ambos
números requieren un equipo telefónico especial. Las llamadas a estos números
son libres de cargos.
Fax: 787-281-2320 ó 787-281-2327
Escriba: Triple-S Salud, Inc.
Departamento de Servicios al Cliente
PO Box 363628
San Juan, PR 00936-3628
Visítenos:
Oficina Central
1441 Ave. F.D. Roosevelt
San Juan, PR 00920
L-V: 7:00 a.m. – 5:00 p.m.
Plaza Las Américas
2do nivel
Frente a Relojes y Relojes
L-V: 8:00 a.m.-7:00 p.m.
Sábados: 9:00 a.m. -6:00 p.m.
Domingos: 11:00 a.m.-5:00 p.m.
51
Triple-S Plaza
Edificio Triple-S Plaza, Lobby
1510 Ave. F.D. Roosevelt
L-V 7:30 a.m. – 5:00 p.m.
Plaza Carolina
2do nivel
Al lado de Westernbank
L-V: 9:00 a.m.-7:00 p.m.
Sábados: 9:00 a.m. -6:00 p.m.
Domingos: 11:00 a.m. - 5:00 p.m.

Evidencia de Cubierta
Ponce Caguas
Ave. Hostos 1046 Angora Shopping Center
Edificio Galería del Sur Ave. Luis Muñoz Marín
Oficina 218 Esq. Troche Caguas, PR 00725
Ponce, PR 00716-1119 L-V: 7:30 a.m.- 5:00 p.m.
L-V: 7:30 a.m.-5:00 p.m.
Mercantil Plaza
Arecibo Lobby Mercantil Plaza
Edificio Caribbean Cinemas 2 Ave. Ponce de León
Suite 101, carretera # 2 Hato Rey
L-V: 7:30 a.m.- 5:00 p.m. L-V: 7:30 a.m. - 5:00 p.m.
Bayamón
Paseo del Parque, Edificio D
Local 1, Carretera 167
Esq. Calle Betances
Contiguo al Cantón Mall
L-V: 8:00 a.m. - 4:30 p.m.
Internet: (www.ssspr.com)
Mayagüez
Edificio Médico Profesional
1065 Ave. Corazones Suite 109
L-V 7:30 a.m.- 5:00 p.m.
Para querellas, determinaciones de cubierta, apelaciones y rembolso de
la Parte D.
Determinación de Cubierta Parte D (sobre la Cubierta de Medicamentos Parte D)
Para información sobre las querellas de Parte D, refiérase a la Sección 4.
Apelaciones Parte D (sobre su cubierta de medicamentos Parte D)
Llame: 1-800-510-0722 ó al 787-774-6083 en el área metropolitana. Estos
números están también en la cubierta de este documento para referencia
rápida. Las llamadas a estos números son libre de cargos. Usted puede
llamar de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 10:00 p.m., sábados de 9:00 a.m. a
600 p.m. y domingos de 11:00 a.m. a 5:00 p.m.
TTY/TDD: 1-800-383-4457 ó al 787-749-4059 en el área metropolitana. Estos
números están también en la cubierta de este documento para referencia
rápida; ambos números requieren un equipo telefónico especial. Las
llamadas a estos números son libre de cargos.
Fax: 787-281-2320 ó 787-281-2327
52

Evidencia de Cubierta
Escriba: Triple-S Salud, Inc.
Departamento de Servicios al Cliente
PO Box 363628
San Juan, PR 00936-3628
TTY/TDD 1-800-383-4457 o 787-749-4059 en el área metropolitana. Estos números
también están en la cubierta de este folleto para rápida referencia; ambos números requieren un
equipo de teléfono especial. Las llamadas a estos números son libre de cargos.
FAX 787-281-2320, 787-281-2327 en el área metropolitana
Escriba Triple-S Salud, Inc.
Departamento de Servicios al Cliente
PO Box 363628
San Juan, PR 00936-3628
Visite Oficina Central
1441 Ave. F.D. Roosevelt
San Juan, PR 00920
L-V: 7:00 a.m. – 5:00 p.m.
Internet (www.ssspr.com)
Para información de las apelaciones de Parte D, refiérase a la Sección 5.
Otros Recursos Importantes
En esta parte le presentamos una lista de contactos importantes.
Para más información sobre los Beneficios de Medicare puede referirse a “Medicare y Usted”,
visite www.medicare.gov y seleccione “Find Helpful Phone Numbers and Resources,” o
comuníquese al 1-800-Medicare (1-800-633-4227). Usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048.
Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP, por sus
siglas en inglés) (asistencia gratis, información y respuestas a sus
preguntas sobre Medicare) En Puerto Rico, el Programa de Asistencia
Estatal se conoce como Oficina de la Procuraduría de las Personas de
Edad Avanzada.
El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) es un programa de gobierno
que cuenta con consejeros entrenados disponibles en cada estado. En Puerto Rico, el
53

