nutricion enteral en el paciente critico
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NUTRICION ENTERAL EN<br />
EL PACIENTE CRITICO<br />
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ
Infección<br />
Qx - Anestesia<br />
Cáncer<br />
Estrés<br />
Inflamóg<strong>en</strong>os<br />
Tr. Hidro<strong>el</strong>ectrolíticos<br />
Tr. Metabólicos<br />
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ
Tracto Gastrointestinal es<br />
<strong>el</strong> órgano blanco de las<br />
Tejido jov<strong>en</strong><br />
Neuro<strong>en</strong>docrino<br />
Inmunológico<br />
Metabólico<br />
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ<br />
<strong>en</strong>fermedades<br />
Regulador d<strong>el</strong><br />
medio interno<br />
Absorción y<br />
transformación<br />
de <strong>en</strong>ergía
PRIMERA MEDIDA<br />
MEDICA EN UCI<br />
NPO<br />
Des<strong>nutricion</strong> intrahospitalaria<br />
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ
Objetivo<br />
La terapia <strong>nutricion</strong>al<br />
es una de las<br />
primeras prioridades<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> manejo d<strong>el</strong><br />
paci<strong>en</strong>te hospitalizado<br />
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ
¿Por qué es prioridad?<br />
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ
El organismo con <strong>en</strong>fermedad<br />
pierde gran cantidad de <strong>en</strong>ergía<br />
diariam<strong>en</strong>te (Hipermetabolismo)<br />
Necesita una terapia <strong>nutricion</strong>al<br />
adecuada para <strong>el</strong> bu<strong>en</strong><br />
funcionami<strong>en</strong>to c<strong>el</strong>ular sistémico<br />
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ
Shock<br />
Proteico<br />
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ<br />
De las Proteínas Intrac<strong>el</strong>ulares<br />
Proteolisis<br />
Lipidos<br />
aa<br />
aa<br />
aa<br />
Lipidos<br />
Desnutrición<br />
Glucosa ATP<br />
Glucosa ATP<br />
Glucosa ATP<br />
Desnutrición Sistémica<br />
Disfunción<br />
C<strong>el</strong>ular Sistémica
Consecu<strong>en</strong>cias d<strong>el</strong> NPO<br />
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ
Función Pulmonar<br />
Cambios <strong>en</strong>fisematosos<br />
surfactante<br />
Fibras <strong>el</strong>ásticas acortadas, escasas<br />
masa muscular diafragmatico <strong>el</strong> 45%<br />
fuerza inspiratoria <strong>en</strong> 35%<br />
fuerza espiratoria <strong>en</strong> 59%<br />
La capacidad vital <strong>el</strong> 63%<br />
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ
Función R<strong>en</strong>al<br />
masa y su función<br />
capacidad de conc<strong>en</strong>tración<br />
Orina de d<strong>en</strong>sidad baja = orina alcalina<br />
de la excreción de ácido<br />
susceptibilidad a la acidosis metabólica<br />
flujo plasmático r<strong>en</strong>al<br />
filtración glomerular<br />
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ
Función Hepática<br />
Atrofia d<strong>el</strong> hepatocito – vacuolización<br />
Cambios deg<strong>en</strong>erativos <strong>en</strong> mitocondrias<br />
y microsomas<br />
Infiltración grasa d<strong>el</strong> hígado<br />
Enzimas neoglicogénicas<br />
Función <strong>en</strong>zimática<br />
= aclarami<strong>en</strong>to de fármacos<br />
Síntesis de albúmina (50%)<br />
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ
Función Cardiaca<br />
masa cardiaca (% al peso)<br />
20-30% d<strong>el</strong> diámetro de las miofibrillas<br />
volúm<strong>en</strong>es de las camaras cardiacas<br />
