La pupila La pupila

Lección 3
La
pupila
Curso 2006-2007

LA PUPILA (*)
•Es el agujero que regula la entrada de luz en el ojo.
•Cambia de tamaño de manera automática y simétrica
en respuesta al nivel de luz ambiente (aunque también
responde a otros estímulos tales como emociones,
convergencia o dolor).
•El reflejo pupilar principal (fotomotor) es desencadenado
por la estimulación luminosa de los conos y bastones de
la retina.
•La pupila reacciona cuantitativamente tanto a la luz
como a la oscuridad .

Forma de la pupila. Una exigencia de los ojos extremadamente sensibles
a la luz es que deban estar adecuadamente protegidos durante el día .
Algunos animales resuelven el problema con la forma de sus pupilas .
En este sentido, la menos eficiente en cerrarse rápida y completamente es
la pupila circular . La pupila lineal con dos lados, que pueden encajar como
dos hojas de puerta, es el mejor sistema . Las aberturas pueden ser
verticales, horizontales o diagonales . Muchos animales de vida nocturna
tienen este tipo de pupila lineal .

La pupila es un orificio dinámico en el iris (diafragma) que
regula la entrada de luz en el ojo, interviniendo en la
adaptación retiniana a la luz y en la visión de cerca. La
especie humana es de vida diurna y tiene forma circular .

Diámetro pupilar (mm) Diámetro pupilar (mm)
CONTRACCIÓN
(oscuridad a luz)
Tiempo (segundos)
DILATACIÓN
(luz a oscuridad)
Tiempo (segundos)
La pupila tarda menos tiempo en contraerse que en
dilatarse.

Edad y pupila
--La pupila del recién nacido es miótica pero
durante la primera década de la vida aumenta
su diámetro . A partir de la segunda década va
disminuyendo progresivamente .
--Su reactividad a la luz declina con los años .

Estructura
circular
Estructura radial
Cara anterior Cara posterior
El substrato anatómico de la pupila es el iris .

Musculatura
El iris está movido por dos músculos lisos :
--dilatador : ( midriasis)
inervado por el simpático
--esfínter : ( miosis )
inervado por el parasimpático.

Esfínter
Pupila
Anatomía del iris
Estroma:
melanoforos+
vasos
Endotelio
Músculo
dilatador

Iris claro. La pupila es normalmente negra porque el
interior del ojo no está iluminado.

Cuando el fondo de ojo se ilumina en condiciones artificiales
o patológicas, las pupilas están brillantes (leucocoria) .

La pupila es un sensor vegetativo. El tamaño pupilar en determinado
momento es el resultado del equilibrio antagónico entre los dos
componentes del sistema vegetativo . Su diámetro depende de :
--cantidad de luz
--convergencia
--dolor
--emociones

Fisiología de la pupila

La musculatura pupilar lisa está inervada por la
neurona post ganglionar del sistema vegetativo
--simpático (ganglio cervical superior)
--parasimpático (ganglio ciliar) .

Inervación vegetativa pupilar
(importancia neurológica de la pupila).

Mecanismo muscular
Constrictor
Dilatador
(parasimpático)
(simpático)
Constrictor
(parasimpático)
El tono pupilar depende fundamentalmente del equilibrio entre impulsos
para-simpáticos y simpáticos (*).

A) Miosis
Estimulación parasimpática + inhibición simpática.

B) Midriasis
Estimulación simpática + inhibición parasimpática.

•Pupila normal : 2-6 mm.
•Pupila midriasis : 6 mm.
hasta 8 o 10 mm.
•Pupila miosis : 2-0,5 mm.

El reflejo foto-motor es la razón de ser del efecto
esfínter.
directo consensual
El movimiento pupilar a la luz es un acto neurológico complejo:
--vía aferente
--nucleos superiores
--vías eferentes .

Vía neurológica pupilar (*). La vía aferente comienza en la retina, sigue por el
nervio óptico, quiasma y cintillas hasta llegar al núcleo geniculado lateral. Las
fibras pupilares se desvían hacia los núcleos pretectales, uno de ellos origen de
la vía eferente parasimpática . La vía eferente simpática sigue otro camino.

Reflejo pupilar fotomotor
Núcleo de
Edinger-W
g.geniculado
lateral
Vía aferente = sensorial(*)
Vías eferentes = neurovegetativo parasimpático.
Estímulo = la luz

Centro del reflejo pupilar
parasimpático : mesencéfalo
6
núcleo III par
6
núcleo de Edinger-
Westphall

Núcleo de Edinger-
Westphal . Carl
Friederich Otto
Westphal (1833-
90).
Neuro-anatomista y
psiquiatra de Berlin.

