La maceración. La maceración. - Gneaupp

Autores:
Estudios del Sector
1 Manuel Gago Fornells
2 R. Fernando García González
3 Justo Rueda López
4 Ana María Muñoz Bueno
5 Victoriana Gaztelu Valdés
6 José Vega Aguilar
1 Enfermero. Centro de Salud “Pinillo
Chico”. Puerto de Santa María, Cádiz.
2 Enfermero. Servicio de Cuidados Críticos
y Urgencias. Hospital Universitario de
Puerto Real, Cádiz.
3 Enfermero. Atención Primaria. Terrassa,
Barcelona.
4 Enfermera. Unidad de Medicina Interna.
Hospital de Terrassa, Barcelona.
5 Doctora en Medicina. Especialista en
Medicina Familiar y Comunitaria. Centro
de Salud “Barrio Alto”. Sanlúcar de
Barrameda, Cádiz.
6 Enfermero. Centro de Salud “Loreto-
Puntales”, Cádiz.
Dirección de Contacto:
Manuel Gago Fornells.
C/ Castillo de San Marcos, 23.
11500 Puerto de Santa María (Cádiz).
E-mail: nana_gaztelu@yahoo.es
Un problema en la piel perilesional
de úlceras por presión y heridas crónicas
Resumen / Abstract
• La maceración es el problema más común al utilizar apósitos basados
en la cura en ambiente húmedo. Parece generarse cuando
se descontrola el exudado, lo cual va a saturar la perilesión denudando
la zona, provocando dolor y afinidad de los gérmenes por
el área afectada.
• En otros casos, la maceración puede exceder los límites de la perilesión,
agrandándose cuando se producen fugas profusas de exudado
no controlado; bien por no haber elegido el apósito adecuado
a su extensión, localización o cantidad de exudado que se produce,
o por mantener el apósito más tiempo del indicado, lo que
inevitablemente va hacer que el exudado produzca un traumatismo
en la piel perilesional al determinarse un deterioro por saturación
de líquido.
• Por ello, utilizar apósitos suaves y atraumáticos para el lecho de la
úlcera y la piel perilesional, va incidir directamente tanto en la
evolución de la lesión como en el confort del enfermo.
Palabras clave:
La maceración.
Piel perilesional; úlceras por presión; apósitos; exudado; herida
crónica; cura en ambiente húmedo.
Maceration. A problem in the perilesional skin
of pressure ulcers and chronic wounds
• Maceration is the most common problem when dressings are
used for cleaning wounds in a moisture environment. Bedsores
are believed to appear when the exudate is not kept under control,
which saturates the skin around the lesion, peeling the area
off, provoking pain and promoting germ proliferation in the affected
area.
• In other cases, maceration can extend beyond the limits of the
perilesion, making the sore larger due to large amounts of uncontrolled
exudates leaking away. This leakage can occur as a result
of not having chosen the right dressing for the extension to
cover, the localisation of the wound or the quantity of exudate
produced. Sometimes if the dressing is left in position for longer
than appropriate, this exudate can also cause damage to the
skin surrounding the lesion as the liquid reaches a saturation
point and causes deterioration of the skin.
• It is thus imperative to use soft and atraumatic gauze dressings
in the floor of the ulcer and surrounding skin to expedite the healing
of the sore and improve patient comfort.
Key words:
Perilesional skin; pressure ulcers; gauzes; exudates; chronic
wound; wound cleansing in a moisture environment.
18 metas Metas de Enferm may 2004; 7(4): 18-22 0234

Gago M et al. La maceración. Un problema en la piel perilesional de úlceras por presión y heridas crónicas Estudios del sector
Introducción
La maceración suele definirse como la denudación,
ablandamiento y rotura de la piel como resultado de
una larga exposición a la humedad. Fue descrita originariamente
por Charcot en 1877 (1), definiéndola
por norma alrededor de la úlcera (perilesión) y en el
propio lecho de ésta, tanto en heridas agudas como
crónicas.