volum<strong>en</strong> minuto<br />
volum<strong>en</strong> sistólico<br />
contractilidad cardiaca<br />
falla cardiaca congénita<br />
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ
Función Intestinal<br />
Atrofia intestinal progresiva<br />
Pérdida de la mucosa<br />
altura de las v<strong>el</strong>losidades<br />
Rompe la barrera intestinal<br />
– Translocación Sangre portal<br />
Nódulos linfáticos mes<strong>en</strong>téricos<br />
grasa intestinal<br />
Atrofia muscular<br />
Deg<strong>en</strong>eración c<strong>el</strong>ular<br />
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ
Función Intestinal<br />
Mucosa gástrica<br />
– Deg<strong>en</strong>eración citoplasma y nuclear<br />
– ácido gástrico<br />
– ulceras de estres<br />
Edema de la pared intestinal<br />
actividad de las <strong>en</strong>zimas<br />
Cambio <strong>en</strong> la flora intestinal<br />
Proliferación bacteriana: estómago - intestino<br />
tiempo de vaciami<strong>en</strong>to gástrico<br />
tiempo de tránsito intestinal<br />
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ
La NPT<br />
Impacto <strong>en</strong> la<br />
Realim<strong>en</strong>tación<br />
Persiste la atrofia gastro-intestinal<br />
El intestino se acorta<br />
mitosis de las criptas<br />
N. ENTERAL :<br />
9 – 15 días<br />
Se restaura la función intestinal<br />
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ
Inmunidad Intestinal<br />
Atrofia tejido inmune: Entero-hepático<br />
– C<strong>el</strong>ular<br />
• Linfocitos<br />
• Macrófagos<br />
• Placas de Peyer<br />
• C. Kuffer<br />
inmunoglobulinas<br />
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ
Función Inmune Sistémica<br />
Atrofia d<strong>el</strong> sistema inmune<br />
De la síntesis de<br />
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ<br />
inmunoglobulinas
Gran Hipermetabolismo<br />
Causa:<br />
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ<br />
– Gran lesión c<strong>el</strong>ular<br />
– Gran inflamación sistémica<br />
Gran consumo de:<br />
– Macronutri<strong>en</strong>tes: P – HC – Gr<br />
– Micronutri<strong>en</strong>tes: Oligo<strong>el</strong>em<strong>en</strong>tos<br />
Vitaminas<br />
Falla C<strong>el</strong>ular Sistémica
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ<br />
INDICACIONES PARA EL APOYO DE LA<br />
NUTRICIÓN ARTIFICIAL<br />
Desnutrición Pre exist<strong>en</strong>te.<br />
Ingesta inadecuada por vía oral<br />
– > 5 días Adultos<br />
– > 3 días Niños<br />
– > 24 Hrs. Prematuro.<br />
Disfunción Multiorgánica
Valoración Global Subjetiva<br />
Técnica clínica, que valora <strong>el</strong> CASO<br />
CLINICO ,decide rápidam<strong>en</strong>te <strong>el</strong> estado<br />
<strong>nutricion</strong>al ( A, B, C )de acuerdo a las<br />
características d<strong>el</strong> interrogatorio y<br />
exam<strong>en</strong> físico <strong>en</strong>contrado.<br />
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ
Valoración Global Subjetiva:<br />
decide si <strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te<br />
Observación.<br />
Nutricion Enteral <strong>en</strong> UCI.<br />
Nutrición Par<strong><strong>en</strong>teral</strong> Periférica.<br />
Nutrición Par<strong><strong>en</strong>teral</strong> Total.<br />
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ<br />
¿ QUE CANTIDAD DE<br />
ENERGIA PIERDE EL<br />
PACIENTE<br />
HIPERMETABOLICO-<br />
HIPERCATABOLICO DE<br />
UCI?
PERDIDA EN 24 HORAS DE :<br />
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ<br />
1.- PROTEINAS:…gr.<br />
2.-HIDRATOS DE<br />
CARBONO….gr.<br />
3.-GRASAS :…….gr.