Conexiones supra e internucleares (*)
Corteza
occipital
Centro
simpático
hipotalámico
Vía inhibitoria
Núcleo de
Edinger-W.
Corteza
frontal
Vía excitatoria
III par

Las sincinesias pupilares
Otras respuestas pupilares no relacionadas con la luz.
-- miosis a la convergencia (proximidad núcleos músculos rectos medios).
-- miosis al cierre forzado de los párpados (núcleo facial).
-- miosis al dolor (liberación de prostaglandinas)
-- midriasis en estados emocionales (estimulación simpática)

EL REFLEJO PUPILAR A LA PROXIMIDAD
Se coloca un dedo a unos 50-60 cm del paciente y se le pide que se fije en
él. Al acercarlo a la cara se produce contracción de la pupila, que se
acompaña de convergencia de los ojos y acomodación del cristalino. El arco
reflejo pasa por el nervio óptico, cuerpo geniculado lateral, corteza visual
primaria, proyecciones corticotectales, colículo superior, núcleo de Edinger-
Westphal, nervio oculomotor y ganglio ciliar.

Alteraciones
pupilares

Las alteraciones de la pupila pueden clasificarse en dos
categorías : aferentes y eferentes .
• Los defectos aferentes interfieren en la estimulación
luminosa del sistema pupilomotor por bloqueo de la
recepción y/o transmisión a través de la vía óptica . El
resultado es una disminución simétrica de ambas pupilas a
la luz .
• Los defectos pupilares eferentes interfieren en la
contracción o dilatación de una de las pupilas, por un
daño en el cerebro medio, en el nervio periférico, o en los
músculos del iris, produciendo una asimetría pupilar
(anisocoria).

Exploración de la pupila

Utilidad de la exploración pupilar
Para el Neurólogo, el Oculista y el Intensivista .
A/ Análisis del reflejo fotomotor
(exploración dinámica)
B/ Análisis de una anisocoria (exploración
estática)

Dinámica
pupilar

Exploración pupilar
1. Exploración dinámica :
-- reflejo fotomotor directo y consensual
-- objetivo : fallos en vía aferente (*)
-- modalidades : exploración lenta
exploración rápida
Tecnología : linterna
ambiente débilmente iluminado

Reflejo fotomotor directo y consensual.
Consensual
Directo
La respuesta consensual tiene la misma amplitud y se debe a las decusaciones
de las vías aferente y eferente.

A) Exploración lenta
En una habitación con poca luz,
se ilumina un ojo y se
observa la reacción de
ambas pupilas :
a) reflejo directo (latencia
de 1 seg): miosis .
b) reflejo consensual : la
pupila del ojo no iluminado
se contrae igualmente
Disminución o abolición
del reflejo directo :
FALLO EN LA VIA
AFERENTE
Abolición o disminución
del reflejo consensual:
FALLO EN LA VIA
EFERENTE DEL OJO
NO ILUMINADO

B) Exploración rápida o alternativa
Es una variante que sirve para detectar rapidamente un
defecto pupilar relativo aferente (D.P.A.).
Se ilumina con una linterna primero un ojo y luego el otro de
manera alternativa y rápida. En condiciones normales un
mismo estímulo luminoso debe producir la misma respuesta
fotomotora.
Al llevar un ritmo rápido el diámetro pupilar se modifica poco
en ambos ojos en circunstancias normales.

Defecto pupilar aferente (D.P.A.)
“Fallo en el reflejo fotomotor directo”: luz/no miosis o poca miosis .
1. Su existencia denota una lesión en la retina y vía óptica (inflamatoria,
isquémica, compresiva, desmielinizante) : retina, nervio óptico.
2. La arreflexia (total o parcial) depende de la cantidad de fibras
afectadas.
3. En las hemianopsias puede haber un D.P.A. cuando nuestra luz
incida sobre el hemicampo afectado.
4. En la ceguera cortical no existe un D.P.A.
Vía
óptica
aferen
te.

Defecto pupilar relativo aferente
1.
Se producirá una respuesta pupilar desigual cuando uno de
los ojos (O.I.) envíe menos estimulación luminosa que el otro.
2.

Demostración de
un gran defecto
relativo aferente
del ojo derecho .

Defecto pupilar aferente relativo
(O.I.). Exploración rápida.