Proviene del latín “maceracio”, que significa humedecer,
ablandar o suavizar con agua. A fin de cuentas, la
maceración generada por una excesiva exposición directa
al agua o la humedad, va a agravar y complicar el
proceso de cicatrización, así como los cuidados específicos
y generales precisos, sobre todo, en las heridas de
carácter y evolución crónica.
Un problema tan concreto como éste, muchas veces
tan sólo circunscrito a la perilesión, ha tenido poco
impacto en la literatura, siendo quizás tan sólo los estudios
reportados por Cutting (2) y Cutting y White (3)
los más completos hasta la fecha. Estas publicaciones
presentan una revisión muy intensa sobre el tema, incidiendo
tanto en su etiología, como en el tratamiento
y cuidados específicos de este problema.
© Cedida por los autores
Foto 1: Maceración blanca
© Cedida por los autores
Foto 2: Maceración roja
En las series evaluadas por Thomas (4) y Bishop et al.
(5) se comienza a postular la importancia del diseño de
los apósitos basados en la cura en ambiente húmedo en
relación con el control y absorción del exudado, como
determinantes de causas inherentes y directas de maceración,
tanto en el lecho como en la perilesión de úlceras
crónicas, conceptuando de esta manera el término
“apósitos de última generación o inteligentes”, en relación
a su comportamiento con el exudado, lecho de la
úlcera y perilesión.
Pero antes de analizar todo el proceso de la maceración
de la forma más integral posible, hay que recordar
que para Harding et al. (6), por ejemplo, es preciso una
piel perilesional sana en las condiciones más óptimas
posibles para que se pueda realizar una cicatrización
normal y favorable dentro del proceso de curación de
una herida crónica.
Etiología básica de la maceración
Es evidente que la maceración está motivada por la
cantidad ingente y excesiva de fluidos que permanecen
en contacto e interrelación directa, tanto con la superficie
de la piel íntegra sana, lecho de las heridas, como
de la perilesión durante amplios periodos de tiempo.
Este fluido acuoso puede estar producido por la misma
úlcera (exudado), ser el resultado de la interacción de
éste con geles descontrolados, incontinencia urinaria,
sudoración profusa o consecuencia de la pérdida de
agua a través de la piel por el proceso de fuga del agua
transepidermial (Índice de TEWL) (7).
Por tanto, una excesiva exposición a la humedad, independientemente
de su fuente, puede ser la causa tanto
del deterioro de una úlcera y su perilesión, como de
zonas de riesgo de presión aún no lesionadas, lo cual ya
fue referido por Cochrane (8) que demostró que la piel
mojada y macerada es más susceptible y vulnerable a la
acción de las fuerzas de fricción/cizallamiento que la
seca no expuesta a la humedad.
Tipos de maceración
Formalmente, en la experiencia clínica más común, sólo
se suele identificar como alteración en la piel perilesional
la maceración blanca, que no por ser la más frecuente se
puede considerar como única, ya que, por ejemplo,
Sibbald (9) comenta la presencia de maceración roja
como consecuencia a un problema de contacto irritativo,
junto con Merlín (10) (Foto 1 y 2) que, a su vez, determina
la presencia de maceración azulada en el caso
de serosidad hematopurulenta. De la misma forma, nosotros
en nuestras series, hemos detectado la presencia
de una posible maceración amarilla e íntima al borde
perilesional que pudiera ser el resultado de acumula-
0235 Metas de Enferm may 2004; 7(4): 18-22 metas 19

Estudios del sector
Gago M et al. La maceración. Un problema en la piel perilesional de úlceras por presión y heridas crónicas
ción de fibrina y restos esfascelares, lo cual no hemos
podido constatar, aunque sí observar con mucha frecuencia
en úlceras de pierna de larga evolución (Foto 3).
Importancia de la composición del
exudado
Intrínsecamente a la relación oncótica/osmótica del
transudado e independientemente de su especificidad,
componentes, densidad, etc., la presencia de este fluido
determina el estado y proceso evolutivo de una herida
tanto aguda como crónica, pero el desarrollo de este
epígrafe excede el contenido y propósito de este artículo,
por lo cual, nos centraremos solamente en el conocimiento
y abordaje del exudado y el proceso exudativo
de la herida crónica.