Evidencia de Cubierta
Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud se conoce como la Procuraduría de las
Personas de Edad Avanzada.
La Procuraduría de las Personas de Edad Avanzada es una entidad independiente (no está
relacionada con compañía de seguro alguna o plan de salud). Es un programa estatal que
recibe fondos del gobierno Federal para ofrecer consultoría libre de costos a nivel local sobre
seguros médicos a las personas con Medicare. Los consejeros de la Procuraduría de las
Personas de Edad Avanzada pueden ofrecerle asistencia con sus preguntas o problemas
relacionados a Medicare. Ellos pueden ayudarle a comprender mejor sus derechos de
Medicare, ayudarle a tramitar alguna queja sobre su cuidado o tratamiento médico, y ayudarlo
a resolver los problemas con sus facturas de Medicare.
Los consejeros de la Procuraduría de las Personas de Edad Avanzada también pueden
ayudarle a comprender las opciones que existen en los planes de Medicare y pueden responder
a preguntas relacionadas al cambio de planes médicos.
Oficina de la Procuraduría de las Personas de Edad Avanzada
LLAME (787) 721-6121
ESCRIBA P O BOX 191179
San Juan, PR
00919-1179
FAX (787) 721-6510
PÁGINA DE
INTERNET
www.ogave.gobierno.pr
Organización Profesional de Investigación para Mejorar la Calidad – un
grupo de médicos y profesionales de la salud en su estado que revisan el
cuidado médico y manejan ciertos tipos de querellas de los pacientes de
Medicare
QIO son las siglas en inglés para Organización para el Mejoramiento de la Calidad (Quality
Improvement Organization). El QIO es un grupo de médicos y profesionales de la salud en
Puerto Rico que revisan el cuidado médico y manejan ciertos tipos de quejas de los pacientes de
Medicare. QIO recibe fondos del gobierno federal para verificar y ayudar a mejorar el cuidado de
salud que se brinda a los pacientes de Medicare. En Puerto Rico se conoce como Organización
Profesional de Investigación para el mejoramiento de la Calidad (QIPRO, por sus siglas en
inglés). Los médicos y otros expertos de la salud en la QIO revisan ciertos tipos de quejas de los
pacientes de Medicare. Estas incluyen quejas sobre la calidad del cuidado y apelaciones
sometidas por los pacientes de Medicare que piensan que la cubierta para hospitalización o
estadía en instalaciones de enfermería especializada, agencias de salud en el hogar o
54

Evidencia de Cubierta
rehabilitación total ambulatoria termina demasiado pronto. Refiérase a la Sección 5 para más
información sobre quejas, apelaciones y querellas.
Usted puede comunicarse con la Organización Profesional de Investigación para el
Mejoramiento de la Calidad a la siguiente dirección: Organización Profesional de Investigación
para el Mejoramiento de la Calidad (QIPRO), Suite 605, Edificio Mercantil Plaza, San Juan, PR
00918, Teléfono: 787-641-1240, Fax: 787-641-1248, número de teléfono libre de cargos:
1-800-981-5062.
Cómo comunicarse con el programa de Medicare
Medicare es el seguro de salud para personas de 65 años o más, de menos de 65 años con ciertos
impedimentos y de cualquier edad con daño renal permanente (llamado Enfermedad renal en
etapa Terminal o ESRD, por sus siglas en inglés). Nuestra organización tiene un contrato con el
gobierno federal.
A continuación, presentamos las maneras de obtener ayuda e información sobre Medicare:
Llame al 1-800-Medicare (1-800-633-4227), disponible las 24 horas, los 7 días, para
hacer preguntas u obtener gratuitamente folletos con información de Medicare. Los
usuarios del sistema TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Los representantes de
Servicios al Cliente están disponibles 24 horas al día, incluyendo los fines de semana.
Visite www.medicare.gov. Este es el portal oficial del gobierno para información de
Medicare. Este portal le ofrece información actualizada sobre Medicare, asilos de
ancianos y otros asuntos actuales de Medicare. Incluye folletos que usted puede imprimir
directamente de su computadora. Tiene herramientas para ayudarle a comparar planes
Medicare Advantage y Planes de Medicamentos de Medicare en su área. Usted también
puede buscar bajo “Search Tools” los contactos de Medicare en su estado. Seleccione
“Números Telefónicos y Portales de Internet Útiles (“Helpful Phone Numbers and Web
Sites”). Si usted no tiene computadora, su biblioteca local o centro para personas de edad
avanzada le podrían ayudar a visitar este Portal usando su computadora.
Medicaid
Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda con los costos
médicos para algunas personas con ingresos y recursos limitados. Algunas personas con
Medicare son también elegibles para Medicaid. Medicaid tiene programas que le pueden ayudar
a pagar sus primas de Medicare y otros costos, si cualifica. Para obtener más información sobre
Medicaid y sus programas, comuníquese al:
Departamento de Salud
Programa de Asistencia de Medicare/Medicaid
PO Box 70184
San Juan, PR 00936-8184
Tel. 787-765-1230
55

Seguro Social
Evidencia de Cubierta
Los programas de Seguro Social incluyen beneficios de retiro, beneficios por incapacidad,
beneficios familiares, beneficios para los sobrevivientes y beneficios para las personas de edad
avanzada y ciegos. Usted puede llamar al Seguro Social al 1-800- 772-1213. Los usuarios del
sistema TTY deben llamar al 1-800-325-0778. También puede visitar www.ssa.gov en la
Internet.
Junta de Retiro para Empleados Ferroviarios
Si usted obtiene beneficios de la Junta de Retiro para Empleados Ferroviarios, usted puede
llamar a su Oficina Local de la Junta de Retiro para Empleados Ferroviarios al 1-877-772-5772.
Los usuarios de TTY deben llamar al 1-312-751-4701. Usted también puede visitar la página
www.rrb.gov en la Internet.
Cubierta Patronal (o de Grupo)
Si usted o su cónyuge tienen los beneficios de su patrono actual o de su patrono anterior o unión
o del patrono actual, patrono anterior o unión de su cónyuge, comuníquese con el administrador
de beneficios o Servicios al Cliente del patrono o unión si usted tiene preguntas sobre los
beneficios del patrono/unión, las primas de los planes o el periodo de suscripción.
Nota Importante: Los beneficios patronales o de unión de usted (o de su cónyuge) pueden
cambiar, o su cónyuge podría perder los beneficios, si usted o su cónyuge se inscriben en la Parte
D de Medicare. Llame a su patrono o administrador de beneficios de la unión o a Servicios al
Cliente para verificar cuándo los beneficios van a cambiar o ser terminados si usted o su esposa
se inscriben en la Parte D.
56