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ<br />
Calorímetro<br />
Indirecto
Metabolismo de los<br />
Nutri<strong>en</strong>tes sin Estres<br />
Glucosa + O 2 CO 2 + H 2O + ATP<br />
Proteínas + O 2 CO 2 + H 2O + ATP<br />
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ<br />
Grasas + O 2 CO 2 + H 2O + ATP
Metabolismo de los<br />
Nutri<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> <strong>el</strong> Estres<br />
Glucosa + O 2 CO 2 + H 2O + ATP<br />
Proteínas + O 2 CO 2 + H 2O + ATP<br />
Grasas + O 2 CO 2 + H 2O + ATP<br />
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ<br />
Hipermetabolismo<br />
Hipercatabolismo<br />
Pérdida protéica
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ<br />
Calorimetría Indirecta<br />
Proteínas<br />
H. Carbono<br />
Lípidos<br />
Coci<strong>en</strong>te respiratorio (Q.R.)<br />
Calorias totales
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ
Calorimetría Indirecta<br />
I.- INDICA: Perdida calorica diaria.<br />
II.- INDICA LA PERDIDA DE :<br />
Proteínas <strong>en</strong> gramos<br />
H. Carbono <strong>en</strong> gramos.<br />
Lípidos <strong>en</strong> gramos<br />
Coci<strong>en</strong>te respiratorio (Q.R.)<br />
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ
¿ Que cantidad de calorias se le<br />
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ<br />
va a administra al paci<strong>en</strong>te<br />
<strong>critico</strong>?
25-30 Calorias por Kg peso/dia<br />
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ
Macronutri<strong>en</strong>tes<br />
Proteínas : 1 - 1.5 gr x Kgr peso<br />
Hidratos<br />
de Carbono : 2 - 4 mgr x Kgr peso x ’ x 24 h<br />
Lípidos : 0.7 - 1.2 gr x Kgr peso<br />
Calorías no Proteícas<br />
OBJETIVO : = 80-100<br />
gr N2 Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ<br />
Dieta Hiperprotéica e Hipocalórica
Agua<br />
Na<br />
K<br />
P<br />
Ca<br />
Mg<br />
Zinc<br />
Oligo<strong>el</strong>em<strong>en</strong>tos<br />
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ<br />
Micronutri<strong>en</strong>tes
Vitaminas y Minerales: Claves<br />
Vitamina A Cicatrización heridas y restauración tejidos<br />
Vitamina C Síntesis de colág<strong>en</strong>o, cicatrización de heridas<br />
Vitamina B Metabolismo, utilización carbohidratos<br />
Piridoxina Es<strong>en</strong>cial para la síntesis proteica<br />
Vitamina E Antioxidante<br />
Ácido Fólico Necesario para la síntesis y reemplazo de<br />
Hierro, B 12<br />
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ<br />
Eritrocitos
Valoración Global Subjetiva:<br />
decide si <strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te<br />
Observación.<br />
Nutricion Enteral <strong>en</strong> UCI.<br />
Nutrición Par<strong><strong>en</strong>teral</strong> Periférica.<br />
Nutrición Par<strong><strong>en</strong>teral</strong> Total.<br />
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ<br />
Nutricion <strong><strong>en</strong>teral</strong>
DEFINICION<br />
La nutrición Enteral, es <strong>el</strong> aporte de<br />
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ<br />
una fórmula Enteral al estómago,<br />
duod<strong>en</strong>o o yeyuno a través de una<br />
sonda o mediante ingesta oral a<br />
intervalos regulares.