Los exudados son ricos en proteínas y mantienen un
Pe. superior a 1.200, conteniendo componentes inflamatorios
como leucocitos, fibrinógenos, fibrina, etc., lo
cual provoca coagulación y desecación de los mismos
(11). La exudación suele variar en apariencia y composición
según la causa de la herida, teniendo la mayoría
de las veces un color pálido pajizo y una consistencia
muy acuosa, pero puede convertirse por un proceso infeccioso
en purulento, viscoso y decolorado. Los diferentes
tipos de exudados y sus características básicas
las podemos ver en la clasificación realizada para tal
efecto por Cutting (2) y transcrita en la Tabla 1.
De todas formas, hay que partir del principio básico de
que un exudado seroso no es un elemento negativo por
sí mismo, ya que éste contiene nutrientes esenciales
para las células epiteliales, facilita la llegada de leucocitos
y genera, por tanto, un ambiente húmedo estándar
óptimo para la curación de la lesión.
El exudado en las úlceras
y otras heridas crónicas
La exudación de las heridas crónicas suele estar compuesta,
fundamentalmente, por derivados hemáticos como
eritrocitos y plaquetas, tanto al completo como en
restos, enriquecida por células blancas; éstas sirven co-
Foto 3: Maceración amarilla
mo caudal y vehículo de las proteasas, en concreto de
las metaloproteínas (MMPs), enzimas que, por definición,
atacan las proteínas y pueden dañar la piel perilesional
sana, lo cual hace que, por ende, el exudado de
las heridas crónicas sea agresivo por sí mismo (12,13).
Estos MMPs, y sus plasminógenos activadores, son enzimas
endógenas extracelulares matriz-degradantes,
siendo su propósito, digamos de forma esquemática y
general al encontrarse en este exudado, el de degradar
la fibrina, esfácelos y placa necrótica de la úlcera
(12,13). Los MMPs se encuentran regulados por sus inhibidores
endógenos o inhibidores de las metaloproteínas
(TIMs), el equilibrio que mantienen de forma constante
hace que el exudado se encuentre regulado y no sean
capaces sus propias enzimas de atacar de forma constante
y descontrolada la piel perilesional, a la vez que
agrandar una misma lesión (12,13).
Todo esto nos hace entender de forma muy clara la necesidad
de mantener el exudado “a raya” en todo momento,
durante el abordaje y los cuidados con apósitos
cada vez más específicos, las úlceras y diferentes heridas
crónicas en nuestra práctica diaria.
Apreciaciones e intervenciones clínicas
Cuando una herida crónica se encuentra infectada,
puede producirse un incremento en la exudación que
Tabla 1. Tipos de exudados y su contenido (Transcrito y modificado de Cutting KF y White RJ)
Suero: consistencia clara y acuosa. Puede significar infección, ya que algunas bacterias generan fibrinolisis. Como S. Auresus,
Pseudomona Aeruginosa, Estreptococos a beta hemolítico, Bacteroides fragilis.
Fibrinoso: contiene fibrina amarilla en suspensión y restos de ésta. Suele ser de color nuboso grisáceo. Contiene restos de
proteínas y fibrina.
Purulento: típico amarillo, pus brillante a lechoso. Organismo piogénicos y células inflamatorias.
Hematopurulento: presente en infección establecida, puede depender del tipo de germen en su coloración, restos de germenes,
células hemáticas y Hb, pueden aparecer gotas claras de sangre.
Hemorrágico: fragilidad capilar que se rompe con facilidad, contenido de sangre clara, no confundir con sangrado postdesbridamiento
cortante reciente.