9. AVISOS LEGALES
Evidencia de Cubierta
Aviso sobre las leyes que nos regulan
Hay muchas leyes diferentes que aplican a esta Evidencia de Cubierta. Algunas disposiciones
adicionales pudieran aplicar a su situación porque son requeridas por ley. Esto puede afectar sus
derechos y responsabilidades aunque la ley no esté incluida o explicada en este documento. La
ley principal que aplica a este documento es el Artículo XVIII de la Ley del Seguro Social y las
regulaciones creadas bajo la Ley del Seguro Social por los Centros de Servicios de Medicare y
Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés). Además, otras leyes federales pueden aplicar, y bajo
ciertas circunstancias, las leyes del Estado Libre Asociado de Puerto Rico podrían también
aplicar.
Aviso sobre la no-discriminación
Nosotros no discriminamos por raza, incapacidad, religión, sexo, preferencia sexual, salud,
origen étnico, credo, edad u origen nacional. Todas las organizaciones, que proveen Planes de
Medicamentos, como nosotros, tienen que obedecer las leyes federales en contra del discrimen,
incluyendo el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley de Rehabilitación de
1973, la Ley de Discrimen por Edad de 1975, la Ley para los Americanos con Incapacidades y
todas las otras leyes que aplican a las organizaciones que reciben fondos federales y cualesquiera
otras leyes y reglamentos que apliquen por cualquier otra razón.
57

Evidencia de Cubierta
10. CUÁNTO USTED PAGA POR LA CUBIERTA DE
MEDICAMENTOS PARTE D
Su Prima Mensual
La siguiente tabla muestra la prima mensual de los planes que ofrecemos:
2010
Triple-S FarmaMed ELA (PDP) $46.00
Si usted obtiene los beneficios de su patrono actual o anterior o del patrono actual o anterior de
su cónyuge, llame al administrador de los beneficios de su patrono para más información sobre
su prima mensual.
¿Cuánto tendrá usted que pagar por los medicamentos de la
Parte D?
Esta Sección contiene una tabla que le indica cuánto tiene que pagar por los medicamentos
cubiertos por el Plan. Estos son beneficios que usted recibe como asegurado de nuestro Plan.
Los medicamentos cubiertos por la Parte-B de Medicare están descritos anteriormente en esta
Sección.
Más adelante en esta Sección bajo “Exclusiones Generales” usted puede obtener información
sobre los medicamentos que no están cubiertos. Para información adicional sobre sus beneficios,
refiérase al Resumen de Beneficios.
Si usted no tiene una copia del Resumen de Beneficios usted puede accederlo a través de nuestro
de Internet o llamando a nuestro Departamento de Servicios al Cliente para solicitar una copia.
¿Cuánto tiene que pagar por sus medicamentos en el Plan?
Cuando a usted se le despacha un medicamento, usted podría pagar parte de los costos de su
medicamento. La cantidad que usted paga dependerá del nivel de cubierta en el que usted esté
(por ejemplo, deducible, nivel inicial de cubierta que es el periodo después que usted llega a su
límite inicial de cubierta y el nivel catastrófico), el tipo de medicamento que sea, o si usted está
comprando su receta en una farmacia de la red o en una farmacia fuera de la red. Cada fase del
beneficio se describe a continuación, refiérase a nuestra Lista de Medicamentos para conocer
cuáles medicamentos cubrimos y en qué nivel se encuentran. Más adelante en esta Sección se
incluye información adicional de la Lista de Medicamentos.
58

Nivel Inicial de Cubierta
Evidencia de Cubierta
Durante el nivel inicial de cubierta (hasta que los costos de sus medicamentos: lo que usted y
nuestro plan pagan alcancen un total de $2,830), nosotros pagaremos parte de los costos de
sus medicamentos cubiertos y usted pagará la otra parte. La cantidad que usted paga cuando
usted compre un medicamento cubierto se llama copago o coaseguro. Su copago o coaseguro
variará dependiendo del medicamento y dónde compró la receta.
Usted pagará lo siguiente por sus medicamentos cubiertos:
Las siguientes tablas de beneficios presentan información de los planes que ofrecemos. El
nombre del plan en que usted está suscrito se indica en la Notificación Anual de Cambios
incluida como parte de este documento. Si usted no está seguro en cuál plan está suscrito o tiene
preguntas, comuníquese con Servicios al Cliente.
Triple-S FarmaMed ELA (PDP)
Nivel de
Medicamentos
Nivel 1
Genéricos
Nivel 2
Preferidos
Nivel 3
Marca
Nivel 4
No preferidos
Nivel 5-
Especializados
Farmacias al Detal
(abastecimiento de 15
y 30 días)
Abastecimiento
extendido en
Farmacias al Detal o
Farmacia de envío
por correo
(abastecimiento de 90
días)
Farmacias a largo
plazo (abastecimiento
de 31 días)
$5.00 $15.00 $5.00 $5.00
$35.00 $105.00 $35.00 $35.00
$50.00 $150.00 $50.00 $50.00
Lo que sea mayor
entre $50.00 y 25%
de coaseguro
Lo que sea mayor
entre $150.00 y
25% de coaseguro
Lo que sea mayor
entre $50.00 y 25%
de coaseguro
Farmacias Fuera de la
red
(abastecimiento de 30
días)*
Lo que sea mayor
entre $50.00 y 25%
de coaseguro
25% de coaseguro 25% de coaseguro 25% de coaseguro 25% de coaseguro
* Las cantidades en esta tabla pueden variar de acuerdo a su responsabilidad individual en
los copagos por medicamentos obtenidos fuera de la red de proveedores.
Una vez su costo total por medicamentos alcanza el total de $2,830.00, usted llegará al límite
inicial de cubierta. Su límite inicial de cubierta se calcula sumando los pagos hechos por usted y
por el Plan. Si otros individuos, organizaciones, patrono/unión actual o anterior y otro plan de
seguro o póliza ayuda a pagar por sus medicamentos bajo este Plan, la cantidad que ellos gasten
contará para la acumulación de su límite inicial de cubierta.
59

