Paciente con dolor abdominal y alteración del ritmo deposicional

Caso clínico 3
Paciente con dolor
abdominal y alteración
del ritmo deposicional
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Paciente con dolor abdominal
y alteración del ritmo deposicional
Mujer de 47 años sin alergias conocidas ni hábitos tóxicos. Antecedentes personales
de histerectomía hace 12 años por mioma uterino que producía metrorragias.
Apendectomía hace siete años (no se encontró alteración anatomopatológica del
apéndice).
Acude a la consulta del médico de Atención Primaria por padecer, desde hace más de
cinco años, dolores abdominales que aparecen con una frecuencia superior a dos
veces por semana y que se localizan en todo el abdomen –pero de forma predominante
en ambas fosas ilíacas–. El dolor mejora con la deposición y frecuentemente se
acompaña de cambio en el ritmo deposicional (en ocasiones de despeños diarreicos).
Hábito deposicional estreñido: pasa hasta cuatro días sin tener deposiciones. No ha
observado la presencia de productos patológicos en las heces. No ha tenido fiebre,
astenia, anorexia, ni adelgazamiento.
A la exploración física la paciente está consciente y orientada, con coloración normal
de piel y mucosas. Tensión arterial 175/80 mmHg; 71 pulsaciones/minuto. Cabeza y
cuello sin alteraciones. No se palpan adenomegalias. Auscultación cardiaca y pulmonar
normales. Abdomen blando y depresible, ligeramente doloroso a la palpación profunda
en flanco y fosa ilíaca izquierdas; no se palpan ni se percuten masas ni visceromegalias.
Inspección anal normal. Tacto rectal sin alteraciones.
¿Cuál es su presunción diagnóstica?
a) Dispepsia funcional.
b) Dolor abdominal funcional.
c) Síndrome del intestino irritable.
d) Somatización.
e) Estreñimiento funcional.
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Respuesta a: FALSA
Respuesta b: FALSA
Respuesta c: CORRECTA
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Patología funcional del aparato digestivo
La presencia de dolor abdominal relacionado con cambios en el hábito deposicional
durante un periodo prolongado de tiempo, y en ausencia de signos y síntomas
de alarma, hace pensar en la existencia de un trastorno funcional digestivo,
en este caso en un síndrome del intestino irritable (SII). Deben, no obstante,
descartarse las posibles causas orgánicas, dependiendo en cada caso del grado
de duda diagnóstica.
El diagnóstico de SII es clínico y, fundamentalmente, de exclusión. Al no existir
alteraciones orgánicas no hay ninguna prueba que pueda establecer su existencia
de forma taxativa. Las exploraciones complementarias sirven para descartar
otras enfermedades y su elección dependerá de cuál sea la sospecha diagnóstica
y los factores de riesgo del paciente.
Las manifestaciones clínicas del SII son muy variadas y heterogéneas, pudiendo
producirse diversas asociaciones de los distintos síntomas. Así, quedan incluidos
dentro de este epígrafe tanto pacientes que padecen diarrea como aquellos que
sufren estreñimiento. Por otra parte, es habitual que los pacientes con SII aquejen
también síntomas propios de otros trastornos funcionales, tanto digestivos
como extradigestivos.
Respuesta d: FALSA
Respuesta e: FALSA
En esta paciente la presunción diagnóstica fue de síndrome del intestino irritable.

Caso clínico 3
¿Cuáles son los criterios clínicos necesarios para establecer el diagnóstico
de SII?
a) No hay criterios clínicos definidos.
b) Los definidos por Manning (ver más adelante).
c) Los definidos en Roma I (ver más adelante).
d) Los definidos en Roma II (ver más adelante).
e) Los definidos en Rocky III.
