perspectivas de la hospitalización psiquiátrica - COSAM Puente Alto

PERSPECTIVAS DE LA HOSPITALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA
Bulbena Vilarrasa, Antonio.
Director del Instituto de Neuropsiquiatria y Addicciones del Parc de Salut Mar. Hospital del Mar.
Barcelona. Catedrático de Psiquiatría. Departamento de Psiquiatría de la Universitat Autònoma de
Barcelona.
RESUMEN:
Como bien señala Pedro Muñoz, la hospitalización psiquiátrica es un concepto nada univoco y
complejo, donde desde siempre han intervenido factores de orden social y cultural ajenos por
completo a lo que se podría definir como necesidad propiamente terapéutica. Aunque al psiquiatra le
corresponde un papel fundamental en el control del paso a la asistencia hospitalaria -los ingresos
por orden judicial representan un porcentaje pequeño- y aunque sea el arbitro final de la demanda,
el psiquiatra no tiene los poderes absolutos que a veces se le atribuyen erróneamente y son
múltiples los factores que condicionan su decisión, además de sus actitudes y formación profesional.
Hoy día es bien sabido que factores como la posición de la familia, haber tenido ingresos previos, el
índice de ocupación del hospital, e incluso el día y la hora, son factores que intervienen en las
decisiones de ingreso.
Por otra parte existe un ejemplo de un factor único y concreto que produjo uno de los cambios más
espectaculares en la historia de la asistencia psiquiátrica, que fue la irrupción de la
psicofarmacología en los años 50-60. La hospitalización se redujo de una manera drástica, y en muy
poco tiempo cambiaron los criterios y las indicaciones de hospitalización y en consecuencia también
cambiaron las estructuras de atención.
A lo largo de este artículo repasaremos algunos elementos históricos y luego los siete pilares que
constituyen la hospitalización psiquiátrica moderna: la psicopatología, el entorno y la familia, la ley y
la ética, la financiación, el propio paciente, el profesional y la tecnología disponible.
Guión
•Historia: Hospitalización Psiquiátrica
•La H
•La Psicopatología
•El Entorno y la Familia
•La Ley y la ética
•La financiación
•El Paciente
•El Profesional
•La tecnología
•Perspectivas
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PERSPECTIVAS DE LA HOSPITALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA
PERSPECTIVAS DE LA HOSPITALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA
Como bien señala Pedro Muñoz, la hospitalización psiquiátrica es un concepto nada univoco y
complejo, donde desde siempre han intervenido factores de orden social y cultural ajenos por
completo a lo que se podría definir como necesidad propiamente terapéutica. Aunque al psiquiatra le
corresponde un papel fundamental en el control del paso a la asistencia hospitalaria -los ingresos
por orden judicial representan un porcentaje pequeño- y aunque sea el arbitro final de la demanda,
el psiquiatra no tiene los poderes absolutos que a veces se le atribuyen erróneamente y son
múltiples los factores que condicionan su decisión, además de sus actitudes y formación profesional.
Hoy día es bien sabido que factores como la posición de la familia, haber tenido ingresos previos, el
índice de ocupación del hospital, e incluso el día y la hora, son factores que intervienen en las
decisiones de ingreso.
Por otra parte existe un ejemplo de un factor único y concreto que produjo uno de los cambios más
espectaculares en la historia de la asistencia psiquiátrica, que fue la irrupción de la
psicofarmacología en los años 50-60. La hospitalización se redujo de una manera drástica, y en muy
poco tiempo cambiaron los criterios y las indicaciones de hospitalización y en consecuencia también
cambiaron las estructuras de atención.
A lo largo de este artículo repasaremos algunos elementos históricos y luego los siete pilares que
constituyen la hospitalización psiquiátrica moderna: la psicopatología, el entorno y la familia, la ley y
la ética, la financiación, el propio paciente, el profesional y la tecnología disponible.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
A lo largo de la historia han existido modelos y experiencias asimilables a lo que hoy entendemos
como hospitalización psiquiátrica, pero sin duda el hito mas consistente y mundialmente reconocido
se produjo en Valencia por la iniciativa de un ilustre español Fray Juan Gilberto Jofré perteneciente a
los hermanos de la Orden de la Merced.