20 metas Metas de Enferm may 2004; 7(4): 18-22 0236
© Cedida por los autores

© Cedida por los autores
Gago M et al. La maceración. Un problema en la piel perilesional de úlceras por presión y heridas crónicas Estudios del sector
Foto 4: Maceración por mal uso del apósito e hidrogel
© Cedida por los autores
Foto 5: Epitelios neoformados
precise de un aumento de la absorción de los apósitos,
a la vez que una disminución en la pauta de
cambio de los mismos, al igual que precisar apósitos
que por sus características permitan una disminución
en el umbral del dolor y una adherencia no traumática
al lecho, junto con un respeto exhaustivo de la
piel perilesional.
De todas maneras, también podemos encontrarnos
con casos en que niveles de exudados altos (como
los que se presentan en úlceras por presión, de pierna,
malignas y pie diabético) son capaces de generar,
junto con pautas espaciadas en los cambios, calidad
y poder de absorción de los apósitos, así como de la
naturaleza per se del propio exudado, una maceración
tan amplia como evidente en la piel perilesional.
Aunque como refieren Bishop et al. (5), es presumible,
aún cuando no sea evidente a simple vista para
el clínico, que también existe una maceración en
el lecho de la úlcera que pasa siempre como desapercibida,
de ahí la necesidad de mantener un equilibrio
entre lecho, perilesión y apósito que mantenga
la humedad a nivel, “ni demasiado seco, ni demasia-
do húmedo”, que permita unas condiciones de curación
óptimas.
La maceración blanca opaca y brillante de alrededor
de la perilesión puede observarse con facilidad en la
piel perilesional de úlceras vasculares y por presión, tomando
cierto cariz descamativo y laminar en las úlceras
plantares del pie diabético, lo que favorece el crecimiento
desorbitado de gérmenes como el estafilococos
dorado o la pseudomona sp., que presentan gran afinidad
por este tipo de tejido en un principio aún viable.
Aunque hasta la fecha no hay evidencias científicas
que avalen con exactitud la relación entre infección y
apósitos oclusivos o semioclusivos basados en la cura
en ambiente húmedo, sin embargo, sí puede ser cierto
que exista una relación entre apósitos que descontrolen
el exudado y maceración perilesional con crecimiento
de bacterias y hongos (2, 3, 4, 5).
Maceración perilesional
Cuando la piel perilesional de una herida crónica se
encuentra expuesta a humedad y exudados durante un
período de tiempo, va a absorber estos fluidos junto
con líquido de sudoración, agua transepidermal y orina,
como puede ser el caso de una úlcera por presión
en la región sacra. Todo esto da lugar a una saturación
por sobrehidratación de las barreras naturales de la
piel, lo que va a producir una denudación de la perilesión
que a veces produce un olor penetrante característico
y, en la mayoría de las ocasiones, un evidente aumento
del dolor y edema en la zona afectada, como ya
comenta Nelson en su serie (14).
La maceración perilesional se encuentra unida, la mayoría
de las veces, en todas las heridas crónicas como
úlceras por presión, vasculares y pie diabético, fundamentalmente
a un uso inadecuado de la terapia en ambiente
húmedo, que hace que el clínico infrautilice y/o
mal utilice los diferentes apósitos que mantiene a su alcance
(15) (Foto 4).
Sin olvidar nunca, como afirma White (15), que un epitelio
nuevo neoformado pálido y algo opaco que emigra
del borde perilesional al centro de la úlcera (Foto 5)
no puede ser confundido con una maceración perilesional
y ser retirado por un clínico inexperto, tampoco
es conveniente pensar en pasar de cura en ambiente
húmedo a cura con apósitos tradicionales de gasa o utilizar
antisépticos como secantes o barreras, que lo único
que van a hacer es que aparezcan reacciones no deseadas
y consigamos un enlentecimiento del proceso
de curación, con el consiguiente disconfort para el enfermo.
De la misma forma, este autor reflexiona al describir
en las úlceras vasculares una maceración consecuente
con una excoriación y un edema, resultado de
una presión venosa incontrolada como efecto de un
0237 Metas de Enferm may 2004; 7(4): 18-22 metas 21

Estudios del sector
proceso de curación, cicatrización y evolución demasiado
lentos.