Evidencia de Cubierta
Nosotros también proveemos cubierta para algunos medicamentos sin leyenda Federal (OTC,
por sus siglas en inglés). Estos medicamentos están cubiertos sin costo alguno para usted y
requieren la receta del médico para su despacho. Para conocer qué medicamentos OTC están
cubiertos por nuestro Plan, refiérase a nuestra Lista de Medicamentos.
Brecha de Cubierta
Después que los costos totales alcancen $2,830, usted u otros a nombre de usted pagarán el 100%
de los medicamentos hasta que su desembolso alcance $4,550 y usted cualifique para la cubierta
catastrófica. Una vez su desembolso en efectivo alcance $4,550, usted cualificará para la cubierta
catastrófica.
Cubierta Catastrófica
Todos los Planes de Medicamentos de Medicare incluyen cubierta catastrófica para las personas
que tienen gastos altos por sus medicamentos. Para poder cualificar para la cubierta catastrófica,
usted debe gastar $4,550.00 de su bolsillo por año. Cuando la cantidad total que usted ha pagado
por copagos, coaseguros y el costo de los medicamentos cubiertos por la Parte D después que el
límite inicial de cubierta alcance $4,550.00, usted cualificará para la cubierta catastrófica. En la
cubierta catastrófica, usted pagará lo que sea mayor entre el 5% de coaseguro y: $2.50 por
medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y $6.30
por los demás medicamentos. Triple-S FarmaMed ELA (PDP) pagará el resto del costo.
60

Evidencia de Cubierta
Vacunas (incluyendo la administración)
Nuestro beneficio de medicamentos cubre un número de vacunas incluyendo la administración
de dichas vacunas. La cantidad a pagar de la cual usted será responsable dependerá de cómo se
administre la vacuna y quién la administre. Además, tenga en cuenta que en algunas situaciones,
la vacuna y su administración se facturarán por separado. Cuando esto sucede, usted pagará
copagos separados para la vacuna y la administración de la vacuna.
La tabla a continuación describe algunos de estos escenarios. Tenga en cuenta que en algunos
casos, usted recibirá la vacuna de alguien que no es parte de nuestra red de farmacias y que usted
podría tener que pagar por adelantado el costo total de la vacuna y la administración de la
vacuna. Usted deberá enviarnos los recibos por correo siguiendo nuestra política de reclamación
en papel para servicios fuera de la red (Refiérase a la Sección 2) para nosotros rembolsarle hasta
el coaseguro o copago de la vacuna. En algunos casos usted será responsable de la diferencia
entre lo que nosotros pagamos y lo que le cobre el proveedor fuera de la red.
La tabla siguiente provee ejemplos de cuánto podría costar obtener una vacuna (y su
administración) bajo nuestro Plan. Los costos reales de las vacunas variarán por el tipo de
vacuna y si la vacuna la administra un farmacéutico u otro proveedor.
Recuerde, que usted será responsable de todos los costos asociados a las vacunas (incluyendo su
administración) durante cualquiera de las fases de su beneficio.
Si usted obtiene Si es administrada
la vacuna en: por:
La Farmacia El farmacéutico (no
es posible en todos
los estados)
Su Médico Su Médico
Usted pagará (y será rembolso)
Por las vacunas, usted paga el copago o
coaseguro que aplique al nivel en el cual la
vacuna está clasificada. Por la administración
usted pagará el costo total y Triple-S Salud le
reembolsará el 100% de la tarifa que
Triple-S Salud haya establecido (siempre que
sea posible).
Usted pagará el costo total de la vacuna y su
administración. Triple-S Salud le reembolsará
el 100% de las tarifas que Triple-S Salud haya
establecido menos el copago o coaseguro que
le aplique al nivel en que la vacuna haya sido
clasificada. O, si el médico está de acuerdo
en someter la reclamación en su nombre,
usted pagará el copago o coaseguro además de
cualquier diferencia entre lo que el médico
facture y lo que nosotros normalmente
pagamos.*
61

La Farmacia Su Médico
Evidencia de Cubierta
Para la vacuna, usted pagará el copago o
coaseguro que aplique al nivel en que la
vacuna haya sido clasificada. Por la
administración, usted pagará el costo total y
Triple-S Salud le reembolsará en 100% de las
tarifas establecidas por Triple-S Salud. A
usted se le reembolsará la cantidad antes
mencionada menos el copago y cualquier
diferencia
entre lo que el Médico cargue por la
administración de la vacuna y lo que
normalmente pagamos.*
* Si usted recibe ayuda adicional, le rembolsaremos por esta diferencia.
Podemos ayudarle a entender los costos asociados con las vacunas (incluyendo su
administración) que están disponibles bajo nuestro Plan, especialmente antes de que usted visite
su médico. Para más información comuníquese con Servicios al Cliente.
¿Cómo se calculan los costos que usted paga de su bolsillo?
¿Qué tipo de pagos por sus medicamentos cuentan como costos que
usted paga de su bolsillo?
Los siguientes tipos de pagos por medicamentos pueden contar para los costos pagados de su
bolsillo y ayudarle a cualificar para la cubierta catastrófica, siempre y cuando el medicamento
que usted está pagando sea un medicamento Parte D o un medicamento de transición que esté
incluido en la Lista de Medicamentos (o si usted obtiene una decisión favorable en una
determinación de cubierta, solicitud de excepción o apelación), y lo obtuvo en una farmacia de la
red (o usted tenía una reclamación aprobada para una farmacia fuera de la red); o que de otra
manera cumpla con nuestros requisitos de cubierta:
Su deducible anual (Triple-S FarmaMed ELA (PDP) no tiene deducible anual).
Sus coaseguros o copagos hasta alcanzar el límite inicial de cubierta
Cualquier pago que usted haya hecho para obtener medicamentos en la brecha de cubierta
Cualquier pago que ha hecho este año bajo otro Plan de Medicamentos de Medicare
previo a la suscripción a nuestro Plan.
Cuando haya gastado un total de $4,550.00, usted habrá alcanzado el nivel de cubierta
catastrófica.
62