Cuentan que una vez iba el fraile de camino a dar su sermón a la Iglesia, cuando vio a unos jóvenes
que se ensañaban con un enfermo mental. El fraile fue corriendo a protegerlo y se marchó
apesadumbrado a dar su sermón. Conmovido por la escena, aquél día su sermón versó sobre la
necesidad de crear una institución benéfica que acogiera a los enfermos mentales. Bajó del púlpito y
se le ofrecieron once valencianos. Su proyecto fue hecho realidad el 9 de marzo de 1.409. Este
hospital asistía a 400 enfermos de ambos sexos, 350 dementes y 480 expósitos. Eran asistidos por
nueve eclesiásticos, cuatro médicos, un cirujano mayor, cuatro practicantes de cirugía y cincuenta
hermanas de la caridad.
La creación del Manicomio fue autorizada por el Rey Martín I y al año siguiente el Papa Benedicto
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XIII dio el consentimiento, fundándose el Hospital bajo el amparo de Nuestra Señora Donna Santa
Maria dels Inocents. Se inaugura con el nombre de "Hospital d’inocents, follets i orats". La
originalidad de esta institución radica no sólo en el avance en su tiempo sino también porque, como
señala D. Barcia, se trata de la primera Institución del mundo creada expresamente para socorrer y
tratar médicamente a los enfermos mentales. A tenor de esa experiencia que resultó muy positiva,
la creación de establecimientos con ese modelo médico benéfico se extendió por España; asilo de
Zaragoza. (1425) fundado por Alfonso V de Aragón, Sevilla. (1436) fundado por el Caballero Marcos
Sánchez Covarrubias, Valladolid (1436), Mallorca (1457), Toledo (1480) Hospital de los Inocentes,
Granada (Maristán). La influencia española se exporta a otros países como es el caso de Fray
Bernardino Pérez Álvarez, que funda el Hospital de San Hipólito (1567) en México, y es conocido que
la primera institución psiquiátrica creada en Italia (Sta Maria di Poveri Pazzi de Roma (1548)), fue
fundada también por españoles.
En países como Inglaterra, también se registraron iniciativas pero no claramente médicas como el
caso del famoso Bethlem (1247) fundado por Enrique III en Londres, que ya recibía enfermos
mentales en 1377, pero no hubo médicos hasta 1473. Por otra parte los historiadores anticlericales
de la ilustración y de superstición, sostuvieron que hasta Pinel, reconocido adalid de liberar de
grilletes a los enfermos, no hubo trato humanizado, lo cual es claramente falso, ya que con
anterioridad hubiéron experiencias competentes, activas y respetuosas. Otra área pionera de España
fue la Laborterapia, como queda bien reflejado en la obra “Los locos de Valencia” de Lope de Vega,
que por cierto tiene lugar en el “primer manicomio de Europa” a orillas del Turia.
Paulatinamente desde el renacimiento a Pinel se van introduciendo nuevos modelos de
hospitalización de manera que el internamiento ya no es sólo para proteger a los enfermos de la
sociedad sino para proteger a la sociedad de los locos. La revolución francesa, caracterizada
genéricamente por la prohibición de cualquier prohibición de libertad, incluye finalmente algunas
excepciones, y así, la Asamblea libera en 1790 a todos menos a los criminales y a los locos.
En los Estados Unidos, Dorotea Dix en 1854 consigue que la sociedad asuma como obligaciones el
cuidado apropiado de los enfermos mentales, su bienestar y respeto social así como los beneficios
derivados de esa restauración de la salud mental. Curiosamente se alzaron muchas voces
apocalípticas anunciando que esa decisión arruinaría al país y varias voces propusieron que el
gobierno federal sólo asumiera la atención de soldados y marineros. Entre los propulsores de esta
fórmula restrictiva estaba la Association of American Superintendents of American Institutions, que
años mas tarde se convertiría en la American Psychiatric Association.