Conclusiones
Gago M et al. La maceración. Un problema en la piel perilesional de úlceras por presión y heridas crónicas
La posibilidad de que aparezca la maceración debe
tenerse siempre presente, siendo concientes de que
puede ser un fenómeno inherente a las heridas crónicas
y que pueden tanto enlentecer su evolución como
aumentar su tamaño.
Se hace necesario, por tanto, conocer todos los factores
desencadenantes de la maceración, para de esta forma
poder atajarla y prevenirla.
Hay que elegir también el apósito basado en la cura en
ambiente húmedo, en relación con las variables de la
piel perilesional, considerando como más idóneos los
no agresivos ni traumáticos.
Los apósitos basados en la cura en ambiente húmedo
deben de mantener un equilibrio adecuado tanto para
premisas como la absorción del exudado, fase de la
cicatrización como respetar en lo máximo posible
umbrales referidos a la tríada adhesión al lecho/perilesión/dolor.
No podemos perder de vista en ningún momento ni
estos aspectos clínico-tecnológicos, ni aquellos más
íntimos que afectan al confort y bienestar del enfermo,
en aras de conseguir unos cuidados de Enfermería de
la mejor calidad posible.
Hipertienda 21
BIBLIOGRAFÍA
1. Charcot JM. On Diseases of the Nervous System. Translated by Sigerson,
G. New Sydenham Society 1877; 63: 126.
2. Cutting KF. The causes and prevention of maceration of the skin. J
Wound Care 1999; 8(4): 200-201.
3. Cutting KF, White RJ. Maceration of the skin and wound bed 1: its
nature and causes. J Wound Care 2002; 11(7): 275-278.
4. Thomas, S. Assessement and management of wound exudates. J
Wound Care 1997; 6(7): 327-330.
5. Bishop SM, Walker M, Rogers A, Chen WYJ. Importance of moisture
balance at the wound dressing interface. J Wound Care 2003; 12(4):
125-128.
6. Harding KG, Hughes LE, Marks J. A guide to the practical management
of granulating wound. Cardiff: Valbonne Cedex, Done Corning;
1986.
7. Cameron J, Newton H. Skin care in wound managemet. 2003; IWM
Educational Booklet, Medical Communications LTD, Holsworthy.
8. Cochrane G. The Severely Disabled. En: Barder DL. Pressure sores-
Clinical practice and scientific approach. London: MacMillan;
1990.
9. Sibbald RG, Cameron J. Dermatological aspects of wound care. En:
Krasner DL, Rodeheaver GT, Sibbald RG. Chronic Wound Care: A
Clinical Source Book fot Healthcare Pofessionals,3 th ed. Wayne, PA:
HMP Communications; 2001 p. 273-285.
10. Merlin L, Peyrol MB, Meaume S. Evaluation et prise en charge des
exsudats. J Plaies Cicatr 1997; 9. 474-480.(10).
11. Vickery C. Exudate - what was is it and what it’s the function in
acute and chronic wounds? En: Cherry G. Harding KG. Management
of wound Exudate. Proceeding Joint EWMA and ETRS. London:
Churchill Communications; 1997.
12. Wysocki AB. Wounds fluids and the pathogenesis of chronic
wounds. JWOCN 1996; 23: 283-290.
13. Rao CN, Ladin DA, Liu YY. Alpha I - Antitrypsin is degraded and and
non functional in chronic wounds but intac and functional in acute
wounds the inhibitors protecs fibronectin from degradations by chronic
wound fluids enzymes. J Invest Dermatolg 1995; 105: 4, 527-538.
14. Nelson A. Is a exudates a clinical problem? En: Cherry G. Harding
KG. Management of wound Exudate. Proceeding Joint EWMA and
ETRS. London: Churchill Communications; 1997.
15. White RJ, Cutting KF. Interventions to avoid maceration of the skin
and wound bed. Br J Nurs 2003; 12: 20, 1186-200.
www.enfermeria21.com/hipertienda21
descúbrela…
22 metas Metas de Enferm may 2004; 7(4): 18-22 0238