Evidencia de Cubierta
¿Qué tipo de pagos por medicamentos no contarán para los costos que
usted paga de su bolsillo?
La cantidad que usted pague por su prima mensual no cuenta para alcanzar el nivel de cubierta
catastrófica. Además, los siguientes tipos de pagos por medicamentos no contarán para la
acumulación de costos que usted paga de su bolsillo:
Medicamentos que usted compre fuera de Puerto Rico, Estados Unidos y sus territorios;
Medicamentos que no están cubiertos por el Plan;
Medicamentos obtenidos en una farmacia fuera de la red cuando dicha compra no cumpla
con nuestros requisitos para cubierta fuera de la red.
Medicamentos no cubiertos por la Parte D incluyendo medicamentos cubiertos por la
Parte A o B y otros medicamentos excluidos de la cubierta de Medicare.
¿Quién puede pagar por sus medicamentos y cómo esos pagos aplican
para los costos que usted paga de su bolsillo?
Cualquier pago por medicamentos que el Plan de Medicamentos de Medicare Parte D cubra,
cuenta para los costos que usted paga de su bolsillo y le ayudará para cualificar para la cubierta
catastrófica. Además, cuando los siguientes individuos u organizaciones pagan por sus costos de
medicamentos, estos pagos contarán para la acumulación de los costos que usted paga de su
bolsillo (y le ayudarán para cualificar para la cubierta catastrófica):
Familiares y otras personas;
Programas de Medicare que proveen ayuda adicional con la cubierta de
medicamentos; y
La mayoría de las organizaciones de caridad que pagan la parte del costo que le
corresponde a usted. Tenga en cuenta que si esta organización de caridad ha sido
establecida, es administrada o controlada por su patrono o unión actual o su patrono o
unión anterior, los pagos no contarán para los costos que usted paga de su bolsillo.
Pagos hechos por las entidades o individuos que se mencionan a continuación no contarán para
los costos que usted paga de su bolsillo:
Planes de Salud Grupales;
Planes de Salud y programas de salud que reciban fondos del gobierno (por ej.
TRICARE, Veteranos, Programas de Asistencia de Medicamentos para Pacientes de
SIDA); y
Arreglos con terceros que tengan la obligación de pagar por los costos de las Recetas
(ej.Compensación de Trabajadores),
63

Evidencia de Cubierta
Si usted tiene una cubierta de un tercero, como cualquiera de los mencionados anteriormente,
que paga parte o todos los costos que usted paga de su bolsillo, usted debe proveernos esa
información.
Nosotros seremos responsables de llevar la cuenta de los gastos que usted paga de su bolsillo y le
informaremos cuando cualifique para la cubierta catastrófica. Si usted se encuentra en el nivel
de brecha de cubierta o en el periodo del deducible y ha comprado un medicamento cubierto por
la Parte D en una farmacia de la red bajo un precio especial o tarjeta de descuento que está fuera
de los beneficios de este Plan, usted puede someternos la documentación y que ésta cuente contra
los gastos que usted paga de su bolsillo para cualificar para la cubierta catastrófica. Además,
cada mes que compre un medicamento cubierto a través del Plan, usted recibirá una Explicación
de Beneficios que muestra la cantidad de los costos que usted paga de su bolsillo que han sido
acumulados hasta el presente.
Su tarjeta de asegurado del Plan
He aquí un ejemplo de la tarjeta del Plan para mostrarle como es, refiérase a la Sección 1 para
más información.
FRENTE DE LA TARJETA PARTE POSTERIOR DE LA TARJETA
64

Evidencia de Cubierta
EXCLUSIONES DE MEDICAMENTOS
Esta parte de la Sección 10 detalla los medicamentos que están excluidos lo cual significa que no
están cubiertos por el Plan de Medicamentos de Medicare. Si usted obtiene medicamentos que
están excluidos, usted debe pagarlos en su totalidad. Nosotros no pagaremos por medicamentos
excluidos que están mencionados en esta Sección (o en cualquier parte de la Evidencia de
Cubierta) y tampoco Medicare a menos que en un proceso de apelación se haya encontrado que
debimos haber pagado o cubierto (Apelaciones se discuten en más detalle en la Sección 5).
• Un Plan de Medicamentos de Medicare no puede cubrir un medicamento que estaría cubierto
bajo la Parte A o Parte B de Medicare. Además, mientras un Plan de Medicamentos de
Medicare puede cubrir usos fuera de la etiqueta (lo cual se refiere a los usos distintos a
aquellos que se indican en la etiqueta de un medicamento, según aprobados por la
Administración de Drogas y Alimentos) de un medicamento, sólo en los casos donde el uso
es respaldado por ciertas citas de libros de referencia (American Hospital Formulary Service
Drug Information, DRUGDEX Information System y USPDI o su versión anterior). El
Congreso listó específicamente aquellos libros de referencia que indican si el uso fuera de la
etiqueta sería o no permitido. Si el uso no está respaldado por uno de estos libros de
referencia (conocidos como compendios), entonces el medicamento se considera como un
medicamento que no es de la Parte D y no puede ser cubierto por nuestro Plan.
• Un Plan de Medicare tampoco cubre medicamentos fuera de Estados Unidos y sus territorios.
Por ley, ciertos tipos de medicamentos o categorías de medicamentos normalmente no están
cubiertos por los Planes de Medicamentos de Medicare. Estos medicamentos no se consideran
medicamentos de la Parte D y pueden denominarse como “exclusiones” o “medicamentos no-
Parte D.” Estos medicamentos incluyen:
Medicamentos sin receta (OTC) excepto
aquellos identificados como cubiertos por
Triple-S Salud en su Lista de Medicamentos.
Favor, refiérase a la Lista de Medicamentos.
Medicamentos cuando se utilizan para
promover la fertilidad
Medicamentos cuando se utilizan para aliviar
los síntomas de la tos o el catarro
Medicamentos ambulatorios para los cuales
el fabricante pretende requerir que las
pruebas o la supervisión asociadas se
compren exclusivamente del fabricante como
condición para la venta
Medicamentos, tales como Viagra, Cialis,
Levitra, y Caverject, cuando se utiliza para la
disfunción eréctil
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Medicamentos cuando se utilizan para
anorexia, pérdida de peso o aumento de peso
Medicamentos cuando se utilizan para fines
cosméticos o para el crecimiento del cabello
Productos minerales y vitaminas recetadas,
excepto las vitaminas prenatales y las
preparaciones con fluoruro
Barbitúricos y Benzodiacepinas