Los ratios de hospitalización privada han variado notablemente en Estados Unidos a lo largo del siglo
20 lo que denota factores mas complejos que la simple indicación clínica. En las últimas décadas la
presión del “managed care”, la privatización de muchos sistemas públicos y las decisiones de los
jueces de ordenar medidas no restrictivas, han repercutido muy desfavorablemente en la
hospitalización psiquiátrica. No está claro que esto haya ido siempre en beneficio de los pacientes ni
de sus familias.
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LA H
Para sistematizar los 7 factores que influyen en la hospitalización psiquiátrica hemos utilizado la
estructura de las columnas de la letra H que reflejamos en la figura 1. Las dos columnas
representan respectivamente el Marco legal y el Entorno del paciente, que sostienen los
Motivos psicopatológicos del ingreso. Todo ello queda sostenido por la Financiación que forma
la base estructural del modelo. También son importantes otros dos elementos: las condiciones
técnicas y la Organización de los servicios y los Profesionales que se reflejan el la barra que
une las dos columnas de la H y finalmente pero muy relevante, la posición y criterio del Individuo
que como persona es absolutamente importante considerar y preservar.
Figura 1: La H: esquema de los 7 factores determinantes de la hospitalización psiquiátrica.
LA PSICOPATOLOGÍA
Aunque ya sabemos que la psicopatología no es el factor más determinante del ingreso, no cabe
duda de que hay factores clínicos muy asociados a la indicación de internamiento terapéutico. Los
cuatro más reconocidos son la gravedad de la enfermedad, la auto/heteroagresividad, la
discapacidad y la complejidad médica. Estos factores quedan recogidos en la escala de gravedad de
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la enfermedad psiquiátrica (GEP) (Lyons 1994) desarrollada por el programa de Servicios de Salud
Mental del Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Northwestern de Chicago y que
consiste en un método para valorar la atención psiquiátrica en Unidades de Agudos. La escala GEP
para uso hospitalario se desarrolló teniendo en consideración aquellos ítems que mejor definían la
necesidad de tratamiento en régimen de ingreso de un paciente. Concretamente las tres razones
más características fueron: la peligrosidad suicida, la peligrosidad para los demás y la dificultad en
el autocuidado. En la práctica, sin embargo intervienen otros factores como: la oposición al
tratamiento ambulatorio, las complicaciones médicas o sociales, la gravedad de la sintomatología y
los niveles premórbidos de adaptación. La versión hospitalaria fue validada por A. Bulbena y cols
(1997) habiendo dado
muestra de su fiabilidad, validez y consistencia interna. Recientemente Antonio Zúñiga ha
desarrollado y validado la versión ambulatoria de esta escala en su tesis doctoral “Estudio de la
casuística en un centro de Salud Mental Comunitario: Gravedad y Utilización de servicios”
Universidad Autónoma de Barcelona. 2009.
En un estudio llevado a cabo en un servicio de urgencias psiquiatricas, Way y Banks (2001)
aplicando técnicas de regresión logística identificaron cinco factores que determinaban en gran
medida la decisión de ingreso: potencial de daño hacia si mismo, gravedad de la psicosis, capacidad
de autocuidado, descontrol de impulsos y gravedad de la depresión.
En el caso de pacientes graves se estudiaron los factores asociados a la rehospitalización y se
encontró que más que los síntomas psicóticos, las que determinarían los ingresos son las conductas
bizarras y extravagantes además de las conductas autolesivas y las amenazas físicas o verbales,
debido a que estas conductas producen miedo y preocupación en los demás, lo que genera algún
tipo de intervención encaminada al ingreso. (Sullivan G, Young AS, Morgenstern H, 1997)
EL ENTORNO Y LA FAMILIA
Tanto el recorrido de la asistencia psiquiátrica a través de la historia como el panorama de la
atención psiquiátrica en distintos lugares del mundo nos ofrece unas realidades muy distintas con
enormes contrastes tanto en las dimensiones de derechos humanos como en las condiciones
sanitarias y técnicas. Lamentablemente hay zonas en el mundo cuya atención a los enfermos
mentales se halla en condiciones terriblemente negativas. En la galardonada foto adjunta de la
figura 2, se recoge un paciente en un hospital mental en Bangladesh en el 2005.