Respuesta a: FALSA
Respuesta b: FALSA
Respuesta c: FALSA
Respuesta d: CORRECTA
En un intento de unificar el diagnóstico clínico de SII se han descrito una serie
de criterios que agrupan los diferentes síntomas y pretenden establecer un
diagnóstico positivo del síndrome. Los criterios más utilizados fueron los publicados
por Manning et al. en 1978, que posteriormente han sido modificados en
diversas ocasiones. Los criterios fundamentales son el dolor que se alivia con
la defecación, un aumento de la frecuencia deposicional coincidente con la
aparición del dolor, la presencia de heces más blandas coincidiendo con dolor,
la observación de distensión abdominal, la presencia de moco en las heces y
la sensación de evacuación incompleta. En estudios posteriores se ha observado
que, de estos seis criterios, los tres primeros tienen un mayor valor pre-
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50
Patología funcional del aparato digestivo
dictivo diagnóstico mientras que los tres últimos son de menor utilidad. Posteriormente,
en 1992, se establecieron unos criterios más precisos, fueron los llamados
criterios de Roma. Estos criterios han sido modificados recientemente
con el fin de precisar aún más la definición del SII. Los actuales criterios diagnósticos
(de Roma II) son los siguientes:
Presencia de molestia o dolor abdominal durante al menos 12 semanas (que no
tienen por qué ser necesariamente consecutivas) en los últimos 12 meses y que
se acompañe de dos o más de los siguientes hechos:
• Alivio con la defecación.
• Asociación con cambios en la frecuencia de las deposiciones.
• Asociación con cambios en la consistencia de las deposiciones.
Los siguientes síntomas no son imprescindibles pero su presencia hace más firme
el diagnóstico:
• Ritmo deposicional alterado (más de tres deposiciones por día o menos de tres
deposiciones por semana).
• Consistencia anormal de las deposiciones (en cintas, excesivamente duras o
blandas, líquidas) en más del 25% de las ocasiones.
• Alteraciones en la expulsión de las heces (excesivo esfuerzo defecatorio,
urgencia, o sensación de evacuación incompleta) en más del 25% de las ocasiones.
• Presencia de moco en más del 25% de las defecaciones.
• Hinchazón o sensación de distensión abdominal en más del 25% de los días.
Respuesta e: FALSA
La paciente de este caso cumple los criterios clínicos de SII del subtipo estreñimiento.

Caso clínico 3
¿Qué pruebas complementarias deben realizarse para descartar fehacientemente
la existencia de patologías orgánicas?
a) Analítica sanguínea.
b) Tránsito intestinal con papilla.
c) Colonoscopia.
d) Serología por Helicobacter pylori.
e) Son ciertas a y c.
Respuesta a: FALSA
Respuesta b: FALSA
Respuesta c: FALSA
Respuesta d: FALSA
Respuesta e: CORRECTA
Ya que en el SII no existe un diagnóstico positivo éste se establece por sospecha
y por exclusión. La presencia de síntomas compatibles con el síndrome y la exclusión
de alteraciones orgánicas son las que nos llevarán al diagnóstico. Para ello
es muy útil emplear criterios preestablecidos como son los de Roma. A la hora de
excluir trastornos orgánicos se debe ser estricto pero intentando evitar la realización
de exploraciones innecesarias o recurrentes; es muy frecuente que los
pacientes con SII hayan sido sometidos en numerosas ocasiones a enemas opacos,
colonoscopias u otras exploraciones de forma repetitiva sin que nunca se
haya obtenido ningún hallazgo positivo. Es especialmente importante descartar
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52
Patología funcional del aparato digestivo
patologías orgánicas en aquellos pacientes de más de 45 años o cuando se presentan
signos o síntomas de alarma tales como anemia, fiebre, sangre en las
heces o pérdida de peso.
Como siempre, una cuidadosa anamnesis y exploración física serán la base para
sospechar el diagnóstico. La necesidad de realizar una rectosigmoidoscopia o
una colonoscopia total debe ser evaluada de forma individual; de hecho, la opción
de efectuar enema opaco con doble contraste y rectosigmoidoscopia parece ser
la más adecuada cuando se valoran su coste-beneficio y coste-eficacia ya que
excluiría con suficiente sensibilidad los principales procesos orgánicos y su accesibilidad
es buena. La realización de una analítica de sangre así como de heces
con determinación de sangre oculta o de huevos y parásitos puede sernos de utilidad.