Estática
pupilar

Normalmente las dos pupilas
deben tener el mismo
tamaño con cualquier
iluminación ambiente.
Isocoria

Cuando las dos pupilas no tienen el mismo tamaño
en una iluminación ambiente dada.
Anisocoria (*)

Pupila miótica Pupila midriática
Tamaño < 2 mm. Tamaño> 6 mm.
Normal con iluminación intensa.
Anormal con baja iluminación.
Normal con bajos niveles de
iluminación ambiente.
Anormal con iluminación intensa.

Exploración pupilar
2. Exploración estática :
-- evaluar anisocoria
-- objetivo : defectos vía eferente.
-- modalidades : explorar en
ambientes luminosos diferentes.
Tecnología : pupilómetro
lámpara de hendidura

Análisis de una
anisocoria

Estudio clínico de una anisocoria
1er. Paso : medición de la anisocoria.
-- con baja iluminación ambiente
-- con alta iluminación ambiente
Tecnología : reglilla transparente milimetrada
pupilómetros electrónicos

Pupilómetro . Escala con semicírculos negros para realizar la medida por
comparación . Deberemos desplazar la regla horizontalmente en la línea media de la
pupila hasta hallar el semicírculo que mejor encaje con el diámetro pupilar .

Pupilómetro electrónico
Mide los dos diámetros pupilares con idéntica iluminacion ambiente.

Estudio clínico de una anisocoria
2º Paso : determinar la pupila patológica
a) Si la anisocoria aumenta con la luz, la pupila
anormal es la más grande.
b) Si la anisocoria aumenta con la oscuridad, la
pupila anormal es la más pequeña.

Ambiente oscuro
Pupila
patológica
Ambiente iluminado
Pupila
patológica

Estudio clínico de una anisocoria
3er. Paso : descartar etiología no neurológica
--Examen oftalmológico del iris con lámpara de hendidura:
alteraciones estructurales congénitas o adquiridas.
--Enfermedades oculares agudas.
--Accidente farmacológico unilateral.
(contaminación con colirio midriático o miótico)

Rotura traumática del esfínter pupilar.
(Aspecto de midriasis).

Sinequias (en miosis o en midriasis)

Coloboma congénito de iris (O.D.).

Glaucoma agudo : dolor + ojo
rojo + pupila en midriasis .
Uveítis anterior : dolor + ojo rojo
+ pupila en miosis .
Anisocoria aguda por
enfermedad ocular.

Estudio clínico de una anisocoria
4º Paso : buscar etiología neurológica
Las anisocorias neurológicas son siempre
debidas a fallo de la vía eferente.
¡¡ Los fallos en la vía aferente no producen anisocoria
por la acción consensual !!.

Estudio clínico de una anisocoria
5º Paso : analizar vías eferentes de la pupila patológica
A) Irritación o hiperestimulación
del parasimpático
B) Parálisis simpática
C) Irritación o hiper estimulación
del simpático.
D) Parálisis parasimpática.

93 % de las fibras : c.ciliar
7 % de las fibras : al iris

A) Anisocorias
en midriasis
por parálisis
parasimpática

I. Lesión nuclear : síndrome de Parinaud
II. Lesión del III par
III. Lesión en ganglio ciliar

Síndrome de Parinaud
Parálisis parasimpática supranuclear componente del
síndrome dorsal del cerebro medio :
-anisocoria con midriasis bilateral asimétrica+
-arreflexia fotomotora +
-buena respuesta a la convergencia (miosis) +
-parálisis de la mirada vertical.

Parálisis de motor-ocular-común (III par) .
El III par es un nervio complejo que inerva a 5 músculos del ojo, además de
la inervación parasimpática ocular.

Parálisis del III par O.D.
Se acompaña de paresia de varios músculos oculares y ptosis palpebral.
La midriasis ipsilateral es un signo añadido de gravedad neurológica (tumor o
aneurisma de la comunicante posterior).

Las fibras parasimpaticas pupilares caminan por la perifería del III par.
Ante una parálisis, la midriasis añade una complicación grave : compresión
por un aneurisma de la a.comunicante posterior. Hospitalización urgente.

Parálisis del III par O.D. con complicación pupilar (signo de gravedad).

Lesiones parasimpáticas a nivel de Ganglio Ciliar
Producen una pupila “tónica”(midriasis con poca
movilidad) .
-- Ganglionitis por herpes zoster
-- Traumatismo orbitario y otras lesiones orbitarias
-- Pupila de Adie : denervación postganglionar
idiopática unilateral .
-- Otras pupilas tónicas idiopáticas no-Adie

La pupila “tónica”de Adie
La pupila afecta no responde a la luz . Mala visión de cerca.
No responde como reflejo consensual.
Sí responde al estímulo de convergencia .
Responde a estimulación farmacológica postganglionar (soluciones débiles de pilocar
Más frecuente en mujeres jóvenes. (*)

A veces la pupila de Adie es irregular (se contraen unas fibras y otras no).