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Figura 2: Shoeb Faruquee, Bangladesh, Drik Picture Library.
Patient at mental hospital, Bangladesh. 2005
Pero sin llegar a situaciones extremas, el ingreso terapéutico dependerá también de que se disponga
de las estructuras y dispositivos adecuados. Por ejemplo, cuando examinamos el despliegue de
servicios se observa que hace unos años apenas había estructuras dedicadas a subagudos y en
cambio ahora éstas van en aumento. ¿es que antes no había enfermedades y enfermos que
necesitaban tratamientos en unidades de subagudos? Obviamente si y estos pacientes estaban
atendidos de otra manera. Tal vez la presión de reducir la estancia en las unidades de agudos había
dejado muchos episodios sin suficiente atención.
Ha habido épocas y sociedades muy “ingresadoras” en las que predominaba el énfasis sobre el
ingreso y en cierto modo a “apartar” al paciente de la sociedad, mientras que ahora la cultura
imperante en países desarrollados es la de evitar a toda costa en ingreso, situando el énfasis en la
“no restricción”. La práctica clínica permite afinar las indicaciones de ingreso terapéutico con
precisión sobre cada caso clínico y por lo tanto no es preciso quedarse simplemente con uno u otro
extremo.
Pero hay un factor del entorno muy determinante de la decisión de ingreso, cual es la opinión de los
acompañantes y especialmente de la familia. Cuando se tiene experiencia clínica en la atención de
urgencias psiquiátricas este factor se tiene muy en cuenta por su enorme valor práctico. Pero
además hay evidencia clásica al respecto, confirmándose una buena correlación entre el plan
disposicional (destino) del paciente y la opinión que mostraba la familia o acompañantes al respecto.
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(Tischler, 1966; Rose, Hawkins y Apodaca, 1977)
LA LEY Y LA ÉTICA
Aunque en el apartado anterior hemos hecho referencia a los valores sociales como marco cultural y
en cierto modo ético del internamiento psiquiátrico, las sociedades modernas cuentan con la sólida
referencia legal, que protege los derechos y determina los límites de las restricciones de libertades y
de las responsabilidades. La reforma del código civil español del 1983 convierte al juez en garante
de los derechos fundamentales de la persona, transformando la tutela de familia en tutela de
autoridad, Aunque no es el lugar para extenderse, recordemos que la legislación española reconoce
tres tipos de internamiento: voluntario, involuntario y el ingreso por orden judicial. El ingreso
voluntario constituye una relación contractual con el centro sanitario y los servicios profesionales. El
consentimiento del paciente ha de ser personal y por escrito y no puede ser sustituido por el de un
familiar. Por tanto, el internamiento voluntario quedará al margen del control judicial mientras no
haya vicios que invaliden el consentimiento. No exime de los consentimientos informados por
determinadas terapias. El contrato puede romperse por una alta voluntaria, pero puede ser
sustituido por un involuntario si es necesario.
De acuerdo con el artículo 763 de enjuiciamiento criminal, el internamiento de una persona por
razón de trastorno psíquico, cualquiera que sea la edad, en una institución adecuada y cerrada,
requiere autorización judicial previa si la situación no le permite decidir por si misma. No se requiere
esta autorización si por razones de urgencia médica es necesaria la utilización de esta medida, pero
en este caso el director o directora del centro, ha de dar cuenta del hecho al juez o jueza en el
término máximo de veinticuatro horas. En otras palabras si se produce un ingreso involuntario de un
paciente es preceptivo informar del mismo a la autoridad judicial en un plazo máximo de un día.