Recientemente se ha sugerido que la demostración de una hipersensibilidad
a la distensión rectal pudiera ser un marcador de SII y utilizarse como un criterio
positivo a la hora de establecer su diagnóstico, pero la sensibilidad y especificidad
de esta prueba está aún discutida.
Se realizó una analítica sanguínea (incluyendo hormonas tiroideas) y una colonoscopia
que resultaron ser normales.
¿Por qué se produce el SII?
a) Por “los nervios”.
b) Está claro que es un trastorno de la motilidad digestiva.
c) Parece que el aumento de la sensibilidad visceral es un factor importante.
d) Por los espasmos intestinales.
e) Todas las anteriores son ciertas.

Respuesta a: FALSA
Respuesta b: FALSA
Respuesta c: CORRECTA
Caso clínico 3
En la actualidad no se conoce con precisión cuáles son los mecanismos patogénicos
por los que se produce el SII. Sería ingenuo pensar que una sola causa
puede ser el motivo de todas las molestias en un síndrome tan heterogéneo. En
algunos estudios se ha referido que un número considerable de pacientes padecía
intolerancia a la lactosa o a otros azúcares tales como el sorbitol o la fructosa
pero, si esto es cierto, estos enfermos deberían ser excluidos del diagnóstico del
SII. Por otra parte, es frecuente que algunos pacientes relacionen sus molestias
con determinados alimentos, si bien no está claro que se trate de verdaderas alergias
alimentarias o sólo de intolerancias.
Hace algunos años se supuso que los trastornos de la motilidad digestiva podrían
ser los causantes de las manifestaciones clínicas del SII. Sin embargo,
la investigación nos ha demostrado que la motilidad digestiva es normal en una
gran parte de estos pacientes y que, además, existe una pobre correlación
entre la presencia de trastornos motores y la aparición de los síntomas. Cierto
es que parece existir una respuesta anormal de la motilidad tanto del intestino
delgado como grueso ante determinados estímulos como la comida, el estrés,
la distensión o la inyección de colecistocinina (CCK), y que es posible que una
dismotilidad digestiva pueda explicar las molestias de una parte de los pacientes
con SII, pero ésta no parece ser la causa fundamental de este síndrome
(fig. 12).
Más recientemente se ha comprobado que los pacientes con SII padecen un
aumento de la sensibilidad visceral a nivel intestinal. La distensión, tanto del recto,
del colon o del intestino delgado, les produce más molestias que a los voluntarios
sanos; además las áreas de referencia del dolor son más extensas que en los
controles (figs. 13 y 14). Al igual que en otros trastornos funcionales digestivos,
resulta muy atractiva la hipótesis patogénica de la existencia de una alteración en
la percepción de los fenómenos intestinales normales, y no la de una percepción
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54
Patología funcional del aparato digestivo
normal de fenómenos anormales. Además, esta hipótesis podría explicar el carácter
heterogéneo y la asociación a otras manifestaciones clínicas de causa no
orgánica que acompañan a este síndrome.
Situación
basal
Normal
Aumentada
Disminuida
Se incrementan:
la percepción
el área referida
Aumento de la sensibilidad visceral
en el síndrome del intestino irritable
Se mantiene o diminuye:
la sensibilidad somática
Respuesta
a estímulos
• Comida
• Estrés psicológico
• Distensión con balón
• CCK
Aumentada
Fig. 12. Motilidad intestinal
en el síndrome del
intestino irritable.
Fig. 13. En el síndrome
del intestino irritable
existe un aumento de
la sensibilidad a la distensión
tanto del intestino
delgado como del
colon y del recto: la
percepción de molestia
está aumentada y el
área referida de molestia
es más extensa. Por
el contrario, la sensibilidad
somática es normal
o, incluso, está disminuida.