Evidencia de Cubierta
Aviso sobre la Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente
La Ley 194 del 25 de agosto de 2000 conocida como la “Carta de Derechos y Responsabilidades
del Paciente”, dispone los derechos y responsabilidades de los usuarios de servicios de salud
médico-hospitalarios en Puerto Rico.
Derecho a una alta calidad de Servicios de Salud
De la más alta calidad, consistente con los principios generalmente aceptados de la práctica de la
medicina.
Derechos en cuanto a la obtención y divulgación de información
Tienes derecho a recibir información cierta y confiable y sencilla sobre su plan de salud tal
como:
• primas y copagos a pagar
• directorio de proveedores
• acceso a especialistas y servicios de emergencia
• proceso de preautorizaciones y querellas
Derecho en cuanto a la selección de planes y proveedores
Todo individuo tiene derecho a la libre selección de sus proveedores de servicios de salud de
entre los proveedores contratados por el asegurador. La red de proveedores debe ser adecuada y
suficiente para garantizar acceso, sin demora irrazonable a todos los servicios cubiertos
incluyendo especialistas bajo el plan de salud.
Derecho del paciente a la continuación de servicios de cuidado de salud
En caso de cancelación del proveedor o que el patrono cese de proveer plan de salud, el
asegurado tiene que ser notificado de dicha cancelación con por lo menos 30 días de
anticipación. En caso de cancelación y sujeto al pago de la prima, el asegurado tendrá derecho a
continuar recibiendo los beneficios por un período de transición de 90 días. En caso de una
mujer embarazada y la cancelación ocurre en el segundo trimestre, el período de transición se
extenderá hasta la fecha de alta de la madre después del parto o de la fecha de alta del neonato, la
que fuera última. En caso de pacientes terminales el período de transición se extenderá durante
el tiempo restante de la vida del paciente ó 6 meses lo que sea menor.
Derecho en cuanto al acceso a servicios y facilidades de emergencia
• Acceso libre e irrestricto a servicios y facilidades de emergencia cuando y donde surja la
necesidad y sin preautorización ni períodos de espera.
Derecho a participar en la toma de decisiones sobre su tratamiento
• Derecho a participar o que una persona de su confianza participe plenamente de las
decisiones sobre su cuidado médico.
• Recibir toda la información necesaria y las opciones de tratamiento disponibles, los costos,
riesgos y probabilidades de éxito de dichas opciones.
• Su proveedor de servicios de salud deberá respetar y acatar sus decisiones y preferencias de
tratamiento.
66

Evidencia de Cubierta
• Ningún plan de cuidado de salud puede imponerle cláusulas de mordaza, penales o de otro
tipo que interfieran con la comunicación médico-paciente.
• Todo profesional de la salud deberá proveerle la orden médica para pruebas de laboratorio,
rayos-X o medicamentos para que pueda escoger la facilidad en que recibirá los servicios.
Derecho en cuanto a respeto y trato igual
• Derecho a recibir trato respetuoso de parte de cualquier proveedor de servicios de salud en
todo momento, sin importar raza, color, sexo, edad, religión, origen, ideología,
incapacidad, información médica, genética, condición social, orientación sexual o
capacidad o forma de pago.
Derecho a confidencialidad de información y récords médicos
• Comunicarse libremente y sin temor con sus proveedores de servicios médicos.
• Tener la confianza de que sus récords médicos serán mantenidos en estricta
confidencialidad y no serán divulgados sin su autorización excepto para fines médicos o de
tratamiento, por orden judicial o por autorización específica de la ley.
• Obtener recibo de los gastos incurridos por concepto del pago total o parcial, de copagos o
coaseguros. El mismo debe especificar la fecha del servicio, nombre, número de licencia y
especialidad del proveedor, nombre del paciente y de la persona que paga por los servicios,
desglose de los servicios, cantidad pagada y firma oficial autorizada.
• Acceder u obtener copia de su expediente médico. Su médico debe entregarle copia del
expediente médico en un término de 5 días laborales contados desde su petición. Los
hospitales tienen un término de 15 días laborales. Pueden cobrarle hasta $0.75 por página,
pero no más de $25.00 por el expediente. De romperse la relación médico-paciente tiene
derecho a solicitar el expediente original libre de costo, sin importar si tiene alguna deuda
con el proveedor de servicios de salud.
Derechos en cuanto a quejas y agravios
• Todo proveedor de servicios de salud o asegurador tendrá disponible un procedimiento
para resolver de manera rápida y justa cualquier queja que un asegurado presente y tendrá
mecanismos de apelación para la reconsideración de las determinaciones.
Su responsabilidad como paciente es:
• Proveer la información necesaria sobre planes médicos y el pago de cualquier cuenta.
Conocer las reglas de coordinación de beneficios e informar al asegurador cualquier
instancia o sospecha de fraude contra el seguro de salud. En caso de sospecha de fraude
contra el seguro de salud, usted deberá comunicarse con nuestro Departamento de Servicios
al Cliente al 787-774-6060 o a través de nuestro portal de Internet www.ssspr.com.
• Proveer la información más completa y precisa sobre su condición de salud, incluyendo
enfermedades anteriores, medicamentos, etc. Participar en toda decisión relacionada con
su cuidado médico. Conocer los riesgos y límites de la medicina.
• Conocer la cobertura, opciones, beneficios y otros detalles del plan de salud.
• Cumplir con los procedimientos administrativos de su plan de salud.
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• Adoptar un estilo de vida saludable.
Evidencia de Cubierta
• Informar al médico cambios inesperados en su condición.
• Informar que entiende claramente el curso de acción recomendado por el profesional de la
salud.
• Proveer copia de su declaración previa de voluntad.
• Informar al médico si anticipa problemas con el tratamiento prescrito.
• Reconocer la obligación del proveedor de ser eficiente y equitativo al proveer cuidado a
otros pacientes.
• Ser considerado, de modo que sus actuaciones particulares no afecten a los demás pacientes
y asegurados.
• Resolver cualquier diferencia a través de los procedimientos establecidos por la
aseguradora.
68