Existen algunas guías orientadoras para el ingreso no involuntario como las del Comité de bioética
de Catalunya: a) Existencia de un trastorno mental grave que implique un riesgo grave para la
integridad física, la salud, la vida familiar o relacional, o los intereses en general de la persona. b)
En la situación actual, el estado mental le impide la competencia necesaria para tomar una decisión
responsable y conforme a sus intereses y c) Según los conocimientos disponibles, la medida de
hospitalización es razonablemente más efectiva y beneficiosa para el paciente que cualquier otra
alternativa terapéutica menos restrictiva.
En algunos hospitales estadounidenses, como en la ciudad de Nueva York, el juez se halla presente
en la deliberación entre el paciente y el psiquiatra respecto a la indicación de ingreso involuntario,
siendo finalmente el propio juez quien toma la decisión in situ.
Esta judicialización de la psiquiatría no está exenta de voces críticas como la expresada por
Zemishlany y Melamed (2006), que subrayan que el lenguaje médico describe el estado del paciente
en un continuum que va desde la máxima enfermedad hasta la salud, mientras que el lenguaje
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judicial es más binario, es decir, declara al paciente competente o incompetente, peligroso o no
peligroso.
LA FINANCIACIÓN
Este es obviamente uno de los factores de soporte importantes de muchas de las decisiones de las
que estamos hablando en este artículo. En muchos lugares como en España la cobertura pública de
la atención psiquiátrica siguió durante algún tiempo caminos distintos a las de la atención sanitaria,
lo cual repercutió mucho en su desarrollo. Ya hemos comentado la restricción que hubo en los
Estados Unidos en el siglo XIX en cuanto a la atención pública y que ahora con el proyecto de ley
sanitaria de Obama podría recuperar cierta presencia. En general los presupuestos dedicados a
Salud Mental han ido reduciendo el predominio porcentual favorable a la hospitalización para ir
desplazándose hacia la Atención Primaria especializada, la cual por ejemplo en Catalunya pasó del
24,5% en 1990 a 43% en el 2006 y la tendencia sigue.
En los Estados Unidos se ha producido una alarmante reducción de los recursos dedicados a la salud
mental. Según la National Association of State Mental Health Program Directors (NASMHPD), el
gasto dedicado a salud mental se redujo un 5% de 2009 al 2010 y probablemente bajará otro 8%
en el 2011. Por otra parte según un informe publicado en el 2010 del “Treatment Advocacy Center “
en 1955 en Estados Unidos se disponía de una cama por cada 300 personas, mientras que en la
actualidad apenas se llegaba a una cama por cada 3000 personas.
La partición público/privada no está aportando soluciones claras, ya que las restricciones actuales en
el sector público hospitalario se aparean con las mismas o peores limitaciones en el sector privado.
EL PACIENTE
Siendo sin duda el eje del sistema, no siempre ha contado con una voz clara y activa en el sistema
de atención psiquiátrica. Modernamente ya existen varias líneas desarrolladas de participación de
pacientes en la toma de decisiones e instrumentos para ello como el programa EMILIA de la Unión
Europea, cuyas siglas significan “potenciación e integración de los usuarios de salud mental
mediante la formación continuada”. Cuando se pregunta a los pacientes esquizofrénicos sobre su
participación en la toma de decisiones, usando el Autonomy Preference Index, se observa que es
ligeramente mayor que para los pacientes de atención primaria y que aquellos que tienen una
actitud negativa hacia la medicación son mas propensos a la participación (Hamann et al 2005). En
un reciente estudio comparativo de 11 países europeos se recogió la opinión de los propios
pacientes sobre su ingreso involuntario al mes y a los tres meses del alta. Aunque hubiéron notables
diferencias entre países, en el primer mes del alta entre el 39% y el 79% de los pacientes veían bien
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el ingreso. A los tres meses las cifras de aceptación habían alcanzado entre el 46 y el 86%. (Priebe y
cols, 2010).