Respuesta d: FALSA
Respuesta e: FALSA
Caso clínico 3
Percepción de tenesmo durante la distensión rectal
en pacientes con SII y voluntarios sanos
Fig. 14. La sensibilidad a la distensión rectal está aumentada en los pacientes con
síndrome del intestino irritable en comparación con los sujetos sanos.
¿Cuál es el tratamiento más adecuado del SII?
a) Procinéticos.
b) Espasmolíticos.
c) Loperamida.
d) Antagonistas 5-HT 3 o agonistas parciales 5-HT 4 .
e) Dependerá de cada caso individual.
100
80
60
40
20
0
SII
Sanos
Para ser incluido en un protocolo de tratamiento, se realizó un estudio de sensibilidad
que demostró un umbral de tolerancia disminuido.
Volumen (ml)
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Respuesta a: FALSA
Respuesta b: FALSA
Respuesta c: FALSA
Respuesta d: FALSA
Respuesta e: CORRECTA
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Patología funcional del aparato digestivo
Debido a que el SII es un síndrome muy frecuente y heterogéneo, es fundamental
establecer qué pacientes precisarán tratamiento y cuál será el más adecuado.
Como se ha dicho anteriormente, sólo un 25% los pacientes con SII acude a las
consultas médicas; eso quiere decir que aproximadamente las tres cuartas partes
no precisarán de un tratamiento farmacológico específico. Así, la pauta de actuación
en un paciente con SII dependerá de diversos factores: la intensidad y frecuencia
de sus síntomas, el grado de preocupación que al paciente le supongan,
su repercusión sobre la calidad de vida, el tipo de síntoma predominante y la posible
existencia de trastornos psicológicos concomitantes.
Como se decía anteriormente, muchos pacientes no precisarán de ningún tratamiento
farmacológico y será suficiente con descartar de una forma razonable la existencia
de alteraciones orgánicas y conseguir tranquilizarles al demostrar la ausencia
de enfermedades graves. En este punto es fundamental la actitud del médico y la
relación que se establezca con el enfermo. Es fundamental explicarle de una forma
sencilla que sus molestias no tienen una causa grave pero sin decirle “usted no tiene
nada”. Algún tipo de explicación sobre las posibles alteraciones en los movimientos
de su intestino o sobre una excesiva sensibilidad de éste puede ayudar al paciente
a entender el origen de sus molestias, pero sin preocuparlo. Del mismo modo, también
es importante no incurrir en el frecuente error de realizar excesivas exploraciones
diagnósticas o repetirlas innecesariamente con la intención de eludir cualquier
tipo de posibilidad de causa orgánica; es necesario recordar que hay que asumir un
cierto grado de incertidumbre en este tipo de pacientes y que esta incertidumbre
debe ser asumida por el médico y no traspasada al enfermo.
También muchos pacientes se beneficiarán de cambios sencillos en su estilo de vida
y en la dieta. La exclusión de determinados alimentos o bebidas puede disminuir la

Caso clínico 3
frecuencia de síntomas (comidas grasas, alimentos flatulentos, bebidas gaseosas,
etc.). Puede ser útil el empleo de un diario alimentario en el que el propio paciente
intente establecer una relación causa-efecto entre determinados alimentos o circunstancias.
La exclusión de estos alimentos puede ayudarle a aliviar sus molestias.
Por otra parte, en los pacientes en los que predomine la diarrea es recomendable
aumentar la fibra en la dieta aunque algunos trabajos han demostrado que la excesiva
fibra puede ser perjudicial en lo que se refiere al dolor abdominal.
En cuanto al tratamiento farmacológico, éste debe adecuarse a la intensidad y frecuencia
de los síntomas, utilizándose sólo cuando verdaderamente sea necesario.