Evidencia de Cubierta
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE TRIPLE-S SALUD, INC.
ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SU INFORMACIÓN DE SALUD PUEDE SER USADA
Y DIVULGADA Y CÓMO USTED PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA
INFORMACIÓN
POR FAVOR REVISE ESTE AVISO CON CUIDADO. LA PRIVACIDAD DE SU
INFORMACIÓN DE SALUD ES IMPORTANTE PARA NOSOTROS.
Nuestra Responsabilidad Legal
Triple-S Salud tiene el firme compromiso de mantener la confidencialidad de su información de
salud. Este aviso le informa sobre nuestras prácticas de privacidad y sus derechos con respecto a
su información de salud. Seguiremos las prácticas de privacidad descritas en este aviso mientras
el mismo esté en vigor.
Este aviso incluye ejemplos de la información que recopilamos y describe los tipos de usos y
divulgaciones que podemos hacer. Los ejemplos son ilustrativos y no deben considerarse un
inventario completo de nuestro manejo de la información.
Nos reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas de privacidad y los términos de este
aviso. Antes de realizar algún cambio significativo en nuestras prácticas de privacidad,
enmendaremos este aviso y lo enviaremos a todos nuestros suscriptores activos a la fecha del
cambio.
Información que Recopilamos
Nuestro compromiso es limitar la información que recopilamos a la estrictamente necesaria para
administrar la cubierta de su seguro o beneficios. Como parte de nuestras funciones de
administración, recopilamos información personal de distintas fuentes, entre las cuales podemos
mencionar:
- Información que usted provee en solicitudes y otros documentos para obtener un
producto o servicio.
- Información que proviene de transacciones efectuadas con nosotros o con nuestras
afiliadas.
- Información que proveen las agencias de crédito.
- Información de proveedores de servicios de salud.
- Programas de salud gubernamentales.
Usos y Divulgaciones de Información de Salud
Compartimos información con nuestros socios de negocio, los cuales proveen servicios a nombre
nuestro y participan en las funciones de administración del seguro o la coordinación de sus
beneficios. Sólo compartimos la información mínima necesaria y requerimos que cada socio de
negocio firme un contrato obligándose a mantener la confidencialidad de la información
compartida y limitar el uso de la información a los propósitos establecidos en el contrato.
En nuestras funciones de administración del seguro o beneficio, podremos usar y divulgar
información para actividades relacionadas con su tratamiento médico, pago de servicios médicos
y operaciones de cuidado de salud. Por ejemplo:
Tratamiento: A un proveedor de servicios médicos para que le brinde tratamiento.
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Evidencia de Cubierta
Pago: Para pagar por los servicios de salud prestados a usted; determinar la elegibilidad a los
mismos bajo su póliza; coordinar beneficios; cobro de las primas; y otras actividades
relacionadas.
Operaciones de Cuidados de Salud: Para servicios legales y de auditoria, incluyendo detección
de fraude y abuso y cumplimiento, así como la planificación y desarrollo de negocios y
actividades administrativas y de gerencia del negocio.
Podemos usar o divulgar su información de salud a otra entidad relacionada con usted y que
también esté sujeta a las reglas federales o locales sobre confidencialidad.
Con Su Autorización: Usted nos puede autorizar por escrito a usar o divulgar su información a
otras personas para cualquier propósito. La autorización tiene que estar firmada y fechada por
usted, indicar la persona o entidad autorizada a recibir la información, breve descripción de la
información a divulgarse y fecha de expiración de la autorización, la cual no excederá de 2
años contados desde la fecha en que se firma la misma. Usted tiene derecho a revocar la
autorización por escrito en cualquier momento, pero su revocación no afectará los usos o
divulgaciones permitidos por su autorización mientras la misma estuvo vigente. A menos que
usted nos remita una autorización escrita, no podremos usar o divulgar su información
médica para ninguna otra razón que no esté descrita en este aviso.
A su Familia y Amigos: A menos que usted solicite una restricción, podemos divulgar de forma
limitada información suya a los miembros de su familia o amistades que estén involucradas
en su cuidado médico o que sean responsables por el pago de los servicios médicos.
Antes de divulgar su información médica a alguna persona relacionada con su cuidado
medico o con el pago de los servicios de salud, le proveeremos la oportunidad de objetar
dicha divulgación. Si usted no se encuentra presente, está incapacitado(a) o es una situación
de emergencia, utilizaremos nuestro juicio profesional en la divulgación de información que
entendamos resultará en su mejor interés.
Su Patrono u Organización que Auspicia su Seguro Grupal de Salud: Podemos divulgar su
información de salud al patrono u otra organización que auspicie su plan de salud grupal, con
el fin de facilitar la administración del mismo, como las altas y bajas del plan de salud.
También podemos divulgar información de salud resumida. Esta resume el historial de
reclamaciones, gastos por reclamaciones o cubiertas, o tipos de reclamaciones
experimentadas por los participantes del plan.
Ayudas en Casos de Desastres y situaciones de emergencia
Programas gubernamentales de beneficios
Salud Pública: Podemos usar o divulgar su información de salud según permitido o requerido
por ley para los siguientes propósitos:
• Actividades de salud pública, incluyendo el informe de estadísticas de enfermedades e
información vital, entre otros;
• Informar abuso o negligencia contra menores o adultos o violencia doméstica;
70