Formula Enteral<br />
Es toda mezcla definida de<br />
nutri<strong>en</strong>tes que utilizada como única<br />
fu<strong>en</strong>te alim<strong>en</strong>taria, es sufici<strong>en</strong>te para<br />
cubrir los requerimi<strong>en</strong>tos<br />
<strong>nutricion</strong>ales<br />
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ
VENTAJAS<br />
Composicón definida de nutri<strong>en</strong>tes<br />
Esterilidad<br />
Osmolaridad conocida<br />
Facilidad <strong>en</strong> su preparación, administración, y<br />
almac<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to.<br />
Algunas fórmulas ti<strong>en</strong><strong>en</strong> nutri<strong>en</strong>tes organo-<br />
específicos o inmunomoduladores (glutamina,<br />
ácidos nucleicos, acido omega 3, Arginina)<br />
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ
Nutrición Enteral Precoz,<br />
Fue propuesta por primera vez por Dominioni y<br />
colaboradores <strong>en</strong> 1,984 (15).<br />
La FELANPE actualm<strong>en</strong>te la define como la<br />
administración de la Nutrición Enteral d<strong>en</strong>tro<br />
de las primeras 36 horas de producida la<br />
injuria (cirugía, quemadura, traumatismo <strong>en</strong>cefalocraneano,<br />
etc), con la condición previa que <strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te este<br />
hemodinamicam<strong>en</strong>te estable.<br />
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ
B<strong>en</strong>eficios de la Nutrición<br />
Enteral<br />
Preservación de la morfología y la función<br />
intestinal.<br />
Mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to de la barrera intestinal.<br />
Mejora la inmunidad intestinal<br />
At<strong>en</strong>úa la respuesta metabólica<br />
Favorece la ret<strong>en</strong>ción de Nitróg<strong>en</strong>o<br />
.<br />
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ
INDICACIONES<br />
Tracto gastrointestinales funcional<br />
Desnutrición calórica - proteica<br />
Estado <strong>nutricion</strong>al normal con ingesta < 50% de<br />
sus requerimi<strong>en</strong>tos por vía oral.<br />
Quemaduras<br />
Resección intestinal masiva, sindrome de<br />
instestino corto <strong>en</strong> combinación con nutrición<br />
par<strong><strong>en</strong>teral</strong>.<br />
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ
Fístulas intestinales<br />
Enfermedades neurológicas - musculares (TEC,<br />
DVC,etc)<br />
Paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> quimioterapia - Radioterapia<br />
Pancreatitis leve-Severa.<br />
Enfermedad inflamatoria intestinal<br />
Sida,Trasplante de órganos,Politrauma<br />
Otros<br />
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ<br />
INDICACIONES
Peritonitis<br />
CONTRAINDICACIONES<br />
Obstrucción intestinal<br />
Vómitos incoercibles<br />
Diarreas persist<strong>en</strong>tes, severas con Vol. > 1500 cc<br />
y con transtornos hidro<strong>el</strong>ectroliticos.<br />
Abcesos intraabdominales<br />
Inestabilidad hemodinámica.<br />
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ
CLASIFICACION<br />
Según <strong>el</strong> cont<strong>en</strong>ido de nutri<strong>en</strong>tes.<br />
COMPLETAS,<br />
son aqu<strong>el</strong>las que conti<strong>en</strong><strong>en</strong> todos los nutri<strong>en</strong>tes<br />
necesarios para <strong>el</strong> organismo.<br />
MODULARES<br />
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ<br />
son aqu<strong>el</strong>las que conti<strong>en</strong><strong>en</strong> un macronutri<strong>en</strong>te ya<br />
sea proteinas, carbohidratos, lípidos. Estas se<br />
utilizan para alcanzar los requerimi<strong>en</strong>tos de<br />
nuestro paci<strong>en</strong>te, adicionandolos al nutri<strong>en</strong>te<br />
polimerico de base.
Según su uso :<br />
ESTANDAR,<br />
Son aqu<strong>el</strong>las diseñadas para un organismo normal<br />
ESPECIALES<br />
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ<br />
CLASIFICACION<br />
Son aqu<strong>el</strong>las diseñadas para patologías específicas<br />
por ejemplo para diabéticos, insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al,<br />
insufici<strong>en</strong>cia hepática, insufici<strong>en</strong>cia respiratorio,<br />
sepsis, sida, inmunológicas, etc.