En la actualidad no existe ningún fármaco que sea útil en todos los casos de
SII ni cuyos resultados sean absolutamente eficaces (fig. 15). Clásicamente se
han utilizado los espasmolíticos para el tratamiento de este síndrome con la sospecha
clínica de que eran los espasmos intestinales los causantes de estas
molestias. Un estudio metaanalítico sobre la eficacia de los espasmolíticos en el
SII ha concluido que son cinco los fármacos con acción terapéutica: cimetropium
bromuro, mebeverina, octilonio bromuro, pinveriumbromide y trimebutina.
En aquellos casos en los que la diarrea es el síntoma predominante puede ser
necesaria la utilización de fármacos tales como la loperamida, mientras que si
predomina el estreñimiento pueden emplearse agentes formadores de masa o
• Fibra
• Laxantes osmóticos
• Procinéticos
Predominio de
Estreñimiento Diarrea Dolor
• Loperamida
• Colestiramina
• Anticoligénicos
• Bloqueantes Ca
Fig. 15. Tratamiento
sintomático del síndrome
del intestino
irritable.
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Patología funcional del aparato digestivo
laxantes osmóticos. Los fármacos procinéticos también pueden ser de utilidad en
aquellos casos de SII en los que predomina el estreñimiento, pudiendo aumentar
la frecuencia de deposiciones y disminuir la consistencia de las heces.
En el futuro la estrategia terapéutica para el SII se centrará más en los complejos
mecanismos fisiopatológicos de las alteraciones (fig. 16) mediante la utilización de
fármacos más específicos (fig. 17). Recientemente se han desarrollado fármacos
que pretenden actuar sobre la motilidad digestiva y la sensibilidad visceral de los
pacientes con SII de una forma selectiva. Entre ellos cabe destacar al alosetrón, un
antagonista de los receptores de serotonina 5-HT 3 , con eficacia demostrada en
mujeres afectas de SII con predominio de diarrea, y también al tegaserod, un agonista
parcial de los receptores de serotonina 5-HT 4 cuya utilidad es mayor en los
casos de SII con predominio del estreñimiento. No obstante, recientemente se ha
retirado del mercado el alosetrón, debido a sus efectos adversos. Aun así, estos nuevos
fármacos abren la puerta a un nuevo modo de entender y tratar este trastorno
funcional digestivo.
Fig. 16. Lugares de acción de los neuromediadores en la nocicepción digestiva.
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Sistema
límbico cortical
Tálamo
Hipotálamo
Locus ceruleus
Encefalinas
Norepinefrina
Dinorfina
5-HT
GABA
Médula espinal
Neurona
de proyección
5-HT
Norepinefrina
Dopamina
Adenosina
Somatostatina
CCK 8
GRD
Sustancia C
CGRP
AA excitatorios
Neuroquinina
Estímulos

Bibliografía
Caso clínico 3
Disminución Aumento
Colinérgicos
Antagonistas dopamina
Serotoninérgicos
→ Agonistas motilina
→ Antagonistas CCK
→ Inhibidores NOs
→ Análogos GRH
Simpaticolíticos
Prostaglandinas
Antagonistas neurotensina
Trastorno de la motilidad
Mecanismo predominante
Antimuscarínicos
Miolíticos
Bloqueantes del Ca
Antagonistas β 3 -adrenérgicos
→ Donantes NO
Antagonistas taquicinina
Inhibidores fosfodiesterasa
Trastorno de la percepción
Antidepresivos
→ Ligandos 5-HT
→ Análogos somatostatina
→ Agonistas opioides κ
Agonistas α 2-adrenérgicos
→ Antagonistas CCK
Antagonistas bradicinina
Antagonistas taquicinina
Fig. 17. Tratamiento fisiopatológico del síndrome del intestino irritable. (CCK: colecistocinina;
NOs: óxido nítrico sintasa; GRH: hormona liberadora de gonadotropina;
NO: óxido nítrico).
La paciente fue incluida en un ensayo terapéutico con uno de los nuevos fármacos que
actúan sobre los receptores de serotonina consiguiéndose una buena respuesta clínica.
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