Pupila derecha dilatada
La pupila derecha no responde a la luz.
Las pupilas reaccionan bien a la convergencia.
Pupila de Adie

Diagnóstico diferencial
El término “pupila tónica de Adie” se refiere a
una causa idiopática.
No todas las pupilas tónicas son pupilas de
Adie:
• Arteritis de células gigantes en viejos.
• La sífilis causa el 45 % de pupila tónica
bilateral en hombres.
•En casos de pupila tónica de Adie, la
exploración de reflejo en el tendón patelar
(abolición) puede ayudar al diagnóstico.

Anisocoria midriasis O.D.
No respuesta a la luz (reflejo
directo abolido, reflejo
consensual conservado).
Respuesta a la convergencia
conservada.
Pupila tónica en viejo.

B) Anisocorias
en miosis por
parálisis
simpática

El síndrome de Horner
Horner O.D. : ptosis + miosis + decoloración del iris en casos
congénitos (*). Lesión pre o post ganglionar .

El síndrome de Horner (*)
Consecutivo a la compresión del simpático cervical tanto
preganglionar como postganglionar.
Prueba localizadora de los colirios :
1. Se instila en los dos ojos solución de AMFETAMINA 1%
si la pupila sospechosa dilata lesión preganglionar.
2. Se instila solución de EPINEFRINA 0,1%
si la pupila sospechosa dilata lesión postganglionar.

El síndrome de HORNER (ptosis y miosis) en la infancia
puede deberse a neuroblastoma, un tumor tratable. La
heterocromía (iris más claro que el otro) es considerada
retrospectivamente como signo de Horner congénito o
adquirido en la infancia .

Leve ptosis palpebral izquierda, anisocoria y heterocromía de iris; signos
característicos de síndrome de Horner congénito
A los tres años de edad, y tras el informe oftalmológico con el diagnóstico de
síndrome de Horner congénito, se le realizó serología de varicela-zóster (IFI)
que resultó positiva, por lo que se diagnosticó de síndrome de varicela
congénita.

Síndrome de Horner adquirido (con mucha y con poca
luz ambiente).

C) Anisocorias
en miosis por
irritación
supranuclear
parasimpática

Pupila de Argyll-Robertson
La anormalidad pupilar de Argyll Robertson generalmente es
debida a la sífilis terciaria.
• Miosis bilateral asimétrica .
• Reacción fotomotora disminuída.
• Reacción normal a la convergencia (disociación
luz/cercanía).
• Pupila irregular .

CARACTERÍSTICAS DEL SÍNDROME DE
ARGYLL ROBERTSON
Función visual intacta .
Reacción pupilar fotomotora disminuída.
Respuesta pupilar al cerca intacta .
Miosis.
Pupilas irregulares.
Pupilas asimétricas .
Mala dilatación .
Atrofia de Iris variable .

Las pupilas
en los comas

Las pupilas en los comas
En general, en el coma metabólico y a sobredosis de
drogas, las pupilas son mióticas, pero reactivas a la luz.
• En la fase terminal (anóxica) de las encefalopatías
metabólicas aparece midriasis como signo de pronóstico
fatal .
• Tal dilatación pupilar en la isquemia cerebral es debida a
una descarga adrenérgica masiva.

Farmacología de la pupila
Las drogas midriáticas se emplean para facilitar la
exploración, en las iritis y en la refracción.
1. Bloqueantes : atropina, escopolamina
colinérgicos homatropina
ciclopentolato
tropicamida
2. Adrenérgicos: fenilefrina
epinefrina

Farmacología de la pupila
Los mióticos se utilizan en el tratamiento del glaucoma.
Muscarínicos : acetilcolina
pilocarpina
aceclidina
carbachol
Anticolinesterásicos :
eserina
fosfolina
Colinérgicas

Pupila e intoxicación por drogas .
•La Marihuana no modifica la pupila .
•La Cocaína produce midriasis.
•El LSD (familia de los alucinógenos) causa midriasis .
•La heroína provoca miosis .

Resumen :
Las pupilas son sensores neurológicos cuya
disfunción puede indicar :
•Una alteración en la vía óptica (aferente) .
•Una alteración en el neurovegetativo cervical
(simpático/parasimpático)(eferente).