Clasificación de acuerdo a las<br />
características de las proteínas :<br />
POLIMERICAS, aqu<strong>el</strong>las que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> sus<br />
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ<br />
proteinas intactas o polipeptidos.<br />
Su osmolaridad varía 300 – 400 mosm., necesitan<br />
una bu<strong>en</strong>a absorción y digestión a niv<strong>el</strong> d<strong>el</strong><br />
tracto gastroinstestinal.
SEMIELEMENTALES U OLIGOMERICAS,<br />
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ<br />
Clasificación de acuerdo a las<br />
características de las proteínas :<br />
aqu<strong>el</strong>las que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> proteinas hidrolizada o<br />
dipeptidos, tripeptidos, oligopeptidos. Su<br />
osmolaridad varía de 450 - 650 mosm. Se usan<br />
cuando hay alteraciones <strong>en</strong> la absorción y<br />
digestión d<strong>el</strong> tracto gastrointestinal .
ELEMENTALES O AMINOACIDOS<br />
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ<br />
Clasificación de acuerdo a las<br />
características de las proteínas :<br />
CRISTALINOS.<br />
Son aqu<strong>el</strong>las que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> aminoacidos cristalinos<br />
con una Osmolaridad 550 – 850 mosm., no<br />
conti<strong>en</strong><strong>en</strong> residuos.
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ<br />
SELECCION DE<br />
UNA FORMULA<br />
ENTERAL
NO<br />
FORMULA SEMIELEMENTAL<br />
FORMULA ESPECIAL<br />
HIPERPROTEICA<br />
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ<br />
TGI FUNCIONAL<br />
SI TIENE PATOLOGIA ESPECIFICA<br />
SI<br />
NO<br />
ESTRES SEVERO<br />
NO<br />
SI<br />
FORMULA POLIMERICA<br />
NORMOPROTEICA
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ
Tipos de Nutrición Enteral<br />
Según <strong>el</strong> Tiempo de Nutrición<br />
Nutrición de corta perman<strong>en</strong>cia (4 sem)<br />
– Gastrostomía Fórmulas poliméricas<br />
– Yeyunostomía Fórmulas semi<strong>el</strong>em<strong>en</strong>tales<br />
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ
NE<br />
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ<br />
Sonda<br />
Nasoyeyunal<br />
Treitz<br />
Yeyunostomia
ACCESOS PARA<br />
NUTRICIÓN ENTERAL:<br />
PERSPECTIVAS PARA EL<br />
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ<br />
NUEVO MILENIO
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ
Esófago<br />
Yeyuno<br />
Íleo<br />
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ<br />
Intestino d<strong>el</strong>gado<br />
Duod<strong>en</strong>o<br />
Estómago<br />
Conducto biliar<br />
Conducto pancreático<br />
Páncreas
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ<br />
Descompresión<br />
gástrica<br />
Alim<strong>en</strong>tación<br />
simultánea<br />
Yeyuno
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ
Journées SFNEP<br />
La nutrición <strong><strong>en</strong>teral</strong> precoz<br />
es posible?<br />
La función motora está alterada y<br />
la capacidad de absorción<br />
gastrointestinal se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra<br />
disminuida; sin embargo, <strong>en</strong> la<br />
mayoría de los casos es posible la<br />
nutrición <strong><strong>en</strong>teral</strong><br />
Mion F. Nutr Clin Métabol 1999; 13:47
Exito d<strong>el</strong> Manejo <strong>en</strong> UCI :<br />
Estado <strong>nutricion</strong>al<br />
Edad.<br />
Enfermedad d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te.<br />
Tratami<strong>en</strong>to precoz.<br />
NUTRICION ENTERAL PRECOZ.<br />
Dr. SERGIO ECHENIQUE MARTÍNEZ
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