EL PROFESIONAL
El rol del profesional en la atención ha evolucionado mucho en la medida en que se incorporan
nuevas profesiones, nuevos dispositivos y nuevos programas. Pero si nos ceñimos a la
hospitalización, observamos que realidad el rol del psiquiatra y de la enfermería psiquiátrica ha sido
muy próximo durante muchos años al hospital, circunstancia que ha cambiado algo en los últimos
años con el gran desarrollo de la psiquiatría comunitaria. Y aunque aún no es el caso de la
psiquiatría, es oportuno prestar atención a la pujanza y crecimiento del concepto y el rol del médico
“hospitalista”, que fue aplicado por primera vez en Estados Unidos por Wachter y Goldman en 1996,
del que hacen una revisión en el 2002. Actualmente se estima que el número de estos especialistas
hospitalistas es de unos 8000 y se espera que alcanzará a los 20000 cuando la transformación
asistencial sea completa, es decir el mismo número que de cardiólogos. La organización de médicos
de hospital cuenta ya con unos 5000 miembros.
En realidad se trata de la creación de programas para pacientes ingresados en diversas áreas
médicas, en las que el cuidado médico recae en un “hospitalista”, médico especializado en “inpatient
treatment”. Generalmente se hallan especializados en enfermedades agudas y graves más que en
trastornos ambulatorios y crónicos. Naturalmente debe conocer muy bien las comorbilidades. Se
trata de un movimiento que está creciendo rápidamente en medicina y pediatría y empieza también
en psiquiatría. Tal como ocurrió en medicina de urgencias y en medicina de UCI, el Médico
hospitalista se está estableciendo como un cuerpo de conocimiento y de habilidades separado de
otras especialidades.
Teniendo en cuenta las perspectivas de la atención sanitaria y hospitalaria en particular, no seria
extraño que la complejidad de la atención psiquiátrica requiera esta subespecialización formal.
LA TECNOLOGÍA
Aquí ha habido crecimientos y variaciones enormes, hasta el punto que resulta difícil establecer un
catálogo de servicios. Desde el internamiento unívoco de la primera mitad del siglo XX, se han ido
desarrollando distintos dispositivos tanto en hospitales como alternativas en la comunidad. Nos
ceñiremos aquí más bien al ingreso de pacientes agudos en el cual los hospitales generales han
jugado un papel muy importante. La ley General de Sanidad del entonces Ministro Lluch impulsó
particularmente el desarrollo de estos dispositivos. En Estados Unidos en el año 2002 los hospitales
generales norteamericanos cubrían el 49,9% de los ingresos y empleaban a 4348 psiquiatras. Sin
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embargo las restricciones presupuestarias y de reembolso de servicios están amenazando este tipo
de servicios según Liptzin y cols, 2007)
Otras alternativas no hospitalarias están proliferando incluso establecimientos de atención de crisis
para mujeres (Howard L et al, 2010) que, como la mayor parte de este tipo de propuestas
alternativas se basan en demostrar que los pacientes prefieren este tipo de servicios que los de las
unidades tradicionales de agudos y que además son más coste efectivos. En una revisión sistemática
sobre los estudios controlados sobre residencias alternativas al ingreso psiquiátrico tradicional,
Lloyd-Evans, Slade, Jagielska y Johnson (2009) encuentran solamente 9 estudios de cierta
consistencia y llaman a la prudencia al interpretar los resultados, aunque identifican la aceptabilidad
y el menor coste como dos elementos potencialmente positivos de estas residencias. Otros estudios
demuestran que la presencia de equipos de atención domiciliaria consiguen una reducción en el
numero de ingresos (Glover y cols, 2006). También hay voces a favor de unidades de ingreso de
psiquiatría geriátrica (Yazgan et al. 2004).