Evidencia de Cubierta
• Actividades de las agencias reguladoras;
• Respuesta a órdenes judiciales o administrativas;
• A los oficiales del orden público o asuntos de seguridad nacional;
• Para prevenir una amenaza inminente a la salud o seguridad públicas;
• Para actividades de investigación científica;
• A instituciones correccionales en el caso de personas encarceladas; y
• Según autorizado por las leyes de compensación de accidentes del trabajo.
Servicios Relacionados con su Salud: Podemos usar su información de salud para ofrecerle
información sobre beneficios y servicios relacionados con su salud, o alternativas de
tratamiento que pudieran ser de interés.
Terminación de la relación de servicio: No compartimos información de aquellas personas que
ya no mantienen cuentas, pólizas o servicios con nosotros, excepto según lo permita la ley.
Medidas de seguridad: Hemos implantado medidas de seguridad físicas, técnicas y
administrativas para limitar el acceso a su información. Nuestros empleados y socios de
negocio conocen la responsabilidad de proteger y mantener la confidencialidad de su
información y se han comprometido a seguir los más estrictos estándares de confidencialidad
y seguridad en el manejo de su información.
Derechos Individuales
Acceso: Usted tiene el derecho de examinar y obtener copia de su información personal,
financiera, de seguros o de salud relacionada con suscripción o reclamaciones dentro de los
límites y excepciones que provee la ley. Para ello, usted debe presentarnos su solicitud por
escrito. El primer informe que usted solicite será gratuito. Nos reservamos el derecho de
cobrar por copias subsiguientes. Si usted solicita la información en un formato alterno al que
nosotros hemos establecido para este propósito, podría tener que pagar un cargo adicional por
el informe.
Informe de Divulgaciones: Usted tiene derecho a recibir una lista de las instancias ocurridas
desde el 14 de abril de 2003 en que nosotros o nuestros socios de negocio hayamos divulgado
su información de salud para asuntos no relacionados a tratamiento médico, pago de
servicios de salud, operaciones de cuidado de salud, o según su autorización. El informe
indicará la fecha en que se hizo la divulgación, el nombre de la persona o entidad a la que se
divulgó su información, una descripción de la información divulgada y la razón para la
divulgación. Si usted solicita este informe más de una vez dentro de un período de doce (12)
meses, podríamos cobrarle los costos de procesar la(s) solicitud(es) adicional(es). El informe
sólo cubre los últimos seis (6) años.
Restricciones: Usted tiene el derecho de solicitar que implementemos restricciones adicionales
en nuestro manejo de su información de salud. Nosotros no tenemos que estar de acuerdo con
su solicitud, pero si la aceptamos, nos regiremos por la misma (excepto en caso de una
emergencia). Su solicitud y nuestro acuerdo de implementar restricciones adicionales en el
manejo de su información de salud debe ser por escrito y firmada por un oficial autorizado.
71

Evidencia de Cubierta
Comunicación Confidencial: Usted tiene el derecho de solicitar que nuestras comunicaciones
hacia usted relacionadas con su información de salud sean realizadas por métodos alternos o
dirigidas a direcciones alternas. Debe presentar una solicitud escrita en la que indique las
razones que pueden ponerle en peligro si las comunicaciones no se realizan de forma
confidencial. Podríamos aceptar su solicitud si ésta es razonable, especifica las formas o
localizaciones alternas, y nos permite continuar con el cobro de las primas de su seguro de
salud y el pago de las reclamaciones por los servicios recibidos, incluyendo el envío de
explicaciones de beneficios.
Enmienda: Usted tiene el derecho de solicitar que enmendemos su información de salud. Su
solicitud debe ser por escrito, y contener una explicación o evidencia que justifique la
enmienda. Podemos rechazar su solicitud si no originamos la información que usted solicita
que se enmiende y quién la originó se encuentra disponible para recibir su solicitud, o por
otras razones. Si rechazamos su solicitud, le proveeremos una explicación por escrito. Usted
puede solicitar que se incluya una declaración suya indicando su desacuerdo con la
determinación tomada por nosotros. Si aceptamos su solicitud, realizaremos esfuerzos
razonables para informar a otros, incluyendo los socios de negocio, e incluiremos la
enmienda en cualquier divulgación futura de tal información.
Aviso en caso de violaciones de seguridad en que su información esté en riesgo: Usted tiene
derecho a ser notificado por cualquier medio si la violación de seguridad es resultado de que
su información no estuviera protegida por tecnologías o metodologías aprobadas por el
Departamento de Salud de los Estados Unidos.
Aviso por Medios Electrónicos: Si usted recibió este aviso por medio del portal
www.ssspr.com o por correo electrónico (e-mail), usted tiene derecho a recibir una copia
escrita del mismo.
Preguntas y Quejas
Si interesa obtener más información sobre nuestras prácticas de privacidad o tiene preguntas o
dudas, comuníquese con nosotros. Todos los formularios para ejercer sus derechos están
disponibles en www.ssspr.com.
Si entiende que hemos incurrido en alguna infracción de sus derechos de privacidad, o está en
desacuerdo con alguna decisión nuestra sobre el acceso a su información de salud, puede
presentar su queja en la dirección que aparece al final de este aviso. Usted también puede
someter su queja por escrito al Departamento de Salud Federal (DHHS) a la siguiente dirección:
Región II, Office for Civil Rights, US Department of Health and Human Services, Jacob Javits
Federal Building, 26 Federal Plaza – Suite 3312, New York, New York, 10278; voice phone:
(212) 264-3313; fax (212)264-3039; TDD (212)264-2355.
Apoyamos su derecho a la privacidad de su información de salud. No tomaremos ningún tipo de
represalia si usted decide presentar una queja con nosotros o ante el DHHS.
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Evidencia de Cubierta
Oficina de Contacto: OFICINA DE CUMPLIMIENTO Y PRIVACIDAD
Teléfono: (787) 277-6686 Fax: (787) 706-4004
E-mail: privacidad@ssspr.com
Dirección: P. O. Box 363628, San Juan, PR 00936-3628
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