También se pueden ver en España y otros países, que hay áreas sanitarias cuyas unidades de
agudos están en hospitales generales, mientras que en otras estas unidades están en hospitales
psiquiátricos remodelados, e incluso en otras áreas conviven ambos sistemas. Un fenómeno aún
poco estudiado es el valor de los boxes en urgencias para resolver crisis y absorber con “mini
ingresos” muchos casos que de otra manera hubieran tenido que ingresar en unidades clásicas de
agudos.
PERSPECTIVAS
La hospitalización psiquiátrica se halla en transformación y es probable que sea bastante distinta en
unos años. Entre otras razones porque todos los factores que hemos revisado sucintamente aquí van
a evolucionar en alguna medida.
Así, es previsible que haya mas apoyo comunitario haciendo más viables alternativas no
hospitalarias. Pero por otra parte también habrá más conexión con el sistema sanitario
hospitalario y no hospitalario. La psiquiatría médica o la medicina psiquiátrica van a converger
mucho más que antes. Habrá una mayor diversidad profesional en salud mental para cubrir la
atención del paciente, proliferando el personal no médico, también veremos incorporarse la
neuroimagen y la genética con presencia progresiva de profesionales de estos campos. La
enfermería psiquiátrica va a alcanzar también un gran desarrollo.
La evaluación de costos se va a llevar a cabo con mayor precisión, y no sólo los costes directos,
sino también los indirectos, aspecto fundamental para comparar servicios y procesos asistenciales,
pero difícil de llevar a cabo. También veremos más relación con la justicia, como ocurre ya en
Estados Unidos donde la restricción de medidas involuntarias hace que muchos pacientes psicóticos
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recalen en el sistema penitenciario mas que en sanitario cada vez mas alejado del ingreso
involuntario. Esta interrelación va a tener mucho crecimiento y mayor autoridad compartida.
También es muy probable que aparezca en psiquiatría el especialista hospitalario u “hospitalista”
al que cada vez se le exigirá más formación medica y conocimiento de la comorbilidad. Pero a la vez
veremos un predominio de desarrollo de unidades de subagudos para la variedad de pacientes
psiquiátricos incluidos los pacientes adictos y los psicogeriátricos, además de los trastornos de
personalidad y los neuróticos complejos. También es previsible la aparición de más unidades
específicas como ha ocurrido recientemente con las unidades de patología dual. Todo ello va a
progresar junto a una mejora en la tecnología y desarrollo de la evaluación de procesos clínicos,
que formarán parte regular de la atención.
Una de las áreas poco estudiadas en la atención a pacientes psiquiátricos hospitalizados es la
evaluación y reordenación de espacios, que por ejemplo suelen diferir notablemente entre
unidades de agudos en hospital general y hospital psiquiátrico. El hecho de que el paciente
psiquiátrico no requiera estar siempre encamado genera una necesidad de espacios que no es fácil
de obtener en hospitales en los que la psiquiatría no tiene una ubicación específicamente diseñada.
La investigación clínica psiquiátrica ha crecido notablemente en las últimas décadas y es muy
probable que lo siga haciendo, y no sólo va a incluir aspectos directamente clínicos sino también la
comparación de procesos y alternativas terapéuticas.
La participación de los pacientes ya sea de manera individual o colectiva va a avanzar lenta pero
firmemente de manera que la incorporación a los circuitos de conocimiento y también de decisión va
a ser cada vez más regular.
Finalmente es previsible o por lo menos deseable que reaparezca el liderazgo profesional y que
recuperemos la capacidad de iniciativa, compromiso y energía para impulsar y si es preciso, dirigir la
compleja orquesta asistencial. El profesional debe acercarse más a las decisiones presupuestarias y
a la gestión competente. En momentos de crisis como los que vive la sociedad actual es esencial
dotar a la sociedad de orientaciones expertas claras y comprometidas en temas de atención a
pacientes, ya que los modelos cuyo valor totémico hegemónico y casi único es el ahorro suelen ser
negligentes hacia los problemas de salud mental. No podemos olvidar que el desarrollo de la
psiquiatría administrativa y de la gestión clínica es mucho mayor que muchas otras áreas de la
medicina. Actuemos pues.
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